Republica Dominicana PDF

FORMATOS DE EVALUACIÓN
HOSPITALES
Formatos de Auto-Evaluación
y Evaluación Externa por Estándares
para Hospitales
República Dominicana
001
Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil
EVALUACIÓN EXTERNA DEL CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES DE HOSPITALES
CARACTERÍSTICA H1: SISTEMAS Y CAPACIDAD GERENCIAL
ESTÁNDAR H.1.1. Planificación, Monitoreo y Evaluación
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
PONDERACIÓN PUNTAJE %
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.1.1. La institución ha constituido un Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio, o su equivalente (Comisión
de Mejoría de la Calidad de la Atención, u otro con funciones similares, conforme a lo dispuesto en el
Capítulo X, Artículo 43 del Reglamento No. 434-07, General de los Centros Especializados de Atención 90
en Salud de las Redes Públicas), y cuenta con procesos demostrables de planificación, monitoreo y
evaluación, alineados con el propósito de alcanzar la excelencia en el cuidado materno infantil.
Puntaje ¿CUMPLE?
ALCANCE DEL ELEMENTOS MEDIBLES máximo por
SUBCRITERIO SUBCRITERIO Elemento OBSERVACIONES
SÍ / NO
Medible
H.1.1.1. Estructura para el liderazgo: El 1. Acta constitutiva o estatutos del
(18 puntos) hospital cuenta con un Equipo Gerencial Equipo Gerencial y de Gestión del 9
y de Gestión del Cambio (EGGC), o su Cambio. Acta de reuniones periódicas.
equivalente, formalmente constituido 2. Documentos metodológicos,
y funcionando, con metodologías formalmente adoptados, que expliquen
documentadas y adoptadas para la 9
cómo desarrollar el PE, el POA, y el
formulación del Plan Estratégico (PE), Sistema de M&E.
Plan Operativo Anual (POA), y del
Sistema de Monitoreo y Evaluación
(M&E).
H.1.1.2. Formación para el liderazgo: 1. Evidencias que demuestran que
(18 puntos) personal responsable de los procesos de los integrantes actuales del EGGC
planificación, monitoreo y evaluación han recibido capacitación sobre las
5
ha recibido capacitación en las metodologías que explican cómo
metodologías correspondientes, las formular el PE, el POA y el Sistema de
cuales han sido incorporadas en el M&E.
programa de inducción y entrenamiento
para nuevo personal del área directiva. 2. Incorporación de los diferentes
Las capacitaciones, inducciones y contenidos del tema de planeación
4
entrenamientos mencionados son estratégica en el programa de inducción
del hospital.
001
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
documentados y evaluados de manera 3. Evidencias que demuestran que si
sistemática, y en caso de resultados después de la capacitación han ingresado
insatisfactorios, se procede en nuevos miembros al EGGC, estos han 4
consecuencia. recibido la inducción y el entrenamiento
necesario en estas metodologías.
4. Evidencias que demuestran que

las capacitaciones, inducciones y
3
entrenamientos sobre estas metodologías
han sido evaluados.
5. Evidencias que demuestran que si las
evaluaciones han sido insatisfactorias,
se ha reforzado el contenido y se 2
ha repetido la evaluación hasta su
aprobación.
H.1.1.3. Despliegue de la función de liderazgo: 1. Evidencias de la autoevaluación con

(18 puntos) El EGGC aplica sistemáticamente la herramienta CAF, correctamente
las metodologías de planificación, aplicada. 6
monitoreo y evaluación y sigue sus
001
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
directrices. Como resultado de ello, 2. Plan Estratégico vigente. 5
la institución se ha autoevaluado 3. Plan Operativo Anual vigente. 4
con la herramienta CAF, aplicada
correctamente y cuenta con un PE, 4. Sistema de M&E documentado. 3
un POA, y un sistema de M&E
debidamente documentados.
H.1.1.4. Monitoreación estratégica del cambio: 1. Evidencias de seguimiento anual al
6
(18 puntos) El EGGC evalúa trimestralmente los PE, con análisis de sus avances.
avances del POA, y anualmente, los 2. Evidencias de seguimiento trimestral
avances del PE. Asimismo, analiza los 6
al POA, con análisis de sus avances.
resultados aportados por el Sistema de
M&E. 3. Evidencias de aplicación del Sistema
6
de M&E, con análisis de sus avances.
H.1.1.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias de adopción
(18 puntos) EGGC, o su equivalente, utiliza de acciones de mejoramiento dirigidas
la información generada en la a lograr los objetivos del PE y del POA,
monitoreación estratégica del cambio y a alcanzar las metas previstas en el 9
para adoptar e implementar acciones sistema de M&E (estímulos a buenos
dirigidas a estimular los buenos resultados y/o intervención de resultados
resultados y a intervenir oportunamente negativos).
001
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
los hallazgos, con el fin de encaminar 2. Evidencias de monitoreo a las
correctamente el rumbo de la institución. acciones mencionadas en el numeral 9
Además, monitorea el cumplimiento de anterior.
tales acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________
Recomendaciones: _____________________________________________________________________________________________________________
002
ESTÁNDAR H.1.2.Sistema de Información
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.1.2. La institución ha organizado la gestión de sus datos clínicos y de soporte administrativo en un sistema
seguro, que le aporta información confiable y oportuna para la toma de decisiones en beneficio de la
población atendida, con énfasis en el grupo materno infantil. La gestión de la información en el hospital 90
sigue las directrices del mejoramiento continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.2.1. Fundamentos estructurales para 1. Procedimientos documentados en los cuales
(18 puntos) la gestión de la información: La se explique cómo capturar y procesar los datos
relativos a la atención perinatal mediante el
institución cuenta con un conjunto de 5
SIP/HCP, de manera que se pueda generar
registros y de procedimientos claramente información confiable y oportuna para la toma
establecidos para capturar y procesar los de decisiones.
datos necesarios mediante el Sistema
de Información Perinatal (SIP) y la 2. Procedimiento, reglamento interno
Historia Clínica Perinatal (HCP), a fin o guía, armonizado con las directrices
de disponer de la información clínica y nacionales, en el cual se imparten normas
2
demográfica de los usuarios, incluido para el completo y correcto llenado de
el procedimiento o reglamento interno los expedientes clínicos, incluyendo la
de gestión de los expedientes clínicos HCP.
y todos los demás procedimientos 3. Directrices incluidas en los procesos
inherentes a la administración de de gestión de recursos humanos, gestión
la información relacionada con la de suministros y gestión administrativa
gestión del recurso humano, gestión de y financiera, que destacan la importancia 3
suministros y gestión administrativa y del correcto llenado de los formatos y
financiera. Para los casos necesarios, el demás documentos que se generan en
hospital cuenta con equipos y programas dichos procesos.
que le permitan procesar los datos
y generar la información de manera
oportuna, segura y confiable.
002
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
población atendida, con énfasis en el grupo materno infantil. La gestión de la información en el hospital
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
4. Formatos diseñados para capturar
los datos relevantes para la toma de
decisiones en cada uno de los procesos 3
institucionales.
5. Equipos y programas de computación
destinados al procesamiento de datos y 3
generación de información.
6. Equipos, programas y otras
herramientas físicas y/o digitales
que permiten proteger los datos y la
información relevante de la institución 2
contra deterioro, pérdida o adulteración,
por posibles hechos o eventos de
naturaleza accidental o intencional.
H.1.2.2. Fundamentos estructurales para 1. Procedimientos documentados, en
(18 puntos) la gestión de la información: La los cuales se explique cómo capturar
institución cuenta con un conjunto de y procesar los datos relativos a la
registros y de procedimientos claramente atención perinatal mediante el SIP/ 5
establecidos para capturar y procesar los HCP, de manera que se pueda generar
datos necesarios mediante el Sistema información confiable y oportuna para la
de Información Perinatal (SIP) y la toma de decisiones.
002
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
Historia Clínica Perinatal (HCP), a fin 2. Procedimiento, reglamento interno
de disponer de la información clínica y o guía, armonizado con las directrices
demográfica de los usuarios, incluido nacionales, en el cual se impartan normas
2
el procedimiento o reglamento interno para el completo y correcto llenado de
de gestión de los expedientes clínicos los expedientes clínicos, incluyendo la
y todos los demás procedimientos HCP.
inherentes a la administración de 3. Directrices incluidas en los procesos
la información relacionada con la de gestión de recursos humanos, gestión
gestión del recurso humano, gestión de de suministros y gestión administrativa y
suministros y gestión administrativa y financiera, que destaquen la importancia 3
financiera. Para los casos necesarios, el del correcto llenado de los formatos y
hospital cuenta con equipos y programas demás documentos que se generan en
que le permitan procesar los datos dichos procesos.
y generar la información de manera
oportuna, segura y confiable. 4. Formatos diseñados para capturar
3
decisiones en cada uno de los procesos
institucionales.
4. Formatos diseñados para capturar
3
decisiones en cada uno de los procesos
institucionales.
002
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
5. Equipos y programas de computación 3
destinados al procesamiento de datos y
generación de información.
H.1.2.3. Gestión de datos e información: El 1. Expedientes clínicos, incluido la HCP,

(18 puntos) personal responsable de la generación, completa y correctamente llenados,
6
captura y procesamiento de datos y conforme a las normas nacionales e
del análisis de la información aplica institucionales.
sistemáticamente los procedimientos
que sobre estos aspectos ha adoptado 2. Archivo de expedientes clínicos
la institución, incluido el manejo de los organizado, con tarjetero índice y sistema
expedientes clínicos. Como resultado informático de apoyo que garanticen 6
de ello, la información necesaria para la que existe una sola historia clínica por
gestión se produce, distribuye y conserva paciente y que su localización es ágil.
en forma confiable, segura y oportuna.
3. Evidencias de que la información
relevante de la institución se encuentra
6
almacenada y preservada en condiciones
que garanticen su seguridad.
002
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.2.5. Decisiones de mejoramiento: El equipo 1. Actas y demás evidencias de adopción
(18 puntos) gerencial y de gestión del cambio, o su de acciones basadas en la evaluación
equivalente, utiliza los resultados del de la calidad de los expedientes
control de calidad de la información para clínicos y dirigidas a mejorar el llenado 9
adoptar e implementar acciones dirigidas de los mismos (estímulos a buenos
a estimular los buenos resultados y a resultados y/o intervención de resultados
intervenir oportunamente los hallazgos, negativos).
con el propósito de mejorar la calidad,
2. Evidencias de monitoreo a las
oportunidad y confiabilidad de la
acciones mencionadas en el numeral 9
información clínica y demográfica, y
anterior.
de la relacionada con los procesos de
gestión humana, gestión de suministros
y gestión administrativa y financiera.
Además, monitorea el cumplimiento de
tales acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
003
ESTÁNDAR H.1.3. Gestión del capital humano
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.1.3. Los procedimientos de gestión humana del hospital están debidamente documentados y alineados con
el direccionamiento estratégico institucional, se aplican conforme a lo documentado y cuentan con
30
herramientas y estrategias para su evaluación y mejoramiento continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.3.1. Disponibilidad del soporte 1. Procesos de gestión del capital
(6 puntos) documental: La institución ha humano debidamente documentados
documentado los procesos y y actualizados, que incluyan los
3
procedimientos de gestión del capital procedimientos de: reclutamiento,
humano (reclutamiento, selección, selección, contratación, inducción,
contratación, inducción, entrenamiento entrenamiento y educación continua.
y educación continua) y los revisa
y actualiza periódicamente (como 2. Al revisar los procesos documentados
mínimo, cada dos años). Además, se se observa claramente que estos son 3
han introducido los ajustes estructurales aplicables en la institución.
necesarios (infraestructura, equipos,
personal, etc.) para que los procesos
de gestión humana puedan ejecutarse
conforme a lo documentado.
H.1.3.2. Despliegue de los procesos: El personal 1. Evidencias que demuestran que el

(6 puntos) responsable de los procedimientos personal responsable de la gestión
relacionados con la gestión de capital humana ha recibido capacitación sobre 2
humano ha recibido capacitación los procedimientos y directrices que le
sobre la correcta ejecución de dichos son aplicables.
procedimientos, los cuales han sido
incorporados también en el programa
003
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
de inducción y entrenamiento para 2. Incorporación, en el programa de

nuevo personal de esta área. Estas inducción y entrenamiento del personal
capacitaciones, inducciones y responsable de la gestión humana, de los 1
entrenamientos son documentados y procedimientos a su cargo.
evaluados de manera sistemática, y en
caso de resultados insatisfactorios, se 3. Evidencias que demuestran que el
procede en consecuencia. personal que participa en los procesos de
gestión humana ha recibido la inducción 1
y el entrenamiento necesarios sobre los
procedimientos a su cargo.

1
entrenamientos sobre estos temas han
sido evaluados.

aprobación.
003
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.3.3. Ejecución pertinente de los procesos: 1. Evidencias que demuestran que
(6 puntos) Todo el personal que participa en los los procesos de gestión humana se
procesos de gestión humana aplica están llevando a cabo conforme a lo 6
sistemáticamente los procedimientos documentado (información ordenada y
documentados y genera de manera debidamente actualizada).
consistente los registros y demás
productos que en ellos se mencionan.
H.1.3.4. Auditoría de los procesos de gestión 1. Evidencias que permitan demostrar la

(6 puntos) humana: La institución cuenta con existencia de mecanismos institucionales
mecanismos sistemáticos para evaluar sistemáticos para evaluar la adhesión
3
la adhesión del personal del área de del personal responsable de la gestión
gestión humana a los procedimientos humana a sus procedimientos (auditorías
documentados y con indicadores para internas, programas de supervisión, etc.).
medir los resultados de los mismos.
2. Indicadores formalmente adoptados,

con evidencias de seguimiento periódico
(gráficos de línea) que permitan 3
demostrar el mejoramiento de los
procesos de gestión humana.
003
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
(6 puntos) Equipo Gerencial y de Gestión del de acciones dirigidas a mejorar los
Cambio, o su equivalente, utiliza los procesos de gestión humana (estímulos 3
resultados e indicadores de la auditoría a buenos resultados y/o intervención de
a los procesos de gestión humana para resultados negativos).
adoptar e implementar acciones dirigidas
a estimular los buenos resultados y a 2. Evidencias de monitoreo a las
intervenir oportunamente los hallazgos, acciones mencionadas en el numeral 3
con el fin de mejorar el desempeño del anterior.
grupo de gestión humana. Además,
monitorea el cumplimiento de tales
acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
004
ESTÁNDAR H.1.4. Gestión de los recursos físicos
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.1.4. Los procedimientos de gestión de los recursos físicos (infraestructura y equipos) del hospital están
debidamente documentados y alineados con el direccionamiento estratégico de la institución, se aplican
30
conforme a lo documentado y cuentan con herramientas y estrategias para su evaluación y mejoramiento
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.4.1. Disponibilidad del soporte 1. Los procesos de gestión de
(6 puntos) documental: La institución ha recursos físicos están debidamente
documentado los procesos y documentados y actualizados e incluyen
procedimientos de gestión de los los procedimientos de evaluación de 3
recursos físicos (evaluación de necesidades, selección, incorporación,
necesidades, selección, incorporación, mantenimiento preventivo y correctivo,
mantenimiento preventivo y correctivo, reposición y renovación, según aplique.
reposición y renovación, según aplique),
los revisa y actualiza periódicamente. 2. Al revisar los procesos documentados
Además, se han introducido los ajustes se observa claramente que estos son 3
estructurales necesarios (infraestructura, aplicables en la institución.
equipos, personal, etc.) para que los
procesos de gestión de los recursos
físicos puedan ejecutarse conforme a lo
documentado.

(6 puntos) responsable de los procedimientos personal responsable de la gestión de
relacionados con la gestión de los recursos físicos ha recibido capacitación 2
recursos físicos ha recibido capacitación sobre los procedimientos y directrices
sobre la correcta ejecución de dichos que le son aplicables.
004
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
procedimientos, los cuales han sido 2. Incorporación, en el programa de
incorporados también en el programa inducción y entrenamiento del personal
1
de inducción y entrenamiento para responsable de la gestión de recursos
nuevo personal de estas áreas. físicos, de los procedimientos a su cargo.
Estas capacitaciones, inducciones y
entrenamientos son documentados y 3. Evidencias que demuestran que el
evaluados de manera sistemática, y en personal que participa en los procesos de
caso de resultados insatisfactorios, se gestión de recursos físicos ha recibido la 1
procede en consecuencia. inducción y el entrenamiento necesarios
sobre los procedimientos a su cargo.

1
sido evaluados.
aprobación.
004
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.4.3. Ejecución pertinente de los procesos: 1. Evidencias que demuestran que los
(6 puntos) Todo el personal que participa en los procesos de gestión de recursos físicos
6
procesos de gestión de los recursos se están llevando a cabo conforme
físicos aplica sistemáticamente los a lo documentado (información
procedimientos documentados y genera ordenada y debidamente actualizada
de manera consistente los registros sobre mantenimiento de equipos e
y demás productos que en ellos se infraestructura).
mencionan.
H.1.4.4. Auditoría de los procesos de gestión 1. Evidencias que demuestran la

(6 puntos) de los recursos físicos: La institución existencia de mecanismos institucionales
cuenta con mecanismos sistemáticos sistemáticos para evaluar la adhesión
para evaluar la adhesión del personal de del personal responsable de la gestión 3
las áreas relacionadas con la gestión de de recursos físicos a sus procedimientos
los recursos físicos a los procedimientos (auditorías internas, programas de
documentados y con indicadores para supervisión, etc.).
medir los resultados de los mismos. 2. Indicadores definidos y formalmente
adoptados, con evidencias de
seguimiento periódico (gráficos de línea)
3
que permitan demostrar el mejoramiento
de los procesos de gestión de los recursos
físicos.
004
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
(6 puntos) EGGC o su equivalente, utiliza los de acciones dirigidas a mejorar los
indicadores y resultados de la auditoría procesos de gestión de recursos físicos 3
a los procesos de gestión de recursos (estímulos a buenos resultados y/o
físicos para adoptar e implementar intervención de resultados negativos).
acciones dirigidas a estimular los buenos
resultados y a intervenir oportunamente 2. Evidencias de monitoreo a las
los hallazgos, con el fin de mejorar el acciones mencionadas en el numeral 3
desempeño de estos grupos de trabajo. anterior.
tales acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
005
ESTÁNDAR H.1.5. Gestión administrativa y financiera
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.5.1. Disponibilidad del soporte 1. Procesos de gestión administrativa y
(6 puntos) documental: La institución ha financiera debidamente documentados y
documentado los procesos y 3
procedimientos de gestión administrativa actualizados para la gestión integral de
y financiera, así como la gestión integral suministro.
de suministros, los revisa y actualiza
periódicamente. Además, ha introducido 2. Los procesos documentados revisados
los ajustes estructurales necesarios
(infraestructura, equipos, personal, aportan evidencias claras de que estos 3
etc.) para que los procesos de gestión son aplicables en la institución.
administrativa y financiera puedan
ejecutarse conforme a lo documentado.

(6 puntos) responsable de los procedimientos personal responsable de los procesos
relacionados con la gestión de de gestión de suministro, ha recibido 2
suministro, ha recibido capacitación capacitación sobre los procedimientos y
sobre la correcta ejecución de dichos directrices que le son aplicables.
procedimientos, los cuales han sido
incorporados también en el programa 2. Evidencias de la incorporación en el
de inducción y entrenamiento para programa de inducción y entrenamiento
nuevo personal de estas áreas. del personal responsable de la gestión 1
Estas capacitaciones, inducciones y de suministro de los procedimientos a su
entrenamientos son documentados y cargo.
005
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
evaluados de manera sistemática, y en 3. Evidencias que demuestran que el
caso de resultados insatisfactorios, se personal que participa en los procesos
procede en consecuencia. de gestión de suministro, ha recibido la 1
inducción y el entrenamiento necesarios
sobre los procedimientos a su cargo.
1
sido evaluados.
aprobación.
H.1.5.3. Ejecución pertinente de los procesos: 1. Evidencias que demuestran que
(6 puntos) Todo el personal que participa en los los procesos de gestión de suministro
procesos de gestión de suministro aplica se están llevando a cabo conforme
sistemáticamente los procedimientos a lo documentado (información
documentados y genera de manera administrativa y contable ordenada y
consistente los registros y demás debidamente actualizada).
productos que en ellos se mencionan.
005
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.1.5.4. Auditoría de los procesos de gestión 1. Evidencias que permiten demostrar la
(6 puntos) administrativa y financiera: La existencia de mecanismos institucionales
institución cuenta con mecanismos sistemáticos para evaluar la adhesión
sistemáticos para evaluar la adhesión del personal responsable de la gestión 3
del personal de las áreas relacionadas administrativa y financiera a sus
con la gestión de suministro a los procedimientos (auditorías internas,
procedimientos documentados y con programas de supervisión, etc.).
indicadores para medir los resultados de
los mismos. 2. Indicadores formalmente adoptados,
(gráficos de línea) que permiten 3
demostrar el mejoramiento de los
procesos de gestión de suministro.

(6 puntos) Equipo Gerencial y de Gestión del de acciones dirigidas a mejorar los
Cambio, o su equivalente, utiliza los procesos de gestión de suministro 3
resultados e indicadores de la auditoría (estímulos a buenos resultados y/o
en los procesos de gestión de suministro, intervención de resultados negativos).
para adoptar e implementar acciones
dirigidas a estimular los buenos
005
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
los hallazgos, con el fin de mejorar el acciones mencionadas en el numeral 3
desempeño de estos grupos de trabajo. anterior.
tales acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
006
CARACTERÍSTICA H2: SERVICIOS MATERNO-INFANTILES DE CALIDAD BASADOS EN EVIDENCIA
ESTÁNDAR H.2.1. Control prenatal con enfoque integral
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.2.1. El control prenatal implementado en la institución cuenta con directrices inequívocas, basadas en la
evidencia, y es ejecutado por personal entrenado, que hace uso correcto de la historia clínica perinatal
y cumple con todas las directrices técnicas del programa. La institución monitorea sistemáticamente la
80
adhesión a los lineamientos sobre control prenatal contenidos en las Normas Nacionales de Atención a
la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio, y procede según los resultados, para alcanzar las metas
esperadas.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.2.1.1. Disponibilidad del protocolo de 1. Protocolo de control prenatal
(16 puntos) control prenatal: La institución actualizado, que incluye la prevención
cuenta con un protocolo actualizado y de la transmisión vertical del VIH,
armonizado con las Normas Nacionales armonizado con las Normas Nacionales
8
de Atención a la Mujer durante el de Atención a la Mujer durante el
Embarazo, Parto y Puerperio, y con Embarazo, Parto y Puerperio y las Guías
las directrices sobre prevención de de Atención a las Principales Urgencias
la transmisión vertical del VIH. El Obstétricas.
protocolo se encuentra permanentemente
2. Protocolo de control prenatal se
disponible para todo el personal del
encuentra permanentemente disponible
servicio de obstetricia y perinatología, en 8
para todo el personal responsable, cerca
sus áreas de trabajo.
del área de atención.
H.2.1.2. Entrenamiento en el protocolo 1. Evidencias que demuestran que todo

(16 puntos) de control prenatal: El personal el personal que actualmente atiende a
de obstetricia y perinatología de la las gestantes durante el control prenatal
4
institución ha recibido capacitación ha sido entrenado en el protocolo
sobre los diferentes componentes del correspondiente y en sus diferentes
Protocolo de Control Prenatal, incluido componentes.
006
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
80
esperadas.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
el uso de la Historia Clínica Perinatal 2. Evidencias que demuestran que los
(HCP) y el Protocolo adoptado por el contenidos del protocolo de control
Programa Nacional para la Reducción prenatal han sido incorporados en el 4
de la Transmisión Vertical del VIH programa de inducción y entrenamiento
(PNRTV). Además, el tema ha sido para nuevo personal de salud del área.
incorporado en el programa de inducción
y entrenamiento para nuevo personal 3. Evidencias que demuestran que si
de salud del área. Estas capacitaciones, después de la capacitación han ingresado
inducciones y entrenamientos son nuevos miembros al área de obstetricia,
3
documentados y evaluados de manera estos han recibido la inducción y
sistemática, y en caso de resultados el entrenamiento necesario en este
insatisfactorios, se procede en protocolo
consecuencia.
3
entrenamientos sobre el protocolo de
control prenatal han sido evaluados.
006
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
80
esperadas.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
aprobación.
H.2.1.3. Aplicación del protocolo de control 1. Información digitalizada en el sistema

6
(16 puntos) prenatal: La institución digitaliza la informático perinatal.
información en el sistema informático
perinatal. El personal de obstetricia y 2. Las historias clínicas de las usuarias
perinatología de la institución hace uso atendidas contienen la información
correcto de la HCP y cumple con todas suficiente y necesaria para demostrar 6
las directrices técnicas del programa, que este protocolo se está aplicando de
incluido el cumplimiento del protocolo manera correcta y completa.
PNRTV. El hospital dispone de la HCP
en el expediente clínico y las gestantes 3. Las usuarias atendidas portan su
poseen su correspondiente carnet correspondiente carnet perinatal con 4
perinatal. información completa y correcta.
006
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
80
esperadas.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.2.1.4. Monitoreo del mejoramiento: La 1. Informes consolidados de resultados

(16 puntos) institución aplica trimestralmente, y de la supervisión clínica al Programa
8
de manera sistemática, las guías de de Control Prenatal con análisis y
supervisión clínica (listas de chequeo), proposición de medidas pertinentes.
con el fin de evaluar la adhesión al
protocolo de control prenatal adoptado 2. Resultados consolidados de otros
y de valorar la adhesión del personal a indicadores utilizados por la institución
las directrices técnicas del programa. Así para evaluar la calidad del control 8
mismo, calcula y consolida los demás prenatal, con análisis y proposición de
indicadores establecidos para valorar la medidas pertinentes.
calidad del control prenatal.
H.2.1.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias que

(6 puntos) EGGC o su equivalente, analiza demuestran que la información sobre
técnicamente los resultados de las adhesión al protocolo de control
mediciones trimestrales de adhesión prenatal e indicadores de calidad de este 8
al protocolo de control prenatal y de programa, está siendo utilizada para
los demás indicadores de calidad del adoptar acciones dirigidas a mejorar
programa. A partir de esta información, la calidad de este servicio (estímulos
006
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
80
esperadas.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
adopta e implementa acciones dirigidas a buenos resultados e intervención de
a estimular los buenos resultados y a resultados negativos).
intervenir oportunamente la situación
identificada, con el fin de mejorar la 2. Evidencias de monitoreo a las
calidad del control prenatal. Además, acciones mencionadas en el numeral 8
monitorea el cumplimiento de tales anterior.
acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
007
ESTÁNDAR H.2.2. Parto Seguro y Cuidados Obstétricos de Emergencia
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.2.2. La atención del parto y de los eventos obstétricos de emergencia cuenta con protocolos basados en la
evidencia y es brindada por personal entrenado, que procede conforme a estos lineamientos. La institución
90
monitorea sistemáticamente la adhesión a las directrices adoptadas y otros indicadores de calidad, audita
la morbilidad y mortalidad maternas, y actúa con base en los resultados, para alcanzar las metas esperadas.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.2.2.1. Disponibilidad de los Protocolos para 1. Protocolos completos de atención del
(18 puntos) la Atención del Parto (PP) y otros parto y COEm, incluida la prevención
eventos de emergencia obstétrica: de la transmisión vertical del VIH,
La institución cuenta con protocolos actualizados y armonizados con las
10
actualizados sobre atención del parto y Normas Nacionales de Atención a la
demás eventos obstétricos, incluida la Mujer durante el Embarazo, Parto y
prevención de la transmisión vertical del Puerperio y las Guías de Atención a las
VIH. Estos protocolos están basados en Principales Urgencias Obstétricas.
la mejor evidencia científica disponible,
en las Normas Nacionales de atención 2. Los protocolos de atención del parto y
a la mujer durante el embarazo, parto y COEm, se encuentran permanentemente
8
puerperio y en las Guías de Atención a disponibles para todo el personal
las Principales Urgencias Obstétricas, responsable, cerca del área de atención.
y se encuentran permanentemente
disponibles, cerca del área de atención,
para todo el personal responsable.
H.2.2.2. Entrenamiento en los PP y Cuidados 1. Evidencias que demuestran que todo
(18 puntos) Obstétricos de Emergencia (COEm): el personal que actualmente trabaja en
El personal de obstetricia de la el área de obstetricia de la institución 4
institución ha cursado y aprobado ha cursado y aprobado la capacitación
la capacitación COEm de mínimo COEm de mínimo 100 horas.
007
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
100 horas. Además, el tema ha sido 2. Evidencias que demuestran que
incorporado en el programa de inducción el personal que cursó y aprobó la
y entrenamiento para nuevo personal capacitación COEm, ha recibido y 4
de salud del área. Adicionalmente, el aprobado actualizaciones anuales de
hospital garantiza que aquel personal que mínimo 20 horas.
cursó y aprobó la capacitación COEm,
ha recibido y aprobado actualizaciones 3. Evidencias que demuestran que la
anuales de mínimo 20 horas. Todas capacitación COEm ha sido incorporada
las capacitaciones, inducciones y en el programa de inducción y 3
entrenamientos mencionados son entrenamiento para nuevo personal de
documentados y evaluados de manera salud del área.
sistemática, y en caso de resultados 4. Evidencias que demuestran que si
insatisfactorios, se procede en después de la capacitación han ingresado
consecuencia. nuevos miembros al área de obstetricia, 3
estos han recibido la inducción y el
entrenamiento necesario en estos
protocolos.
2
entrenamientos sobre estos protocolos
han sido evaluados.
007
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
aprobación.
H.2.2.3. Aplicación de los PP y COEm: 1. Las historias clínicas de las usuarias
(18 puntos) El personal del área de obstetricia atendidas contienen la información
y emergencias conoce y aplica los suficiente y necesaria para demostrar que 18
protocolos de atención del parto y estos protocolos se están aplicando de
COEm y el protocolo nacional del manera correcta y completa.
PNRTV, y deja evidencia clara de sus
actuaciones en los expedientes clínicos
de las usuarias.
H.2.2.4. Monitoreación del mejoramiento: La 1. Informes consolidados de resultados de

(18 puntos) institución aplica de manera sistemática la supervisión clínica a los PP y COEm. 6
las guías de supervisión clínica (listas
de chequeo), con el fin de evaluar la 2. Informes de las auditorías a los
adhesión a los protocolos adoptados casos de morbilidad materna extrema
y proponer las recomendaciones y mortalidad materna, con análisis de 7
pertinentes. Asimismo, calcula y evitabilidad y proposición de las medidas
pertinentes.
007
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
consolida los demás indicadores 3. Resultados de otros indicadores de
establecidos para valorar la calidad de la calidad en la atención del parto y demás
atención del parto y de otros eventos de eventos obstétricos de emergencia, 5
emergencia obstétrica. Por su parte, el con análisis y proposición de medidas
comité de morbilidad y mortalidad. pertinentes.

(18 puntos) comité de morbilidad y mortalidad demuestran que la información
materna, en coordinación con el sobre supervisión clínica, análisis
EGGC, analiza los resultados de las de morbilidad materna extrema y
mediciones de supervisión clínica, de mortalidad materna, e indicadores de
los demás indicadores de calidad de la calidad de la atención del parto y otros 7
atención obstétrica y de las auditorías eventos obstétricos de emergencia, está
de morbilidad extrema y mortalidad siendo utilizada para adoptar acciones
materna; con base en esta información, dirigidas a mejorar la calidad de estos
adopta e implementa acciones dirigidas servicios (estímulos a buenos resultados
a estimular los buenos resultados y a e intervención de resultados negativos).
intervenir oportunamente la situación
identificada con el fin de mejorar
continuamente la calidad
007
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
90
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
anterior.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
008
ESTÁNDAR H.2.3. Atención Esencial del Recién Nacido (Cuidados Básicos)
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.2.3. La institución cuenta con protocolos de atención al recién nacido, basados en la evidencia. El personal
que brinda los cuidados está debidamente entrenado y procede conforme a las normas y guías de atención
integral al recién nacido, vigentes en el país. La institución monitorea sistemáticamente la adhesión a estas
75
directrices y otros indicadores de calidad, analizan las muertes perinatales y demás eventos trazadores de
la calidad del cuidado al neonato al momento del nacimiento, y actúa con base en los resultados obtenidos,
para alcanzar las metas esperadas.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.2.3.1. Disponibilidad de los protocolos 1. Protocolos de atención al recién
(15 puntos) de atención al recién nacido: La nacido actualizados y armonizados con
institución cuenta con protocolos las normas y guías de atención al recién
8
actualizados sobre atención y nacido, vigentes en el país, incluida la
reanimación del recién nacido, prevención de la transmisión vertical del
armonizados con las normas y guías VIH.
de atención al recién nacido, vigentes
2. Los protocolos de atención al recién
en el país, incluida la prevención
nacido se encuentran permanentemente
de la transmisión vertical del VIH. 7
disponibles para todo el personal
Los protocolos mencionados están
responsable, cerca del área de atención.
basados en la mejor evidencia
científica disponible, y se encuentran
permanentemente disponibles, cerca del
área de atención, para todo el personal
responsable.
H.2.3.2. Entrenamiento en los protocolos de 1. Evidencias que demuestran que todo

(15 puntos) atención del recién nacido: El personal el personal de pediatría y/o perinatología 4
de pediatría y/o perinatología de la ha sido entrenado en los protocolos
008
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
75
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
institución ha sido entrenado en los de atención al recién nacido y en la
protocolos de atención del recién nacido, estrategia “Ayudando a los bebés a
incluida la estrategia de “Ayudando a respirar”.
los bebés a respirar”. Además, estos
temas han sido incorporados en el 2. Evidencias que demuestran que los
programa de inducción y entrenamiento contenidos de los protocolos de atención
para nuevo personal de salud del al recién nacido han sido incorporados
4
área. Las capacitaciones, inducciones en el programa de inducción y
y entrenamientos mencionados son entrenamiento para nuevo personal de
documentados y evaluados de manera salud del área.
sistemática, y en caso de resultados
insatisfactorios, se procede en 3. Evidencias que demuestran que si
consecuencia. después de la capacitación han ingresado
nuevos miembros al área de pediatría 3
y/o perinatología, estos han recibido la
inducción y el entrenamiento necesarios
en estos protocolos.
008
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
75
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
las capacitaciones, inducciones y 2
entrenamientos sobre los protocolos
de atención al recién nacido han sido
evaluados.

aprobación.
H.2.3.3. Aplicación de los protocolos de 1. Información de los neonatos

(15 puntos) atención del recién nacido: El digitalizada en el sistema informático 10
personal de pediatría y/o perinatología perinatal.
de la institución conoce y aplica los
protocolos de atención del recién nacido,
y deja evidencia clara de sus actuaciones
en los expedientes clínicos de los
008
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
75
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
neonatos y en el sistema informático 2. Las historias clínicas de los neonatos
perinatal. atendidos contienen la información
suficiente y necesaria para demostrar que 5
estos protocolos se están aplicando de
manera correcta y completa.

(15 puntos) comité de morbilidad y mortalidad demuestran que la información sobre
perinatal, en coordinación con el equipo supervisión clínica de la atención del 8
gerencial y/o de gestión del cambio recién nacido, análisis de morbilidad y
analiza técnicamente los resultados de mortalidad perinatal, e indicadores de
las mediciones trimestrales de adhesión, calidad de la atención esencial del recién
de los demás indicadores de calidad de nacido, está siendo utilizada para adoptar
la atención al recién nacido durante el acciones dirigidas a mejorar la calidad
nacimiento y de los análisis de posibles de estos servicios (estímulos a buenos
casos de morbilidad y mortalidad resultados e intervención de resultados
perinatal presentados; con base en esta negativos).
información, adopta e implementa
acciones dirigidas a estimular los buenos
008
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
75
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
la situación identificada, con el fin de acciones mencionadas en el numeral 7
mejorar continuamente la calidad de anterior.
la atención al recién nacido. Además,
acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
009
ESTÁNDAR H.2.4. Seguimiento de Puérperas, Recién Nacidos y Lactantes
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.2.4. La madre y el recién nacido reciben una atención continua, basada en la evidencia, que permite reconocer
e intervenir precozmente los posibles signos de alarma, conforme a las Normas Nacionales de Atención
a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y las Normas y Guías de Atención al Recién Nacido,
vigentes en el país. Para ello, el personal está debidamente entrenado y promueve el monitoreo estricto
del binomio madre e hijo durante las primeras 72 horas, en coordinación con las Unidades de Atención
Primaria en Salud (UNAPS) y/o con las redes comunitarias de apoyo a los programas de promoción de
60
la salud, y su posterior vinculación a los programas y estrategias de protección específica contenidas en
las normas nacionales vigentes: Lactancia Materna, Atención del Recién Nacido de Alto Riesgo, Control
de Crecimiento y Desarrollo, Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI); Atención Integral a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI); y Planificación Familiar para la madre. La institución
monitorea sistemáticamente la adhesión a estas directrices, analiza los casos de mortalidad infantil y
mortalidad materna durante el puerperio, y actúa con base en los resultados obtenidos.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
Disponibilidad de lineamientos de 1. Directrices para el seguimiento a
H.2.4.1. seguimiento a puérperas, recién puérperas, recién nacidos y lactantes
(12 puntos) nacidos y lactantes durante el durante el primer año, actualizadas y
primer año: La institución cuenta armonizadas con las Normas Nacionales
con directrices actualizadas para la de Atención a la Mujer durante el 6
identificación y manejo de posibles Embarazo, Parto y Puerperio; las Normas
signos de alarma en el binomio madre y Guías de Atención al Recién Nacido y
e hijo y con lineamientos precisos los programas y estrategias de protección
para su vinculación a los programas y específica aplicables.
estrategias de protección específica. Las 2. Las directrices para el seguimiento
directrices mencionadas se encuentran a puérperas, recién nacidos y lactantes
permanentemente disponibles, cerca durante el primer año se encuentran
permanentemente disponibles, para todo 6
de las áreas de atención, para todo el
personal responsable. el personal responsable, cerca de las
áreas de atención.
009
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
Entrenamiento en los lineamientos 1. Evidencias que demuestran que todo
H.2.4.2. de seguimiento al binomio madre el personal que actualmente atiende
(12 puntos) e hijo: El personal de salud de la a las puérperas y recién nacidos ha 3
institución ha sido entrenado en los sido entrenado en las directrices de
lineamientos de seguimiento al binomio seguimiento a estos grupos prioritarios.
madre e hijo. Además, el tema ha sido
incorporado en el programa de inducción 2. Evidencias que demuestran que los
y entrenamiento para nuevo personal contenidos de estas directrices han
de salud del área. Las capacitaciones, sido incorporados en el programa de 3
inducciones y entrenamientos inducción y entrenamiento para nuevo
mencionados son documentados y personal de salud del área.
evaluados de manera sistemática, y en 3. Evidencias que demuestran que si
caso de resultados insatisfactorios, se después de la capacitación han ingresado
procede en consecuencia. 2
nuevos miembros al equipo de salud
009
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
del área, estos han recibido la inducción
y el entrenamiento necesarios en estas
directrices.

entrenamientos sobre las directrices de 2
seguimiento a puérperas, recién nacidos
y lactantes, han sido evaluados.

aprobación.
009
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.2.4.3. Entrenamiento en los lineamientos 1. Información sobre el puerperio, y el
(12 puntos) de seguimiento al binomio madre alta del recién nacido digitalizada en el 3
e hijo: El personal de la institución sistema informático perinatal.
conoce y aplica los lineamientos
de seguimiento al binomio madre e 2. Las historias clínicas de las puérperas
hijo, y deja evidencia clara de sus y de los recién nacidos atendidos
actuaciones en los expedientes clínicos contienen la información suficiente
y necesaria para demostrar que estas 3
y en la historia clínica perinatal. De
directrices se están aplicando de manera
igual manera, se entrega información
correcta y completa.
relevante a la familia sobre signos de
alarma en la madre y el recién nacido, y 3. Las usuarias atendidas reciben
se dan instrucciones para consultar, en información verbal y escrita, con
caso necesario. Así mismo, se coordinan información completa y correcta, sobre 3
acciones con las UNAP y/o con las redes signos de alarma en la madre y el recién
nacido.
009
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
comunitarias de apoyo a los programas 4. Evidencias que permitan demostrar la
de promoción de la salud para fortalecer coordinación de acciones con las UNAP
este monitoreo e inducir la demanda a y/o con las redes comunitarias de apoyo
los programas de protección específica a los programas de promoción de la
3
para el binomio madre e hijo. salud para fortalecer este monitoreo e
inducir la demanda a los programas de
protección específica para el binomio
madre e hijo.
H.2.4.4. Monitoreación del mejoramiento: 1. Informes consolidados de resultados

(12 puntos) El hospital evalúa trimestralmente y de la supervisión clínica a la atención a
de manera sistemática una muestra la madre durante el puerperio y al recién
4
representativa de los expedientes nacido y lactante hasta el primer año,
clínicos de las madres y recién con análisis y proposición de medidas
nacidos atendidos durante el período pertinentes.
009
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
inmediatamente anterior, para valorar la 2. Informes de las auditorías a los casos
adhesión del personal a los lineamientos de mortalidad neonatal e infantil y la
de seguimiento (Guías de Supervisión mortalidad materna durante el puerperio, 4
Clínica). Asimismo, mide la cobertura de con análisis de evitabilidad y proposición
los mencionados programas y estrategias de las medidas pertinentes.
de protección específica. De igual
manera, analiza los casos de mortalidad
3. Resultados consolidados de los
neonatal e infantil y la mortalidad
indicadores de cobertura de los
materna durante el puerperio.
programas de protección específica
y de otros indicadores utilizados por 4
la institución para evaluar la calidad
de estos programas, con análisis y
proposición de medidas pertinentes.
009
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
(12 puntos) EGGC, o su equivalente, evalúa demuestran que la información sobre
los resultados de las mediciones de adhesión a las directrices de seguimiento
adhesión, de los indicadores de cobertura a la madre durante el puerperio y al
de los programas y estrategias de recién nacido y lactante durante el primer
protección específica, y los análisis año, los análisis de mortalidad infantil y
de los casos de mortalidad infantil y mortalidad materna durante el puerperio,
mortalidad materna durante el puerperio; los indicadores de cobertura de los 6
con base en esta información, adopta programas de protección específica y
e implementa acciones dirigidas demás indicadores de calidad de estos
a estimular los buenos resultados programas, está siendo utilizada para
y a intervenir oportunamente la adoptar acciones dirigidas a mejorar la
situación identificada, con el fin de calidad de estos servicios (estímulos
mejorar continuamente la calidad del a buenos resultados e intervención de
seguimiento a las madres y lactantes resultados negativos).
009
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
durante el primer año. Además, 2. Evidencias de monitoreo a las
monitorea el cumplimiento de tales acciones mencionadas en el numeral 6
acciones. anterior.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
010
CARACTERÍSTICA H3: INTERCONEXIÓN EN RED ESTABLECIDA
ESTÁNDAR H.3.1. Sistema de referencia y contrareferencia
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.3.1. La institución cuenta con un proceso de referencia y contra referencia debidamente documentado,
implementado y armonizado con las disposiciones vigentes del MSP, que le permite coordinar acciones
con los demás niveles y desempeñar las competencias que le corresponden en el marco del Servicio
Regional de Salud (SRS). El proceso de referencia y contra referencia contribuye a garantizar el acceso 30
oportuno y seguro del binomio madre e hijo, y de las muestras de laboratorio, a los niveles de atención
pertinentes. Se cuenta con herramientas para monitorear y mejorar continuamente la calidad del proceso
de referencia y contra referencia.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.3.1.1. Disponibilidad del soporte 1. Proceso documentado de referencia
(6 puntos) documental: La institución ha y contra referencia. El proceso
documentado los procedimientos está actualizado y se encuentra
4
de referencia y contra referencia de permanentemente disponible, cerca del
usuarios y de muestras, con enfoque área de atención, para todo el personal
sistémico y de atención centrada en responsable.
el cliente, y garantiza su revisión y
actualización periódica (como mínimo,
cada dos años). Los documentos con los 2. Al revisar el proceso documentado, se
procedimientos descritos se encuentran observa claramente que este es aplicable 2
permanentemente disponibles, cerca de en la institución.
las áreas de trabajo, para todo el personal
responsable. Además, se han introducido
los ajustes estructurales necesarios
(personal, infraestructura, equipos, etc.)
para que el proceso pueda ejecutarse
conforme a lo documentado.
010
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.3.1.2. Despliegue del proceso: Todo el 1. Evidencias que demuestran que el
(6 puntos) personal que participa en el proceso personal responsable del proceso de
de referencia y contra referencia referencia y contra referencia ha recibido 2
ha recibido capacitación en los capacitación sobre los procedimientos y
procedimientos correspondientes, los directrices que le son aplicables.
cuales han sido incorporados en el
programa de inducción y entrenamiento 2. Incorporación en el programa de
para nuevo personal de salud del inducción y entrenamiento del personal
área. Las capacitaciones, inducciones responsable de la referencia y contra
y entrenamientos mencionados son referencia de los procedimientos a su
documentados y evaluados de manera cargo. Evidencias que demuestran que
2
sistemática, y en caso de resultados el personal que participa en el proceso
insatisfactorios, se procede en de referencia y contra referencia ha
consecuencia. recibido la inducción y el entrenamiento
necesarios sobre los procedimientos a su
cargo.
010
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.3.1.2. 3. Evidencias que demuestran que
(6 puntos) las capacitaciones, inducciones y
1
sido evaluados.
aprobación.
H.3.1.3. Ejecución pertinente del proceso: El 1. Evidencias que demuestran que el

(6 puntos) personal que participa en el proceso de proceso de referencia y contra referencia
referencia y contra referencia aplica se está llevando a cabo conforme a lo
4
sistemáticamente los procedimientos documentado (registros físicos y/o bases
documentados y genera los registros y de datos actualizados y ordenados con
demás productos en ellos mencionados. respecto a la remisión de usuarios).
Además, registra lo pertinente en los
correspondientes
010
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
2. Los expedientes clínicos de los
usuarios referidos contienen información
clara sobre los motivos de la referencia y 2
las condiciones clínicas del usuario.
H.3.14. Auditoría del proceso: La institución 1. Evidencias que permitan demostrar la

(6 puntos) cuenta con mecanismos sistemáticos existencia de mecanismos institucionales
para evaluar la adhesión del personal sistemáticos para evaluar la adhesión
al proceso de referencia y contra del personal responsable del proceso 3
referencia, y para medir otras variables de referencia y contra referencia a sus
de calidad del proceso, además de la procedimientos (auditorías internas,
supervisión y análisis conjunto de los supervisión, etc.).
eventos adversos relacionados con
el mismo, entre el hospital regional/ 2. Indicadores formalmente adoptados,
nacional y los establecimientos de la con evidencias de seguimiento periódico
región, si aplica. (gráficos de línea) que permitan 3
demostrar el mejoramiento del proceso
010
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.3.1.5. Decisiones de mejoramiento: 1. Actas y demás evidencias de adopción
(6 puntos) El Equipo Gerencial y de Gestión del de acciones dirigidas a mejorar el 3
Cambio, o su equivalente, analiza los proceso de referencia y contra referencia
resultados de los indicadores de calidad (estímulos a buenos resultados y/o
y demás informes de evaluación del intervención de resultados negativos)
proceso de referencia y contra referencia.
Con base en esta información, acciones 2. Evidencias de monitoreo a las
dirigidas a estimular los buenos acciones mencionadas en el numeral
anterior. 3
resultados y a intervenir oportunamente
la situación identificada, con el fin de
mejorar continuamente el desempeño
del proceso de referencia y contra
referencia. Además, monitorea el
cumplimiento de tales acciones.
010
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
011
CARACTERÍSTICA H4: INFRAESTRUCTURA BASICA HABILITADA
ESTÁNDAR H.4.1. Cumplimiento de condiciones básicas de habilitación
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.4.1. La institución ha realizado una autoevaluación detallada del cumplimiento de los requisitos de habilitación
establecidos por la Dirección General de Habilitación y Acreditación (DGHA) del MSP, conforme al
reglamento Nº 1138-03 y a las normas o disposiciones que complementen, lo modifiquen o sustituyan.
A partir de la autoevaluación y de las recomendaciones de mejora emanadas desde la DGHA, el hospital 30
ha diseñado y ejecutado un plan de mejora que le ha permitido cerrar, de manera prioritaria, todas las
brechas que representan riesgos para la prestación de los servicios de salud a la población, con énfasis en
la atención materno infantil.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.4.1.1. Autoevaluación y planeación: La 1. Informe detallado de autoevaluación
(6 puntos) institución ha conducido un ejercicio del cumplimiento de los requisitos de 3
sistemático de autoevaluación del habilitación.
cumplimiento de los requisitos de
2. Reporte de recomendaciones de
habilitación contenidos en la normativa 3
mejora emanadas desde la DGHA.
vigente.
Formulación del plan de mejora: 1. Plan de mejora con brechas

H.4.1.2.
Con base en la autoevaluación identificadas y selección de las
(6 puntos) 3
realizada y en las recomendaciones prioritarias en función de su aporte al
de mejora emanadas desde la DGHA, cuidado materno infantil.
el hospital ha formulado un plan de
mejora encaminado a cerrar, de manera 2. El plan de mejora elaborado incorpora
prioritaria, las brechas que representan tanto las brechas detectadas durante la
3
riesgos para la prestación de los autoevaluación, como las identificadas en
servicios de salud a la población, con el reporte de la DGHA.
énfasis en la atención materno infantil,
de manera que se alcance a cerrar la
011
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
totalidad de las brechas identificadas
como prioritarias, dentro del plazo
otorgado por la habilitación provisional.
H.4.1.3. Ejecución del plan de mejora: El 1. Evidencia de las acciones
(6 puntos) hospital ha logrado (o logrará) cerrar correctivas a los servicios no conforme
las brechas identificadas, dentro de los encontrados, tomando en consideración
plazos establecidos por la habilitación las observaciones y oportunidades
6
provisional. de mejora, para el cierre de las
brechas identificadas, dentro de los
plazos establecidos en la habilitación
provisional.
H.4.1.4. Seguimiento al plan de mejora: 1. Evidencias de seguimiento periódico

(6 puntos) La institución aplica mecanismos (como mínimo semestral) que permitan
sistemáticos, dirigidos a velar por demostrar que la institución está
3
el cumplimiento permanente de los comprometida con el cumplimiento
requisitos de habilitación. Además, permanente de los requisitos de
habilitación.
011
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
ha identificado posibles mejoras 2. Evidencias de actualización del plan
adicionales, que apoyen la mejora de la de mejora que permitan demostrar que,
seguridad de sus servicios con énfasis en una vez cerradas las brechas prioritarias,
la atención al binomio madre e hijo. se está avanzando en el cumplimiento 3
de los demás requisitos de habilitación,
con énfasis en la mejora de la atención al
binomio madre e hijo.
H.4.1.5. Cierre de ciclo: El equipo gerencial y 1. Evidencias de actualización del plan

(6 puntos) de gestión del cambio, o su equivalente, de mejora que permitan demostrar que,
ha priorizado e implementado mejoras una vez cumplidos todos los requisitos
adicionales que puedan considerarse de habilitación, se están introduciendo 6
como mejores prácticas en cuanto mejoras adicionales, que contribuyen
contribuyen a mejorar la seguridad de la a brindar atenciones más seguras al
atención al binomio madre e hijo. binomio madre e hijo.
011
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
012
CARACTERÍSTICA H5: MEDIO AMBIENTE PRESERVADO
ESTÁNDAR H.5.1. Gestión del riesgo y bioseguridad
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.5.1. La institución cuenta con un programa establecido para el mejoramiento continuo de la bioseguridad,
el cual se construye y actualiza periódicamente, a partir de los riesgos específicos identificados por un 90
equipo previamente capacitado en esta materia.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.5.1.1. Estructura básica para la 1. Acta constitutiva o estatutos del
(18 puntos) bioseguridad: La institución cuenta con comité de bioseguridad y ambiente, con
4
un comité de bioseguridad y ambiente identificación de las funciones de sus
formalmente constituido y operando, miembros.
y con personal capacitado en todos los
procesos de bioseguridad. En uso de esta 2. Evidencias que demuestran que los
y de otras herramientas, si fuera el caso, miembros del comité han recibido
formula y actualiza periódicamente un capacitación en todos los aspectos de
diagnóstico situacional que incluye sus la bioseguridad (mapas de riesgo de las
principales brechas estructurales y de áreas críticas: urgencias, laboratorio,
procesos en materia de bioseguridad. sala de partos, cirugía y esterilización;
seguridad del paciente, precauciones 7
universales de bioseguridad, directrices
sobre higiene de manos, lineamientos
sobre limpieza, descontaminación y
desinfección, programa de 5S, entre
otros).
3. Diagnóstico situacional que incluye

las principales brechas estructurales y de 7
procesos en materia de bioseguridad.
012
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.5.1.2. Formulación de un plan de 1. Plan de fortalecimiento de la
(18 puntos) fortalecimiento de la bioseguridad: bioseguridad en la institución que 18
Con base en el diagnóstico realizado, permite intervenir las principales brechas
la institución ha formulado un plan identificadas durante el diagnóstico.
de trabajo dirigido a incrementar,
con enfoque proactivo, los niveles de
bioseguridad en la organización.
H.5.1.3. Ejecución del plan de fortalecimiento 1. Evidencias de ejecución y seguimiento

(18 puntos) de la bioseguridad: La institución del plan de fortalecimiento de la
ejecuta el plan de fortalecimiento de bioseguridad (ejemplos: memorias de
la bioseguridad, el cual debe incluir, capacitaciones realizadas con agendas y
entre otras acciones, la capacitación listados de participantes, registro gráfico 4
del personal, la adecuación y/o de adecuaciones realizadas, evidencias
reparación de equipos y áreas críticas de vacunación del personal contra
para la bioseguridad; la limpieza, Hepatitis B y DT).
clasificación, rotulación y organización
de todas las áreas, la señalización de
zonas críticas con los símbolos de 2. Manual de bioseguridad, basado
riesgo, la formulación de un manual de en evidencia, que incluye un capítulo
4
bioseguridad que incluye un capítulo sobre limpieza, descontaminación y
desinfección.
012
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
sobre limpieza, descontaminación 3. Evidencias que demuestran que
y desinfección, basado en la mejor los contenidos de bioseguridad han
evidencia científica disponible, que le sido incorporados en el programa de 4
permite intervenir inducción y entrenamiento para nuevo
personal de salud.

si después de la capacitación han
ingresado nuevos miembros al equipo
3
de salud, estos han recibido la inducción
y el entrenamiento necesarios en
bioseguridad.

2
entrenamientos sobre bioseguridad, han
sido evaluados.
aprobación.
012
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.5.1.4. Seguimiento al plan de fortalecimiento 1. Evidencias de revisión y seguimiento
(18 puntos) de la bioseguridad: La institución al plan de fortalecimiento de la 7
cuenta con mecanismos para dar bioseguridad.
seguimiento periódico al plan de
fortalecimiento y para medir la 2. Evidencias de aplicación de las
adhesión del personal a las conductas de guías de supervisión, con resultados 7
bioseguridad. De igual manera, dispone consolidados.
de indicadores para medir la eficacia de
las acciones emprendidas. 3. Resultados consolidados de
indicadores que permiten medir la
eficacia de las acciones emprendidas
4
(mejoras en la seguridad del paciente,
reducción en accidentes de riesgo
biológico, entre otros).
H.5.1.5. Decisiones de mejoramiento continuo: 1. Actas y demás evidencias que

(18 puntos) El Comité de Bioseguridad y Ambiente demuestran que la información
adopta e implementa acciones dirigidas sobre adhesión a las directrices de
a estimular los buenos resultados y a bioseguridad y los indicadores de 9
intervenir oportunamente los hallazgos eficacia de las acciones emprendidas está
derivados del seguimiento al plan de siendo utilizada para adoptar acciones
fortalecimiento de la bioseguridad, dirigidas a mejorar la bioseguridad
012
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
de las mediciones de adhesión y de en la institución (estímulos a buenos
otros indicadores, con el fin de mejorar resultados e intervención de resultados
continuamente el desempeño de negativos).
dichos procesos. Además, monitorea
el cumplimiento de tales acciones con 2. Evidencias de monitoreo a las
miras a la excelencia. acciones mencionadas en el numeral 9
anterior.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
013
ESTÁNDAR H.5.2. Gestión Integral de Desechos y Residuos Sólidos Hospitalarios
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.5.2. La institución cuenta con un programa de gestión integral de desechos y residuos sólidos hospitalarios
comprometido con el medio ambiente; además, está diseñado y gerenciado con un enfoque de mejoramiento 90
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.5.2.1. Diagnóstico sanitario sobre la gestión 1. Diagnóstico sanitario sobre la

(18 puntos) integral de los residuos sólidos gestión integral de los desechos
hospitalarios: La institución cuenta sólidos hospitalarios, que cumple
con un diagnóstico sanitario sobre con las características y contenidos
9
la gestión integral de los desechos establecidos en el subcriterio H.5.2.1., y
sólidos hospitalarios, que incluye la con evidencias de la situación inicial a
clasificación, como peligrosos o no intervenir (registro gráfico y aplicación
peligrosos, de todos los residuos sólidos de instrumentos diagnósticos).
que produce, los tipos y cantidades de
recipientes requeridos para su correcto 2. Evidencias de la socialización de
manejo, las necesidades de capacitación este diagnóstico con el personal de la 9
del personal, adecuación de la planta institución.
física, señalización de las áreas y, en
general, los ajustes que deben hacerse
en materia de gestión interna, gestión
externa y disposición final de dichos
residuos, con un enfoque de compromiso
ambiental.
013
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.5.2.2. Formulación de un Plan de Gestión 1. Plan de Gestión Integral de los
(18 puntos) Integral de los Residuos Sólidos Residuos Sólidos Hospitalarios, en 9
Hospitalarios (PGIRSH): Con base en el cual se priorizan y determinan las
el diagnóstico realizado, la institución actividades que ejecutará, con plazos y
ha formulado un plan de gestión en fechas precisos.
el cual se priorizan y determinan
las actividades que ejecutará, con 2. Manual de procedimientos con
plazos y fechas precisos. De igual directrices claras sobre la segregación de
manera, ha desarrollado un manual de los residuos desde la fuente, su traslado 9
procedimientos en el cual se adoptan interno, almacenamiento temporal,
directrices claras sobre la segregación de transporte y disposición final por tipo de
los residuos desde la fuente, su traslado residuo.
interno, almacenamiento temporal,
transporte y disposición final por tipo de
residuo.
H.5.2.3. Ejecución del PGIRSH: La institución 1. Señalización interna de la ruta

(18 puntos) ha ejecutado el PGIRSH y ha capacitado sanitaria para la gestión integral de los
y evaluado a todo el personal sobre desechos sólidos hospitalarios. 4
los procedimientos pertinentes en
2. Disponibilidad de recipientes
esta materia. Como resultado de apropiados y en cantidad suficiente para
ello, la gestión interna y externa, y la disposición de los residuos en las 4
diferentes áreas.
013
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
la disposición final de los residuos, 3. Evidencias de la capacitación y
se llevan a cabo de acuerdo con el evaluación a los usuarios internos sobre 4
reglamento vigente. la gestión de residuos.
4. Los residuos producidos se encuentran

correctamente segregados desde la fuente 3
en todas las áreas de la institución.
5. El almacenamiento temporal y la
disposición final de los residuos cumplen 3
con lo establecido en el manual vigente.
H.5.2.4. Monitoreo del PGIRSH: La institución 1. Evidencias de seguimiento a la

6
(18 puntos) cuenta con mecanismos para evaluar ejecución del PGIRSH.
periódicamente la ejecución del PGIRSH
y para medir la adhesión del personal 2. Evidencias consolidadas de la
a las directrices del correspondiente aplicación de guías de supervisión
manual de procedimientos. Así mismo, que permiten evaluar la adhesión del 6
dispone de indicadores para medir la personal a las directrices sobre manejo
eficacia de las acciones emprendidas. de residuos.
013
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
3. Resultados consolidados de
indicadores que permitan medir la
eficacia de las acciones emprendidas
6
(Ejemplos: proporciones de Kg. por tipos
de residuos, reducción de los accidentes
por corto punzantes, etc.).

(18 puntos) Comité de Bioseguridad y Ambiente demuestran que la información sobre:
adopta e implementa acciones dirigidas adhesión a las directrices de manejo de
a estimular los buenos resultados y a residuos y los indicadores de eficacia de
intervenir oportunamente los hallazgos las acciones emprendidas, está siendo 11
derivados del monitoreo al PGIRSH, utilizada para adoptar acciones dirigidas
de las mediciones de adhesión y de a mejorar el manejo de los residuos
otros indicadores, con el fin de mejorar sólidos en la institución (estímulos a
continuamente el desempeño de buenos resultados e intervención de
este proceso. Además, monitorea el resultados negativos).
cumplimiento de tales acciones.
anterior.
013
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
014
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.5.3. La institución cuenta con un programa estructurado para la prevención, detección y control de las
60
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) con enfoque de mejoramiento continuo.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.5.3.1. Estructura básica para la prevención, 1. Acta constitutiva del Comité de
(12 puntos) detección y control de las IACS: La Infecciones Nosocomiales, acorde a lo
institución cuenta con un Comité de establecido en el Reglamento General de
Infecciones Nosocomiales responsable 4
los Centros Especializados de Atención
del tema, formalmente constituido, de en Salud de las Redes Públicas o en las
conformidad con lo establecido en el normas vigentes sobre el tema.
Reglamento General de los Centros
Especializados de Atención en Salud de
las Redes Públicas, o en las normas que 2. Manual de prevención y control de las
lo modifiquen o sustituyan. Además, ha infecciones asociadas al cuidado de la
desarrollado un manual de prevención salud, que cumple con los componentes
y control de las IACS que incluye: descritos en el subcriterio H.5.3.1. (se
considera válido que la institución tenga 4
directrices sobre la higiene de manos,
con base en las pautas impartidas por estas directrices consolidadas en un solo
la Organización Mundial de la Salud documento o por separado).
(OMS), por el Centro para el Control de
Enfermedades (CDC) u otros organismos
3. El manual o manuales en los cuales se
técnicos reconocidos; lineamientos
sobre Buenas Prácticas de Esterilización imparten estas directrices se encuentran
permanentemente disponibles, cerca de 2
basadas en evidencia; procedimientos
para el aislamiento de usuarios, y para el las áreas de trabajo, para todo el personal
traslado interno de usuarios infectados, responsable.
cuyas precauciones están basadas en
evidencia o en las recomendaciones
014
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
más recientes del CDC o de otras 4. Al revisar estos documentos se
autoridades internacionales reconocidas observa claramente que sus directrices
en la materia; una política de profilaxis son aplicables en la institución, porque se
antibiótica actualizada, basada en cuenta con la infraestructura e insumos 2
evidencia; protocolos o procedimientos, necesarios para aplicar las precauciones
basados en evidencia, que permiten universales y las asociadas a cada tipo de
prevenir la Infección de vías urinarias aislamiento.
asociada al uso de sonda vesical,
la infección de sitio operatorio, la
neumonía asociada al uso de ventilador,
la bacteriemia asociada al uso de catéter
central y la peritonitis asociada a diálisis
peritoneal, según aplique; directrices
tendentes a prevenir la diseminación de
infecciones respiratorias agudas hacia
los usuarios de los servicios en todas
las áreas de la institución, incluidas las
salas de espera (protocolo o etiqueta de
higiene respiratoria); procedimientos
estandarizados para la búsqueda activa,
detección e investigación de las IACS y
brotes; lineamientos para el manejo de
las IACS; indicadores para el monitoreo
de las IACS. Los documentos con las
014
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
directrices, lineamientos, procedimientos
y protocolos descritos se encuentran
permanentemente disponibles, cerca de
las áreas de trabajo, para todo el personal
responsable. Adicionalmente, se
cuenta con la infraestructura e insumos
necesarios para aplicar las precauciones
universales y las asociadas a cada tipo de
aislamiento, incluida la disponibilidad de
alcohol glicerinado para el personal, los
usuarios y visitantes en sitios de atención
y áreas comunes.
H.5.3.2. Despliegue del proceso: Todo el 1. Evidencias que demuestran que el

(12 puntos) personal de la institución ha recibido personal de la institución ha recibido
capacitación en los procedimientos capacitación sobre las directrices que le 3
pertinentes, los cuales han sido son aplicables en el tema de prevención y
incorporados en el programa de control de infecciones.
inducción y entrenamiento para
nuevo personal, según sus respectivas 2. Incorporación, en el programa de
competencias. Las capacitaciones, inducción y entrenamiento del personal,
inducciones y entrenamientos 3
de las directrices aplicables sobre
mencionados son documentados y prevención y control de infecciones.
014
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
evaluados de manera sistemática, y en 3. Evidencias que demuestran que el
caso de resultados insatisfactorios, se personal de la institución ha recibido
procede en consecuencia. la inducción y el entrenamiento 2
necesarios sobre prevención y control de
infecciones.
2
entrenamientos sobre este tema han sido
evaluados.
aprobación.
H.5.3.3. Ejecución pertinente del proceso: 1. Durante los recorridos por la
(12 puntos) El personal de la institución ejecuta institución, se verificará la correcta
6
sistemáticamente todas las directrices aplicación de las directrices sobre
aplicables sobre prevención, detección prevención y control de infecciones.
y control de las IACS y genera los
registros y demás productos pertinentes,
según sus correspondientes ámbitos de
competencia.
014
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
2. Evidencias que permiten demostrar
que se hace búsqueda activa de casos
de infección, estudios de brotes, y que 6
se cumple con las directrices sobre
prevención y control de infecciones.
H.5.3.4. Auditoría del proceso: La institución 1. Evidencias que permiten demostrar la

(12 puntos) cuenta con mecanismos sistemáticos existencia de mecanismos institucionales
para evaluar la adhesión del personal a sistemáticos para evaluar la adhesión
los procedimientos sobre prevención, del personal a las directrices sobre
detección y control de las IACS y para prevención y control de infecciones 6
medir sistemáticamente los indicadores (auditorías internas, evaluaciones
de IACS. aleatorias de expedientes clínicos,
programas de supervisión, etc.).
2. Indicadores formalmente adoptados,

(gráficos de línea) que permiten 6
demostrar mejoras en el control de las
infecciones asociadas al cuidado de la
salud.
014
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
60
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.5.3.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias de
(12 puntos) Comité de Infecciones Nosocomiales adopción de acciones dirigidas a
adopta e implementa acciones dirigidas reducir la aparición y diseminación de
6
a estimular los buenos resultados y a infecciones asociadas al cuidado de la
intervenir oportunamente los hallazgos salud (estímulos a buenos resultados y/o
derivados de la auditoría a los procesos intervención de resultados negativos).
de prevención, detección y control de
las IACS y de los indicadores de IACS, 2. Evidencias de monitoreo a las
con el fin de mejorar continuamente el acciones mencionadas en el numeral 6
desempeño de este proceso. Además, anterior.
acciones.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
015
ESTÁNDAR H.6.1. Cultura de los derechos y los deberes del usuario
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.6.1. La institución ha desarrollado e implementado, con participación de la comunidad, una carta o declaración
de los derechos y los deberes de los usuarios, y evalúa de manera sistemática el conocimiento, comprensión
30
y acatamiento a sus directrices por parte del personal y los usuarios. Con base en los resultados de estas
mediciones, emprende acciones de mejoramiento que se centran en el usuario.
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.6.1.1. Carta o declaración de los derechos y 1. Declaración de los derechos y los
(6 puntos) deberes de los usuarios: La institución deberes de los usuarios, elaborada
ha documentado, con participación de con participación de la comunidad, 3
representantes de la comunidad, una con énfasis en los derechos y deberes
declaración que contiene los derechos específicos del binomio madre e hijo.
y deberes de los usuarios, con énfasis
en los derechos y deberes específicos 2. Manual interno sobre los deberes del
del binomio madre e hijo y un manual personal para respetar y hacer cumplir
3
interno sobre los deberes del personal los derechos de los usuarios y centrar la
para respetar y hacer cumplir los atención en ellos.
derechos de los usuarios como elemento
central.
H.6.1.2. Despliegue de los derechos y deberes: 1. Evidencias que demuestran que todo
(6 puntos) Todo el personal del hospital ha recibido el personal de la institución ha recibido
capacitación sobre los derechos y capacitación sobre los derechos y 2
deberes de los usuarios, los cuales han deberes de los usuarios.
sido incorporados en el programa de 2. Evidencias que demuestran que los
inducción y entrenamiento para nuevo derechos y deberes de los usuarios han
personal de salud de la institución. De sido incorporados en el programa de 1
igual manera, se aplican mecanismos inducción y entrenamiento para todo el
personal de la institución.
015
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
sistemáticos para dar a conocer los 3. Evidencias que demuestran que si
derechos y deberes a los propios usuarios después de la capacitación ha ingresado
atendidos y para evaluar su comprensión nuevo personal al hospital, este ha
recibido la inducción y el entrenamiento 1
de los mismos. Las capacitaciones,
inducciones y entrenamientos necesarios en el tema de derechos y
mencionados son documentados y deberes del usuario.
evaluados de manera sistemática, y en 4. Evidencias que demuestran que
caso de resultados insatisfactorios, se las capacitaciones, inducciones y
procede en consecuencia. entrenamientos sobre derechos y deberes 1
han sido evaluados.

aprobación.
H.6.1.3. Ejecución pertinente del proceso: El 1. Durante las visitas se evaluará el
(6 puntos) personal de la institución contribuye conocimiento y comprensión de los
a difundir los derechos y deberes del usuarios internos y externos sobre los 6
usuario y, desde sus respectivos puestos derechos y deberes de los usuarios como
de trabajo, garantiza el respeto de sus elemento central del servicio.
derechos.
015
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.6.1.4. Monitoreo al proceso: La institución 1. Evidencias que demuestran que la
(6 puntos) cuenta con mecanismos sistemáticos institución evalúa de manera periódica
para evaluar el compromiso del personal y sistemática si el personal está
3
en la divulgación de los derechos y difundiendo los derechos y deberes
deberes de los usuarios, y determina, de los usuarios durante el proceso de
mediante auditorías de expedientes atención.
clínicos, rondas de verificación y análisis
de las quejas, reclamos y sugerencias, 2. Evidencias que demuestran que el
entre otros mecanismos, las posibles hospital evalúa y cuantifica, mediante
vulneraciones de los derechos de los auditorías de expedientes clínicos, rondas
usuarios. de verificación y análisis de las quejas, 3
reclamos y sugerencias, entre otros
mecanismos, las posibles vulneraciones
de los derechos de los usuarios.
H.6.1.5. Decisiones de mejoramiento: 1. Actas y demás evidencias que

(6 puntos) El Equipo Gerencial y de Gestión del demuestran que la información sobre
Cambio, o su equivalente, analiza los divulgación de derechos y deberes
resultados derivados del monitoreo al y vulneración de los derechos de los 3
proceso. Con base en esta información, usuarios está siendo utilizada para
adopta e implementa acciones dirigidas adoptar acciones dirigidas a mejorar
a estimular los buenos resultados y a el conocimiento y comprensión de los
015
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
intervenir oportunamente los hallazgos usuarios con respecto a sus derechos y
derivados del seguimiento al proceso de deberes, y el respeto de los mismos por
formación de una cultura de respeto a parte del personal (estímulos a buenos
los derechos y deberes de los usuarios. resultados e intervención de resultados
Además, monitorea el cumplimiento de negativos).
tales acciones.
anterior.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
016
CARACTERÍSTICA H6: COMUNIDAD PARTICIPANDO EN LA GESTIÓN
ESTÁNDAR H.6.2. Participación de la comunidad en órganos de cogestión y veeduría
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.6.2. El hospital cuenta con un Modelo de Gestión para la Participación Comunitaria (MGPC) documentado e
implementado, que se evalúa periódicamente, con miras a su mejoramiento. 35
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.6.2.1. Modelo de Gestión para la 1. MGPC debidamente documentado,

(7 puntos) Participación Comunitaria: La desarrollado con apoyo de representantes
institución ha documentado, con de la propia comunidad, que incluye 7
el apoyo de representantes de la los elementos mínimos señalados en el
comunidad, un modelo de trabajo que subcriterio H.6.2.1.
describe las estrategias mediante las
cuales se garantiza la participación de
la comunidad en la gestión hospitalaria.
El modelo incluye, como mínimo:
La conformación de un Consejo de
Administración Hospitalaria (CAH) de
base comunitaria, que participa en las
actividades relevantes del hospital, y
se involucra en la divulgación de los
derechos y deberes de los usuarios;
la inclusión de organizaciones
comunitarias que participan en los
procesos de planificación estratégica
y operativa, y en otras actividades
relevantes del hospital; mecanismos
para garantizar el ejercicio de acciones
de veeduría social; la formulación de
estrategias para la rendición de cuentas
016
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
del hospital hacia la comunidad con
respecto a los indicadores de salud, uso
de recursos públicos e indicadores de
responsabilidad social, entre otros temas.
H.6.2.2. Despliegue del MGPC: La institución 1. Evidencias que demuestran que

(7 puntos) ha implementado el modelo el MGPC ha sido implementado
documentado y cuenta con las evidencias (soportes de las convocatorias para
7
de las actividades realizadas para tal la conformación del CAH y demás
efecto. estamentos de participación social que
hacen parte del MGPC).
H.6.2.3. Ejecución pertinente del modelo: 1. Acta constitutiva del CAH o

1
(7 puntos) El MGPC se ejecuta conforme a lo documento equivalente.
documentado. Como resultado de ello,
el CAH cuenta con estatutos y con un 2. Estatutos y plan de trabajo del CAH. 2
plan de trabajo estructurado, se reúne
periódicamente y genera las actas 3. Actas o memorias de las reuniones del
correspondientes, en las cuales se pueden 1
CAH.
observar los compromisos adquiridos y
el seguimiento a los mismos; se dispone 4. Evidencias de participación de la
de evidencias de la participación exitosa comunidad en los procesos de planeación 2
de las organizaciones comunitarias en institucional
016
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
actividades concretas de la institución 5. Evidencias de participación de la
y de las labores ejecutadas de veeduría comunidad en los procesos de veeduría 1
social y rendición de cuentas. social y rendición de cuentas.
H.6.2.4. Monitoreo del proceso: La 1. Fichas técnicas de los indicadores

(7 puntos) institución cuenta con mecanismos adoptados para evaluar el cumplimiento
sistemáticos y con indicadores para y la eficacia de los mecanismos de 3
evaluar el cumplimiento y la eficacia participación comunitaria.
de los mecanismos de participación
comunitaria implementados en el 2. Evidencias que permiten demostrar
MGPC. que estos indicadores están siendo
calculados y analizados de manera 2
sistemática.
3. Evidencias de aplicación de otros

mecanismos, diferentes a indicadores,
2
para evaluar la participación comunitaria
(ej.: supervisión, auditorías).
H.6.2.5. Decisiones de mejoramiento: 1. Actas y demás evidencias que

(7 puntos) El equipo gerencial y de gestión del demuestran que la información sobre
cambio, o su equivalente, analiza la divulgación de derechos y deberes 4
información derivada del monitoreo a los y vulneración de los derechos de los
016
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
procesos de participación comunitaria. usuarios está siendo utilizada para
Con base en esta información, acciones adoptar acciones dirigidas a mejorar
dirigidas a estimular los buenos el conocimiento y comprensión de los
resultados y a intervenir oportunamente usuarios con respecto a sus derechos y
los hallazgos, con el fin de fortalecer la deberes, y el respeto de los mismos por
participación de la comunidad. Además, parte del personal (estímulos a buenos
monitorea el cumplimiento de tales resultados e intervención de resultados
acciones. negativos).

anterior.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
017
CARACTERÍSTICA H7: CENTRO DE CAPACITACION DESARROLLADO
ESTÁNDAR H.7.1. Centro de Capacitación al servicio de la difusión de buenas prácticas en cuidado materno infantil
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
de los derechos y los deberes de los usuarios, y evalúa de manera sistemática el conocimiento, comprensión 30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.7.1.1. Estructura básica para la difusión 1. Acta constitutiva del equipo
(6 puntos) de buenas prácticas: La institución coordinador o de gestión responsable de
3
cuenta con una unidad de capacitación la Unidad y Programa de Capacitación
formalmente constituida, con un equipo para la diseminación de buenas prácticas.
coordinador o de gestión, con personal
entrenado (tutores y facilitadores) y 2. Evidencias de la conformación del
con los materiales educativos y demás Centro de Capacitación (infraestructura,
herramientas pedagógicas y tecnológicas equipos audiovisuales, materiales
necesarias para difundir las buenas educativos, coordinador con perfil acorde 3
prácticas identificadas a través de la a las responsabilidades del cargo, listados
revisión de la evidencia científica y/o de tutores y facilitadores formados y
de los propios resultados positivos de la evidencias de su entrenamiento, etc.).
institución.
H.7.1.2. Programación de actividades: Una vez 1. Programa documentado para la

(6 puntos) implementada la estructura necesaria difusión de buenas prácticas con detalle
para la capacitación y replicación de de las actividades, fechas, participantes,
buenas prácticas, la institución ha agendas, responsables, recursos 6
formulado un plan o programa de requeridos, etc.
difusión de buenas prácticas en cuidado
materno infantil.
017
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.7.1.3. Ejecución del programa de difusión de 1. Lista de asistencia a las capacitaciones
3
(6 puntos) buenas prácticas: La institución ejecuta debidamente archivado.
de manera sistemática el programa de
difusión de buenas prácticas. Durante la 2. Resultados de las evaluaciones
ejecución, genera los insumos necesarios efectuadas y consolidación de los datos 3
para su posterior evaluación (listados de
asistencia y evaluaciones efectuadas).
H.7.1.4. Monitoreo del plan de difusión de 1. Fichas técnicas de indicadores de

(6 puntos) buenas prácticas: La institución evalúa cumplimiento, eficacia e impacto de la 3
sistemáticamente el cumplimiento Unidad de Capacitación.
de las actividades programadas para
la difusión de buenas prácticas, la 2. Evidencias que permitan demostrar
cobertura de las capacitaciones y demás que estos indicadores están siendo
3
actividades impartidas en desarrollo calculados y analizados de manera
del plan y la eficacia e impacto de las sistemática.
mismas en términos de los resultados de
las evaluaciones de conocimientos y la
adopción de las prácticas difundidas.
017
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.7.1.5. Decisiones de mejoramiento: El equipo 1. Actas y demás evidencias que
(6 puntos) coordinador o de gestión, responsable demuestran que los resultados de
de la unidad de capacitación, utiliza los indicadores de la Unidad de
la información generada durante el Capacitación están siendo utilizados
3
monitoreo, para adoptar e implementar para adoptar acciones dirigidas a
acciones dirigidas a estimular los buenos mejorar su cumplimiento, eficacia e
resultados y a intervenir oportunamente impacto (estímulos a buenos resultados e
los hallazgos derivados del seguimiento intervención de resultados negativos).
al plan de difusión de buenas prácticas
y de las mediciones de su eficacia 2. Evidencias de monitoreo a las
e impacto. Además, monitorea el acciones mencionadas en el numeral 3
cumplimiento de tales acciones. anterior.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________
018
CARACTERÍSTICA H8: HOSPITAL SEGURO ANTE EMERGENCIAS Y DESASTRES
ESTÁNDAR H.8.1. Plan de emergencias y desastres desarrollado con enfoque de mejoramiento continuo
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
H.8.1. La institución cuenta con un plan de E&D desarrollado e implementado. La evaluación sistemática del
plan es utilizada para promover su mejoramiento continuo. 30
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
H.8.1.1. Estructura básica en E&D: El hospital 1. Acta constitutiva del Comité
(6 puntos) cuenta con un Comité Hospitalario Hospitalario de Emergencias y Desastres 2
de Emergencias y Desastres (CHED) (CHED).
formalmente constituido, un diagnóstico
de riesgo actualizado ante E&D, un plan 2. Diagnóstico de riesgo actualizado ante
2
de E&D que desarrolla las estrategias E&D.
necesarias para la reducción del riesgo
ante las posibles emergencias internas 3. Plan de E&D que cumple con
(incendios, daños estructurales y otras las características establecidas en el 2
contingencias) y la preparación para la subcriterio H.8.1.1.
atención a multitud de lesionados, en
caso de desastres.
H.8.1.2. Desarrollo del plan de E&D: Una 1. Evidencias que permitan sustentar
(6 puntos) vez conformado el CHED y realizado la priorización de las adecuaciones,
el diagnóstico y el plan de E&D, la adquisiciones, ajustes, capacitaciones,
2
institución ha priorizado y ejecutado las entrenamientos y demás acciones
adecuaciones, adquisiciones, ajustes, necesarias para preparar el hospital ante
plan de capacitaciones, entrenamientos y posibles emergencias internas y externas.
demás acciones necesarias para preparar
el hospital ante posibles emergencias 2. Incorporación, en el programa de
internas y externas. inducción de la institución, de los temas 1
básicos relacionados con E&D.
018
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
El tema de E&D ha sido incluido en 3. Evidencias de la implementación del
la inducción y entrenamiento para plan de E&D: conformación de equipos
nuevo personal de la institución. y brigadas, soportes de ejecución del 1
Las capacitaciones, inducciones y plan de capacitación sobre E&D y de las
entrenamientos mencionados son evaluaciones efectuadas.
documentados y evaluados de manera
sistemática, y en caso de resultados 4. Evidencias que demuestran que el
insatisfactorios, se procede en personal de la institución ha recibido la
consecuencia. inducción y el entrenamiento necesarios
sobre preparación ante E&D. Evidencias 1
que demuestran que las capacitaciones,
inducciones y entrenamientos sobre este
tema han sido evaluados.

aprobación.
H.8.1.3. Ejecución de ejecución de simulacros: 1. Informes de ejecución de simulacros

(6 puntos) El hospital ha programado y ejecutado y de análisis de posibles casos reales de 6
ejecución de simulacros de las diferentes E&D que se hayan presentado.
018
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
situaciones internas y externas previstas
en el plan de E&D, incluida la atención
a multitud de lesionados. Durante la
ejecución de las ejecución de simulacros
se generan los insumos necesarios para
su posterior evaluación.
H.8.1.4. Monitoreo al plan de E&D: El 1. Evidencias que permitan demostrar

(6 puntos) CHED evalúa sistemáticamente el que el CHED le da seguimiento
cumplimiento de las actividades sistemático al cumplimiento de las
programadas en desarrollo del plan de actividades programadas en desarrollo
E&D y los resultados de las ejecución del plan de E&D y que analiza 6
de simulacros, así como de los posibles los resultados de las ejecución de
casos reales que se llegaran a presentar simulacros, y de los posibles casos
en la evolución diaria del hospital. reales que se llegaran a presentar en la
evolución diaria del hospital.

(6 puntos) CHED, en coordinación con el equipo demuestran que los resultados de la
gerencial y de gestión del cambio, o información obtenida en el seguimiento
su equivalente, utiliza la información al plan de E&D y los análisis de las
generada durante el monitoreo al plan ejecución de simulacros, están siendo
018
DPS: EVALUADORES:
FECHA:
CÓDIGO ESTÁNDAR:
ESTÁNDAR: TOTAL
Puntaje ¿CUMPLE?
SÍ / NO
Medible
de E&D para adoptar e implementar utilizados para adoptar acciones dirigidas
acciones dirigidas a estimular los buenos a mejorar la preparación del hospital
resultados y a intervenir oportunamente ante posibles E&D (estímulos a buenos
los hallazgos, con el fin de fortalecer resultados e intervención de resultados
la preparación del hospital ante E&D. negativos).
tales acciones.
acciones mencionadas en el numeral
anterior.
Fortalezas: ___________________________________________________________________________________________________________________

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FORMATOS DE EVALUACIÓN

4. Evidencias que demuestran que

H.1.1.3. Despliegue de la función de liderazgo: 1. Evidencias de la autoevaluación con

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.1.2.3. Gestión de datos e información: El 1. Expedientes clínicos, incluido la HCP,

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.1.3.2. Despliegue de los procesos: El personal 1. Evidencias que demuestran que el

de inducción y entrenamiento para 2. Incorporación, en el programa de

4. Evidencias que demuestran que

5. Evidencias que demuestran que si las

H.1.3.4. Auditoría de los procesos de gestión 1. Evidencias que permitan demostrar la

2. Indicadores formalmente adoptados,

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.1.4.2. Despliegue de los procesos: El personal 1. Evidencias que demuestran que el

4. Evidencias que demuestran que

H.1.4.4. Auditoría de los procesos de gestión 1. Evidencias que demuestran la

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.1.5.2. Despliegue de los procesos: El personal 1. Evidencias que demuestran que el

H.1.5.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias de adopción

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.2.1.2. Entrenamiento en el protocolo 1. Evidencias que demuestran que todo

H.2.1.3. Aplicación del protocolo de control 1. Información digitalizada en el sistema

H.2.1.4. Monitoreo del mejoramiento: La 1. Informes consolidados de resultados

H.2.1.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias que

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.2.2.4. Monitoreación del mejoramiento: La 1. Informes consolidados de resultados de

H.2.2.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias que

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.2.3.2. Entrenamiento en los protocolos de 1. Evidencias que demuestran que todo

5. Evidencias que demuestran que si las

H.2.3.3. Aplicación de los protocolos de 1. Información de los neonatos

H.2.3.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias que

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

4. Evidencias que demuestran que

5. Evidencias que demuestran que si las

H.2.4.4. Monitoreación del mejoramiento: 1. Informes consolidados de resultados

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.3.1.3. Ejecución pertinente del proceso: El 1. Evidencias que demuestran que el

H.3.14. Auditoría del proceso: La institución 1. Evidencias que permitan demostrar la

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

Formulación del plan de mejora: 1. Plan de mejora con brechas

H.4.1.4. Seguimiento al plan de mejora: 1. Evidencias de seguimiento periódico

H.4.1.5. Cierre de ciclo: El equipo gerencial y 1. Evidencias de actualización del plan

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

3. Diagnóstico situacional que incluye

H.5.1.3. Ejecución del plan de fortalecimiento 1. Evidencias de ejecución y seguimiento

4. Evidencias que demuestran que

5. Evidencias que demuestran que

H.5.1.5. Decisiones de mejoramiento continuo: 1. Actas y demás evidencias que

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.5.2.1. Diagnóstico sanitario sobre la gestión 1. Diagnóstico sanitario sobre la

H.5.2.3. Ejecución del PGIRSH: La institución 1. Señalización interna de la ruta

4. Los residuos producidos se encuentran

H.5.2.4. Monitoreo del PGIRSH: La institución 1. Evidencias de seguimiento a la

H.5.2.5. Decisiones de mejoramiento: El 1. Actas y demás evidencias que

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

H.5.3.2. Despliegue del proceso: Todo el 1. Evidencias que demuestran que el

H.5.3.4. Auditoría del proceso: La institución 1. Evidencias que permiten demostrar la

2. Indicadores formalmente adoptados,

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________

5. Evidencias que demuestran que si las

H.6.1.5. Decisiones de mejoramiento: 1. Actas y demás evidencias que

Oportunidades de Mejora: ______________________________________________________________________________________________________