Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
A”USIA 1 HARI
DENGAN BERAT BADAN LAHIR NORMAL
I. PENGKAJIAN
No.Register :
Tanggal Pengkajian : 10 November 2013
Jam : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM ”Aurora Husada”
Oleh : Bidan Alfi Aurora Kh. M
A.Data Subyektif
1. Identitas
Nama : Bayi ” A ”
Tanggal lahir : 09 November 2013
Jam : 05.30 WIB
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 1 hari
Anak Ke : Pertama
Nama Suami : Tn. R
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Jumlah 9 10
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurun : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
darah tinggi,kencing manis, asma, malaria hipertensi dll.
Menahun : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
gagal ginjal,jantung lemah,paru paru basah,dll.
Menular : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
Asma,Hiv/aids,batuk rejan, batuk rejan, HIV/AIDS, TBC dll.
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Nutrisi : Bayi minum ASI ± 60 cc tiap 2 – 3 jam
Eliminasi : BAB 2 x, mekonium BAK + 8-9x sehari
Istirahat : Bayi dalam keadaan tidur
Higiene : Mengganti popok tiap BAB atau BAK, dan kasa tali pusat 2x/hari
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Baik
PB : 49 cm
BB : 3100 gram
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 30 cm
TTV
Detak jantung : 130x/mnt
Suhu : 36 °c
RR : 40x/mnt
A-S : 9-10
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
Kepala : Bersih, tidak ada caput sucsedaneum, tidak ada cephal hematoma, tidak ada moulage, tidak
ada perdarahan.
Muka : Bersih, tidak ada paralysis saraf facialis.
Mata : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada perdarahan sub konjungtiva, sclera tidak ikterus,
konjungtiva merah muda.
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada PCH, tidak ada secret.
Telinga : Simetris, daun telinga sejajar dengan mata.
Mulut : Simetris, bersih, tidak ada labio skizis.
Leher : Simetris, bersih, gerakan aktif.
Perut : Simetris, bersih, tidak ada benjolan sekitar tali pisat saat menangis, tidak ada perdarahan
Punggung : Simetris, bersih, tidak ada spina bifida
Genetalia : Labia mayor sudah menutupi labia minor
Anus : Berlubang
Ekstremitas : Atas : Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap
Bawah : Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap
Kulit : Warna merah muda, ada lanugo, ada verniks kaseosa
b.Palpasi
Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur klavikula
Perut : Tidak ada penegangan
c.Auskultasi
Dada : Bunyi jantung teratur, tidak ada rochi, tidak ada wheezing
d.Perkusi
Abdomen : Tidak kembung
e.Pemeriksaan Reflek
Moro reflek (Terkejut) (+)
Grasp reflek (Menggenggam) (+)
Rooting reflek (Mencari) (+)
Sucking reflek (Menghisap) (+)
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
D.X : By.Ny ”A” Hari Ke 1 Dengan Berat Badan Lahir Normal
D.S : Ibu mengatakan bayinya sehat, gerakan aktif dan banyak minum.
D.O : Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Baik
PB : 49 cm
BB : 2900 gram
LIKA : 33 cm
LIDA : 30 cm
Denyut jantung : 130x/mnt
Suhu : 36°c
RR : 40x/mnt
AS : 9-10
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI
Tanggal : 09 November 2013 Jam : 08.15 WIB
D.X : Bayi ”A” usia 1 hari dengan berat badan lahir normal
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x24 jam diharapkan bayi
tetap sehat.
Kriteria Hasil : Keadaan umum baik
Intervensi
1.Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
R/ Untuk menjalin hubungan kerjasama dan saling percaya antara petugas kesehatan dan
pasien.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
R/ Untuk pecegahan infeksi.
3.Observasi keadaan umum bayi
R/ Untuk memastikan bayi dalam keadaan sehat.
4.Lakukan perawatan tali pusat
R/ Untuk menjaga agar tali pusat tetap bersih dan menghindari terjadi infeksi.
5.Berikan ASI sesuai jadwal
R/ Untuk mencegah hipoglikemi, dan memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.
6. Rencanakan kepulangan bayi dan ibunya
R/ Agar semua rencana dapat terlaksana dengan baik.
7.Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang
R/ Untuk deteksi dini resiko tinggi dan melihat perkembangan bayi
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 09 November 2013 Jam : 08.30 WIB
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga bayi.
2. Mencuci tangan sebelum sesudah kontak dengan bayi.
3. Mengobservasi keadaan umum bayi
- Kesadaran : baik
- BB : 2900 gram
- PB : 49 cm
- LIKA : 33 cm
- LIDA : 30 cm
- Denyut jantung : 130x/mnt
- RR : 40x/mnt
- Suhu : 36°c
4. Melakukan perawatan tali pusat
Bersihkan tali pusat dengan kasa betadine kenudian ditutup dengan kasa steril
5. Memberikan ASI sesuai jadwal
ASI tiap 2 jam sekali atau setiap kali bayi lapar.
6. Merencanakan kepulangan bayi dan ibunya
Bayi pulang tanggal Tanggal : 09 November 2013 Jam : 10:00 WIB
7. Memberi konseling pada ibu untuk kunjungan ulang
Satu minggu lagi atau ditemukan keluhan sewaktu waktu
VII.EVALUASI
Tanggal : 09 November 2013 Jam : 09:00 WIB
S : Ibu mengatakan bayinya sehat, gerakannya aktif.
O : Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
Denyut jantung : 130x/mnt
RR : 40x/mnt
Suhu : 36 °c
AS : 9-10
A : Bayi ”A” usia 1 hari dengan berat badan lahir normal
P: - Lanjutkan perawatan Neonatus dirumah
- Berikan ASI sesuai jadwal
- Rawat tali pusat
- Kembali periksa setelah 7 hari
Tanggal 17 November 2013