PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INSTALASI BEDAH SENTRAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

KABUPATEN SUBANG
2017
Jl. Brigjen Katamso No. 37, Subang – Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031
Website : www.rsudsubang.com – Email : info@rsudsubang.com Kode Pos 41212
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien merupakan isu yang sangat penting dalam mengelola
pelayanan kesehatan. Seiring dengan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan maka
rumah sakit harus selalu meningkatkan pelayanan yang memberikan kenyamanan pada
pasien dan fokus terhadap keselamatan pasien. Rumah sakit dahulu menerapkan
peningkatan mutu dalam manajemen yang terpisah. Sekarang manajemen risiko dan
peningkatan mutu berjalan selaras dengan keselamatan pasien. Perawatan pasien akan
efektif dan efisien apabila peningkatan mutu dan keselamatan pasien berjalan bersama-
sama.

II. LATAR BELAKANG

Isu tentang keselamatan pasien mendapatkan perhatian pemerintah seperti yang
dituangkan dalam UU Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 dan UU Rumah Sakit Nomor
44 Tahun 2009. Rumah Sakit wajib melaksanakan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien.
Rumah sakit wajib memenuhi hak pasien memperoleh keamanan dan keselamatan
selama dalam perawatan di rumah sakit. Acuan bagi rumah sakit untuk pelaksanaan
program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan, tertuang
dalam Permenkes RI Nomor 1961/Menkes/2011.
Potensi dan risiko bahaya yang tinggi karena insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan kesehatan dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti; pelaksanaan
pelayanan kesehatan tidak prosedural, infrastruktur yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dan keselamatan, kualitas SDM kesehatan belum optimal dan manajemen
pelayanan yang belum berorientasi pada keselamatan pasien. Kondisi ini merupakan
faktor yang cenderung menyebabkan terjadinya kesalahan medis (medical error) dan
bisa berpengaruh terhadap kualitas pelayanan kesehatan.
Cedera atau kerugian akibat tindakan medis, merupakan adverse events atau
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Insiden KTD yang terjadi di rumah sakit ibarat
fenomena gunung es. Hal ini didukung oleh National Patient Safety Agency (NPSA)
yang menafsirkan jika kejadian KTD berat berarti telah terjadi 25 KTD ringan dan 300
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Publikasi Classen dkk., pada tahun 2011 menyebutkan
bahwa ditemukan 1 dari 3 pasien yang dirawat di RS mengalami KTD. Kondisi ini
 memunculkan potensi bahaya yang mungkin terjadi dapat berupa hasil yang tidak
diharapkan seperti kesalahan medis atau waktu tunggu dan perawatan yang lama.
Hasil penelitian KTD yang dilakukan Utarini, dkk., terhadap 4500 dokumen
medik pasien rawat inap pada 15 rumah sakit, diperoleh bahwa angka KTD yang
bervariasi antara 8,0% sampai 98,2%. Hasil penelitian Manuaba dkk., juga
mengungkapkan bahwa angka KTD yang berupa infeksi luka pasca operasi berkisar
antara 11,5% hingga 47,7%.
Rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien laksana
rantai tindakan yang kompleks dan terintegrasi yang diawali dari pengalaman
masyarakat sebagai pengguna layanan, proses pelayanan klinis dalam tingkatan mikro,
konteks organisasi sebagai fasilitator pelayanan klinis serta lingkungan eksternal yang
dapat mempengaruhinya. Organisasi dengan fungsi manajemennya di rumah sakit
memiliki peran penting dalam program keselamatan pasien. Hal ini dikarenakan
organisasi dan manajemen berada di ranah latent failure terhadap kemungkinan
terjadinya kesalahan medis pada pasien. Oleh karena itu diperlukan eksplorasi yang
lebih intensif untuk dapat mengetahui peran organisasi dalam menciptakan manajemen
mutu dan keselamatan pasien yang baik. Pelaksanaan fungsi dan kewajiban rumah sakit
untuk menyediakan sarana dan prasarana yang dikelola dengan baik melalui fungsi
manajemen tersebut difokuskan pada upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Subang
merupakan upaya untuk meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik. Hasil observasi insiden KTD di RSUD Kabupaten Subang diketahui
adanya pasien terjatuh di ruang anak, serta beberapa kejadian lainnya yang terjadi di
unit kerja. Ironisnya kejadian-kejadian tersebut belum terdokumentasikan dalam sistem
pencatatan dan pelaporan KTD di rumah sakit. Berdasarkan hal diatas, agar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dapat terintegrasi dengan baik
dan berjalan selaras, maka dirasa perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja RSUD Kabupaten Subang.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja RSUD Kabupaten Subang
 2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar pelayanan minimal)
a. Pemilihan indikator standar pelayanan minimal (SPM)
b. Pembuatan profil /kamus indikator
c. Pengumpulan data (sensus harian)
d. Validasi
e. Analisis data
f. Tindak lanjut (penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan)
2. Pencatatan dan pelaporan
a. Indikator mutu unit kerja (SPM)
b. Indikator mutu area klinis, indikator area manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien
c. Insiden keselamatan pasien
d. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
e. Insiden kecelakaan kerja
3. Penilaian kinerja staf
a. Penyusunan panduan penilaian kinerja
b. Program penilaian kinerja
c. Monitoring program penilaian kinerja
4. Penilaian kinerja unit
a. Penyusunan panduan penilaian kinerja
b. Program penilaian kinerja
c. Monitoring program penilaian kinerja

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Peningkatan mutu pelayanan pada dasarnya adalah peningkatan kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di rumah sakit. Cara
melaksanakan kegiatan dalam upaya peningkatan mutu di RSUD Kabupaten Subang dengan
menggunakan metode siklus “ Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = relaksasi, yaitu rencanakan –
laksanakan – periksa – aksi.
 Langkah P-D-C-A sebagai berikut:
1. Langkah 1. Plan : Menentukan tujuan dan sasaran
2. Langkah 2. Plan : Menentukan metode untuk mencapai tujuan
3. Langkah 3. Do : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan
4. Langkah 4. Do : Melaksanakan pekerjaan
5. Langkah 5. Check: Memeriksa akibat pelaksanaan
6. Langkah 6. Action:Mengambil tindakan yang tepat

VI. SASARAN
1. SPM
- Waktu tunggu operasi elektif
- Kejadian kematian di meja operasi
- Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
- Tidak adanya kejadian operasi salah orang
- Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
- Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
- Kompliksi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, dan salah penempatan
- Anastesi endotracheal tube

2. Area klinis
- Angka penundaan operasi (IAK 4)
3. Area manajemen
- Angka kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (IAM 9)
4. Sasaran keselamatan pasien
- Terlaksananya site marking (SKP 4)
5. Insiden Keselamatan Pasien
- Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2017
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan indikator mutu unit kerja
SPM, area klinis, area manajemen,
SKP, insiden keselamatan pasien, PPI
dan insiden kecelakaan kerja
 a. Pemilihan indikator standar
pelayanan minimal (SPM)
b. Pembuatan profil /kamus
indikator
c. Pengumpulan data (sensus
harian)
d. Validasi
e. Analisis data
f. Tindak lanjut (penyebarluasan
informasi kebijakan dan
perbaikan)
2 Pencatatan dan pelaporan
a. Indikator mutu unit kerja (SPM)
b. Indikator mutu area klinis,
indikator area manajemen,
indikator sasaran keselamatan
pasien
c. Insiden keselamatan pasien
d. Pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI)
e. Insiden kecelakaan kerja
3 Penilaian kinerja staf
a. Penyusunan panduan penilaian
kinerja
b. Program penilaian kinerja
c. Monitoring program penilaian
kinerja
4 Penilaian kinerja unit
a. Penyusunan panduan penilaian
kinerja
b. Program penilaian kinerja
c. Monitoring program penilaian
kinerja

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap 3 bulan instalasi membuat laporan evaluasi indikator mutu SPM
2. Setiap 3 bulan instalasi membuat laporan evaluasi indikator area klinis
3. Setiap 3 bulan instalasi membuat laporan evaluasi indikator area manajemen
4. Setiap 3 bulan instalasi membuat laporan evaluasi indikator sasaran keselamatan pasien
5. Setiap 3 bulan instalasi membuat laporan evaluasi insiden keselamatan pasien
6. Setiap 3 bulan instalasi membuat laporan evaluasi PPI
7. Setiap 3 bulan instalasi membuat laporan evaluasi insiden kecelakaan kerja
8. Setiap tahun instalasi membuat laporan evaluasi penilaian kinerja individu (SKP)
9. Setiap tahun instalasi membuat laporan evaluasi penilaian kinerja unit (kepuasan pelanggan)
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Instalasi melakukan sensus harian indikator mutu yang telah ditetapkan dan membuat laporan setiap
bulan
2. Instalasi melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel.

Demikian kerangka acuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Subang tahun 2017

Subang, 2017

Mengetahui

Direktur Kepala Instalasi

---------------------------------------------- --------------------------------