LA MUERTE ES TAMBIEN UNA MUJER VACÍA

EL VOMITO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

La escena bulímica ocurre durante un momento de descontrol en un espacio de tiempo ocupado

por la ingesta y expulsión de alimentos que se realiza siguiendo un rito. Es solitario y secreto. No
es importante la cantidad ni el contenido, sino el acto de expulsar, que generalmente tranquiliza y
devuelve un cierto equilibrio emocional

La paciente dice que se trata del temor a subir de peso, pero al parecer hay otros elementos en la
escena

La escena muestra un acto repetitivo y estereotipado que comunicaría algo intimo, traumatico,
innominable, una falta que no tiene palabras para decir lo propio.
Un acto que se repite en forma invariable, como si en ello hubiera algo que notificar, un rito que
da cuenta de un lazo ausente

Las acciones de tragar, incluir, incorporar, se polarizan al momento después con el expulsar,
sustraer, excorporar

El rito incluye el cuerpo como elemento central y excluye la psiquis. El cuerpo que conecta con las
sensaciones mas primitivas de estomago lleno/ estomago vacio y la psiquis que no elabora

Este es un espacio conjuntivo donde parecen confluir los deseos, las frustraciones, las
condensaciones del significado llenar/expulsar. Los significados anudados de lo lleno y lo vacio
están asociados a los inicios de la vida, en donde “lleno” esta conectado a la madre y “vacio” a
falta de madre, y madre es toda una función que se desliza entre contener, sostener, regular
angustias y estados disfóricos y garantiza una continuidad y consistencia del ser en sí y en el
campo vincular. Tambien podríamos llamarla “amar”

LA ESCENA BULIMICA

LOS INTENTOS DE SOLUCION

Podemos decir que la paciente esta llena y quiere desocuparse. El acto bulímico, se trata de un
acto, que en su objetivo reúne en sí dos polos complementarios y opuestos. Caben es estos la
salud y la enfermedad. Saludable es buscar el control sobre la propia vida; enfermizo, destruirse
para conseguirlo.
Llenar y vaciar son los verbos que organizan la vida organica en ese momento. El acto bulímico
esta lleno de cuerpo y vacio de psiquis. Una configuración muy primera, cuando los estados de
lleno y vacio eran esenciales como manifestación de vida y muerte, y cuando la vida se movia
entre las sensaciones de lleno-madre/vacio-no madre . Una configuración centrada en el tubo
digestivo que era el gran comunicador de estados placenteros y displacenteros y que además
aprendio a asociar la presencia de alimento con la presencia de madre o dicho de modo mas
evolutivo, estomago pleno-presencia de otro/ estomago vacio- ausencia de otro. En cierta forma,
el lleno del volumen digestivo se asocia al lleno relacional y la ausencia se asocia a vacio relacional.
Entonces, es la presencia relacional e interaccional la que va realizando los procesos de limites yo
y no-yo desde los cuales la psiquis construye sus deslindes
Lo primero que nos comunica la purga es que no hay suficiente psiquis para elaborar los estados
disfóricos que se reeditan en la distensión gástrica. La paciente por otra parte, busca esta
sensación, la busca para expulsar el contenido gástrico y sentir alivio psíquico
Podemos señalar que el acto bulimico representa, por lo tanto, una solución precaria para lograr
un limite en el “yo y tu” que no se ha logrado durante el proceso de autonomía
La autonomía del sí mismo es un espacio de permanente negociación de limites. Podriamos
entender que la paciente que llega al acto bulímico no ha resuelto la autonomía a un nivel
psíquico, sino que recurre a actos organicos, disociados de lo psíquico, para sentirse vacia del otro
y recuperar su frontera psíquica.
El problema con estos mecanismos psíquicos es que tienen consecuencia organicas graves.
Sabemos que los vomitos producen problemas dentales, esofágicos (incluso fisuras y
hemorragias), desequilibrios hidroelectrolíticos (especialmente si son mezclados con diureticos)

El acto bulímico parece recrear en el tubo digestivo la presencia de la madre y luego su ausencia.
No de la madre real, sino mas bien la sensación de bienestar, seguridad y sostén que la figura
significativa establece
El acto bulímico reescenificaria toda la escena de separación; primero estaría el objeto bueno ( el
bienestar con otro como la madre), el que, al retirarse, activa la angustia de separación y deja al
objeto malo (el malestar de la vulnerabilidad y fragilidad), el cual seria expulsado a través del
vomito. Es como si en el acto se reprodujeran las primeras experiencias relacionales o se
conectara con una cierta nostalgia de la fusión primordial

En el acto bulímico se recrea una situación en la cual había otro, que es suplantado por la comida.
podríamos denominar el acto como psicosis digestiva, donde el aparato digestivo es llamado a
suplir funciones psíquicas no logradas
Algo de lo inscrito en la experiencia diádica mas significativa que ha tenido la paciente, es tomado
por ella para hacerlo propio y obtener todo el control. El llene reemplaza tanto la presencia como
la función materna, es decir, impide que la paciente elabore la separación, la paciente se resiste al
primer corte con la madre. En el proceso de separación con la madre existen estadios que
comienzan con separaciones físicas y continúan con psíquicas, de modo que sentir la ausencia de
la madre seria necesario en un inicio, como precursor de la construcción de un proceso (objeto
interno bueno) que la reemplace en ausencia. El proceso de separación es complejo y guiado por
sensaciones, posiciones y configuraciones polares. Además, están los sentimientos de amor y odio
que acompañan las separaciones significativas y que van inaugurando un espacio intermedio entre
pertenecer y depender, con lo cual se va organizando el ser y los procesos de autonomía

EL MOMENTO DE INICIO

La bulimia suele aparecer en el curso de un proceso de autonomía, especialmente durante la

adolescencia, cuando las conductas de apego se desorganizan y reorganizan en un nuevo sistema
de cuidado y se adaptan a los requerimientos del periodo.
En la adolescencia, se activan los deseos contrapuestos: seguir con la coherencia del mundo de la
familia de origen y/o aceptar, buscar e integrar otras coherencias
La identidad es posible comprenderla en el contexto transgeneracional
Los duelos de la desconstrucción del mundo vincular infantil generan necesariamente una tensión
en el sistema de cuidado.
Expulsar alimentos es un desplazamiento de objetivo, puesto que la expulsión-madre puede ser la
finalidad de una ingesta madre. La ingesta madre seria un estado somatico (menos elaborado que
un estado emocional) de tanta incomodida que seria necesario expulsar del cuerpo ( en vez de
contenerlo para elaborarlo) . El cuerpo de la paciente se encuentra en un estadio de
protosensaciones que buscan resolución del cuerpo en el cuerpo, soltándose la elaboración
psíquica; esto es, la simbolización de estados somáticos que hagan legible el disconfort y por lo
tanto esten dispuestos a la intervención

La expulsión, el rechazo, el arrojo del contenido gástrico a través del vomito y, aunque suele dejar
a la paciente con la sensación de liviandad, esto no logra eximirla de la culpa que significa
desembarazarse de lo que siente en peligro y llamada a salvar (la madre, la relación de los padres
o ella misma). Por un instante, parece librarse de algunas ataduras parentales, para luego volver a
su funcionamiento infantil habitual. Hay un momento de alucinación somatica, mientras el nivel
relacional queda intacto. Se trata por lo tanto de una solución somatica a un problema psíquico de
introyección relacional

Durante la adolescencia, la pulsión erotica empuja hacia afuera con suficiente fuerza como para
ejercer supremacía por sobre la dependencia infantil; sin embargo, podemos imaginar que en
estas pacientes la sexualidad (fuerza exogámica) es deformada, desplazada, y mutada por las
fuerzas contradictorias de endo-exo, de modo que en vez de dirigirse hacia el encuentro sexual, la
pulsión se queda en el cuerpo para retorcerse hasta convertirse en vomito. Este acto de aversión
dirigido hacia si mismo logra integrar la contradicción incluido/excluido en el mismo acto bulímico
(comer= incluir; vomitar= excluir), dejando una función necesaria para la autonomía sin resolver :
¿Cómo ser excluido y sin embargo sobrevivir?

El rito bulímico aglomeraría, por lo tanto, los niveles somáticos representados por las sensaciones
del tubo digestivo; los psíquicos, representados por las sensaciones disforicas, y también los
relacionales, representados por las indistinciones del triangulo edípico, formando todos ellos un
nudo apretado de multiples hebras que la faena terapéutica, al trabajar desde la escena bulímica,
ira removiendo, remolcando y re-posicionando

EL TRABAJO EN TERAPIA

Trabajar en terapia bajo el supuesto que comida es igual a cuidadores es una forma de ir
traduciendo lo somatico a lo relacional. Una vez descentrado el rito en la adolescente y puesto en
la relación familiar, este se torna un asunto con puertas de acceso terapéutico y por lo tanto
posible de ser tratado desde la denotación, la prescripción, la paradoja, el giro del juego.

El exceso de alimentos, el vaciamiento violento de los mismos, la ritualidad sin mas objetivo
aparente que una repetición, parece homologarse a otros excesos, los excesos relacionales. El
atrape relacional en el cual la paciente esta bloqueada la incita a buscar alguna solución y
encuentra la digestiva. La pregunta de por que elige esta solución y no otra será respondida al final
de la terapia, cuando podamos entender como se fue configurando este campo experiencial en
torno al alimento y al sistema digestivo

LA ESCENA BULIMICA EN LA FAMILIA EXTENSA

Tragarse de una vez lo que ha sido definido como deseable por la sociedad (recordemos que estas
pacientes suelen tener divididos los alimentos entre permitidos y prohibidos), es una parte de la
escena, la parte de la incorporación, la metáfora del “ te hago parte de mi”. Por otro lado, esta el
“te expulso de mi”. El alimento es transformado en desecho y el sistema digestivo en vacio

¿con que finalidad se realizaría este acto de llene/vacio?

La madre que ha conectado su piel (pecho), su sistema lácteo al sistema digestivo de la hija, ha
dejado allí una huella del lleno/vacio, una memoria del “tubo digestivo conectado a otro tubo
digestivo desconectado a mi”. Este contraste es el rudimento vincular que marca el tubo digestivo
con las logicas llene= presencia, vacio= ausencia
El cuerpo, será tratado como un objeto de la psiquis o como un organismo sintiente que tramita lo
que la psiquis no esta preparada para elaborar, a veces de tal manera que se desorganiza y hace
psicosomatosis. Esto explica familias de mujeres con colon irritable, por ejemplo

LA ESCENA BULIMICA Y SUS RELACIONES CON EL CUERPO

La paciente simultáneamente esta presente en esta escena de tres modos: con un cuerpo- forma,
con un cuerpo- organismo y con un cuerpo tótem

CUERPO-FORMA

La paciente esta presente con una representación del cuerpo, es decir, con aquello que se imagina
que es su cuerpo. Este cuerpo escénico, dispuesto allí para ser visto como un objeto de muestra,
representa algún guion de idealizaciones propias y familiares. La paciente bulímica porta una
representación de si muy desmejorada, que la hace pensar y sentir que su cuerpo es algo de poco
valor y, mas aun, es un cuerpo-representacion que esta disponible para que otros la definan. En
algún momento de la terapia podrá darse cuenta de que este cuerpo es como un efecto de
superficie y que esta superficie es el sistema de creencias familiares que opera allí en la fisiología,
domeñando en primera línea

EN UN CUERPO-ORGANISMO

La escena pone a prueba los limites del organismo. Hay algo perverso en el uso del cuerpo en esta
escena. Algo sadomasoquista conjugado con fetichismo. Una confluencia muy regresiva. Un
cuerpo que se usa para fines de goce como un objeto fetiche y que se somete a los apremios de
una administración sadica que lo maltrata. Es la expulsión de estas sensaciones lo que produce
cierto placer. Este cuerpo se comporta como en un orgasmo: fase de deseo y fantasia, fase de
oralidad, plenitud, y luego la contracción muscular que expulsa lo recibido con la posterior
relajación. Este rito finaliza con una mezcla de satisfacción, desagrado, vacio y culpa. El acto
bulímico se presenta como un “acto analizado”, es decir, la boca invierte su transito.
La función oral toma una problemática típicamente anal: rechazar, dar, retener, conservar.
Este contacto se produce en el cuerpo, alejado del lenguaje que es el lazo con los otros

POR EL CUERPO TOTEM

El cuerpo vive como un rescate de sí cuando a través del tubo digestivo se toma y hace el corte
yo/tu. El cuerpo a través del vomito es vivido como un símbolo de si mismo. El cuerpo se vive
como algo ajeno, una parte de la cual ella se quisiera desprender, como si la integridad familiar
tuviera supremacía sobre la integridad psíquica individual

LA ESCENA BULIMICA EN SU RELACION AL SI MISMO

El acto bulímico sucede en una escena generalmente domestica, en solitario, oculta y a puertas
cerradas, que sigue una pauta repetitiva. Contiene 4 pasos: 1) la identificación con el vacio, 2) el
atracon o cierre del vacio, 3) lo que llamamos la pequeña muerte y 4) la resureccion

LA IDENTIFICACION CON EL VACIO

La escena se inaugura con un disconfort, una angustia, una rabia, una caída en el estado habitual
de conciencia. Un orden de ser se pierde y aparece una sensación de estar separada del cuerpo,
apareciendo la sensación del sin sentido. Las pacientes se refieren a este estado como “me siento
nada” “soy un cacho y quiero desaparecer”. Hay perdida de presencia, corte de la proximidad y
ausencia de consistencia. Se trata de un fenómeno desestructurante que revela alguna verdad que
parece imposible de soportar

EL ATRACON O EL CIERRE DEL VACIO

La paciente se siente identificada en este cuerpo del silencio, donde no hay orden, se rescata a si
misma desde un placer accesible y come. Se vuelve asi al cuerpo que demanda lo mas básico y
primitivo: el alimento.
Se transgrede comiendo en demasia como un modo de retorno para hacer fracasar el vacio, se
fascina con el volumen del alimento, en su capacidad de llene y saturación. Es como si desde la
boca pudiera retomarse algún aspecto del sujeto que la volviera a conectar con la sensación de
completitud y continuidad. El tubo digestivo sentirá como se desliza el alimento sin censura en
cada bocanada y ella se llenara de aquello que considera lo mas maldito, “la comida”

LA PEQUEÑA MUERTE

El vomito sucede luego del llene, en un instante fugaz. Este llene que lo antecede es tan
insorportable como el vacio que le sigue. Cuando la paciente vomita se cierra por ese instante
toda percepción y queda expuesta a la fragmentación que ha arrojado. Todo lo fragmentado, lo
intolerable esta allí afuera. El no pensar, el borrarse, parecen ser una marca de la escena bulímica
Este instante de muerte es equivalente a encontrarse con el orden de la estructura, algo que la
ocupa ha sido desocupado y ahora ella puede decir “soy un cuerpo destinado a llenarse de su
propio psiquismo, ya no estoy ocupada”. Las preguntas terapeuticas serán ¿Quién o quienes la han
llenado y buscando que? Son las que permitirán otro orden

El instante del vomito parece ser suficiente para dar un giro y sacar del trance anterior a la
paciente. El sujeto vuelve a si mismo a través del vomito, es decir, se vuelve a construir a través de
la experiencia de rechazo y vacio. De pronto sentir que algo esta vacio parece devolver un sentido
que se pierde otra vez cuando la culpa, la vergüenza, invaden nuevamente al sujeto y lo sumergen
en el no-decir que lo ha estado condenando.

RESURRECION DEL SUJETO

Luego de ese instante de muerte/vida el sujeto se restituye en el decir, en la recuperación (aunque
parcial) de su propio nombre. Como si ese vomito hubiera ligado un retorno, un juego consigo
mismo, una re-aparicion. Como si esto confirmara algún dominio mas alla de los limites del yo-no-
yo, como buscando el yo-tu .
A través del vomito la paciente muestra su disfunción. Como si buscara una nueva articulación
para la conjugación del ser/ no ser; desaparecer/reaparecer, no solo para si, si no al interior de la
familia. El re-apropiarse de si mismo lo que estaría dando la clave de este acto, en lo placentero
que resulta. Es lo que Freud llamo en la descripción del fort-da “ el niño había encontrado la
manera de hacerse desaparecer a si mismo.., su imagen en el espejo podía irse lejos”

En conclusión, la escena bulímica es un acto estereotipado y repetitivo que permite ciertas

ganancias al sostener una posición diferenciada consigo misma y con la familia. El rito del vomito
se postula como un modelo de hacerse desaparecer y reaparecer, como una forma de
reapropiarse de si misma y desarticularse con el deseo que la familia ha exigido en el rol ocupado.
Una forma patológica de articularse con el propio deseo de ser individuo, acto que falla en su
objetivo y vuelve a dejar atrapado al sujeto

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Los trastornos de alimentación son una configuración psíquica y relacional que se aloja en una falla
del desarrollo psíquico y se acomoda en el funcionamiento familiar. Si el funcionamiento familiar
es isomórfico a los mecanismos utilizados por el trastorno de alimentación, la patología se hace
crónica. La falla del desarrollo se puede manifestar antes de que aparezca el trastono, a través de
desregulaciones en el sistema de alerta y/o apego. Los padres son el primer recurso de regulación
psíquica. Por tratarse de una patología con graves consecuencias físicas, frecuente comorbilidad
psiquiátrica y riesgo psicopatológico para los hermanos, el tratamiento debe incluir las zonas de
nutrición, psiquiatría y terapia familiar. Los niveles implicados en un trastorno de alimentación son
individuales, relacionales, fisiológicos y culturales por lo que intervenir en todos ellos aumenta la
probabilidad de cura. El tratamiento debe ser realizado por un equipo de profesionales que
compartan el mismo modelo de procedimiento de modo de crear intervenciones coherentes

Loa trastornos de alimentación en la adolescencia cursan mejor con terapia familiar. Los estudios
de bulimia son a plazos mas cortos y nos dicen que en ellos la terapia cognitivo-conductual anda
muy bien.

DISTRIBUCION DE TAREAS EN EL TRATAMIENTO

NUTRICION

El profesional se hace cargo de la fisiología, además estipula la dieta y los modos básicos en cada
caso. En caso de vomitos, acompañar a la paciente hasta dos horas después de comer. La paciente
es pesada frente a sus padres y se llega a un acuerdo de “peso sano”

EN PSIQUIATRIA

Esta especialidad se hace cargo de las comorbilidades, es decir, de la frecuente aparición de

psicopatologías. Especial cuidado requiere el diagnostico de depresión y angustia que suelen
acompañar el cuadro
ACCIONES DEL CONTROL PSIQUIATRICO

A. INGRESO en primeras 2 sesiones

Historia sintomática del trastorno de alimentación, circunstancias y modos: aparición de
los síntomas, duelos, distancia de la figura de apego, fluctuaciones del peso, miedos
asociados al comer o al engordar
*historia del desarrollo
*consumo de sustancias, ideación o intentos de suicidio, ansiedad, depresión,
funcionamiento de la personalidad
*ambiente familiar: estresores y protectores
*psicopatología de los padres y hermanos
*historia psiquiátrica familiar
*psicoeducación del trastorno, explicación del programa y pasos a seguir

b. sesión 3:
*controlar síntomas de comorbilidad
*controlar psicofármacos, si fueron administrados
*controlar asistencia al resto del programa
*administración de test: por ejemplo, EDI-2, MMPI o Rorschach
*completar historia
*ajustar uso de medicamentos, si fuere necesario

c. Sesiones 4 en adelante
*control de síntomas y de comorbilidades
*seguir elementos de estrés familiar y su resolución
*chequear que el sistema parental funcione en la alimentación
*dar espacio para comunicar miedos y dudas acerca del tratamiento
*psicoeducación del trastorno

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El psiquiatra debe considerar la pertinencia del uso de fármacos de acuerdo a los

elementos de cada caso particular. Los síntomas depresivos son frecuentes, pero será
necesario hacer la distinción entre un eje 1 propiamente tal, los cambios emocionales
propios de la adolescencia y los cambios relacionados con el trastorno de alimentación
Los principios generales del tto farmacológico son:
*se realiza en conjunto con otras intervenciones
*no es particular de los trastornos de alimentación, sino de su comorbilidad
*no hay un fármaco por si mismo indicado
*previene recaidas
*ayuda a disminuir vomitos
No existe un fármaco exclusivo para cada tipo de trastorno de alimentación:
*antidepresivos
*ansioliticos
*antipsicóticos
*estabilizadores del animo

La elección de terapia farmacológica requiere de una evaluación de:

*tipo de trastorno
*historia psiquiátrica familiar
*historia del neurodesarrollo
*factores de riesgo familiar
*mecanismos psíquicos habilitados para enfrentar estrés
*efectos secundarios de las drogas
*interacciones farmacológicas
*tener precaucion con los nuevos fármacos

EN TERAPIA FAMILIAR
Se hace cergo de seguir en detalle el cuidado y el desarrollo de la paciente dándoles
seguridad a los padres. Anticipa e interviene en estresores relacionales y favorece la
regulación emocional. Maneja las crisis, ya sea disipándolas o provocándolas a favor del
cambio