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Autores: CH. D. Webster, K. S.

Douglas, 1), Eaves y S, Hart

Adaptación: Ed Hilterman y Antonio Andrés Pueyo


Grup d'Estudis Avangats en Violencia (GEAV)

HCR 20
Guía para la
valoración del riesgo
de comportamientos
violentos

Publicacions i Edicions

Wird L:\IS ERSITAT DE BARCELONA

o
Índice
Prefacio a la edición en español v

Prefacio ix

Visión de conjunto 1
Introducción 1
Los fundamentos del HCR-20 2
Objetivo y propósito 5
Pricipios generales para mejorar la precisión de las pre-
dicciones 7
Organización del HCR-20 13
Investigación sobre el HCR-20 15
Contexto penitenciario 15
Contexto psiquiátrico-forense 16
Contexto psiquiátrico-civil 16
Administración 19
Capacidades/habilidades del usuario 22
Codificación del HCR-20 24
Codificación de los ítems 24
Resumen o decisión final 25
Codificación de los ítems de gestión de riesgo 28
Repetición de las mediciones 29
Definición de violencia 29
El HCR-20 y otros protocolos de predicción de violencia 31

Ítems históricos 35
Hl. Violencia previa 36
H2. Edad del primer incidente violento 38
H3. Relaciones inestables de pareja 40
H4. Problemas relacionados con el empleo 42
H5. Problemas con el consumo de sustancias adictivas 44
H6. Trastorno mental grave 46
H7. Psicopatía 48
H8. Desajuste infantil 50
H9. Trastorno de personalidad 52
H10. Incumplimiento de la supervisión 54

iii
Ítems clínicos 59
Cl. Carencia de introspección 60
C2. Actitudes negativas 62
C3. Presencia activa de síntomas de trastorno mental
grave 64
C4. Impulsividad 66
C5. No responde al tratamiento 68

Ítems de afrontamiento de situaciones de riesgo 73


Rl. Ausencia de planes de futuro viables 74
R2. Exposición a factores desestabilizantes 76
R3. Carencia de apoyo social 78
R4. Incumplimiento a los trataminetos prescritos 80
R5. Alto nivel de estrés experimentado 82

Comentarios finales 85

Bibliografía 89

HCR-20 109

iv
Prefacio a la edición en español
La relevancia de la violencia, en cualquiera de sus
múltiples tipos y formas (doméstica, sexual, interpersonal,
etc.), genera una enorme preocupación en todas las sociedades
modernas donde el grado de desarrollo y bienestar convierte a
este fenómeno, a veces calificado de pandemia, en una causa
grave y extendida de numerosos problemas de salud y
deterioro de la convivencia. Las autoridades legislativas y los
gobiernos, conscientes de este problema, reclaman a los pro-
fesionales de la criminología, el derecho, la sociología, la
medicina y la psicología intervenciones eficaces para reducir y
controlar la violencia en todas sus manifestaciones.
Recientemente la OMS (2002) ha publicado un informe del
estado mundial de las relaciones entre violencia y salud. En él
se destaca la necesidad de una intervención profesional
continuada y de una decidida acción de los gobiernos para
reducir este problema. Pero la garantía de una intervención
eficaz para reducir la violencia está en relación directa con el
conocimiento riguroso de las causas y los mecanismos que la
producen. Pero este conocimiento es todavía hoy escaso,
fragmentario y compartido entre muchas disciplinas.
En general se considera que la violencia es un conjunto
de estrategias por medio del cual los individuos, a veces en
solitario otras veces en grupo, tratan de imponer su voluntad
de poder y dominio sobre otros, utilizando para ello tácticas
comportamentales que producen daño o malestar en las
víctimas, cualquiera que sean las condiciones personales de
las mismas. Esta violencia adquiere mayor gravedad cuando
sus efectos son muy dañinos y, por ello, la mayoría de países
tienen legislaciones penales para su control. Además de las
intervenciones legislativas, necesarias de todo punto para
controlar este fenómeno se precisa de estrategias preventivas y
predictivas. Las primeras para evitar en lo posible y en toda
la población la generalización de las conductas violentas y
las segundas para intervenir eficazmente en la comisión de
violencia por parte de agresores conocidos o en riesgo de con-

y
venirse en agresores. Es en el contexto de la predicción de la
violencia donde el HCR-20 tiene un papel destacado.
Desde ya hace mucho tiempo, para lo que hoy es un
mundo en constante avance tecnológico, el factor fimdamental
de predicción del comportamiento violento (muy extendida en
el ámbito forense y criminológico) ha sido la llamada
"peligrosidad", tanto en su vertiente criminal como social.
Esta variable, recogida en la legislación penal vigente, es
básicamente un estado patológico o quasi-patológic,o que
condiciona la probabilidad de que el individuo, habitualmente
un enfermo mental o con un trastorno de personalidad, cometa
acciones violentas graves. Naturalmente la apreciación de este
estado, al menos técnicamente, recae sobre profesionales de la
salud mental y otros relacionados tales como los médicos
forenses, los técnicos penitenciarios, criminólogos y hasta en
algunas ocasiones los propios policías y agentes de la
seguridad. Basándose en la estimación de esta "peligrosidad"
los técnicos hacen juicios del riesgo filturo de violencia en
estos individuos. Es lo que llamamos la predicción clínica del
riesgo de violencia. Este tipo de predicciones, con ser
necesarias, han demostrado a lo largo del tiempo una serie de
limitaciones entre la que destaca la "sobre-estimación" del
riesgo de violencia. Por diversas razones este déficit debe
reducirse en aras a la más justa asignación de medidas de
control en función del verdadero riesgo que los individuos
presentan de comportarse violentamente en el futuro.
Frente a las estrategias clínicas de predicción de riesgo
de violencia, basadas en la estimación clínica de la
peligrosidad, hace ya unos 15 afios aproximadamente un grupo
de investigadores, entre los que destacan Ch. Webster, S. Hart
y su equipo de la Universidad Simon Fraser de Vancouver
(British Columbia, Canadá), entre otros y siguiendo los
orientaciones de Paul Meehl (1920-2003) experto psicólogo de
la Universidad de Minnesota, adoptaron una técnica de pre-
dicción novedosa para valorar el riesgo de violencia que se
denomina "actuarial". La técnica actuarial, propia de la
predicción de riesgos en otras disciplinas como la ingeniería,
la economía, la meteorología y la sismología, enfatiza el

vi
registro continuado e histórico de aquellos sucesos que pueden
considerarse factores de riesgo de comportamientos violentos
futuros. Trabajando, principalmente con pacientes psiquiátri-
cos y delincuentes violentos, observaron que esta técnica era
eficaz y utilizable en la práctica profesional y propusieron
combinarla con las técnicas clínicas de identificación de la
peligrosidad. Mediante esta técnica de predicción combinada,
clínico-actuarial, se reduce la sobre-estimación del riesgo,
propia del juicio clínico y por tanto se mejora esta tarea
profesional de forma notable.
El resultado de estos trabajos fue la creación, a lo largo
de los años 90, de una serie de guías clínico-actuariales de
predicción de riesgo de violencia entre las cuales destaca el
HCR-20 que hoy presentamos. Desde su creación y
publicación en 1995 el uso y expansión de la HCR-20 ha sido
muy importante trasladándose rápidamente desde Norteamé-
rica hasta Europa y muchos otros países y junto con ella otras
guías de predicción de riesgos de violencia más específicos
(SVR-20, riesgo de violencia sexual; SARA riesgo de vio-
lencia de pareja, etc.). Ahora tenemos la satisfacción de
presentar la edición española de la HCR-20 para su uso
profesional en España.
La adaptación de esta guía de predicción del riesgo de
comportamientos violentos para su uso en contextos forenses,
criminológicos, penitenciarios y psiquiátricos aporta a los
profesionales un nuevo instrumento técnico, de reconocido
prestigio mundial por su eficacia, del cual estábamos
necesitados en España. El Grupo de Estudios Avanzados en
Violencia de la Universidad de Barcelona obtuvo de los
autores el permiso de traducción y adaptación del HCR-20
para España y gracias a la financiación obtenida por este grupo
en el Ministerio de Ciencia y Tecnología (SEC2001-3821-
CO5-01), se pudo llevar a cabo este trabajo que culmina con la
publicación, a cargo de la editorial de la Universidad de
Barcelona, de esta guía de predicción del riesgo de violencia.
Esta edición garantiza, por convenio, que los beneficios
obtenidos de su comercialización se reinviertan en la
investigación y desarrollo de los procedimientos de predicción

vii
de violencia para su mejora y modernización constante. En el
trabajo de preparación y edición de esta guía quiero destacar la
labor de Ed Hilterman que aportó a esta edición española, su
experiencia en la versión holandesa del HCR-20 y que ha
colaborado en la adaptación definitiva de esta guía. Así mismo
quiero agradecer a Magali Martínez, Meritxell Pérez, Karin
Arbach y Santiago Redondo, miembros del GEAV su
colaboración en las distintas fases de elaboración de este
proyecto. Por último destacar mi agradecimiento, también, al
director de Publicacions i Edicions de la UB, Sr. J. Duran, el
apoyo y la confianza prestados para la edición de esta guía.

DR. ANTONIO ANDRÉS PUEYO


Director del GEAV/UB

viii
Prefacio
En su forma originaria, el HCR-20 surgió de
consideraciones prácticas que realizó la Comisión de Servicios
Forense-Psiquiátricos de British Columbia (Canadá). Los
clínicos responsables de los pacientes forenses, tanto internos
como externos, se plantearon de qué maneras se podría aplicar
la evaluación de riesgo de forma sistemática. El resultado de
este planteamiento es el HCR-20. Los profesionales e
investigadores, de distintas disciplinas en el ámbito de la Salud
Mental, trabajaron conjuntamente en la elaboración de un
protocolo aplicable. Quisiéramos agradecer particularmente la
cooperación de los Drs. Phil Adilman, Randy Atkinson,
Michael Coles, Mel Dilli, Murray Jackson, Gwen Laws, Mark
Levy, Emlene Murphy, Kulwant Riar, y Elisabeth Zoffman;
también a Jim Broome, Graham Mills, Michael Quinn, y Heidi
Worsfold. Así mismo, el Dr. Dan Bilsker es reconocido aquí
por aportar una perspectiva desde el servicio de emergencia
psiquiátrica (`psychiatric emergency service') del Hospital y
del Centro de las Ciencias de la Salud de Vancouver.
Agradecemos a Tonia Nicholls y Dianne Macfarlane por su
trabajo de edición.
Desde su publicación en 1995, hubo una demanda
considerable del HCR-20. Esto fue especialmente sorpren-
dente teniendo en cuenta el hecho de que los autores no
hicieron esfuerzo sistemático alguno en anunciar la dispo-
nibilidad del documento. También hemos recibido algunas
solicitudes de permiso para incluir la esencia del esquema en
otros libros. A lo largo del camino empezamos formando
equipos de trabajo con colegas de otros países. Actualmente,
se están llevando a cabo proyectos específicos en los servicios
penitenciarios y de salud mental de Suecia por el Dr. Henrik
Belfrage en el Hospital Psiquiátrico-forense de Vaxj8 y por los
Drs. &kan Fransson y Eric Stiderberg en el Hospital
Psiquiátrico-forense de Sundsvall. El Dr. Rüdiger Müller-
Isberner ha iniciado trabajos similares en Alemania, en el
Hospital Psiquiátrico-forense de Haina. Estos colegas han
aportado opiniones importantes acerca de la definición y de la

ix
codificación de los factores de riesgo del HCR-20.
Agradecemos especialmente al Dr. Belfrage, quien ha
trabajado con nosotros de cerca en la versión sueca del HCR-
20. Sus observaciones han sido muy útiles para la segunda
versión del HCR-20.
Por otra parte, debemos nombrar también a dos colegas
ingleses. Nos sentimos endeudados con David Carson y Ged
Bailes. Ambos nos han ayudado a través de la discusión y
ambos han contribuido en la elaboración de la versión del
HCR-20 conocida en el Reino Unido.
La financiación de este proyecto se ha llevado a cabo
generosamente a través de la Comisión de Servicios
Psiquiátrico-forenses de British Columbia. También merece
reconocimiento, en este sentido, el Hospital de Riverview de
Greater Vancouver por introducir los proyectos del HCR-20
en su servicio y por aportar un apoyo financiero
añadido/suplementario. Agradecemos de manera especial a los
Drs. Webster, Eaves y Hart, por su apoyo desde la British
Columbia Health Research Foundation. Esta ayuda nos ha
permitido poner a prueba la fiabilidad y la validez del HCR-20
en un estudio realizado en el Instituto Psiquiátrico Forense de
Great Vancouver.
Merecen especial mención dos colegas canadienses. El
Dr. P. Randall Kropp de la British Columbia Forensic
Psychiatric Services Comission nos influyó enormemente con
su trabajo con la Spousal Assault Risk Assessment Guide
(Kropp, Hart, Webster y Eaves, 1994, 1995). Así mismo, al
Dr. Douglas Boer del Servicio Penitenciario de Canadá
(Región del Pacífico) por ofrecernos sus consejos y ayuda.
El HCR-20 es claramente un trabajo en progreso.
Nuestro propósito primario de esta revisión del manual es
hacerlo más ameno a la hora de utilizarlo, aclarando los
procedimientos de administración y codificación. En nuestra
propia investigación estamos evaluando la fiabilidad interratio
y la validez predictiva del HCR-20. Así mismo, estamos
recogiendo datos normativos acerca de la prevalencia de los
factores de riesgo en distintas muestras, incluyendo pacientes
tanto civiles como psiquiátrico-forenses y delincuentes de los
centros penitenciarios. Tenemos planeado incluir los
resultados de esta investigación en versiones futuras. Así
mismo en el futuro, esperamos abordar dos cuestiones clínicas
importantes: primero, la manera más adecuada de emplear el
HCR-20 en la elaboración de programas de gestión del riesgo
(por ejemplo, estrategias de intervención y de supervisión); y
segundo, disponer de un esquema para la comunicación oral
y escrita de los resultados de la evaluación del riesgo y los de
los programas de gestión del riesgo (por ejemplo, la realiza-
ción de informes y el testimonio experto/especializado).
Otro plan para el futuro es el de elaborar un conjunto de
dispositivos de evaluación de riesgo para propósitos
específicos. Por ejemplo, hemos publicado ya la segunda
edición del Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA;
Kropp et al., 1995; ver Kropp y Hart, 1997, para más
información). Hay otro instrumento disponible, diseñado para
evaluar la delincuencia sexual, el Sexual Violence Recidivism-
20 (SRV-20; ver Boer, Wilson, Gauthier y Hart, 1997). Por
último, Polvi (1997) ha desarrollado un instrumento para
evaluar el riesgo de suicidio en la población penitenciaria.
Debe quedar claro que nuestro objetivo de adelantar estos
dispositivos es, en parte, el de ofrecer la posibilidad de crear
un contexto de trabajo para la investigación futura tan
necesaria de la fiabilidad y la validez de dichos dispositivos,
pero también el de promocionar la discusión entre los
profesionales clínicos y entre éstos y los investigadores.
Vemos en este ámbito la necesidad de lograr, de manera seria,
una coherencia conceptual y una comprensión detallada de
algunos términos particulares. En general, parte de nuestro
objetivo es promover la discusión en esta área crítica e
importante y, como siempre, agradecemos cualquier comen-
tario que provenga de los profesionales clínicos y de los
investigadores que pudieran ayudarnos a mejorar el HCR-20.

xi
HCR-20 Visión de conjunto

Visión de conjunto
Introducción
Integrar la investigación sobre predicción de la vio-
lencia y la práctica clínica de la evaluación de la peligrosidad
es un reto que se planteó en los años 90, hasta entonces se
desconocian mútuamente. En la actualidad todavía se rela-
cionan muy escasamente. La investigación no influye
de manera apreciable en la formación de los psiquiatras,
psicólogos y otras profesiones penitenciarias o de la salud
mental. A veces, observando la actuación de los profesionales
de la salud mental en los tribunales, es dificil evitar
preguntarnos porqué los clínicos no se dotan a si mismos de un
conocimiento de fácil obtención como es el de la investigación
en predicción de la violencia. Otras veces, hablando con los
investigadores, es igualmente evidente que tienen poco
conocimiento acerca de la complejidad clínica y las
dificultades prácticas inherentes a la evaluación del riesgo.
Esta guía se creó a partir de discusiones con expertos clínico-
forenses y por medio de la revisión de los hallazgos
disponibles de investigaciones recientes en este campo. Esta
guía es un intento de unificar las bases de la evaluación del
riesgo, teniendo en cuenta las urgencias temporales y otros
obstáculos prácticos que tienen que enfrentar los clínicos que
trabajan en los contextos psiquiátrico, forense y penitenciario.
La HCR-20 es una guía para la valoración de riesgo y
no un test psicológico formal. Esta introducción contiene:
• los fundamentos del HCR-20 basándose en la
investigación a partir de la cual se desarrolló. Se
remite al lector a otras fuentes más específicas para
una discusión rigurosa de los estudios que funda-
mentan el HCR-20, aquí solamente se presenta un
breve resumen;
• se presenta el objetivo y propósito del HCR-20 y
algunos principios generales para realizar predic-
ciones precisas.

1
HCR-20 Visión de conjunto

• presentamos detalles acerca de la administración del


HCR-20 tales como:
los códigos del HCR-20;
la definición de violencia.

En las secciones que aparecen a continuación, se


presentan los 20 ítems individuales que componen el HCR-20,
y sus respectivas agrupaciones en subescalas: histórica, clínica
y de gestión de riesgo. En cada ítem hay una breve descripción
de la literatura relevante y un esquema de codificación del
mismo. En el apéndice se presenta un ejemplo de la hoja de
codificación del HCR-20.

Los fundamentos del HCR-20


El propósito de este apartado es proporcionar al lector
una breve revisión de la investigación subyacente al HCR-20.
Para una revisión más completa los lectores interesados
pueden consultar la primera versión del HCR-20 (Webster,
Eaves, Douglas y Wintrup, 1995), así como otros documentos
y publicaciones (Borum, 1996; Douglas y Webster, 1999;
Monahan, 1996; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994;
Otto, 1992, 1994; Quinsey, 1995; Rice, 1997; Webster, Harris,
Rice, Cormier y Quinsey, 1994). A continuación se presenta
una introducción general de la investigación publicada. Las
referencias que se citan más adelante están relacionadas con
cada ítem particular del HCR-20. Para obtener más
informaciones acerca del HCR-20 y su lugar en el ámbito
general de la valoración de riesgo los lectores pueden remitirse
a la revisión de Borum (1996), publicado en el American
Psychologist.
Desde hace más de 25 años se sabe muy bien que es
extremadamente difícil predecir las futuras conductas
violentas en personas que sufren trastornos mentales o de
personalidad (Ennis y Litwack, 1974; Steadman y Cocozza,
1974). Una razón que justifica esta dificultad es que la
existencia de un trastorno mental puede no estar estrechamente

2
HCR-20 Visión de conjunto

relacionada, ni directa ni claramente con la violencia


(Monahan, 1992; ver también Swanson, 1994, sobre la
relación entre violencia y enfermedad mental, y Douglas y
Hart, 1996, en cuyo meta-análisis se estima una asociación
sustancial entre ambos elementos). Hasta la fecha muchos
estudios han fracasado en demostrar la existencia de relaciones
estrechas entre juicios clínicos bien definidos y los
comportamientos reales (ver Menzies y Webster, 1995).
Inminentes psiquiatras como lo es Alan Stone (1985) y
también organizaciones tan influentes como la American
Psychiatric Association (1981) han influido en los clínicos
para estar en contra de asumir el papel importante en las
evaluaciones de peligrosidad. Algunos psicólogos importantes
han argumentado en revistas prestigiosas como la revista
Science que los trabajadores en salud mental no tienen el
estatus de expertos, ante los tribunales, con respecto de la
valoración de riesgo de violencia (Faust y Ziskin, 1988).
A pesar de que en los años 60 y 70 existía un
sentimiento de pesimismo acerca de la competencia clínica en
materia de realizar predicciones rigurosas sobre la violencia,
sin embargo, los clínicos e investigadores de los años 80 y 90
han estado más, y no menos, preocupados con el tema de la
predicción de la violencia (ver Douglas, Macfarlane y
Webster, 1996 para una ampliación de este problema). Existen
distintas razones para este renovado interés por el tema de la
predicción de la violencia.
• En 1981 el libro de John Monahan sobre la
predicción de la conducta violenta (Predicting
Violent Behavior: An Assessment of Clinical
Techniques) tuvo un enorme impacto. Allí el autor
enumeró algunas de las dificultades inherentes a la
investigación en esta área. Algunos estudios
posteriores al de Monahan (1981, 1984, 1988) han
sido metodológicamente superiores. Este libro no
aportaba datos concluyentes pero presentaba
numerosas mejoras en los procedimientos para la
estimación de la peligrosidad y proponía el uso de
métodos más sensibles y rigurosos en la formulación

3
HCR-20 Visión de conjunto

de las estimaciones. Sería de gran interés averiguar


cuánta información importante aportará el estudio de
MacArthur sobre la valoración del riesgo aún sin
finalizar (ver Monahan y Steadman, 1994; Steadman
et al., 1994), el estudio prospectivo de predicción de
violencia más sistemático de los realizados hasta el
presentel.
• Los cambios surgidos en el marco legal de Canadá y
de los Estados Unidos demandan la elaboración de
un mayor número de evaluaciones del riesgo y, por
lo tanto, los servicios de salud mental han estado
cada vez más implicados en esta tarea (Douglas et
al., 1996).
• Hay un desplazamiento paradigmático emergente
que va de la conceptualización de "predicción de
peligrosidad" a la de "valoración del riesgo" (Castel,
1991; Menzies, Webster y Hart, 1995), ampliando el
objetivo de la valoración e incluyendo considera-
ciones de tipo situacional, social y del entorno. El
hecho de que muchos tipos de estas variables se
escapan del control directo de los clínicos, ha
influido en realizar juicios acerca de la peligrosidad
de forma probabilística, en vez de hacerlo de
forma dicotómica (sí/no), lo que restringiría la
responsabilidad civil y legal de los evaluadores. De
este modo la predicción del riesgo se convertirá en
algo más laborioso.
• Finalmente, aunque algunos profesionales de dis-
tintas disciplinas muestran una aceptación conver-
gente entre los distintos factores que consideran
importantes a la hora de formular predicciones, hay
muchas evidencias de que estos mismos clínicos son
muy variables en el rigor de sus predicciones
(Menzies y Webster, 1995).

1. (Pie de página de los traductores) Mientras tanto los resultados de este estudio han
sido publicados: ver entre otros Steadman, Mulvey, Monahan et. al. (1998), Monahan,
Steadman, Silver, et. al. (2001).

4
HCR-20 Visión de conjunto

Se ha escrito mucho acerca de los tipos de variables que


se presupone están implicadas en la conducta violenta, tanto
en referencia a pacientes como a presos que sufren trastorno
mental (Hall, 1987; Hodgins, 1992; Megargee, 1976;
Monahan, 1981; Monahan y Steadman, 1994; Mulvey y Lidz,
1984, 1995). Existe un consenso general de que los
evaluadores deberían iniciar la tarea de predecir la conducta
futura teniendo en cuenta y de forma rigurosa los factores
biográficos o estáticos, como por ejemplo la edad, los
antecedentes en conductas violentas, etc. (Harris, Rice y
Quinsey, 1993; Monahan, 1981; Shah, 1978). Una vez hecho
esto, deberían ocuparse de los factores clínicos y situacionales.
Estudios recientes, de gran calidad metodológica, han sido de
una importancia relevante en la identificación de los factores
de riesgo incluidos en este modelo que presentamos (ver, por
ejemplo, Harris et al., 1993; Lidz, Mulvey y Gardner, 1993;
Menzies, Webster, McMain, Staley y Scaglione, 1994). Este
modelo se ha basado en el estudio de Monahan (1981), así
como su posterior colaboración con Steadman (Monahan y
Steadman, 1994). El lector interesado en más datos puede
consultar la primera versión del HCR-20 (Webster et al., 1995)
entre otras fuentes (Douglas y Webster, 1999; Monahan
y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Polvi y
Webster, 2000; Webster et al., 1994; Webster, Douglas, Eaves
y Hart, 1997).

Objetivo y propósito
Para delimitar el objetivo de esta guía es necesario
concretar algunas cuestiones. Esta guía debe restringirse,
principalmente, a los contextos en los que hay una alta
proporción de personas con historia previa de conductas
violentas y con una alta probabilidad de padecer un trastorno
mental o de la personalidad. Esperamos que el HCR-20 sea
útil para la psicología forense, la psiquiatría y la psiquiatría
forense y otras disciplinas relacionadas, así como para la toma
de decisiones por parte de las autoridades penitenciarias y

5
HCR-20 Visión de conjunto

medico-asistenciales. Aunque los principios y los métodos


expuestos tengan una aplicabilidad limitada en otros
contextos, los autores piden precaución en el uso de este
manual y sugieren que su principal valor radica en los
principios generales adoptados y no en su detalle.
La intención de los autores ha sido desarrollar un
manual basado en un número manejable de ítems y
constructos. Dadas las exigencias de la práctica clínica
y administrativa, un modelo complicado tendría pocas
posibilidades de éxito. Nuestra guía primordial fue elaborar un
manual estrechamente relacionado con el conocimiento
científico disponible y organizado en torno a unas pocas, pero
importantes, ideas interdisciplinares, definido con la suficiente
precisión como para poner a prueba los distintos ítems, siendo
descrita de manera que suscite su aplicación en una variedad
de contextos, y poder dotarle de eficacia relacionada con sus
restricciones temporales.
Actualmente, el HCR-20 debe entenderse como un pro-
tocolo de análisis de la situación y, también, como un Instru-
mento de investigación. La intención de los autores es su
refinamiento y su desarrollo en el tiempo hacia una escala
estandarizada. Cuando se utilice, el HCR-20 debe emplearse
con gran precaución y consultando con los autores u otros
colegas familiarizados con este tipo de protocolos de
predicción y similares.

Posibles aplicaciones del HCR-20 en el contexto español


podrían ser la valoración de los permisos temporales, la
libertad condicional o grado de internamiento y la selección de
candidatos a realizar salidas de la cárcel y acceso al tercer
grado penitenciario y otras medidas alternativas. El
instrumento también tiene utilidad para tratamiento
ambulatorio, y situaciones similares en internos tanto de
centros de reclusión hos itales 'si' uiátricos.

6
HCR-20 Visión de conjunto

Principios generales para mejorar la precisión


de las predicciones

A continuación se presentan algunas formas de mejorar


la precisión en la estimación. Los lectores también pueden
consultar a Monahan (1981), Webster, Dickens y Addario
(1985), Webster y Polvi (1995), y Webster et al. (1994).

Puntos de atención antes de empezar con la valoración de


riesgo
• Pon atención al contexto de la valoración del riesgo.
Las opiniones acerca del riesgo existente en un
conjunto dado de circunstancias (por ejemplo, riesgo
de violencia en la comunidad) podría tener una
utilidad limitada en otro contexto (por ejemplo, la
violencia en las instituciones).
• Estas evaluaciones no se deben realizar si los
clínicos que deben hacerlas son conscientes de sus
carencias y limitaciones en la formación/experiencia
necesarias para llevar a cabo dichas valoraciones.
• Los sesgos personales y profesionales en este tipo de
valoraciones se deben eliminar, en la medida de lo
posible. Por ejemplo, los clínicos que han asistido a
pacientes en programas psicoterapéuticos deberian
rehusár y no hacer valoraciones de riesgo en dichos
pacientes o internos. El mismo proceso de evaluación
podría generar una "construcción" de la peligrosidad
(Menzies, 1989; Pfohl, 1978), en la que ciertas pun-
tualizaciones inocentes, realizarlas durante la entrevista,
podrían producir sesgos no justificados, y quizás las
teorías idiosincrásicas de los evaluadores podrían influir
en la evaluación y provocar la pérdida de su validez.
• También debería asegurarse que las valoraciones
se realizan bajo las condiciones adecuadas para
este tipo de valoraciones. Las valoraciones muy
precipitadas, o aquellas basadas en una información
parcial, sugieren una falta de precisión.

7
HCR-20 Visión de conjunto

Al finalizar este primer paso, decidir si se debe o no


llevar a cabo la valoración, hay que seguir ciertas
recomendaciones.

Puntos de atención durante el cumplimiento de valoración


de riesgo
• Las realidades legales y procesales que rodean la
valoración podrían afectar el rigor de la misma. Por
ejemplo, podría ser difícil para los evaluadores
realizar estimaciones rigurosas si no es posible
juzgar bajo qué condiciones (de acuerdo con las
instancias de excarcelación) los individuos podrán
ser liberados de los cargos o de la encarcela-
ción/puestos en libertad.
• El conocimiento científico en que se basa la valo-
ración debe ser constantemente actualizado. La no-
ción temprana de que la violencia se pueda predecir
realmente a partir de la "triada" de factores tales como
la enuresis infantil, la piromanía y la crueldad hacia
los animales (ver Hellman y Blackman, 1966) parece
carecer del apoyo en la investigación contemporánea.
Incluso es discutible la opinión oficial actual, tal y
como ha expresado la cuarta edición del Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV;
American Psychiatric Association [APA], 1994), de
que las personalidades antisociales pueden "des-
vanecerse" con la edad (Arboleda-Florez y Holley,
1991), y esto es especialmente importante cuando se
trata de sujetos con psicopatía (Hare, McPherson y
Forth, 1988; Harris, Rice y Cormier, 1991).
• Las valoraciones de riesgo deben llevarse a cabo de
acuerdo con algunos modelos o instrumentos bien
conocidos (ver Hall, 1987; Kropp et al., 1994, 1995;
Webster et al., 1994). La razón principal es ofrecer el
mejor servicio posible a los individuos evaluados y,
en consecuencia, realizar valoraciones precisas
hechas de manera ética y responsable. Aunque a
ningún esquema se le debería otorgar el calificativo

8
HCR-20 Visión de conjunto

de definitivo, la adherencia a uno o más esquemas


permitirá asegurar que los aspectos más obvios no
queden sin explorar o sean minimizados.
• El esquema particular adoptado en la valoración
debería corresponder, en la mayor medida posible, al
tipo de población al que pertenece el individuo
evaluado.
• Un aspecto adicional, a utilizar siempre que sea viable,
es que se debe estimar la tasa-base de violencia en las
poblaciones pertinentes. Es importante que esta tasa-
base, que podría ser más bien baja en determinadas
poblaciones, se utilice en la predicción de riesgo. Las
predicciones del riesgo deben establecerse en relación a
la tasa base de violencia en una población particular
(por ejemplo, riesgo bajo, moderado o elevado en
relación a otros internos correccionales).

La tasa base es la cifra que refleja la frecuencia de un


comportamiento específico dentro de una población durante
un cierto periodo. Por ejemplo: la tasa base de reincidencia
penitenciaria general en Cataluña dttrante los primeros cinco
arios tras la salida de la cárcel es 37,4% (Luque, Ferrer, &
Capdevila. 2004).
Cuanto más baja es la tasa base más dificil es mejorar la
predicción del fenómeno por medio de métodos estadísticos.
Si un comportamiento es muy escaso, muy infrecuente,
entonces la predicción de que no ocurrirá será correcta casi
siempre. La predicción de que una persona ejecutará este
comportarniento infrecuente provoca muy fácilmente predic-
ciones falsas-positivas. Por otro lado aumentan las pre-
dicciones correctas-negativas, cuando la tase base es baja.
Una tasa base de aproximadamente 50% ofrece las condi-
ciones más favorables para realizar buenas predicciones por
medio de procedimientos estadísticos (ver: Campbell, 1995;
Quinsey, Harris, Rice & Cormier, 1998). Sin embargo, es
importante también cómo se juzga y valora socialmente la
proporción entre las predicciones correctas-negativas y las
falsas-positivas (por ejemplo, ¿qué se considera más nega-
tivo?: tener detenidos injustamente a 10 personas o liberar una
persona injustamente; Philipse et al, 2000)

9
HCR-20 Visión de conjunto

Puntos de atención relacionados con el tipo de factores de


riesgo
• Se debe dar particular importancia a los factores de
riesgo históricos, que permitirán ciertas modifica-
ciones, como las que podrían sugerir los análisis de
los factores clínicos y situacionales. La información
histórica, las puntuaciones y el peso de cada uno de
los ítems deben verificarse y revisarse.
• La revisión cruzada es fundamental en cada paso del
proceso de valoración del riesgo (Cormier, 1994) y
esto vale también para la información obtenida en la
entrevista.
1. Muchas veces es necesario contactar amigos y
familiares del individuo evaluado para obtener
estos datos (Lidz et al., 1993).
2. Es necesario tener acceso al expediente completo
del individuo evaluado.
3. Es también vital evaluar la simulación de
enfermedad y el probable engaño (Rogers, 1997),
del sujeto evaluado.
• La información a registrar en la valoración debe ser
relevante para el propósito a conseguir. Tienen un
gran interés las exploraciones médicas, neurológicas
y de cualquier otro tipo. Sin embargo, aunque estas
investigaciones aportan datos rigurosos indiscutibles,
no tienen mucha utilidad en la predicción de la
violencia (Haynes, 1985).
• Otro peligro potencial es el de la sobreestimación de
algunos factores. Por ejemplo, la imagen de un
individuo durante la entrevista (aunque es frecuen-
temente informativa) podría ser engañosa si se
exagera a expensas de otras consideraciones biográ-
ficas, clínicas y situacionales. Un segundo ejemplo
sería la confianza excesiva en la historia de un
trastorno mental grave de un individuo. Esto por sí
solo tiene una utilidad predictiva limitada. Aunque
algunos diagnósticos (por ejemplo, la esquizofrenia)
están relacionados con un nivel elevado de actos

10
HCR-20 Visión de conjunto

violentos potenciales, es también importante evaluar


la sintomatología actual que el sujeto presenta en el
momento de la valoración (Douglas y Hart, 1996;
Link y Stueve, 1994; Monahan, 1992; Monahan y
Steadman, 1994). Existen pocas evidencias de que
los criterios del DSM-IV (o DSM-III, o DSM-III-R,
etc.) estén fuertemente asociadas con la conducta
violenta. Incluso trabajadores expertos en salud
mental pueden fácilmente sobre-estimar o sobreva-
lorar la conexión entre violencia y trastorno mental
(Quinsey, 1981; Teplin, Abram y McClelland, 1994).

Puntos de atención relacionados con la finalización de la


valoración
• Las predicciones deben formularse en términos
específicos y para períodos concretos y limitados de
tiempo. Así mismo, se deben explicitar los tipos
diferentes de resultados posibles. Ofrecer predic-
ciones genéricas de violencia y poco definidas a
largo plazo significa, que de alguna manera, las
predicciones se cumplirán. Podría ser de mayor
utilidad y más riguroso hacer predicciones a corto y
a largo plazo indicando que factores podrían contri-
buir o mitigar el riesgo en cada fase/estadio (factores
de riesgo y de protección).
• Habría que promover las predicciones condicionales
(Mulvey y Lidz, 1995).
• Así mismo, las predicciones no se deben formular en
términos de sí/no, sino en términos probabilísticos
(Webster, 1984).
• En casos particularmente difíciles o inusuales se
requerirán segundas opiniones. Los colegas son
capaces de ofrecer nuevas perspectivas o de
clarificar factores que podrían ayudar a entender
cuestiones que quizás antes no eran tan evidentes
respecto a la estimación. Aunque en algunas
circunstancias sería necesario partir de un esquema

11
HCR-20 Visión de conjunto

de valoración actuarial, es importante que esta


decisión se acompañe de una justificación completa.

Puntos de atención relacionados con el informe de la


valoración
Para la comunicación de los resultados de la evaluación,
es importante que los informes se elaboren de manera que se
minimicen posibles errores de interpretación por parte de los
tribunales, junta/consejo de revisión, junta/consejo de libertad
condicional y similares. La estructura recomendada es man-
tener la organización en pasado, presente y futuro del HCR-20
en la elaboración de los informes. Entonces la estructura del
informe estará formada por cuatro apartados:
I . La sección "histórica" que incluye una revisión de la
frecuencia de delitos, el historial criminal,
psiquiátrico, familiar, educativo y vocacional, y
cualquier otra información biográfica relevante.
2. La sección "clínica" incluye una descripción del
estado mental del individuo en el momento del inci-
dente o delito, así como del diagnóstico actual, los
factores sintomatológicos y otros factores clínicos
relacionados con el riesgo.
3. La sección "gestión del riesgo" sugiere normalmente
un plan de tratamiento y proporciona indicaciones
acerca de qué servicios y apoyos deben estar
disponibles para el individuo si se quiere mantener el
riesgo de violencia dentro de unos márgenes
aceptables.
4. La valoración de riesgo: El informe concluye con
una sección de resumen de la valoración del riesgo,
que debe basarse en un análisis similar al que se
ofrece en las siguientes páginas y se debe describir
con suficiente detalle la lógica inherente a la decisión
especialmente para que ésta se entienda por parte del
destinatario del informe. La valoración, realizada en
términos probabilísticos, debería:
• Estipular los períodos de tiempo para los cuales
se pretende predecir;

12
HCR-20 Visión de conjunto

• Describir cómo la predicción puede variar con


circunstancias situacionales alteradas;
• Las tasas base de violencia en las muestras
pertinentes.
En el HCR-20, se hacen preferiblemente juicios proba-
bilísticos del tipo "bajo", "moderado" y "elevado", en lugar de
proporcionar porcentajes exactos que por lo general no son
fáciles de justificar.

Organización del HCR-20


El HCR-20 es un check-list (lista de chequeo) de
factores de riesgo del comportamiento violento. Se compone
de 20 ítems, organizados en 10 factores del pasado
("históricos"), 5 variables presentes ("clínicos") y 5 aspectos
del futuro ("de gestión de riesgo") (ver Figura 1).
Un aspecto importante del HCR-20 es que incluye
variables que detectan consideraciones relevantes pasadas,
presentes y futuras.
Los factores biográficos/históricos, o estáticos, tienen
tanto peso como la combinación de los factores clínicos
presentes y las variables de afrontamiento futuro a las
situaciones de riesgo. Esta organización del HCR-20 se ha
propuesto a partir de la revisión de la literatura que aparece
descrita en la primera versión del HCR-20 (Webster et al.,
1995) y en otras publicaciones (ver especialmente Douglas y
Webster, 1999; y Webster et al., 1997).

13
HCR-20 Visión de conjunto

Figura I. Los ítems del HCR-20 (De acuerdo con lo que


aparece más tarde)

Afrontamiento del
A
Histórico Clínico
riesgo
(Pasado) (Presente)
(Futuro)
Hl. Violencia previa Cl. Carencia de Rl. Ausencia de
introspección planes de futuro
H2. Edad del primer viables
Incidente violento C2. Actitudes
negativas R2. Exposición a
H3. Relaciones factores
inestables de C3. Presencia actual desestabilizantes
pareja de síntomas de
trastorno mental R3. Carencia de
H4. Problemas grave apoyo social
relacionados con
el empleo C4. Impulsividad R4. Incumplimiento
a los tratamientos
H5. Problemas con el C5. No responde al prescritos
consumo de tratamiento
sustancias R5. Alto nivel de
adictivas estrés
experimentado
H6. Trastorno mental
grave

H7. Psicopatía

H8. Desajuste infantil

H9. Trastorno de
personalidad

H10. Incumplimiento
de supervisión

14
HCR-20 Visión de conjunto

Investigación sobre el HCR-20


A continuación ofrecemos algunos datos de la
investigación sobre el HCR-20, que finalizó en el mes de
mayo de 1997. Actualmente hay un número de proyectos
de investigación, de gran alcance, en marcha en contextos
penitenciario, forense y psiquiátrico general. Algunos de ellos
son de naturaleza prospectiva y proporcionarán una mejor
estimación de la utilidad del HCR-20 de la que disponemos en
este momento.

Contexto penitenciario. Douglas, Webster y Wintrup


(1996) investigaron la fiabilidad inter-observadores y la
validez concurrente de los ítems biográficos y los clínicos del
HCR-20 (versión 1) en una muestra de 72 reclusos
canadienses de una prisión federal. Todos los datos se
codificaron retrospectivamente a partir de archivos. La
correlación de Pearson entre los dos observadores para la
combinación las dos subescalas fue de +.80. Las puntuaciones
en este estudio alcanzaban como máximo los 30 puntos, en
lugar de 40, debido a la exclusión de los factores R. La
correlación entre la escala histórica y el número de condenas
por violencia previa (para ello se excluyó del análisis el ítem
H1 de "violencia previa") era de +.52. Entre la escala clínica y
el ítem de violencia previa, la relación era más débil aunque
moderada, con una correlación de +.31. La relación de ambas
escalas juntas con la violencia previa correlacionaban en un
valor de +.44.
Las dos escalas del HCR-20 también correlacionaron
con las puntuaciones de los 20 ítems del Check-list de
Psicopatía (versión revisada) de Hare (PCL-R; Hare, 1991), y
con el Risk Assessment Guide (RAG; Harris et al., 1993), que
luego se convirtió en el Violenee Risk Appraisal Guide
(VRAG; Rice y Harris, 1995). Se encontró que la puntuación
total del HCR-20 tenía una relación bastante consistente con
VRAG (+.54) y con el PCL-R (+.64, excluyendo el ítem H7 de
"psicopatía" del análisis). Se encontró la misma relación para
la escala histórica (+.61 con el VRAG; +.54 con el PCL-R).

15
HCR-20 Visión de conjunto

En cambio, no se encontró una relación tan fuerte entre la


escala clínica y estas medidas (+.28 con el VRAG; +.47 con el
PCL-R). El VRAG y el PCL-R tenían entre sí una correlación
de +.61. En relación a la violencia previa, la correlación era de
+.44 para el VRAG, y de +.34 para el PCL-R.
Aunque esta investigación realizada en el contexto
penitenciario no aporta normas genéricas para el HCR-20, sí
muestra en cambio que el HCR-20 y la violencia están
relacionados. Desde luego, esta relación se contrastó a partir
de las correlaciones con la violencia previa y no con la
violencia futura. Así pues, este estudio no es una prueba de
gran valor acerca de la utilidad del HCR-20. De todos modos,
el HCR-20 se relaciona con la violencia al menos tanto como
lo hacen VRAG y el PCL-R, los cuales han sido sometidos a
métodos de estudio más exhaustivos y comprensivos.

Contexto psiquiátrico-forense. Wintrup (1996; ver


también Douglas, Webster, Eaves, Wintrup, y Hart, 1996)
evaluó retrospectivamente una muestra de 80 pacientes
psiquiátrico-forenses que fueron puestos en libertad en 1986
de un hospital forense de alta seguridad. A todos los pacientes
se les había evaluado con el PCL-R antes de ser puestos en
libertad. El HCR-20 y el PCL-R correlacionaron justo por
debajo de +.30 con varias medidas de violencia comunitaria
posterior. Las puntuaciones del HCR-20 predijeron readmisión
en el hospital forense (+.38) y hospitalizaciones psiquiátricas
subsecuentes (+.45). El PCL-R tenía una relación más débil
con estas medidas de resultado, +.25 y +.36, respectivamente.
En este estudio las variables H tendían a superar las variables
C y R.

Contexto psiquiátrico-civil. Douglas (1996) codificó el


HCR-20 y la versión `screening' del PCL-R (PCL:SV; Hart,
Cox y Hare, 1995) a partir de los archivos de 200 pacien-
tes psiquiátrico-civiles detenidos/retenidos involuntariamente.
Todos estos pacientes fueron reinsertados en la comunidad y
siguieron un programa de seguimiento de aproximadamente
dos años. La violencia en la comunidad se midió a partir de la

16
HCR-20 Visión de conjunto

readmisiones en el hospital psiquiátrico, ingresos en las


unidades de psiquiatría de más de una docena de hospitales
generales de la región, y de contactos con las autoridades
penitenciarias. La fiabilidad entre observadores se calculó a
partir de un subconjunto aleatorio del 10% (n = 20) de los
archivos. Para la escala H, la fiabilidad entre observadores, por
medio de la correlación de Pearson, fue de .89; para la escala
C, .72; para la escala R, .81. Para la escala completa del HCR-
20, la correlación era de .82.
La relación entre las puntuaciones totales del HCR-20,
las tres puntuaciones de las escalas individuales, y la violencia
se determinó utilizando los análisis de las curvas ROC:
(Receiver Operating Characteristic: ver explicación en
siguiente bloque de texto). En promedio, los tamaftos del
efecto oscilaban entre moderado y alto, y tendían a ser más
altos para las medidas de crimen violento (como opuesto a
toda violencia, violencia como parte de una re-hospitalización,
etc.). Los análisis de regresión indicaron que las escalas H y R
estaban relacionadas de manera más consistente con la
violencia. Entre el HCR-20 y el PCL:SV, el HCR-20 supera al
PCL:SV en cuanto a la sensibilidad del instrumento. En este
estudio fue de particular importancia el hecho de que las
puntuaciones de la escala C eran apreciablemente más altas
cuando los individuos ingresaron en el centro que cuando a
éstos se les dio de alta. Aunque este resultado era el esperado,
indica la potencialidad de que el HCR-20 puede ser útil a la
hora de evaluar la disminución del riesgo como resultado del
tratamiento.
Klassen (1996) utilizó los 10 ítems de la Escala H y
los 12 ítems del PCL:SV para predecir la violencia entre los
pacientes mientras están ingresados en un pabellón psi-
quiátrico de alta seguridad. Se trata de un estudio prospectivo
de 50 pacientes. La violencia en la unidad de pacientes
ingresados se estimó según el Overt Agresión Scale (OAS;
Yudofsky, Silver, Jackson, Endicott y Williams, 1986). El
OAS ofrece una puntuación objetiva de la agresión física y
verbal. Con respecto a la consistencia interna de la escala H
del HCR-20, Klassen reportó un a de Cronbach de .73, que se

17
HCR-20 Visión de conjunto

considera adecuada. La fiabilidad entre observadores no fue


evaluada.
En lo que concierne a la relación entre la violencia y el
HCR-20, las correlaciones entre los ítems de la escala H (con
la exclusión de H9 de "trastorno de personalidad" por tener
una correlación negativa con la violencia de -.34) y la
violencia era alrededor de +.30 en diferentes medidas,
controlando estadísticamente los efectos de la variable sexo.
En referencia a los ítems individuales, los de abuso de
sustancias y psicopatía eran los ítems más fuertemente
relacionados con la violencia. Por violencia se entendía actos
de agresión verbal, auto-agresión y agresión hacia otros y
hacia los objetos. El rendimiento del PCL:SV fue similar, con
una correlación de +.26 respecto a la violencia en el pabellón.
La segunda parte del PCL:SV, que mide los aspectos de
comportamiento de la psicopatía, tenía una relación ligera-
mente más fuerte con los actos violentos en el interior del pa-
bellón del hospital (+.33) que las puntuaciones totales del
PCL:SV y que las puntuaciones de la escala H del HCR-20.
Aunque todavía no hay una gran cantidad de datos
acumulados, los datos de los que disponemos nos indican que
el HCR-20 tendría una fiabilidad adecuada, asimismo el
HCR-20 muestra una relación entre moderada y alta con
el comportamiento violento en las instituciones y en la comu-
nidad, tanto en contextos penitenciario, psiquiátrico-forense y
psiquiátrico-civil. Estas consideraciones se basan en el hecho
de que los estudios de validación todavía están en fase de
realización y otros nuevos a punto de iniciarse.

18
HCR-20 Visión de conjunto

Receiver Operating Characteristics (ROC): Las curvas ROC


son utilizadas a menudo en la investigación para predecir la
violencia porque están menos influidas por el porcentaje de
individuos que tienen conductas violentas, la tasa base (en este
contexto el número de pacientes/internos implicados en actos
violentos) que otros indicadores (Mossman, 1994). Las curvas
ROC sólo pueden usarse para probar la exactitud de una
predicción de una variable dicotómica a partir de una variable
continua. Este índicador nos informa sobre la exactitud con
la que los participantes son clasificados correctamente y la
precisión se expresa en términos de sensibilidad y espe-
cificidad. Para cada valor ROC la sensibilidad y la es-
pecificidad de la variable independiente se distribuyen inver-
samente e invariablemente, de manera que un incremento de
uno conlleva una disminución del otro. El área bajo la curva
(Area Under de Curve: AUC) se usa para informar de
la exactitud de la predicción. El rango de puntuaciones del
AUC va de O, que indica una predicción totalmente negativa, a
1.00, que indica una predicción totalmente positiva; .50 indica
que las variables dependiente e independiente no están relacio-
nadas. (Obtenido de Hilterman, 2003)

Administración
La investigación actual está revelando la necesidad de
disponer de varias fuentes de información a la hora de evaluar
el riesgo. Así, los autores recomiendan un procedimiento
similar a la estrategia de evaluación multi-método propia de la
evaluación psicológica. Es necesario llevar a cabo una revisión
a fondo y atenta de la información registrada en los archi-
vos disponibles. En general confiamos en que estos archivos
contengan informes y notas de los psicólogos, psiquiatras,
trabajadores sociales, de la policía, fiscales, enfermeras y de
otros profesionales relevantes. Típicamente, esta información
nos servirá para disponer de una base para la entrevista y
administración de pruebas al cliente.

19
HCR-20 Visión de conjunto

En la mayoría de los contextos en que el HCR-20 tiene


una aplicación previsible, el individuo debería estar disponible
para entrevistarlo. Los lectores reconocerán que la situación
legal en que se llevan a cabo muchas de las valoraciones del
riesgo puede inducir a revelaciones poco abiertas/comu-
nicativas por parte del cliente. Aún así, se recomienda que se
lleven a cabo entrevistas detalladas, no sólo para obtener
nueva información, sino también para evaluar las incon-
sistencias entre lo que se sabe del sujeto y lo que éste hace
creer al evaluador. Esto en sí mismo se puede diagnosticar a
partir de distintos ítems del HCR-20, como por ejemplo el de
"actitudes negativas" (C2) o el de "no responde al trata-
miento" (C5). Los evaluadores pueden desarrollar un esquema
estructurado o semi-estructurado para asegurar la consistencia
de los datos. Esto es particularmente importante para los
propósitos de estudios de investigación y desarrollo.
Recomendamos la utilización de auto-informes no
corroborados por los evaluadores para ayudar en la codi-
ficación de los ítems cuando el sujeto hace revelaciones "auto-
incriminatorias", pero no cuando son "autopromo-cionadas",
por las siguientes razones: en los contextos criminal y forense,
muchos individuos intentan minimizar la intensidad de las
agresiones hacia otras personas, el grado en que son
responsables de sus acciones negativas, y si han actuado de
forma dañina en el pasado. Normalmente, hay pocas razones
por las cuales las personas exageran información negativa
sobre sí mismas, ya que supondría un agravamiento de la
situación especialmente para ellas mismas. Por lo tanto, si los
individuos admiten actos de violencia pasados no registrados,
esto debe ser codificado en los ítems relevantes del HCR-20*.
Sin embargo, si niegan aquellos actos pasados, el evaluador no
debe, sin evidencia que lo corrobore, codificar un ítem como si
esos incidentes violentos no existieran. Este aspecto del
método de la entrevista y de la codificación es semejante a
aquel utilizado en la administración del PCL-R.

20
HCR-20 Visión de conjunto

* Esta sugerencia hay que tratarla con cuidado. Se conocen


muchos casos en que los pacientes o detenidos cuentan
ampliamente y con orgullo un pasado criminal del cual no hay
otras evidencias que los incriminen. Sujetos con una
personalidad anti-social o psieopática pueden sentirse
orgullosos de su propio pasado criminal y no se puede excluir
que este pasado criminal se "exagere" con hechos no
existentes para impresionar el evaluador o para reforzar su
propia imagen como "criminal duro y experimentado".
Semejante información auto referenciada puede ser importante
para el ítem "actitudes negativas (C2)". Se aconseja tener
confirmación de otra fuente para toda la información auto-
referenciada (Philipse et al, 2000).

Los guiones de la entrevista clínica estructurada o semi-


estructurada pueden ayudar en la codificación de varios ítems
del HCR-20 referentes al trastorno mental, al trastorno de
personalidad y al abuso de sustancias adictivas. De manera
similar, la utilización de inventarios de personalidad pueden
informar sobre "problemas con el consumo de sustancias
adictivas" (H5), "trastorno mental grave" (H6), "trastorno de
personalidad" (H9), "actitudes negativas" (C2), "presencia
actual de síntomas de trastorno mental grave" (C3),
"impulsividad" (C4), y "no responde al tratamiento" (C5). La
inclusión de dispositivos estandarizados en los estudios de
investigación mejorarán la calidad de los datos con casi toda
seguridad.
En la mayoría de los casos, la revisión de archivos, la
entrevista y la administración de pruebas deberían ser
suficientes para completar el HCR-20. Sin embargo, en
particular para la sección de gestión del riesgo, probablemente
se necesite consultar con otros colegas responsables de los
planes de tratamiento o de reinserción en la comunidad. Podría
ser también útil contactar con responsables anteriores de los
casos, con los trabajadores sociales, o funcionarios encargados
de la excarcelación para determinar lo acertado de las
decisiones de excarcelaciones pasadas. A veces, las entrevistas
con las víctimas pueden ser de ayuda. En la medida en que lo

21
HCR-20 Visión de conjunto

requiera cada caso debe tratarse de obtener cualquier otra


información colateral posterior.
Los evaluadores deben incluir en sus informes todas las
fuentes consultadas, aquellas que no han sido consultadas (con
su respectiva explicación del porqué) o que no tuvieron
posibilidad de consultar.

Capacidades/habilidades del usuario


La correcta administración y codificación del HCR-20
requiere una habilidad y un juicio profesional considerables.
Los usuarios de esta guía deben poseer las siguientes
habilidades mínimas:
1. Experiencia en evaluaciones individuales. Los
usuarios deben estar entrenados y/o tener experiencia
en la realización de entrevistas; en la administración
e interpretación de instrumentos estandarizados; y en
el diagnóstico de trastornos mentales.
2. Conocimiento de los estudios sobre la violencia.
Los usuarios de esta guía deben estar familiarizados
con la literatura profesional y de investigación sobre
la naturaleza, las causas, y el manejo de la violencia.

El grado de experiencia requerido en estas áreas


depende del propósito que se tiene para la aplicación del HCR-
20, y también de las leyes aplicables en la jurisdicción en la
que se aplica. Cuando el HCR-20 se utiliza con propósitos
clínicos —es decir, la toma de decisiones referente al empla-
zamiento, al tratamiento o la asistencia de un individuo— los
usuarios deben tener un alto nivel de conocimiento (por
ejemplo, cursos a nivel universitario u otras instrucciones de
entrenamiento especializado) y deben poseer las credenciales
profesionales requeridas (registro, licencia, o título legal para
realizar evaluaciones individuales). Cuando se utiliza el HCR-
20 para fines de investigación, se puede administrar por
personas no completamente cualificadas (como se ha descrito
más arriba). Sin embargo, el personal no cualificado debería

22
HCR-20 Visión de conjunto

ser supervisado por usuarios completamente cualificados, y


estos últimos deben asumir la responsabilidad ética de los
participantes del tratamiento y la investigación.
Varios ítems del HCR-20 evalúan factores directamente
relacionados con los trastornos mentales (por ejemplo, H5, H6,
H7, H9 y C3). Esto puede representar un problema para su uso
clínico. Los usuarios que carecen de las credenciales
requeridas para conducir evaluaciones psicodiagnósticas no
están legalmente autorizados a codificar estos ítems, excep-
tuando las siguientes circunstancias:
1. que los ítems se codifiquen bajo la consulta y
supervisión de profesionales acreditados.
2. que los ítems se codifiquen refiriéndose a los
resultados de las evaluaciones psicodiagnósticas
existentes.
3. que los Ítems se codifiquen provisionalmente, con
una anotación señalando que dicha codificación debe
ser confirmada por un profesional acreditado.
4. que los ítems sean omitidos en su totalidad, con una
anotación señalando que dicha omisión pueda limitar
el juicio final de riesgo.

En algunos contextos, la responsabilidad de conducir


una evaluación podría quedar dividida entre varios profe-
sionales diferentes. Por ejemplo, un psiquiatra puede evaluar
los trastornos mentales graves; un psicólogo puede evaluar los
trastornos de la personalidad y el funcionamiento intelectual;
una enfermera, un trabajador social, o un fitncionario encar-
gado de la excarcelación, pueden evaluar los planes de
excarcelación. Es aceptable, y quizás deseable, que el HCR-20
se codifique en base a informes independientes de distintos
profesionales. Sin embargo, para propósitos clínicos, el
usuario cualificado debe asumir la responsabilidad de cotejar
la información y de registrar el consenso o las decisiones
finales de codificación.
Un aspecto reiterado en la sección de comentarios
finales de esta guía es que los colegas que trabajen
cooperativamente como investigadores y clínicos necesitan

23
HCR-20 Visión de conjunto

dedicar un tiempo considerable a la discusión tanto del


significado del HCR-20 como de la naturaleza de los
procedimientos a utilizar. Estas conversaciones se deben
repetir en el tiempo para prevenir el "ir a ciegas".

Codificación del HCR-20


La codificación del HCR-20 requiere que los
evaluadores realicen dos tipos de juicios. Primero, a nivel de
ítem, los evaluadores deben determinar la presencia o ausencia
de cada uno de los 20 factores de riesgo individualmente.
Segundo, los evaluadores deben integrar la información de los
ítems para elaborar un resumen o decisión final acerca del
riesgo de violencia. Recomendamos que los evaluadores
registren sus juicios utilizando algún marco (esquema)
conceptual estandarizado; hemos desarrollado un formulario
para este propósito, "la hoja de codificación del HCR-20", que
se presenta al final del manual como ejemplo. La codificación
también requiere que los evaluadores consideren el contexto
donde se realiza la evaluación (si están evaluando el riesgo de
violencia en una institución o bien en la comunidad) y si es
necesaria una re-evaluación con el HCR-20 (para evaluar
cambios en el riesgo desde la última evaluación). Así pues,
como veremos más adelante, los procedimientos específicos
de codificación utilizados dependerán en gran medida en si la
evaluación se está realizando con propósito clínico o de
investigación. A continuación nos dedicamos a una discusión
más detallada acerca de estas cuestiones.

Codificación de los ítems. Los ítems se codifican en


una escala de 3 puntos, según el grado de presencia de los
factores de riesgo 2. Un "0" indica que, según la información

2. La escala de 3 puntos descrita aquí está basada en la que utilizó Hare (1991) para
puntuar el PCL-R. La experiencia con el PCL-R sugiere que no se gana en precisión
solicitando a los evaluadores que emitan juicios más precisos (por ejemplo, utilizando
una escala de 4, 5 ó 7 puntos) acerca de síntomas específicos o ítems.

24
HCR-20 Visión de conjunto

obtenida en la evaluación, el factor de riesgo está ausente (o,


dicho de otra forma, que no hay información disponible que
sugiera que el factor de riesgo está presente). Un "1" indica
que el factor de riesgo está posiblemente o parcialmente
presente; esto es, la información recogida indica que hay
algunos indicios, aunque no sean concluyentes, de presencia
del mencionado factor de riesgo. Un "2" indica que el factor
de riesgo está presente claramente y con toda seguridad. Si no
hay información disponible acerca de un ítem determinado, o
si se considera poco fíable esta información, el ítem debe ser
omitido y no debe evaluarse. Sin embargo, este recurso debe
utilizarse con moderación. El esquema de codificación se
resume a continuación:

O No — El ítem está claramente ausente o no se puede aplicar


Quizá El ítem está presente con probabilidad, o está presente

con una intensidad limitada.


Sí — El ítem está claramente presente.
omitir No se sabe La información no es suficientemente válida para

tomar la decisión acerca de la presencia o ausencia del ítem.

Resumen o decisión final. Se recomienda que los


evaluadores tomen una decisión final acerca del riesgo de
violencia utilizando una escala simple de 3 puntos (ver la hoja
de codificación del HCR-20): "bajo" indica que el evaluador
cree que el individuo presenta un riesgo limitado de cometer
actos violentos, o que este riesgo es escaso o bajo; "moderado"
nos indica que el evaluador considera que el sujeto muestra en
ese momento en un cierto nivel de riesgo de cometer actos
violentos; y "elevado" nos indica que el evaluador considera
que el individuo tiene un riesgo de violencia alto o muy
elevado. Esta manera de reflejar las predicciones es un tanto
simple, pero se considera que esta codificación simple es muy
fácil de comprender por parte de otros profesionales que deben
tomar decisiones acerca del riesgo de violencia y se traduce

25
HCR-20 Visión de conjunto

fácilmente en las actuaciones a realizar (ver Monahan, y


Steadman, 1996). 3
No es posible especificar un método para elaborar el
resumen o decisión final que sea adecuado para cualquier
situación. En contextos de investigación se puede aplicar
el HCR-20 cómo escala actuarial y simplemente sumar
las codificaciones numéricas de cada ítem para obtener las
puntuaciones H, que van de 0 a 20 puntos; las puntuaciones C
y R, que van de O a 10; y las puntuaciones totales, que van de
O a 40. Si algunos ítems son omitidos, estas puntuaciones
deben ser prorrateadas. No se recomienda el prorrateo cuando
se han omitido muchos ítems —por ejemplo, más de 2 ítems
H, más de 1 ítem C o R, o más de 5 ítems en total. Tampoco se
recomenda realizar ponderaciones diferenciales de los ítems
individuales, ya que no hay evidencia de que este
procedimiento mejore de manera fiable la precisión de las
predicciones (Dawes, 1982); sin embargo, esta técnica podría
ser interesante en determinados estudios de investigación.
Atendiendo a una fmalidad clínica, tiene poco sentido
sumar los factores de riesgo presentes en un determinado caso
y luego utilizar puntos de corte arbitrarios para clasificar un
individuo en las categorías de bajo, moderado o elevado
riesgo. Como han comentado algunos autores (Dietz, 1985;
Kropp et al.; 1995), es posible y razonable que un evaluador
concluya que el sujeto tiene un riesgo elevado para cometer
actos violentos basándose en la presencia de un solo factor de
riesgo —por ejemplo el factor de riesgo es "síntomas activos

3. Las acciones a tomar dependerán del contexto en que se realiza la evaluación y en


la disponibilidad de recursos. En general, una decisión de riesgo bajo sugiere que el
individuo no necesita ninguna intervención especial o estrategias de supervisión
diseñadas para manejar el riesgo de cometer actos violentos, ni se necesita efectuar
una supervisión intensiva de los posibles cambios en dicho riesgo. Una decisión de
riesgo moderado sugiere que se debe desarrollar un programa de gestión-control del
riesgo. Este programa debe incluir, como mínimo algunos mecanismos de re-
evaluación sistemática del riesgo. Una decisión de riesgo elevado sugiere que hay una
necesidad urgente de diseñar un programa de gestión del riesgo, que implicaría
típicamente (como mínimo) educadores, una progresión de niveles de supervisión,
introducir al sujeto en una lista de máxima prioridad para acceder a los recursos de
tratamiento disponibles, y programar re-evaluaciones regularmente.

26
HCR-20 Visión de conjunto

de trastorno mental grave" (C3) y este refleja el intento del


sujeto de cometer un homicidio, o en ese momento se
encuentra bajo los efectos de graves fantasías sexuales sádicas.
De manera similar, un sujeto con rasgos psicopáticos extremos
("psicopatía", H7) puede obligar al evaluador a concluir que el
sujeto tiene un riesgo elevado de cometer actos violentos (Hart
y Hare, 1996). Muchos factores podrían también forzar la
conclusión de que el sujeto tiene bajo riesgo (por ejemplo,
discapacidad física severa, estado comatoso).4
En ausencia de factores que parecen obviar la necesidad
de una evaluación de riesgo, con frecuencia parece probable,
que las predicciones de riesgo variarán positivamente y
monotónicamente en función del número de factores presentes
en un caso determinado, así cuanto más factores se valoren
positivamente más elevado será el riesgo de cometer actos
violentos. De manera más sencilla, es razonable que los
evaluadores concluyan que cuantos más factores se hallen
presentes en un caso determinado, mayor será el riesgo de
cometer actos violentos. Pero, aún en este punto, los
evaluadores deben ser muy precavidos. La relación entre
número de factores presentes y el riesgo de violencia es
probablemente y distintivamente no-lineal; el riesgo tiende a
depender de una combinación específica de factores de riesgo
presentes, no sólo del número de éstos. En fin, en el momento
presente no es ni posible ni deseable desarrollar puntos de
corte para determinar el resumen o las decisiones filiales sobre
el riesgo en contextos clínicos.
La omisión de ítems siempre produce problemas en los
ámbitos clínicos. El 'prorrateo' asume que el HCR-20 tiene
consistencia interna, esto es, que los ítems tienen más o menos
validez, ya sea como indicadores de rasgos (peligrosidad) o

4. Los evaluadores deben tener precaución a la hora de concluir que la comisión de


actos violentos es imposible por discapacidad o lesión física. Se conocen muchos
casos en que personas con discapacidad severa han cometido actos violentos serios,
incluyendo un hombre paralítico que cometió violación y un hombre casi ciego que
convenció a otra persona para cometer asesinato por él. Algunas lesiones, como el
daño cerebral, podría de hecho incrementar el riesgo de violencia en casos particulares
(Bowman, 1997).

27
HCR-20 Visión de conjunto

como predictores de situaciones (actos violentos) en un caso


determinado. Esta presunción a veces es errónea. Por ello, para
propósitos clínicos, "omitir" debe ser considerado lo mismo
que un "O", indicando que no hay información disponible que
sugiera la presencia de un determinado factor de riesgo. Sin
embargo, los evaluadores deben reconocer que omitir ítems
puede afectar la validez de una predicción de violencia final,
particularmente si se concluye que el sujeto tiene un bajo nivel
de riesgo. Cuando se omiten ítems, los evaluadores deben
calificar sus opiniones de acuerdo con tal omisión, teniendo en
cuenta si sus opiniones pueden cambiar, y cómo, si tuvieran a
su disposición una información completa referente a aquel
ítem.

Codificación de los ítems de gestión del riesgo. Es


importante que los evaluadores clarifiquen el contexto en que
se lleva a cabo la evaluación del riesgo. En la hoja de
codificación del HCR-20, esto se hace marcando el recuadro
"In" (violencia en el interior de una institución) o "Out"
(violencia en la comunidad/entorno comunitario) en la sección
de afrontamiento del riesgo.
Cuando se valora el riesgo de violencia en contextos
sociales abiertos o comunitarios, se debe asumir que el sujeto
residirá en la comunidad y los ítems de riesgo se deben
interpretar de acuerdo a esta situación. Cuando se evalúa el
riesgo de violencia en el seno de una institución, se asume que
el individuo residirá en aquella institución, y por ello el
evaluador debe hacer las modificaciones necesarias para la
interpretación de los ítems. Por ejemplo, la codificación del
ítem "ausencia de planes de futuro viables" (R1) debe
centrarse en los planes de adaptación al tratamiento insti-
tucional y regímenes de funcionamiento por parte del sujeto;
de manera similar, la codificación del ítem "alto nivel de
estrés" (R5) se centrará en la probabilidad de que el sujeto sea
expuesto a estresores psicosociales apreciables durante la
institucionalización.

28
HCR-20 Visión de conjunto

Repetición de las mediciones. Como parece obvio, las


estimaciones sobre riesgo de violencia institucional para el
sujeto podrían variar de manera destacada respecto a las
estimaciones sobre el riesgo de violencia comunitaria para el
mismo sujeto. Por esta razón, es importante repetir la
valoración cuando el contexto para el cual se debe estimar el
riesgo cambie.
También es importante repetir la valoración en otras
circunstancias, ya que es posible que los factores de riesgo
fluctúen de manera importante a lo largo del tiempo. Esto es
especialmente cierto para los factores clínicos y para los de
gestión del riesgo, que son primariamente de naturaleza
dinámica, pero también es cierto para los factores históricos
más estáticos (por ejemplo, la comisión de un acto violento
durante un período de supervisión comunitaria podría suponer
cambios en varios ítems históricos, incluyendo Hl, H2 y H10).
Se recomienda repetir la valoración de riesgo al menos cada 6
ó 12 meses o cuando haya un cambio importante en el estatus
del caso. Algunos colegas han mencionado que encuentran el
HCR-20 útil, tanto en la supervisión de la evolución del
tratamiento o de la fase de seguimiento, como en la estimación
de resultados.

Definición de violencia
Existen naturalmente varias definiciones de violencia.
Algunas de ellas son alternativas, pero la intención aquí es
disponer de una defmición util y practica para la identificación
de los actos violentos.
Para los propósitos de este manual, entendemos por
violencia el daño real, la intención o amenaza de llevar a cabo
daño o perjuicio hacia una ó más personas. Las amenazas de
hacer daño deben ser claras y no ambiguas (por ejemplo,
"¡Voy a matarte!"), y no solamente verbalizaciones vagas de
hostilidad. La violencia es un comportamiento que obviamente
puede causar daño a otra/s personaís; un comportamiento que
puede producir miedo a otra persona también puede conside-

29
HCR-20 Visión de conjunto

rarse violento (por ejemplo, el acoso o la persecución). El


daño resultante infligido a la víctima no es definitorio en sí
mismo del acto violento. Al contrario, el acto es violento
en sí mismo. Por ejemplo, una persona que dispara un arma en
medio de una multitud, pero que no ha herido a nadie, ha
cometido un acto violento.
Así, en un sentido general, los actos que son
suficientemente graves para ser considerados susceptibles de
sanciones civiles o criminales, o para los cuales se podrían
presentar cargos al responsable de dichos actos, se deben
considerar violentos, y aquellos que no sean tan graves, según
dichos criterios; no se deben considerar violentos.
Toda agresión sexual se debe considerar como
comportamiento violento. Se invita a los evaluadores a
consultar Boer et al. (1997), quien definió la violencia sexual
como un contacto sexual real o el intento del mismo con una
persona que no ha dado su consentimiento o que no está
capacitada para dar su consentimiento.
Basándose en esta definición presentada, se deben
considerar algunos ejemplos de actos violentos, tales como
pegar, dar puñetazos, dar patadas, morder, arañar u otras
maneras de agredir a otra u otras personas. Algunos ejemplos
menos claros de violencia son el secuestro, el incendio
premeditado y la conducción temeraria, porque suponen una
amenaza de dañar a otros. Los actos que se deben considerar
como violentos incluyen diferentes formas de insultos que no
se acompañan de amenazas de agresión, la destrucción de la
propiedad aunque no haya un daño potencial a personas, y
otras circunstancias menores que implican el contacto físico
con otros. Se debe hacer hincapié en el hecho de que existe un
sinnúmero de actos que se deben clasificar como violentos, así
como de un sinnúmero que no deben considerarse como tales.
Aquí sólo hemos indicado unos cuantos.
Junto a determinados comportamientos que hemos
excluido de la calificación de violento, por la definición que
aquí hemos propuesto de violencia, debemos excluir
explícitamente varios comportamientos que no deben
considerarse violentos. Los actos contra los animales no son

30
HCR-20 Visión de conjunto

violentos a menos que se lleven a cabo con la intención de


inducir miedo a otra persona. Los actos de defensa propia o
de defensa a otras personas tampoco los consideramos vio-
lentos, a menos que el grado de violencia supere lo razo-
nablemente requerido para someter al agresor. Los actos
consensuados de agresión, como los que ocurren en eventos
deportivos, no son violentos, a menos que se salgan de las
reglas del deporte.

La definición de Webster et al., no esta libre de contra-


dicciones. El último párrafo nos muestra que se podrían
interpretar ciertas infracciones dentro de diferentes deportes
cómo violencia. Se pueden evitar consecuencias dudosas
cuando se observan estos dos criterios presentes:
El comportamiento causa lesión física o de amenaza
que causa miedo a una o más personas;
El comportamiento da suficiente motivos para
justificar una denuncia, causa penal/persecución
jurídica.

El HCR-20 y otros protocolos de predicción


de violencia
Una pregunta que nos hacen con frecuencia es si el
HCR-20 es preferible a otros procedimientos desarrollados y
publicados como por ejemplo el Protocolo de predicción de
violencia (Violence Prediction Scheme, VPS; Webster, Harris,
Rice, Cormier y Quinsey, 1994), el cual incluye el VRAG
(Harris et al., 1993; ver también Rice, 1997), y una escala
clínica denominada ASSESSLIST El VRAG merece una
consideración muy importante ya que está basado en datos
obtenidos de más de 600 pacientes psiquiátrico-forenses de
alto riesgo estudiados durante un período de más de 7 arios
(Harris et al. 1993). Ciertamente, la extensión de la aplicación
del VRAG se podría ampliar a través de pruebas sistemáticas
con muestras relacionadas. Con ello queremos decir que los

31
HCR 20
- Visión de conjunto

evaluadores deben emplear algún tipo de protocolo o


procedimientos estandarizados que le ayuden en su tarea y le
añadan fiabilidad y validez a la misma. Dicho en pocas
palabras, lo que verdaderamente cuenta es hacer estudios
sistemáticos en la predicción del riesgo de comportamientos
violentos.

32
HCR-20 Ítems históricos

Ítems históricos*
Los autores del HCR-20 consideran que los datos
históricos son fundamentales en las valoraciones de riesgo de
violencia (Webster et al., 1994, p. 64). En el contexto clínico
las predicciones basadas en un número relativamente pequeño
de variables biográficas son tan precisas, o quizás más que
aquellas predicciones basadas en muchas variables (por
ejemplo, Dawes, Faust, & Meehl, 1989); lo mismo se puede
afirmar en referencia a las predicciones en el contexto forense
(por ejemplo, Monahan,1981).
Algunos clínicos no están de acuerdo con el énfasis que
pone el HCR-20 y otros instrumentos similares en los
denominados factores de riesgo históricos. Sin embargo, es
importante reseñar que muchos ítems H (por ejemplo,
diagnóstico de trastorno mental, diagnóstico de trastorno de la
personalidad) en realidad son consecuencia de las
evaluaciones clínicas. El uso del término "histórico" aquí
deshace la estabilidad temporal de estos ítems, los cuales
tienden a ser estáticos en condiciones normales. Esto no
implica que todos ellos sean inmutables, rasgos atribuibles a
individuos (por ejemplo, variables demográficas) o sucesos del
pasado.

* Nota del traductor: En inglés, esta sección se denomina "Historical Items" y aunque
la traducción más adecuada sería la de "Ítems Históricos", hemos preferido mantener
el esquema de la versión original: H para histórico, C para Clínico, y R para Riesgo
(FICR).

35
HCR-20 Ítems históricos

Hl. Violencia previa


"Si hay un descubrimiento que oscurece a todos los
demás, es que la probabilidad de cometer delitos aumenta con
cada acto delictivo previo registrado" dice Monahan (1981, p.
104). Las evidencias aportadas por los estudios de Baxstrom
(Steadman & Cocozza, 1974) y de Dixon (Thornberry &
Jacoby, 1979) son determinantes y justifican la afirmación
anterior. Esta observación también se ha planteado en estudios
sobre individuos valorados para conocer especificamente su
peligrosidad en el protocolo rutinario de las demandas
jurídico- forenses (Menzies & Webster, 1995; Sepejak,
Menzies, Webster, & Jensen, 1983), así como en otros
estudios limitados a la comisión de delitos que producen gran
alarma social (Blomhoff, Seim, & Friis, 1990; Convit, Jaeger,
Lin, Meisner, &Volavka, 1988). Klassen y O'Connor (1994)
indican: "En base a los hallazgos encontrados hasta la fecha,
parece que podemos esperar virtualmente que cualquier
medida de los delitos cometidos en el pasado pueda ser un
buen predictor de violencia futura" (p. 233). Es posible que
haya una importante subjetividad en la clasificación de las
personas en 3 categorías del tipo de las que aparecen más
abajo. Hay que reconocer que los actos en sí mismos no dan,
necesariamente, cuenta de la biografia completa y que
posiblemente se debe considerar "la intencionalidad" en los
sucesos que relacionan a la víctima con el agresor.

36
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
Ausencia de violencia previa
Violencia previa leve/moderada (1 ó 2 actos de
1
violencia moderadamente grave)
Violencia previa grave/muy grave (3 ó más actos de
2
violencia moderada o cualquier acto de violencia grave)

El evaluador debe atender a la definición de violencia


que aparece en las páginas anteriores. El esquema de esta
codificación anterior pretende captar la calidad y la cantidad
de la violencia previa del sujeto. Por este motivo, el número de
actos violentos se combina con la gravedad de éstos para
determinar la puntuación final. Los actos de violencia
moderada incluirían abofetear, empujar y otras conductas que
no causen lesiones serias o permanentes en la víctima. Los
actos de violencia grave incluirían, pero no se limitarían, a
aquellos que causen la muerte o lesiones muy severas a la
víctima.
La "violencia previa" incluye todos aquellos actos
violentos ocurridos antes y durante el tiempo de la valoración.
Esto incluiría el índice de delitos, la violencia cometida
durante el encarcelamiento o hospitalización (si procede), o la
violencia dirigida contra el evaluador durante la entrevista.

37
HCR-20 Ítems históricos

H2. Edad del primer incidente


violento
Esta bien contrastado el hecho de que cuanto más joven
es la persona al cometer su primer incidente violento
conocido, mayor es la probabilidad de aparición de conductas
violentas en el futuro (Harris et al., 1993; Lattimore, Visher, &
Linster, 1995; Steadman et al., 1994; Swanson, 1994).

38
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
40 arios o más en el primer acto violento conocido
Entre 20 y 39 años en el primer acto violento conocido
2 Menos de 20 años en el primer acto violento conocido

Aunque estas divisiones de edad son arbitrarias, se sabe


que, en general, cuanto más joven es la persona cuando
comete su primer acto violento, la probabilidad de violencia
futura es mayor. Se recomienda registrar la edad del sujeto
evaluado en el primer incidente violento y la edad del mismo
en el momento de la valoración. En estudios y trabajos de
investigación, la categorización de la edad puede diferir de la
que aquí se ha definido.
Este ítem se codifica considerando la fecha del primer
acto violento conocido y no la fecha del primer delito
identificado o la fecha de la valoración. Si no hay actos
violentos conocidos, se asigna la puntuación de O.

39
HCR-20 Ítems históricos

H3. Relaciones inestables de pareja


Frecuentemente, se ha encontrado que el apoyo social
actúa como protección contra los delitos violentos (Klassen &
O'Connor, 1994; Swanson, 1994). Esto se observó en el
estudio de Harris et al. (1993), donde la categoría "nunca se ha
casado" tenía una correlación de +.18 con las conductas
violentas. Klassen & O'Connor (1988) también han destacado
la asociación entre no haberse casado y ser violento. Los
hombres que son violentos en sus relaciones de pareja son
potencialmente propensos a serlo también fuera del ámbito de
sus relaciones de pareja (Gondolf, 1988; Saunders, 1992).
Evidentemente, se debe entender que el "matrimonio" es una
variable asociada a muchas otras, como pueden ser la
"sociabilidad" (capacidad de expresarse socialmente de
manera adecuada), la "aceptabilidad", la "habilidad para
asumir responsabilidad", etc.

40
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
O Patrón de relac ón relativamente estable y sin conflict
Patrón de relación probablemente/moderadamente
I
inestable y/o conflictiva
Patrón de relación grave o muy gravemente inestable
y/o conflictiva

Este ítem se aplica únicamente a relaciones "román-


ticas", íntimas o "no platónicas", y excluye relaciones con
amigos o familiares. El ítem está dirigido a averiguar si el
individuo es capaz de establecer y mantener relaciones de
pareja estables y duraderas, así como de comprometerse en las
mismas cuando han tenido esa oportunidad. La "inestabilidad"
puede presentarse de diversas formas: muchas relaciones no
duraderas, ausencia de relaciones, o presencia de conflictos en
las relaciones duraderas.
En este contexto hay que tener en cuenta las relaciones
de pareja y las matrimoniales porque suelen generar altos
niveles de violencia grave y continua. Para nuestros
propósitos, este tipo de relaciones se considerarán "altamente
conflictivas". Podría ser necesaria una evaluación más
específica en esta área. En ese caso, sería de ayuda consultar el
"Spousal Assault Risk Assessment Guide" (SARA; Kropp et
al., 1995), ya que el SARA se ha desarrollado en la misma
línea que el HCR-20.

41
HCR-20 Ítems históricos

H4. Problemas relacionados


con el empleo
Las estadísticas generales de reincidencia delictiva
muestran una estrecha relación entre el nivel de ingresos
económicos y la conducta del delincuente en libertad
condicional (Monahan, 1981), así como entre el desempleo y
la reincidencia delictiva en general (Andrews & Bonta, 1995).
No hay una razón particular para asumir que esta relación no
se pueda generalizar a los sujetos con trastorno mental.
Menzies y Webster (1995), en una muestra de delincuentes
con trastorno mental, encontraron que el desempleo de estas
personas en el momento de ser arrestados era una de las 4
variables de un extenso grupo de factores que predecían
posteriormente actos de violencia. Harris et al. (1993)
observaron que, si bien no era uno de los 12 predictores más
destacados, los hombres que reincidían violentamente en el
curso de un período de seguimiento de 7 años tenían empleos
de duración más breve (50%), en comparación con otros no
reincidentes de la misma edad y nivel socio-educativo
(homólogos emparejados). Andrews y Bonta (1995) afirman
que los problemas de desempleo están claramente relacionados
con la reincidencia general.

42
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
O Ausencia de problemas de empleo
Presencia posible/moderada de problemas de empleo
2 Problemas de empleo graves/muy graves

Es posible que individuos con puntuaciones altas en este


ítem se caractericen por: negarse a buscar un empleo legítimo
(social y legalmente aceptable), tener una historia previa de
muchos trabajos en cortos períodos de tiempo, o que sean
despedidos o abandonen frecuentemente el empleo. Este ítem
se interesa por la presencia/ausencia de problemas de empleo.
Cabría la posibilidad de que los evaluadores considerasen
ciertas circunstancias limitadas que podrían justificar la
reducción de la puntuación de 2 a 1 ó O (factores económicos,
discapacidades físicas o mentales que impiden trabajar). Los
evaluadores deben tener en cuenta que este ítem evalúa
problemas del sujeto con el empleo, no capacidad del mismo
para encontrar un empleo. Por otra parte, pueden considerarse
en este ítem experiencias de trabajo (o programas) dentro de la
institución penitenciaria o la clínica (si es el caso). Asimismo,
incluimos la formación post- secundaria como si de un empleo
se tratara.
Este ítem puede ser irrelevante en algunos casos y
entonces debe omitirse. Un ejemplo de ello sería un individuo
de 17 años quien, recién acabada la escuela secundaria, ha
tenido poca o ninguna oportunidad de tener un historial de
empleo.
Dado que éste es un ítem histórico, se deberán
considerar cuidadosamente los posibles cambios recientes en
el estatus oficial de empleo. Por ejemplo, una persona con una
historia previa de 15 arios de problemas de empleo que ha
conseguido recientemente una pensión por incapacidad
laboral, puede sin embargo obtener una puntuación de 2 en
este ítem.

43
HCR-20 ítems históricos

H5. Problemas con el consumo


de sustancias adictivas
Los clínicos tienen poca dificultad en reconocer, en base
a su experiencia, el vínculo entre el abuso de sustancias y la
conducta violenta. En el estudio de Harris et al. (1993), se ha
evidenciado que esta variable es muy significativa y revisiones
más recientes la han considerado como un factor importante
(Klassen & O'Connor, 1994). En el proyecto multicéntrico y a
gran escala denominado "Epidemiological Catchment Ama"
(ECA), Swanson (1994) ha afirmado que la existencia de un
diagnóstico de abuso de sustancias se relacionaba más
intensamente con la violencia que la existencia de un trastorno
mental. De hecho de todas las variables estudiadas, el abuso
de sustancias tenía la relación más intensa de todas con
la conducta violenta. Muchas otras investigaciones avalan la
fuerte relación entre abuso de sustancias y comportamiento
violento en una gran variedad de muestras de grupos de
sujetos (Bartels, Drake, Wallach, & Freeman, 1991; Blomhoff
et al., 1990; Hodgins, 1990; Hoffman & Beck, 1985; Taylor,
1985; Yarvis, 1990).

44
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
Ausencia de problemas de abuso/consumo de sustancias
Presencia posible/moderada de problemas con el
consumo de sustancias
Problemas graves/muy graves de consumo de
2
sustancias

En este apartado se entiende como abuso el mal uso de


las prescripciones de fármacos. También se incluye aquí, el
consumo de sustancias como disolventes y pegamento.
Aunque el diagnóstico de abuso de sustancias o dependencia
de las mismas debe considerarse seriamente, su mera presencia
no justifíca una puntuación de 2 sin previa corroboración. El
interés de este ítem radica en averiguar si existe deterioro
funcional en las áreas de salud, empleo, ocio y relaciones
interpersonales, como consecuencia del consumo de sustan-
cias. Como ejemplos se puede incluir, sin limitarse a estos:
llegar tarde al trabajo, ser irascible con los demás, tener
'resaca' continuamente, incapacidad de concentrarse en la
conducción de un vehículo o en el trabajo, fracasos en el
mantenimiento o consecución de empleo debido al consumo,
trabajar bajo los efectos de las drogas, tener sanciones por
conducir drogado, tener dificultades en las relaciones de pareja
por causa de las drogas, arresto por incidentes atribuidos a
determinada sustancia, y negar un problema aun cuando existe
una fuerte evidencia del mismo. Asimismo, se debe incluir
aquí las lesiones neurológicas como resultado del consumo de
sustancias (delirium tremens, trastorno psicótico inducido por
alcohol u otras sustancias, deterioro grave de la memoria, etc.).

45
HCR-20 Ítems históricos

H6. Trastorno mental grave


En su libro de 1981, Monahan puso claramente de
manifiesto que el trastorno mental no se correlaciona con la
violencia. Sin embargo, más recientemente, este autor ha
vuelto sobre el tema y ahora afirma que "los trastornos
mentales podrían ser un factor de riesgo importante y
significativo para la ocurrencia de actos violentos, tal y como
afirman cada vez un número mayor de investigadores y
clínicos en los últimos años" (Monahan, 1992, p. 519). El
estudio ECA de Swanson (1994) ha puesto de manifiesto que
los trastornos mentales, particularmente la esquizofrenia y la
manía, son importantes marcadores de riesgo de actos de
violencia en la comunidad. En una investigación de tipo
epidemiológico, Hodgins (1992) ha obtenido datos
convincentes respecto al hecho de que el trastorno mental
grave aumenta la probabilidad de que aparezcan
comportamientos actos violentos a lo largo de la vida del
paciente. En una revisión cuantitativa de la investigación
existente, Douglas y Hart (1996) hallaron que la presencia de
trastornos psicóticos graves incrementan sustancialmente la
probabilidad de cometer actos violentos. Así como la edad
tiene una relación compleja con la violencia, también tienden a
tenerla distintos aspectos propios de los trastornos mentales
graves como los delirios (Taylor et al., 1994) y las
alucinaciones (McNiel & Binder, 1994). Sin embargo, es
importante hacer constar que la simple correlación entre
violencia y trastornos mentales graves no debe enmascarar el
hecho de que la gran mayoría de personas con trastorno mental
no son violentas, y por tanto, comparando sólo el trastorno
mental, con el riesgo que presenta (como factor de riesgo) la
combinación de las variables sexo masculino, edad juvenil, y
bajo estatus socioeconómico, por ejemplo, el trastorno mental
presenta sólo un factor de incremento moderado del riesgo de
conductas violentas (Monahan, 1992).

46
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
O Ausencia de trastorno mental grave
Presencia posible/probable de trastorno mental grave
Presencia segura/muy probable de trastomo mental
grave

El diagnóstico de trastorno mental grave debe adecuarse


a un sistema nosológico oficial, tal como el DSM-IV (APA,
1994) o el CIE-10 (OMS, 1992). Este ítem se codifica en base
a la historia previa y no debe variar por el hecho de si el
trastorno está actualmente activo o en fase de remisión.
Este ítem se aplica tanto a trastornos del pensamiento
como aquellos otros de naturaleza afectiva (trastorno
psicótico, alteración maníaca del estado del ánimo, enfer-
medades orgánicas, retraso mental, ...). Debe ser puntuado
con un 2 cuando la evidencia del trastorno es inequívoco;
cuando la evidencia de trastorno no es concluyente (el curso o
la gravedad no son claras), se codifica como 1.
Los trastornos mentales menos graves, como son los
trastornos de ansiedad, los somatomorfos, las parafilias,
los trastornos del sueño o los trastornos del control de los
impulsos, no deben ser codificados en este ítem. Los trastornos
de la personalidad se codifican en H9.

47
HCR-20 Ítems históricos

H7. Psicopatía
Uno de los hechos más distintivos del estudio de Harris et
al. (1993), es el hallazgo de que la puntuación global en los 20
ítems de la PCL-R es el mejor predictor de violencia en grupos
de personas con esquizofrenia y con trastornos de personalidad.
Varios investigadores han encontrado que la psicopatía es un
factor de riesgo importante de violencia futura en una gran
variedad de poblaciones distintas (Forth, Hart, & Hare, 1990;
Hill, Rogers, & Bickford, 1996; Quinsey, Rice, & Harris, 1995;
Rice & Harris, 1992; Serin, 1991, 1996; Serin & Amos, 1995).
En un meta-análisis de 18 estudios que buscaban la relación
entre la psicopatía y violencia (y otras formas de conducta
antisocial), se reveló que el promedio del tamaño del efecto era
elevado (d= .79) entre psicopatía y las variables de criterio
escogidas que reflejan la violencia (Salekin, Rogers, & Sewell,
1996). La escala PCL-R contiene dos factores principales
(Harpur y Hare, 1994): el factor 1 se centra en rasgos afectivos-
interpersonales, mientras que el factor 2 hace referencia a
rasgos comportamentales. Las características definitorias de la
psicopatía, como la impulsividad, versatilidad delictiva, insen-
sibilidad, y falta de empatía o remordimiento, están vinculadas
conceptualmente con la violencia de manera bastante nítida. Es
notable que muchos ítems del PCL-R son más o menos
redundantes con algunos ítems de historia del HCR-20.
Es importante señalar que el PCL-R parece ser el único
instrumento pertinente, desarrollado hasta el momento en esta
área, con propiedades psicométricas bien establecidas (ver
Hart y Dempsey, 1997; Hart, Hare, & Forth, 1994). Sin
embargo, una dificultad a la que no podemos escapar es que
los evaluadores que usan este instrumento han de estar
entrenados específicamente para la administración del mismo.
La versión screening de 12 ítems (PCL:SV; Hart et al., 1995),
que también predice la conducta violenta (Douglas, 1996; Hill
et al., 1996), podría ser suficiente para establecer si está
justificada una evaluación completa de la psicopatía.

48
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
Ausencia de psicopatía (puntuaciones < 20 en el PCL-R
O
o < 13 en el PCL:SV
Presencia posible/probable de psicopatía (PCL-R: 20-
1
29; PCL:SV: 13-17)
Presencia segura/muy probable de psicopatía (PCL-R:
2
30-40; PCL:SV: 18-24)

Es imprescindible que esta clasificación esté basada en


una evaluación formal, utilizando las escalas PCL-R o PCL:
SV de psicopatía realizada por un profesional entrenado en
estos instrumentos. Los autores advierten especificamente que
este ítem no debe utilizarse sin la disponibilidad de
puntuaciones obtenidas formalmente por medio de dichas
escalas.
En ambientes psiquiátricos civiles, los evaluadores
podrían acudir a la PCL:SV, dado que la PCL-R no cuenta con
una muestra normativa psiquiátrico-civil, mientras que la PCL:
SV sí cuenta con ella.

El PCL-R y el PCL-SV están traducidos por el Dr. R. Torru-


bia y en fase de publicación en castellano. Aunque hay
suficientes investigaciones que sugieren que la psicopatía es
un trastorno de validez trans-cultural (Grann, 1998), también
se sabe que el punto de corte es más bajo en países distintos de
los EEUU. Recomendamos usar este ítem con cuidado.

49
HCR-20 Ítems históricos

H8. Desajuste infantil


Este ítem se refiere al desajuste en casa, en la escuela, o
en la comunidad, antes de los 17 años de edad. Respecto al
desajuste en la escuela, se consideran aspectos relacionados
con las capacidades, rendimiento y comportamiento académi-
cos, así como la conducta en clase y la adaptación general a la
escuela. Harris et al. (1993) encontraron que esta variable tiene
una correlación de +.31 con la conducta violenta posterior a la
puesta en libertad. En este mismo sentido, estos autores
encontraron que el hecho de haberse separado de los padres
antes de los 16 años de edad tenía una correlación de +.25 con
la ocurrencia eventual de conductas violentas. En el curso de
un estudio de seguimiento de cohorte en Estocolmo, desde
antes del nacimiento hasta los 30 años de edad, Hodgins
(1994) ha demostrado la relación existente entre las
dificultades en casa y en la escuela identificadas precozmente
y el comportamiento violento. Klassen y O'Connor (1994)
afirman: "lo que estas variables aparentemente tienen en
común es la posible alteración en la correcta vinculación
afectiva o socialización durante la infancia" (p. 236). Los
evaluadores deben interesarse por averiguar si ha habido abuso
físico en la infancia o si ha sido testigo de maltrato físico entre
los padres (Caesar, 1988; Hotaling & Sugarman, 1986).
También se ha descrito que las experiencias tempranas en la
familia predicen la violencia futura en muestras psiquiátricas
(Klassen y O'Connor, 1989; Yesavage, 1983). Hay algunas
evidencias de que la gravedad de la conducta antisocial es
directamente proporcional a la gravedad del maltrato en la
infancia (Smith y Thornberry, 1995).

50
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
O Ausencia de desajuste temprano
I Presencia posible/probable de desajuste temprano
2 Desajuste temprano grave/muy grave

Este ítem incluye dos aspectos muy diferentes relativo


al desajuste infantil y la predicción de la violencia futura. Una
de ellas es la victimización infantil (el sujeto ha sido víctima
de un delito durante la infancia) y la otra es haber sido un
agresor infantil o delincuente juvenil violento. Aunque ambos
factores predicen violencia en la edad adulta, tienen
claramente implicaciones distintas para la intervención.
Para otorgar una puntuación de 2, se recomienda que el
desajuste sea demostrado en al menos 2 de los 3 dominios
siguientes: casa, escuela y comunidad; o que el desajuste se
haya dado en un sólo contexto, pero de manera tan severa que
se atribuye dicha puntuación (por ejemplo, abuso infantil
grave y prolongado).
Los autores reconocen que algunos evaluadores pre-
fieren que esta variable se hubiese separado en al menos dos
ítems distintivos (por ejemplo, casa y escuela). Esta distinción
se puede hacer a efectos de la investigación.

51
HCR-20 Ítems históricos

H9. Trastorno de personalidad


Los trastornos de personalidad, especialmente los tipos
antisocial y límite, se basan en unos criterios que dependen en
parte en la existencia de una historia previa de conducta
antisocial. Hay alguna evidencia de que existe una relación
predictiva entre trastorno de personalidad y violencia (Widiger
y Trull, 1994). En un estudio de Harris et al. (1993), se obtuvo
una correlación de +.26 entre esta variable y la conducta
violenta. Yarvis (1990) determinó que los trastornos de
personalidad antisocial y límite estaban `sobrerrepresentados'
en una muestra de asesinos. Diversos estudios
epidemiológicos realizados en Canadá (Bland y Orn, 1986) y
en EEUU (Robins, Tipp y Przybeck, 1991) indican una
importante asociación entre violencia y trastorno de
personalidad antisocial. Los ingredientes clave de ira,
impulsividad, hostilidad, y similares aumentan el riesgo tanto
para la conducta delictiva general como para la conducta
delictiva violenta en particular (Hare, 1991; Hare y Hart, 1993;
Sonkin, 1987).

52
HCR-20 Ítems históricos

Codificación
Ausencia de trastorno de personalidad
1 Presencia posible/probable de trastorno de personalidad
Presencia segura/muy probable de trastorno de
personalidad grave

El diagnóstico de trastorno de personalidad debe estar


en consonancia con uno de los sistemas clasificatorios
oficiales, como el DSM-IV (APA, 1994) o CIE-10 (OMS,
1992). Este ítem se codifica sobre la base de la historia previa
y la codificación no se ve afectada por el hecho de que el
trastorno esté actualmente activo o en remisión.
La categoría de "presencia posible/probable de trastorno
de personalidad" incluye el diagnóstico de indicadores pro-
pios de un trastorno de personalidad.

53
HCR-20 Ítems históricos

H10. Incumplimiento
de la supervisión
Este ítem concierne a los fracasos y al incumplimiento
de distintas medidas judiciales mientras el individuo estuvo
bajo libertad condicional, vigilada, o bajo los auspicios de
alguna institución penitenciaria o en un hospital psiquiátrico.
Es pertinente en aquellos casos en que la persona evaluada ha
fracasado en el cumplimiento de algún tipo de medida de
libertad vigilada u otras medidas. Es también interés del
evaluador los intentos de fuga, con o sin éxito, de las
instituciones. Harris et al. (1993) encontraron que el fracaso en
el cumplimiento de la libertad condicional estaba asociado con
fiduros actos violentos (+.24). En una muestra de 3200
internos canadienses de centros penitenciarios federales, que
fueron puestos en libertad, Bonta, Harman, Hann y Cormier
(1996), encontraron que los internos con historia previa de
fuga reincidían en un 66%, mientras los que no tenían historia
previa de fuga reincidían en un 39% al cabo de un ario. Esta
variable también correlacionó con la reincidencia en actos
violentos. En otro estudio distinto, los pacientes intemados en
un psiquiátrico forense que mostraron riesgo de fuga se
comportaron más violentamente en el hospital que aquellos
que no tenían riesgo de fuga (Ball, Young, Dotson, Brothers y
Robbins, 1994).

54
HCR-20 ítems históricos

Codificación
0 Ausencia de fracaso o incumplimiento
I Presencia posible/probable de fracaso o incumplimiento
2 Presencia nítida/muy probable de fracaso o
incumplimiento

Son relevantes en este ítem los fracasos acaecidos


durante cualquier estancia en un centro o en libertad vigilada.
Un fracaso en las medidas judiciales previas se considera
grave cuando el individuo ha reincidido y/o ha sido re-
institucionalizado en un correccional o centro de salud mental.
Ejemplos típicos de "fracasos graves" (2) incluyen: escapar
del correccional, fuga de un hospital de máxima seguridad,
reincidir durante la libertad condicional, revocación de la
libertad condicional o fracaso en la atención psiquiátrica
ordenada por un juzgado o un tribunal. Los "fracasos
moderados" (1) se refieren a infracciones (incumplimientos)
de las condiciones de puesta en libertad que se han producido
en una acción disciplinaria menor (por ejemplo, reprimenda o
pérdida de privilegios), como podría ser: volver tarde cuando
se le ha concedido un permiso, causar un altercado) incumplir
la prescripción de medicación o consumir alcohol u otras
drogas cuando se le han prohibido.
Si un individuo no ha pasado nunca un período en que
se le hayan aplicado medidas judiciales institucionales o
comunitarias, a este ítem se le otorgará una puntuación de 0.

55
HCR-20 Ítems clínicos

Ítems clínicos
Aunque los ítems históricos tienen mayor apoyo en
términos de utilidad predictiva, existen muchos constructos
clínicos bien establecidos que pueden ser relevantes para la
valoración del riesgo (ver, por ejemplo, Klassen y O'Connor,
1994; Megargee, 1976). Es posible que los constructos
clínicos actúen como "moderadores" de los efectos de los
factores históricos (Klassen y O'Connor, 1994), o como
mencionan Harris et al. (1993), las valoraciones de riesgo
actuariales pueden servir de "anclaje para los juicios clínicos"
(p.332), así "los clínicos pueden utilizar información dinámica
(variable)... para ajustar el nivel de riesgo estimado por el
instrumento de predicción actuarial" (pp. 332-333). Los
autores han intentado incorporar estas ideas en el HCR-20
asegurando que una proporción importante de la puntuación
total de la guía provenga de las consideraciones históricas,
pero los aspectos que fluctuan a lo largo de la vida de un
individuo, en el caso de que sean relevantes para estimar la
violencia potencial, tambien deben incluirse en la estimación
del riesgo. Las variables clínicas se pueden evaluar en las
exploraciones habituales (por ejemplo, durante reconoci-
mientos generales de pacientes externos), de modo que el nivel
de riesgo puede modificarse si es necesario y en consonancia
con la situación.
La intención de los autores ha sido aislar unos cuantos
conceptos particularmente relevantes, a partir de conver-
saciones con expertos clínicos forenses que han colaborado en
la construcción del HCR -20, y también por medio de las
investigaciones publicadas. En esta sección se describen 5
variables que poseen un aparente valor, en cuanto que están
basadas en la literatura de investigación, y que necesitan
ser probadas conjuntamente para contrastar su validación
predictiva.

59
HCR-20 Ítems clínicos

Cl. Carencia de introspección


Aquí la Introspección se puede interpretar como "la
capacidad de comprender razonablemente y de evaluar los
propios procesos mentales, reacciones y autoconocimiento"
(English y English, 1958, p. 264). Una ventaja de este
constructo para los propósitos de esta valoración es su
formulación "multidimensional". Es decir, se puede aplicar
tanto para determinar el conocimiento que el paciente tiene
acerca de si sufre o no un trastorno mental como para conocer
la conciencia del mismo sobre los efectos de la medicación
que está tomando (si es que la toma), si valora las
consecuencias sociales del trastorno mental y si conocer la
posible violencia potencial derivada de su situación (Amador
et al., 1993). Otro objetivo de este item es la valoración de la
relevancia que tiene para el sujeto la "autopercepción" de sí
mismo como una persona peligrosa, irritable o "sin control".
Los evaluadores deben valorar si el individuo posee
"introspección" respecto al comportamiento de los demás, o si
el sujeto evaluado se caracteriza por atribuciones prejuiciosas.
Así por ejemplo, un acto violento podría precipitarse porque la
persona atribuye hostilidad a las conductas o intenciones de
los demás aún cuando tal hostilidad no sea evidente (Dodge,
Price, Bachorowski y Newman, 1990). Por último, puede ser
erróneo considerar que el sujeto carece de introspección por el
simple hecho de que haya recibido un diagnóstico de trastorno
mental grave.

60
HCR-20 Ítems clínicos

Codificación
O No carencia de introspeccion
I Carencia posible/probable de introspección
2 Carencia intensa/grave de introspección

Este ítem se refiere al grado en que la persona evaluada


fracasa en reconocer y comprender su trastorno mental y sus
efectos en otras personas. Dicha carencia de Introspección
puede manifestarse en diversas formas: algunas personas con
una clara evidencia de trastorno mental grave no son capaces o
no quieren reconocer su propensión a actuar de manera
violenta, especialmente si no cumplen con el tratamiento de la
medicación prescrita; otros tienen dificultad en darse cuenta de
la importancia que puede tener un grupo de ayuda bien
estructurado, en lo que se refiere a la prevención de la
violencia. Por último, quedan aquellos que son ligeramente
conscientes y comprenden sus niveles elevados de ira y
peligrosidad habituales.

61
HCR-20 Ítems clínicos

C2. Actitudes negativas


En este contexto de valoración el clínico debe estar
atento a manifestaciones exageradas de ciertos estados
actitudinales que podrían estar relacionados con la violencia.
Es importante determinar en qué medida las actitudes
predominantes del individuo son pro o antisociales. Se deben
explorar actitudes que muestre el sujeto hacia otras personas,
hacia las instituciones y servicios sociales, hacia la ley y las
autoridades. Sería útil obtener alguna información genérica del
estado global de optimismo o pesimismo de la persona sobre
su futuro. La cantidad y el tipo de violencia previa tiene que
ver con los factores históricos, pero el clínico debe estar muy
atento a las actitudes presentes de la persona respecto a aquel
tipo de actos cometidos en el pasado, y si él o ella da señales
de pena o arrepentimiento genuinos, o si de hecho no siente
remordimientos, es insensible y carece de empatía. Las
actitudes sádicas, homicidas o paranoicas que no son resultado
de un trastorno mental se deben considerar en este ítem.
Andrews y Bonta (1995) afirman que los sentimientos
procriminales, o actitudes que sostienen la comisión de delitos,
se relacionan con las conductas delictivas y violentas. En
concreto, la investigación ha encontrado que la presencia de
actitudes que justifican el uso de la violencia, las actitudes
misóginas y patriarcales, tienden a distinguir los hombres que
son violentos de los que no lo son (Saunders, 1992; Straus,
Gelles y Steinmetz, 1980).

62
HCR-20 Ítems clínicos

Codificación
Ausencia de actitudes negativas
1 Presencia posible/probable de actitudes negativas
2 Actitudes negativas intensas/graves

Las actitudes negativas a las que se refiere este ítem son


aquellas de tipo pro-criminal y antisocial que tienen
probabilidad de convertirse en actos violentos. Los autores son
conscientes de que, en un sentido amplio, a nadie se le puede
atribuir que no tiene actitudes negativas. Sin embargo, este
ítem no se refíere a una actitud pesimista ocasional o similar,
sino a aquellas creencias y actitudes negativas y antisociales
intensas y arraigadas.
Vale la pena hacer notar que algunos individuos
declaran, en mayor o menor medida, su propensión/
predisposición antisocial en función de los grupos u
organizaciones sociales a los que pertenecen.

63
HCR-20 Ítems clínicos

C3. Presencia activa de síntomas


de trastorno mental grave
En el curso de la exploración, se deberá estar atento a
los síntomas psicóticos positivos y negativos (por ejemplo,
alteración del contenido y forma del pensamiento, afectividad
inapropiada, alteraciones perceptivas, alucinaciones, delirios, y
similares). Monahan (1992) ha sugerido que cuanto más
floridos sean los síntomas psicóticos, éstos probablemente
estarán más estrechamente relacionados con la conducta
violenta que el simple diagnóstico de trastorno psicótico. En
una revisión cuantitativa realizada por Douglas y Hart (1996),
se encontró que los síntomas psicóticos específicos tenían un
efecto más potente que las categorías más genéricas
(syndromes) del trastorno. Link y Stueve (1994) y Swanson,
Borum, Swartz, y Monahan (1996) encontraron que tanto
aquellos síntomas psicóticos que invalidan/anulan el sentido
propio de autocontrol, como aquellos que amenazan el sen-
tido propio de seguridad o bienestar (denominados síntomas
de "amena7A/anulación del control"), están más fuertemente
relacionados con la violencia que los síntomas psicóticos que
no poseen estas cualidades. De Pauw y Szulecka (1988)
afirman que existen evidencias de que los pacientes "con
delirios bien elaborados son más propensos a cometer delitos
violentos contra personas que aquellos con trastorno psicótico
no especificado crónico" (p. 91). Muchos estudios han
mostrado una relación entre síntomas psiquiátricos, como los
medidos por el Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall
y Klett, 1962) y la violencia (véase Douglas y Hart, 1996).
También se debe tener en cuenta otros estados clínicos
similares, como las fantasías sádicas (MacCulloch, Snowden,
Wood y Milis, 1983), la ideación suicida (American
Psychiatric association Task Force, 1974; Brent et al., 1994;
Hillbrand, 1995), paranoia, delirios de grandeza y los celos
patológicos. Asimismo, se debe explorar con claridad la
ideación homicida.

64
HCR-20 Ítems clínicos

Codificación
Ausencia de síntomas activos de trastorno mental grave
Presencia posible/moderada de síntomas activos de
trastorno mental grave
Síntomas activos graves/muy graves de trastorno
2
mental grave

Los evaluadores deberán seguir un sistema de


clasificación, como el DSM-W (APA, 1994) o el CIE-10
(OMS, 1992), para las defmiciones de los síntomas psicóticos.

65
HCR-20 Ítems clínicos

C4. Impulsividad
Por impulsividad entendemos inestabilidad conductual y
afectiva o emocional. En referencia al efecto potencialmente
moderado de estos constructos clínicos, Klassen y O'Connor
notificaron que "también se deben descubrir los moderadores
de diferentes tipos. La impulsividad parece encajar muy bien
entre estos constructos" (p. 237). Los actos de las personas que
son emocional y conductualmente estables son más fáciles de
predecir que aquellas personas que son inestables. La ines-
tabilidad emocional es la "marca" destacada del diagnóstico de
trastorno de personalidad límite (borderline) del DSM-IV.
Algunas de las observaciones generales del DSM-IV sobre
este trastorno son útiles para la valoración de riesgo también
en pacientes que no sufren exactamente este tipo de trastorno.
El evaluador debe averiguar como reaccionaría probablemente
el individuo ante desprecios, insultos y decepciones/
desilusiones, sean éstos reales o imaginados (Monahan, 1981).
Barratt (1994) ha dirigido un extenso programa de
investigación sobre la impulsividad que ha demostrado su
estrecha relación con la violencia. Se ha encontrado que el
estilo de vida impulsivo distingue los delincuentes reincidentes
de los no reincidentes (Prentky, Knight, Lee, y Cerce, 1995).
Otros factores, como la hostilidad (Megargee, Cook, y
Mendelsohn, 1967; Menzies y Webster, 1995; Quinsey,
Maguire, y Varney, 1983) y la ira (Kay, Wolkenfeld y Murrill,
1988; Novaco, 1994; Selby, 1984) también están muy
relacionados con la violencia. Se han realizado distintas
revisiones sobre la impulsividad y su relación con la violencia
(Hollander y Stein, 1995; Webster y Jackson, 1997a), que son
muy interesantes y útiles.

66
HCR-20 Ítems clínicos

Codificación
Ausencia de impulsivid ad
Presencia posible/moderada de impulsividad
Impulsividad gravetmuy grave

La impulsividad implica fluctuaciones dramáticas en el


estado de ánimo o en el comportamiento general (hora a hora,
día por día o semana a semana), y comporta la incapacidad de
mantener la serenidad y el control en situaciones de estrés y
de acción. Como es bien sabido la impulsividad puede ejercer
importantes influencias en los dominios comportamental y
afectivo. Es decir, las personas impulsivas pueden ser pro-
pensas a reaccionar de manera súbita y explosiva, tanto
conductualmente como emocionalmente. Las personas con
un nivel alto de impulsividad suelen (sobre-)reaccionar a
desaires/menosprecios, insultos y decepciones, sean éstos
reales o imaginados. Las reacciones tanto positivas como
negativas suelen ser exageradas. Las acciones, incluyendo
aquellas que parecen, por lo menos aparentemente razonables,
suelen ser muy inconsistentes e incoherentes, y a menudo son
difíciles de predecir. Las respuestas impulsivas no están en
consonancia con lo que se espera del sujeto en determinadas
circunstancias. Las escalas como el ICL-20 (20-item
Impulsivity Checklist), revisado por Webster y Jackson
(1997b) y basado en el trabajo anterior de Howard Wishnie
(1997), podría ser útil la evaluación de la impulsividad. Los
lectores también pueden consultar la monografía de Hollander
y Stein (1995).

67
HCR-20 Ítems clínicos

C5. No responde al tratamiento


Es de gran interés para el entrevistador conocer cómo
un individuo está respondiendo a los procesos de tratamiento
en las que puede estar inmerso en el momento de la
valoración. Es vital conocer si el individuo ha buscado ayuda y
si la ha aceptado, si la ha descartado sin más, o si estaba de
acuerdo meramente para dar buena imagen ante un tribunal,
junta/consejo de revisión u otras autoridades. Aunque se
necesite saber la cantidad de esfuerzo que invierte la persona
en el tratamiento, el factor crítico parece ser si hay o no
evidencia concreta de mejora, y si la persona posee el tipo de
competencias necesarias para afrontar demandas vitales
básicas, sociales, vocacionales, e interpersonales, presentes y
futuras. Los clínicos deberán averiguar si al individuo se le ha
aislado recientemente y por qué razones, y si han sucedido
arrebatos de ira y/o episodios de cólera. La investigación ha
demostrado que el no cumplimiento con la medicación
prescrita predice el reingreso en un hospital (Haywood et al.,
1995).

68
HCR-20 Ítems clínicos

Codificación
Responde al tratamiento
1 No responde de forma completa al tratamiento
No responde en absolu al tratamiento

Este ítem incluye cualquier tratamiento destinado a


mejorar problemas delictivos, psiquiátricos, psicológicos,
sociales, o vocacionales. Por el contrario, no se refiere a
tratamientos que son irrelevantes respecto a tendencias
delictivas o psiquiátricas (por ejemplo, el tratamiento de
verrugas).
Los individuos con puntuaciones altas en este ítem
podrían no responder a los tratamientos o bien responder
de manera pobre. Se incluye la valoración de la falta de
motivación o esfuerzo a largo plazo. Se incluyen aquellos
individuos que no están conformes con la prescripción de la
medicación. Asimismo, éstos tienden a no lograr las metas
expresadas por ellos mismos con anterioridad. Las personas
que puntúan alto en este ítem pueden negarse a iniciar
tratamiento, iniciarlo e interrumpirlo posteriormente, "fingir"
o "simular" seguirlo, o completar el tratamiento sin sacar
ningún provecho de ello.
Como describen Rogers y Webster (1989), "la
`tratabilidad' está orientada a determinar clínicamente qué
pacientes y bajo qué modalidades de tratamiento y condiciones
ambientales responderán más favorablemente. Para cada grupo
de delincuentes analizados, los clínicos deben considerar: las
metas terapéuticas, los métodos clínicos, la adherencia al
tratamiento y la respuesta al mismo [L]os predictores de la
respuesta al tratamiento incluyen estimaciones transversales
de conducta adaptativa (por ejemplo, cumplimiento del trata-
miento) y desadaptativa (por ejemplo, reincidencia), que se
confunden a veces con variables como las influencias externas
desconocidas o la disponibilidad de recursos de tratamiento
futuros" (p. 20).

69
HCR-20 Ítems de afrontamiento

Ítems de afrontamiento
de situaciones de riesgo
Esta sección se ocupa de la previsión de cómo los
individuos se adaptarán en situaciones futuras. Aunque hay
que reconocer que es especulativo, el ejercicio sirve para
estimular el desarrollo de planes apropiados de afrontamiento
de situaciones de riesgo. Esto es consistente con la idea, de la
valoración del riesgo contingente o condicional propuesta por
otros autores (véase Mulvey y Lidz, 1995).
En una sección anterior de este manual (pp. 23-24), los
autores remarcan que la valoración del riesgo en el futuro
dependerá notablemente del contexto en el que la persona
valorada viva o en el que se suponga que vivirá. El sistema de
puntuación que se presenta a continuación considera la
posibilidad de que el individuo se reinserte en la comunidad en
un futuro próximo ("Out"). Los ítems de afrontamiento de
situaciones de riesgo que siguen a continuación se han
redactado teniendo en cuenta este planteamiento. Sin embargo,
también es posible evaluar al sujeto bajo la premisa de que
la persona valorada será institucionalizado ("In"). Bajo una
valoración "In", el evaluador mide las metas o planes del
individuo para el período de institucionalización. Los evalua-
dores podrían realizar una valoración del riesgo que considere
ambas eventualidades, con el fin de que las decisiones de
afrontamiento se puedan tomar prescindiendo de donde esté el
individuo. Cuando se opte por esta alternativa, los autores
recomiendan que se completen dos codificaciones por
separado (una "In" y otra "Out"). Esta opción es particu-
larmente relevante para realizar valoraciones con el propósito
de tomar decisiones sobre la puesta en libertad, en concreto
cuando no está claro si a la persona se le concederá o no dicha
puesta en libertad.

73
HCR-20 Ítems de afrontamiento

Rl. Ausencia de planes


de futuro viables
Un individuo que haya mostrado la capacidad de aceptar
y seguir programas de reinserción o de tratamiento tenderá a
reducir el riesgo de violencia futura. Obviamente, el resultado
depende mucho de las capacidades de los miembros del equipo
para trabajar con el paciente o interno en la elaboración de un
plan adecuado, seguro y realista para el momento de recibir el
alta o la puesta en libertad. Esto suele implicar reunirse con
representantes de distintos servicios, con la familia, etc.
Dichos planes generalmente incluyen una clara división de
responsabilidades y rutinas específicas para tratar diversas
contingencias. Los planes se concretan mejor escribiendo,
representándolos gráficamente y archivándolos. En relación
con este punto hay que tener en cuenta el grado en que el
tratamiento propuesto es adecuado para la persona. Un meta-
análisis muy bien realizado reveló varias características de
tratamientos eficaces y adecuados para la reducción de la
reincidencia general: (1) dar servicios más intensivos en casos
de mayor riesgo en contraposición a los de menor riesgo; (2)
especificar y fijar objetivos de necesidades criminógenas
(factores de riesgo clínicos), y; (3) combinar las modalidades
de tratamiento, adecuándolas a las necesidades y estilos de
aprendizaje de los delincuentes (Andrews et al., 1990; véase
Andrews, Kiessling, Robinson, y Mickus 1986), describen una
serie de hallazgos muy interesantes).

74
HCR-20 Ítems de afrontamiento

Codificación
Probabilidad baja de que sus planes no tengan éxito
Probabilidad moderada de que sus planes no tengan
1
éxito
2 Probabilidad alta de que sus planes no tengan éxito

La ausencia de viabilidad podría deberse a que los


servicios comunitarios no quieran (debido a la conducta del
sujeto) o no estén dispuestos (por falta de recursos) a ofrecer
asistencia. Alternativamente, el paciente puede no haber
elaborado planes o no estar comprometido con sus coetá-
neos/iguales o familia. Finalmente, es posible que su familia e
iguales no quieran o no puedan prestarle ayuda.

75
HCR-20 Ítems de afrontamiento

R2. Exposición a factores


desestabilizantes
La exposición a factores desestabilizantes se refiere a
situaciones en que las personas están expuestas a condiciones
de peligro en las que son vulnerables y que podrían
desencadenar episodios violentos. Las "condiciones peligro-
sas" son únicas para cada individuo y suelen incluir la
presencia de armas, sustancias o algún grupo de víctimas
determinadas (por ejemplo, niños). Este ítem está relacionado
con la carencia de apoyo profesional: en muchos casos la
ausencia de una supervisión y control profesional competente
y adecuada podría llevar a la exposición a situaciones
desestabilizantes. En un estudio de Estroff y Zimmer (1994),
los pacientes con escasa (o nula) asistencia de profesionales de
la salud mental tenían probabilidades más elevadas de actuar
con violencia. La dificultad para manejar habilidades sociales
y vitales básicas como es el caso de la vivienda, las finanzas,
la alimentación y el ocio y tiempo libre, predice la violencia
(Bartels et al., 1991). El riesgo aumenta presumiblemente
cuando los individuos son puestos en libertad en situaciones
similares a aquellas involucradas en el acto delictivo de
referencia, como también aumenta cuando el grupo de iguales
con el que estas personas se relacionan poseen rasgos
antisociales (Gendreau, 1995). Un tratamiento eficaz podría
implicar la modificación del grupo de iguales y del entorno del
delincuente o paciente, si éstos se consideran criminógenos
(Andrews, Bonta, y Hoge, 1990). Aunque el alcohol y otras
drogas son difíciles de limitar, con la cooperación del sujeto y
de los servicios especializados, es posible alcanzar unos
acuerdos firmes sobre el consumo de sustancias y establecer
un control sistemático del mismo.

76
HCR-20 Ítems de afrontamiento

Codificación
Probabilidad baja de estar expuesto a factores
desestabilizantes
1 Probabilidad moderada de estar expuesto a factores
desestabilizantes
2 Probabilidad alta de estar expuesto a factores
desestabilizantes

En su mayoría, las personas pueden estar expuestas a


elementos de riesgo debido a una supervisión profesional
inadecuada. Los evaluadores deberán determinar si estas
personas están bajo tratamiento especializado o programas de
apoyo, como por ejemplo alcohólicos o narcóticos anónimos,
para la asistencia en la abstención a elementos de riesgo como
el alcohol o los narcóticos/drogas.
La presencia de "sistemas artificiales de apoyo" o
equipos interdisciplinarios sistemáticamente organizados, po-
dría ser un factor de protección (remítase a Eaves, Tien, &
Wilson, 1997; Wilson, Tien, & Eaves, 1995).

77
HCR-20 Ítems de afrontamiento

R3. Carencia de apoyo social


La presencia de familiares e iguales que sean pacientes,
tolerantes y alentadores, puede ser, por supuesto, de gran
ayuda para el mantenimiento de un plan de inserción. Las
escasas y deficitarias relaciones familiares pueden precipitar
actos violentos (Klassen y O'Connor, 1989). La disponibilidad
de un entorno seguro, confortable y limpio reduce la
probabilidad de cometer actos violentos. Estroff y Zimmer
(1994) resumen bien la literatura al respecto, preguntándose:
"¿Las redes y apoyos sociales están relacionados con los actos
de violencia cometidos por personas con trastorno mental?" (p.
288). Estos autores contestan esta pregunta diciendo que sí y
afirman que "los hallazgos de diferentes recursos y métodos
que hemos utilizado para sostener y ser coherentes con
nuestras presuposiciones indican que la estructura y naturaleza
de las relaciones de un individuo con los otros, junto con sus
experiencias subjetivas, su condición clínica, y su historia
personal, arrojan mucha luz sobre quien será violento y con
quien" (p. 288). Estos autores ayudan a los evaluadores a
pensar contextualmente sobre el riesgo de violencia y hacen
hincapié en el hecho de que "las personas que amenazan con
comportarse o actuar con violencia generalmente se sienten
amenazadas" (p. 288; énfasis original).

78
HCR-20 Ítems de afrontamiento

Codificación
Presencia de apoyo social
1 Ausencia relativa de apoyo social
2 Ausencia total de apoyo social

Este ítem debe codificarse como presente si el apoyo


(emocional, económico, o físico) de amigos o de la familia es
inexistente, o bien tal apoyo existe pero la persona no quiere
aceptarlo.
Es muy importante determinar exactamente que
servicios están disponibles y de quien/de donde provienen, e ir
más allá de las "buenas intenciones" de parientes y amigos (y
asegurarse de que tales personas no están siendo en realidad
utilizadas para conseguir la excarcelación/puesta en libertad,
tercer grado u otros privilegios).

79
HCR-20 Ítems de afrontamiento

R4. Incumplimiento
a los tratamientos prescritos
Esta noción está emparejada con la motivación de logro
y la voluntad de cumplir con el tratamiento médico
(farmacológico) prescrito y otros regímenes terapéuticos. El
potencial de violencia parece reducirse si el individuo acepta y
está conforme con las reglas consensuadas que suele implicar
un tratamiento. El DSM-IV (APA, 1994) recuerda que esto
está ligado a uno de los ítems clínicos (C1) "introspección",
explicado en la sección anterior, ya que "la carencia
de introspección podría ser uno de los mejores predictores de
resultados muy pobres o escasos en el tratamiento, quizá
porque predispone al individuo a incumplir el tratamiento"
(p. 279). Se ha mostrado que el incumplimiento de regímenes
de medicación predice la re-hospitalización en general
(Haywood et al., 1995) y la violencia en particular (Bartels et
al., 1991).

80
HCR-20 Ítems de afrontamiento

Codificación
Probabilidad baja de incumplimiento
Probabilidad moderada de incumplimiento
2 Probabilidad alta de incumplimiento

Las personas que puntúan alto en este ítem suelen


carecer de motivación de logro y de buena voluntad para
cumplir con la medicación y la terapia, o quizás rechazan
seguir las reglas. Este ítem debe ser interpretado de forma
amplia para que incluya tanto el ámbito terapéutico como el
seguimiento y supervision del caso.
El lector atento se dará cuenta que al codificar este ítem,
cabe la posibilidad de solapamiento con C5 (no responde al
tratamiento). Aún así, se debe tener en mente que los ítems C
se refieren al presente y los ítems R al futuro. En caso de que
un individuo no haya respondido a una intervención espe-
cífica, y haya obtenido una puntuación de 2 en C5, el HCR-20
requiere una nueva estimación del ítem R4.

81
HCR-20 Ítems de afrontamtento

R5. Alto nivel de estrés


experimentado
Esta parte de la valoración implica el intento de prever
con qué fuentes de estrés el individuo tiende a encontrarse, y
de qué manera ella o él reaccionan o se enfrentan con aquellas.
Dado que la muerte de parientes cercanos, las pérdidas
económicas, las catástrofes medioambientales, y similares, son
difíciles, sino imposibles de predecir, ésta es una ardua tarea.
Es necesario que la vulnerabilidad particular del individuo sea
considerada de forma aislada y tenida en cuenta. Sería
importante disponer de algún indicador del nivel de estrés de
la persona, evaluado como resultado de dificultades y pro-
blemas de la vida cotidiana. Monahan (1981) ha considerado
que el estrés es relevante y sugirió prestar atención en 3 áreas
generales que pueden generar estrés: familia, grupo de iguales,
y empleo. Hall (1987) y Klassen y O'Connor (1994) han dado
muchos ejemplos de estresores. El eje IV del DSM-IV también
es útil para este ítem. Gordon y Gordon (1991) proporcionan
un esquema muy útil, ligado al sistema de clasificación del
American Psychiatric Association, para evaluar el funciona-
miento "biosocial". Felson (1992) ha demostrado la relación
entre el estrés y la violencia, tanto en exdelincuentes como en
pacientes psiquiátricos dados de alta. Esta relación fue
mediada a través del hecho de ser una víctima de violencia,
esto es, las personas bajo la influencia del estrés tenían mayor
probabilidad de ser violentos que aquellas que no estaban bajo
la influencia del estrés aún cuando sólo habían sido víctimas
de violencia.

82
HCR-20 Ítems de afrontamiento

Codificación
Probabilidad baja de estrés
1 Probabilidad moderada de estrés
Probabilidad alta de estrés

Este ítem se puede codificar en el momento actual si es


probable que la persona esté expuesta a estresores graves.
Alternativamente, los estresores anticipatorios pueden ser
menos graves, pero el evaluador debe considerar que el
individuo hará frente a ellos de manera insuficiente.

Parece aconsejable en la evaluación tener en cuenta las


habilidades de coping. La consecuencia de este razonamiento
es que un alto nivel de estrés en combinación con buenas
habilidades de coping pueden dar como resultado una
codificación de 1 o incluso 0. El razonamiento indica que
hacer frente a un alto nivel de estrés reduce el nivel de estrés
experimentado, mientras que un nivel de estrés moderado en
combinación con unas pobres habilidades de coping puede
desencadenar un alto nivel de estrés experimentado.
A partir de la versión Holandesa del HCR-20 (Philipse et al,
2000) este ítem tiene, en base al razonamiento anterior, como
título "alto nivel de estrés experimentado", y no el título
abreviado "estrés", como en la versión inglesa. Esta elección
parece justificada porque se puede esperar que ex internos y ex
pacientes de psiquiatría, casi por definición, van a estar
expuestos a un nivel de estrés mayor (podríamos pensar en
ejemplos como reencontrar un trabajo, apuros financieros, la
bú a ueda de a a a o social obtenido de Phili a s, et al. 2000

83
HCR-20 Comentarios finales

Comentarios finales
Es conveniente reiterar algunas cuestiones básicas ya
comentadas a lo largo del texto y también introducir algunos
asuntos nuevos. Aunque en este manual se presenta un
enfoque imparcial en la valoración del riesgo, es importante
destacar que no se espera del HCR-20 que produzca resultados
precisos con todo tipo de clientes ni en cualquier tipo de
condiciones. El HCR-20 puede ser aplicado a un amplio
número de casos y ha de analizarse como un primer paso, y no
el último, en el proceso de valoración del riesgo. No es un
sustituto del buen sentido y los juicios básicos que realizan los
profesionales. Más bien, es un instrumento que debería ayudar
a promover la discusión continua entre colegas dentro de las
unidades correccionales, forenses, y psiquiátricas. Aunque
hemos intentado definir los 20 ítems tan claramente como ha
sido posible, por lo general puede suceder que la discusión a
nivel local revele un número sorprendente de opiniones acerca
del significado de ítems particulares. Podría darse que, además
del valor predictivo que el HCR-20 pueda poseer, tenga un
valor incidental, pero importante en proporcionar un contexto
normalizado para la discusión clínica y penitenciaria.
Otro elemento que puede resultar positivo del HCR-20,
y protocolos similares, es que establece la manera o el
procedimiento en que se pueden realizar las valoraciones.
Hace "transparente" (Baker, 1993) la base para la toma de
decisiones. Esto es un avance al menos por dos razones:
1. sera difícil que los profesionales en la valoración del
riesgo mejoren sus habilidades de valoración hasta
que adopten un lenguaje común;
2. parece poco razonable someter a los pacientes y a los
presos a procedimientos de valoración tan idiosin-
crásicos o arcaicos que pueden ser rechazados por las
cortes, tribunales, comisiones de revisión y similares.
Como clínicos y como investigadores, tenemos que
poner nuestras cartas encima de la mesa para hacer
todo este proceso transparente.

85
HCR-20 Comentarios finales

El deseo de los autores es que, además de cualquier uso


que el HCR-20 pueda tener de manera inmediata y práctica,
también sirva de estímulo para desarrollar nuevos proce-
dimientos en este campo. Esta es una tarea inacabada, en
marcha y que prevemos la necesidad de revisiones futuras.
Algunas de las mejoras bien podrían provenir de demandas
formales legales y procesales (véase, en general, Bull y
Carson, 1995).
Coincide con la visión de Borum (1996) de que se ha
hecho un gran progreso en años recientes respecto a la valo-
ración de riesgo. Se ha aprendido mucho en los últimos 15 ó
20 años. Saleem Shaw, estaba, seguramente en lo cierto cuan-
do declaraba que, "decir que algo es difícil de hacer (concreta-
mente, conseguir niveles altos de precisión en la predicción de
sucesos con tasas base muy bajas) no es lo mismo que aseverar
que la tarea es imposible y que simplemente no puede
hacerse" (1981, p. 161; énfasis original).
Sin poder resistir a nuestras reservas y vacilaciones,
podría existir una pequeña duda de que nuevas investigaciones
arrojen nuevos datos sobre el tema de la valoración del riesgo.
Estamos empezando a ver que estas cuestiones están asociadas
a los mismos errores que suceden en la medicina y la aviación
(Leape, 1994) e incluso en la previsión del tiempo (Monahan y
Steadman, 1996; véase Matthews, 1997). El desafio del futuro
inmediato, como señala Borum (1996), incentiva a los colegas
y estudiantes a realizar un uso sistemático de la información
que está disponible hoy. Estaríamos encantados en pensar que,
al menos en cierto modo, el HCR-20 sirve de ayuda para
mejorar las técnicas de valoración de riesgo de conductas
violentas.

86
HCR-20
Participante
1 Nombre: Fecha:
Ítems históricos Código (O, 1, 2)
H1 Violencia previa
H2 Edad del primer incidente violento
H3 Relaciones inestables de pare¡a
H4 Problemas relacionados con el empleo
H5 Problemas con el consumo de sustancias
adictivas
H6 Trastorno mental grave
H7 Psicopatía
H8 Desajuste infantil
H9 Trastorno de personalidad
H 10 Incumplimiento de supervisión
I ttems his óricos
items clínicos Código (O, 1, 2)
C1 Carencia de introspección
C2 Actitudes negativas
C3 Presencia actual de síntomas de trastorno
mental grave
C4 Impulsividad
C5 No responde al tratamiento
Total ítems clínicos
Ítems de gestión de riesgo O 'In' O`Ouf Código (O, I, 2)
R1 Ausencia de planes de futuro viables
R2 Exposición a factores desestabilizantes
R3 Carencia de apoyo social
R4 Incumplimiento a los tratamientos
prescritos
R5 Alto nivel de estrés experimentado
Total ítems de afrontamiento de situaciones de
riesgo
HCR-20 Total: /40
Valoración de riesgo final O Baja O Moderada O Alta
Evaluador
Nombre: Firma: Fecha: