PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN

DAN ASET DAERAH
Jl. Raya Bengkulu – Curup KM. 20 Ujung Karang

BERITA ACARA REKONSILIASI DANA KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
TRIWULAN II TAHUN ANGGARAN 2016
KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas
bertempat di Hotel Nala Sea Side Kota Bengkulu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LINTI KUSNITA, Amd.Keb
Nip : 19851004 201001 2 009
Jabatan : BENDAHARA PENGELOLAAN JKN
Unit Kerja : PKM SUKARAMI
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : FOURLINA HARYATI, SE

Nip : 19790617 201101 2 002
Jabatan : STAF SEKSI VERIFIKASI DAN PENCAIRAN
Unit Kerja : DPPKAD KABUPATEN BENGKULU TENGAH
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kesatu telah mengadakan Rekonsiliasi

Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan II Tahun Anggaran 2016 dengan
Pihak Kedua, dengan rincian sebagai berikut (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HARYATI, SE LINTI KUSNITA, Amd.Keb.

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19851005 201001 2 009

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013
Lampiran : Berita Acara Rekonsiliasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehaatan Nasional.

Triwulan II Tahun Anggaran 2016

Tanggal : 06 Agustus 2016

1. SP3B
2. BKU
3. REKENING KORAN
4. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL/BULAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HARYATI, SE LINTI KUSNITA, Amd.Keb.

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19851005 201001 2 009

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN
DAN ASET DAERAH
Jl. Raya Bengkulu – Curup KM. 20 Ujung Karang

BERITA ACARA REKONSILIASI DANA KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
TRIWULAN II TAHUN ANGGARAN 2016
KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas
bertempat di Hotel Nala Sea Side Kota Bengkulu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YUSNITA SULISTYO RINI, Amd.Kep.
Nip : 19870831 201001 2 003
Jabatan : BENDAHARA PENGELOLAAN JKN
Unit Kerja : PKM PAGAR JATI
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : FOURLINA HARYATI, S.E

Nip : 19790617 201101 2 002
Jabatan : STAF SEKSI VERIFIKASI DAN PENCAIRAN
Unit Kerja : DPPKAD KABUPATEN BENGKULU TENGAH
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kesatu telah mengadakan Rekonsiliasi

Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan II Tahun Anggaran 2016 dengan
Pihak Kedua, dengan rincian sebagai berikut (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HAYATI, S.E. YUSNITA SULISTYO RINI, Amd.Kep

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19870831 201001 2 003

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013
Lampiran : Berita Acara Rekonsiliasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehaatan Nasional.

Triwulan II Tahun Anggaran 2016

Tanggal : 06 Agustus 2016

1. SP3B
2. BKU
3. REKENING KORAN
4. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL/BULAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HAYATI, S.E. YUSNITA SULISTYO RINI, Amd.Kep

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19870831 201001 2 003

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN
DAN ASET DAERAH
Jl. Raya Bengkulu – Curup KM. 20 Ujung Karang

BERITA ACARA REKONSILIASI DANA KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
TRIWULAN II TAHUN ANGGARAN 2016
KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas
bertempat di Hotel Nala Sea Side Kota Bengkulu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MELI KARINI, Amd.Keb
Nip : 19770302 200801 2 004
Jabatan : BENDAHARA PENGELOLAAN JKN
Unit Kerja : PKM SIDODADI
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : FOURLINA HARYATI, SE

Nip : 19790617 201101 2 002
Jabatan : STAF SEKSI VERIFIKASI DAN PENCAIRAN
Unit Kerja : DPPKAD KABUPATEN BENGKULU TENGAH
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kesatu telah mengadakan Rekonsiliasi

Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan II Tahun Anggaran 2016 dengan
Pihak Kedua, dengan rincian sebagai berikut (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HARYATI, SE MELI KARINI, Amd.Keb.

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19770302 200801 2 004

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013
Lampiran : Berita Acara Rekonsiliasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehaatan Nasional.

Triwulan II Tahun Anggaran 2016

Tanggal : 06 Agustus 2016

1. SP3B
2. BKU
3. REKENING KORAN
4. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL/BULAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HARYATI, SE MELI KARINI, Amd.Keb.

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19770302 200801 2 004

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN
DAN ASET DAERAH
Jl. Raya Bengkulu – Curup KM. 20 Ujung Karang

BERITA ACARA REKONSILIASI DANA KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
TRIWULAN II TAHUN ANGGARAN 2016
KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas
bertempat di Hotel Nala Sea Side Kota Bengkulu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : VERO EFAN SYAH PUTRA, Amd.Kep
Nip : 19860927 201001 1 004
Jabatan : BENDAHARA PEMBANTU PENGELOLAAN JKN
Unit Kerja : PKM SIDODADI
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : FOURLINA HARYATI, SE

Nip : 19790617 201101 2 002
Jabatan : STAF SEKSI VERIFIKASI DAN PENCAIRAN
Unit Kerja : DPPKAD KABUPATEN BENGKULU TENGAH
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kesatu telah mengadakan Rekonsiliasi

Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan II Tahun Anggaran 2016 dengan
Pihak Kedua, dengan rincian sebagai berikut (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HARYATI, SE VERO EFAN SYAH PUTRA, Amd.Kep.

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19860927 201001 1 004

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013
Lampiran : Berita Acara Rekonsiliasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehaatan Nasional.

Triwulan II Tahun Anggaran 2016

Tanggal : 06 Agustus 2016

1. SP3B
2. BKU
3. REKENING KORAN
4. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL/BULAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FOURLINA HARYATI, SE VERO EFAN SYAH PUTRA, Amd.Kep.

Nip. 19790617 201101 2 002 NIP. 19860927 201001 1 004

Mengetahui,

Kepala Bidang Anggaran Kasi Verifikasi dan Pencairan

DPPKAD

WELLDO KURNIYANTO, S.E.,M.M. FATHAN FAUZI, S.E.

Nip. 19830130 200804 1 001 Nip. 19810929 201001 1 013