LAPORAN TUTORIAL KLINIK

Tanggal pengkajian: 20 Febuari 2018

Jam: 14.30

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 58 th
Alamat :Jl. Handil bakti
Pendidikan : SD
Pekerjaan : berjualan dipasar
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18 Febuari 2018
Diagnosa Medis : HNP
No RM :19*9**

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : swasta
Alamat : jl. Sultan adam
Hubungan dengan klien : anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pinggang sampai ke kedua kaki, nyeri bertambah

ketika klien bergerak, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, secara terus-menerus
dengan skala 7 dari 0-10.

b. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan terjatuh saat ingin kekamar mandi,
setelah jatuh langsung dibawa ketukang urut, setelah 10 hari rasa sakit masih
berasa lalu disarankan oleh keluarga untuk dibawa ke RS pada tanggal 18 febuari
2018

c. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami jatuh saat sedang mengambil jemuran
dikarenakan sakit pada pinggang sampai kaki.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan ada keluarga klien yang mengalami riwayat penyakit
hipertensi dari bapaknya dan memiliki riwayat kencing manis dari nenek klien.
3. PEMERIKSAAN FISIK

1)Keadaan umum

1. Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6

Keterangan:
GCS (skala koma Glasgow)
Mata (eye):
4 = membuka mata secara spontan ketika perawat hadir.
Verbal :
5 = orientasi baik/ memberi jawaban dengan tepat sesuai orientasi, waktu,
tempat dan orang.
Motorik :
6 = gerakan sesuai perintah.
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah: 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,9º C
Antropometri : BB = 55 kg
TB = 150 cm
3. Skala resiko jatuh : 45 ( resiko sedang )
2) Kulit

Keadaan kulit bersih, tidak ada kotoran yang menempel, integritas kulit
baik tidak terdapat lesi dan luka. Tekstur kulit kasar, warna kulit sawo matang,
tidak ada sianosis pada kulit, kelembaban kulit lembab. Turgor kulit dapat
kembali kurang dari 2 detik. Tidak ada sianosis pada bagian telapak tangan.

3) Kepala dan Leher

Kepala :Kebersihan kepala tidak ada luka atau lesi, tidak ada keluhan
pusing,Penyebaran rambut di kepala tidak merata, rambut terlihat agak kusam,
tidak ada keluhan lain pada kepala

Leher : leher bersih, fungsi pergerakan baik dimana klien dapat menggerakan
lehernya ke kiri dan kanan, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar gondok/ tiroid.
4) Mata (penglihatan)

Kebersihan mata bersih, bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, skelera tidak
ikterik, fungsi penglihatan kurang baik, tidak ada perdarahan/ peradangan, klien
menggunakan alat bantu penglihatan bila membaca, tidak ada keluhan lain pada
mata.

5) Hidung (penciuman)

Kebersihan hidung bersih, tidak ada kotoran yang menempel, bentuk hidung
simetris, tidak terdapat sekret atau mukus yang keluar dari hidung, tidak ada
peradangan/ perdarahan, fungsi penciuman baik, dapat mencium bau- bauan.
Tidak ada keluhan lain pada hidung.

6) Telinga (pendengaran)

Kebersihan telinga bersih, tidak ada kotoran yang menempel, tidak ada serumen
ataupun cairan yang keluar. struktur telinga simetris antara yang kiri dan kanan,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik
(klien dapat berinteraksi dengan baik bila disapa perawat), tidak ada keluhan
lain pada telinga.

7) Mulut (pengecapan)

Kebersihan mulut bersih, keadaan gigi tdak lengkap, klien tidak memakai gigi
palsu, fungsi pengecapan baik (klien dapat membedakan rasa), tidak ada
perdarahan/ perdarahan pada mulut, mukosa bibir lembab, fungsi bicara baik,
klien dapat berbicara dengan baik dan jelas.

8) Dada (pernapasan dan sirkulasi)

Paru-paru

Inspeksi : Dada klien tampak bersih, tidak ada kotoran yang menempel,
bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 20 x/menit, tidak ada luka/
perdarahan, tidak ada penggunaan otot nafas tambahan, tidak terdapat batuk.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor paru kanan dan kiri

Auskultasi : Bunyi nafas klien vesikuler

 Jantung

Inspeksi : Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada

simetris, tidak terdapat sianosis, tidak ada retraksi dinding dada, iktus cordis tidak
terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Pekak/redup

Auskultasi : S1 S2 tunggal

9) Abdomen

Inspeksi : Bersih tidak ada kotoran yang menempel, bentuk abdomen simetris,
tidak ada asites, tidak terdapat luka/ perdarahan.

Auskultasi : peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi : tympani

Palpasi : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

distensi abdomen

10. Genetalia dan reproduksi

Kebersihan genetalia klien bersih, tidak ada nyeri tekan saat BAB atau BAK.
Klien terpasang kateter.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas dapat digerakan secara normal, namun pada ekstremitas bawah tidak
dapat di gerakan karena nyeri.

5555 5555

3333 2222

Keterangan skala otot:

0: otot tidak mampu bergerak

1: jika otot ditekan masih ada terasa kontraksi

2: dapat mengerakkan otot

3: mengerakkan otot dengan tekanan

4: dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan

5: dapat bergerak bebas

 Skala aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan/ bantuan/pengawasan/ bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

Skala aktivitas klien : 3

1. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIO DAN SPIRITUAL

a. Aktivitas dan Istirahat

Di rumah : saat dirumah pasien hanya beraktivitas seperti biasa, seperti

mengurus rumah tangga pasien mandi 2 x sehari dan gosok gigi 2
x sehari

Di RS : Di rumah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur karena

tidak bisa duduk karena sakit dari pinggang menjalar ke kaki

b. Personal Hygiene

Di rumah : pasien mandi 2 x sehari dan gosok gigi 2 x sehari juga keramas 1
x sehari

Di rs : keadaan klien cukup bersih pasien hanya diseka oleh keluarganya

dan tidak menggosok gigi

c. Nutrisi

Di rumah: polamakanbiasa 3 x 1 hari, makanankesukaan yang berlemak,

Di RS : di rumah sakit pasien hanya bisa menghabiskan 6 sendok makan

yang diberikan oleh rumah sakit

d. Eliminasi

Di rumah : Pasien BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek dan pasien BAK
5-6 x sehari

Di RS : pasien menggunakan pampres

e. Seksualitas

Klien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai anak klien tidak pernah
mengalami masalah pada sistem reproduksi

f. Psikososial

Hubungan klien dengan keluarga baik dengan tetangga pasien juga baik, klien
ramah ketika bertemu dengan orang, dengan tenaga kesehatan pasien juga ramah
pada saat bertemu.
 g. Spritual

Klien beragama islam, klien sering ke mesjid mengikuti pengajian, klien selalu
berdoaakan kesembuhan penyakit yang dialaminya

Data Fokus

1) Data Subjekif
1. Klien mengatakan nyeri pinggang sampai ke kedua kaki
2. Nyeri berdasarkan PQRST
P= Saat bergerak
Q= Seperti ditusuk - tusuk
R=Kaki
S= 7 (0 - 10)
T=Terus menerus
Data Objektif
3. Klien terlihat meringis
4. TTV :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
2) Data Subjektif
5. Klien mengatakan dirumah sakit hanya berbaring ditempat tidur karena tidak bisa
duduk karena sakit pinggang menjalar ke kaki

Data Objektif

6. Skala aktivitas 3
7. Skala otot :
5555 5555
3333 2222
8. TTV :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC

3) Data Objektif
9. Faktor resiko
 Pernah mengalami jatuh saat sedang mengambil jemuran karena nyeri
pinggang sampai kaki
  Terlihat berbaring
 Skala resiko jatuh : 45 ( resiko sedang )
 Skala aktivitas : 3
 Skala otot :

5555 5555
3333 2222

 Tekanan Darah : 160/90 mmHg

 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36.9oC

HASIL LABORATORIUM

PARAMETER HASIL UNIT NORMAL RANGE

RBC 3.50 10ˆ6/uL 4.0-5.0
HGB 9.7 g/dL 12.3-15.3
HCT 30.3 % 35-40
MCV 86.6 fL 80-96
MCH 27.7 pg 28-33
MCHC 32.0 g/dL 33-36
PLT 235 10ˆ3/uL 150-00
RDW-SD 46.2 fL 36-56
RDW-CV 14.3 % 11-16
PDW 9.8 fL 15.0-17.0
MVP 9.0 fL 7.0-11.0
P-LCR 17.7 %
PCT 0.21 %
WBC 7.79 10ˆ3/uL
NEUT 5.57 10ˆ3/uL
LYMPH 1.63 10ˆ3/uL
MONO 0.47 10ˆ3/uL
EO 0.09 10ˆ3/uL
BASO 0.03 10ˆ3/uL
IG 0.03 10ˆ3/uL
TERAPI FARMAKOLOGI

NAMA DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

OBAT
RL 20tpm Mengembalikan Kelainan ginjal,kerusakan sel
keseimbangan elektrolit hati, dan asidosis laktat
pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik

ANALISA DATA

DATA Masalah Etiologi

1. Data Subjekif Nyeri Akut Agen cidera
Biologis
Klien mengatakan nyeri pinggang sampai
ke kedua kaki
Nyeri berdasarkan PQRST
P= Saat bergerak
Q= Seperti ditusuk - tusuk
R=Kaki
S= 7 (0 - 10)
T=Terus menerus
Data Objektif
1. Klien terlihat meringis
2. TTV :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
2. Data Subjektif Intoleransi aktivitas Imobilitas
Klien mengatakan dirumah sakit hanya
berbaring ditempat tidur karena tidak
bisa duduk karena sakit pinggang
menjalar ke kaki
Data Objektif
1. Kaki klien terlihat bengkak
2. Skala aktivitas : 3
3. Skala Otot :

5555 5555
3333 2222

4. Ttv :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
3 Factor resiko : Resiko jatuh
 Pernah mengalami jatuh saat sedang
mengambil jemuran karena nyeri
pinggang sampai kaki
 Skala resiko jatuh : 45(resiko sedang )
 Terlihat berbaring
 Skala aktivitas : 3
 Skala otot :

5555 5555
3333 2222
 Ttv :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
PRIORITAS MASALAH :

1.Nyeri akut b.d agen cidera biologis

2.Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

3.Resiko jatuh

INTERVENSI

1. Nyeri akut b/d agent cidera biologis

Setelah diberikan asuhan keperawatan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri
yang dirasakan klien berkurang dengan criteria hasil :
 Klien melaporkan nyeri berkurang
 Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri
 Klien dapat menggambarkan faktor penyebab
 Klien dapat menggunakan teknik non farmakologis : relaksasi nafas dalam
 Klien menggunakan analgesic sesuai instruksi

1) Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
2) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengungkapkan pengalaman
nyeri dan penerimaan klien terhadap respon nyeri
Rational : Untuk mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
3) Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan hilang, antisipasi terhadap ketidaknyamanan dari prosedur
Rasional : untuk mengetahui apakah terjadi pengurangan rasa nyeri atau nyeri
yang dirasakan klien bertambah.
4) Control lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien(
suhu ruangan, cahaya dan suara)
Rasional : Pemberian “health education” dapat mengurangi tingkat
kecemasan dan membantu klien dalam membentuk mekanisme koping terhadap
rasa nyeri
5) Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi, guide
imagery,relaksasi)
Rasional : Agar nyeri yang dirasakan klien tidak bertambah.
6) Kolaborasi pemberian analgesic
Rasional : Pemberian analgetik dapat mengurangi rasa nyeri pasien
2. Intoleransi aktivitas b/d imobilitas
Setelah diberikan asuhan keperawatan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam,
kondisi klien stabil saat melakukan aktivitas dengan criteria hasil :
  Saturasi O2 saat aktivitas dalam batas normal (95-100%)
 Nadi saat aktivitas dalam batas normal (60-100x/mnt)
 RR saat aktivitas dalam batas normal (12-20x/mnt)
 Tekanan darah saat aktivitas dalam batas normal (100-120mmHg)

1) Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi.

Rasional : Aktivitas yang teralau berat dan tidak sesuai dengan kondisi klian
dapat memperburuk toleransi terhadap latihan.
2) Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara teratur.
Rasional : Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas.
3) Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada klien
Rasional : Mencegah penggunaan energy yang berlebihan karena dapat
menimbulkan kelelahan.
4) Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat
aktivitas
Rasional : Menyamakan persepsi perawat-klien mengenai tanda-tanda
kelelahan dan menentukan kapan aktivitas klien dihentikan.
5) Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan
jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll.
Rasional : Mencegah timbulnya sesak akibat aktivitas fisik yang terlalu berat.
6) Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien.
Rasional : Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk klien beristirahat.
3. Resiko jatuh
Setelah diberikan asuhan keperawatan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, resiko
jatuh yang dirasakan klien berkurang dengan criteria hasil :
 Mengetahui Kondisi kronis yang meningkatkan resiko jatuh mencapai skala 5
 Pergerakan otot mencapai skala 5
 Pergerakan sendi mencapai skala 5
1) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisik, fungsi kognitif dan
kebiasaan perilaku pasien.
Rasional : Menentukan tingkat safety klien
2) Identifikasi bahaya keselamatan pasien di lingkungan (ex: fisik, biologis,
kimia).
Rasional : Mencegah klien dari bahaya
3) Menyediakan alat adaptif (ex: Alat untuk melangkah dan pegangan tangan)
untuk meningkatkan keamanan dari lingkungan.
Rasional : Meningkatkan patient safety
4) Gunakan alat pelindung (mis. Pegangan samping, pintu tertutup, gerbang)
untuk keterbatasan mobilitas fisik.
Rasional : Membatasi pergerakan klien yang dapat meningkatkan resiko jatuh
5) Edukasi mengenai risiko tinggi individu dan kelompok tentang risiko
lingkungan.
Rasional : Agar klien mengetahui keadaan lingkungan dan factor yang dapat
menyebabkan resiko jatuh