Esquizofrenia y Rehabilitación Psicosocial

ESQUIZOFRENIA Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
Francisco José Mestre Luján

DNI 22538223-V
Curso: Master en Salud Mental y Clínica Social
Eje Neurociencias y Salud Mental
Índice:
1.-La salud mental 3
1.1.- El concepto de salud mental 3

1.2.- Los conceptos de gravedad y cronicidad
en los trastornos psicóticos 7
1.3.- Vulnerabilidad y Etiopatogénia 9
1.4.- Psicosis y clasificación de los trastornos mentales 10
1.5.- Prevalencia e incidencia de los principales trastornos 11
2.-La esquizofrenia 12
2.1.- Etiología 12
2.2.- El modelo mixto TND 18
2.3.- Curso de la enfermedad 20
2.4.- Síntomas y recidivas 21
2.5.- Tipología 31
2.6.- Psicofármacos 31
3.-El espectro esquizofrénico 34
3.1- Concepto y clasificación 34

3.2.-Trastorno Paranoide de Personalidad 34
3.3.-Trastorno Esquizoide de Personalidad 35
3.4.-Trastorno Esquizotípico de Personalidad 35
3.5.-Trastorno Esquizoafectivo 36
3.6.-Trastorno Esquizofreniforme 37
4.-La rehabilitación psicosocial 39
4.1.-La reforma psiquiátrica 39

4.2.- Importancia de la Rehabilitación Psicosocial 40
4.3.- El modelo Bio-médico 44
4.4.-El modelo de Intervención Comunitaria 45
4.5.-Los Programas de Rehabilitación 46
4.6.- El coste de la Rehabilitación 49
Francisco José Mestre Luján 2

1.- Salud Mental
1.1.- El concepto de salud mental
Hacia 1978, investigadores como Sarason, Davison y Neal (Chinchilla, 1996), escriben
diferentes manuales sobre el tratamiento de las enfermedades mentales dentro de lo
que ellos identifican como “Psicología Anormal”. Con ello, abundaban en la tradición
de mantener una nosología específica con la que identificar aquellos fenómenos
psicológicos que no podían incluirse dentro de la normalidad. Pasarán algunas
décadas hasta llegar a un consenso básico sobre el hecho de que los mecanismos
cognitivos subyacentes que generan la enfermedad, son los mismos que operan en
nuestra vida diaria, pero determinados en su expresión patológica por un déficit
funcional o una malformación orgánica.
Sin embargo, subyace la discusión de cómo describir la salud y la enfermedad
mental. En este sentido Offer y Sabshin (Sánchez, 1996) identifican, al menos, cinco
modelos diferentes que definen los criterios más adecuados para describir la salud
mental:
- Salud como Ausencia de enfermedad

- Normalidad estadística
- Normalidad social
- Proceso
- Ideal utópico
La primera de las explicaciones se basa principalmente, en describir la existencia

de la enfermedad a partir de la aparición de síntomas, de los que se deduce la
presencia de un trastorno más o menos grave. La aparición del proceso sindrómico o
agrupación de síntomas, determinaría la falta de salud.
La terapia a partir de este supuesto, consiste en conseguir la desaparición de
los síntomas y la recuperación de la persona en su nivel de funcionamiento “normal”.
Por tanto, este modelo resume la salud mental como “ausencia de síntomas”,
identificándose con el modelo biomédico de atención psiquiátrica y hospitalaria, ya que
en el se mide la incidencia de la enfermedad a través de indicadores como los
síntomas visibles, el número de consultas, tratamientos u hospitalizaciones.
Aunque este modelo no explica lo que realmente es la salud mental sino por
oposición a la presencia de enfermedad, se encuentra muy difundido e impregna la
práctica clínica de muchos profesionales de la psicología y la psiquiatría. Además,
fundamenta la importancia que se conceden a aquellas enfermedades, cuyos
síntomas se ven claramente reflejados en su sintomatología, lo que potencia la
aparición de etiquetas diagnósticas en función de la agrupación estandirazada de
síndromes determinados, induciendo en su extremo a la comprensión de la
enfermedad mental vinculada a sus manifestaciones físicas y conductuales más
extremas.
El siguiente modelo de normalidad estadística, viene determinado por la

presunción teórica de que la salud mental, sigue una curva de distribución normal y
que la enfermedad estaría representada por aquellas desviaciones de la normalidad.
Es un modelo social y contextual que se haya presente en diferentes planteamientos,
como los referidos a la medición del CI o el modelo tridimensional de la personalidad
de Eysenk.
Paradójicamente, este modelo que persigue una absoluta objetividad científica,
depende desde la elección de las variables a estudiar hasta en la interpretación de los
resultados, de los presupuestos morales que cada sociedad tiene para explicar la
“normalidad”.

El tercer modelo, profundiza en el concepto de normalidad social, basando sus
presupuestos teóricos en la necesaria interpretación de la conducta, a partir del
contexto social y cultural del individuo.
Aun coincidiendo en la importancia de este planteamiento, el aceptarlo como
patrón determinante para explicar la salud mental, nos pone en la tesitura de realizar la
intervención terapéutica sobre todo aquello que no es considerado por la sociedad
como comportamiento normal.
Las consecuencias sobre los profesionales de la salud mental son obvias, ya
que les hace susceptibles de transformarse en agentes de control social, al identificar
salud con asunción de las normas sociales imperantes en un momento dado.
La Alemania nazi, las dictaduras sudamericanas, las esterilizaciones y
lobotomías de deficientes y enfermos mentales en los países nórdicos hasta la década
de los sesenta, las penas de muerte a deficientes en EUA, o las prácticas del antiguo
régimen soviético, reflejan este modelo por exceso o por defecto, sentando las bases
para convertir la práctica clínica, en un apéndice de los sistemas judiciales o políticos
de cada país.
El cuarto modelo de nuestro recorrido, considera la salud mental como un

proceso interactivo, causa y resultado a la vez, de factores biológicos, medio
ambiente, estilo de vida y capacidad del sistema sanitario y social de prevención,
asistencia y apoyo.
Es una relación entre el sujeto y su entorno, considerado este en los términos en que
la OMS considera el ambiente total, como una combinación de factores económicos,
físicos, sociales y culturales, donde la salud individual forma parte indisoluble de un
determinado estado de la salud colectiva.
El quinto modelo se basa en las formulaciones de Allport, Jahoda, Rogers o

Maslow (Allport, 1968) y hace referencia a conceptos como el de actualización,
potenciación, relaciones significativamente afectivas con el entorno y patrón estable de
personalidad saludable más que de conductas de salud.
Asentado sobre una psicología humanista, intenta abordar el potencial de crecimiento
de los seres humanos como parte de la salud mental más haya de la ausencia o no de
enfermedad, como capacidad de vivir, amar o trabajar. Recordando con ello los
conceptos de salud mental que Freud manejaba ya a principios del siglo pasado.
Dada la dificultad de definir el concepto, la carta fundacional de la OMS de

1946, haciéndose eco de estos dos últimos modelos, recoge el concepto de salud
como “el estado de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de
enfermedad o dolencia”. Evidenciando con esta definición la dificultad de definir esta
con planteamientos excesivamente generales.
En este contexto, nuestras preferencias se inclinan por el cuarto modelo ya que tiene
en cuenta al ser humano como elemento pleno de potencialidad y activo tanto para
enfermar como para su recuperación.
En cualquier caso, el concepto de salud mental, independientemente del
enfoque que adoptemos, es un constructo social más o menos inclusivo, que a través
de diferentes categorizaciones nos sirve para identificar una determinada etiología,
curso y terapia de los trastornos mentales.
Este concepto se ha formado de acuerdo las representaciones sociales que los
grupos tienen de la salud y la enfermedad y que se difunden, transforman y cambian a
partir de la interacción social y de los modelos científicos que definen de un modo
determinado, los elementos que conforman todo trastorno psíquico.
La ciencia y la opinión pública construyen la interpretación de aquello que se
entiende como enfermedad mental. Recordemos la continuada intencionalidad de
patologizar conductas desde las empresas farmacéuticas, o la necesidad de modificar
o construir enfermedades mentales, más o menos exóticas o cargadas de

emocionalidad de los periodistas. Aunque evidentemente no todos tienen el mismo
valor de verdad y validez para describir aquello que entendemos como enfermedad
mental.
Algunos de los modelos más influyentes en salud mental (Ayestaran, 1984) y
que podemos sintetizar a continuación, son:
- 1)El modelo Bio Médico

- 2)El modelo Psicodinámico
- 3)El modelo Conductual
- 4)El modelo Psicosocial
- 5)El modelo de Salud Mental Comunitaria
1) El modelo Biomédico se centra en explicar la etiología de la enfermedad mental, a

través de causas endógenas, orgánicas, infecciosas o de tipo genético. La terapia
consiste principalmente en la atención individual y el tratamiento farmacológico, siendo
el caso clínico el paradigma interventivo dominante, así como el Hospital la institución
clave que lo sostiene.
Desde este enfoque, la enfermedad mental es considerada como “desviación o
desajuste de procesos biológicos”.
La neuropsiquiatría, o la psiquiatría contra la que se han dirigido los movimientos
antipsiquiátricos, serían los exponentes más claros de esta corriente.
Las explicaciones sobre el origen de la esquizofrenia, que hacen hincapié en el
exceso de dopamina en el medio sináptico, disfunciones en el hemisferio izquierdo, en
el cuerpo calloso o la susceptibilidad genética, formarían parte de las teorizaciones de
este modelo.
2) El modelo psicodinámico, esta formado por todas aquellas corrientes teóricas

nacidas de las formulaciones iniciales del psicoanálisis freudiano. Evidentemente,
Jung o el propio Freud serían exponentes de esta corriente.
La etiología de la enfermedad mental se refiere a un campo interno de fuerzas
psíquicas de carácter endógeno y resultante de conflictos no resueltos. El tipo de
terapia dominante es el caso individual y la conceptualización de la enfermedad mental
se concreta en “la incapacidad de la persona para trabajar y para amar”.
La explicación de la esquizofrenia, a partir de conflictos subconscientes y las
teorizaciones sobre la enfermedad como la ausencia intrapsiquica de la figura del
padre y la negativa resolución del Edipo propiciando la existencia de un yo
fragmentado que construye su propia ley, obedecen a esta corriente.
3) Investigadores como Watson, Skinner y Canfer representan la línea más pura del
modelo conductual. Es necesario adscribir a este enfoque a Bandura, aunque con un
carácter mucho más cognitivo, sobre todo a partir de las últimas formulaciones de sus
planteamientos teóricos, ya que en ellos destaca conceptos de carácter cognitivo,
como capacidad de afrontamiento, expectativa de éxito o autoestima a partir de
experiencias de logro.
Este modelo de gran aplicación en la terapia psicológica de los setenta del siglo
pasado, concibe la enfermedad mental como “una respuesta desadaptativa al
entorno”, operando a través de estímulos externos causantes de la aparición de dicha
conducta.
Es por tanto, un modelo de etiología exógena y la terapia se basa
fundamentalmente en la manipulación y control de esos estímulos externos.
La esquizofrenia como resultado de un ambiente desestructurado y caótico,
donde castigos y recompensas se producirían sin causa justificable y una historia de
aprendizajes anómalos o prematuros, serían para este modelo la causa de la
esquizofrenia o de su expresión más grave.

4) El modelo psicosocial, identifica las causas de la enfermedad como resultante de la
interacción entre el ambiente y factores individuales.
Existen por tanto más que una sola causa dominante, un campo
etiopatogénico, o concurrencia de concausas que generan resultados probabilísticos
para que aparezca la enfermedad.
Es una formulación que engloba elementos biológicos, psicológicos y sociales, cuya
terapia debe aplicarse en el entorno natural de la persona, desde un enfoque grupal
sin excluir la intervención individual.
De este modo la aparición de la enfermedad mental estaría determinada por el
peso de los diferentes factores y la combinación de los mismos, identificándose desde
esta teoría:
Factores de disposición o prenatales

Factores sensibilizantes o neonatales
Factores desencadenantes
Factores psicosociales
La esquizofrenia entendida como resultante de factores genéticos no

determinantes o problemas en el parto, combinados con la aparición de situaciones
estresantes que desencadenarían la enfermedad y la cultura o red sanitaria incidiendo
sobre el desarrollo del trastorno, son teorizaciones que obedecen a los presupuestos
de esta corriente. La terapia consistiría en una acción combinada frente a los
diferentes factores identificados en el tratamiento terapéutico.
Conceptos como el de estresor social como la percepción de las demandas
ambientales, superiores a los recursos adaptativos de la persona, (Kessler, 1985), o el
concepto de vulnerabilidad, están haciendo referencia a la combinación de concausas
del campo etiopatogénico.
5) San Martín y Pastor (1984), identifican la Salud Mental Comunitaria como “el
mejoramiento paulatino de las condiciones de vida y salud de la comunidad a través
de actividades de protección y promoción de la salud, prevención y curación de
enfermedades. Todo ello de acuerdo con el apoyo y la participación activa de la
comunidad”.
La etiología de la enfermedad mental se sitúa aquí en el campo de las redes

sociales, es por tanto de carácter exógeno, la intervención tendría básicamente un
carácter colectivo o comunitario, donde las instituciones que propugnan una terapia a
través de institucionalizaciones prolongadas del enfermo mental, estarían
contribuyendo a su cronificación y al agravamiento de la enfermedad, si se prescinde
de la posibilidad de integración en un contexto normalizado es una posibilidad que
debería mantenerse para un gran numero de casos. Las objeciones de que el entorno
de origen puede ser negativo para el sujeto esquizofrénico, es suscrito por esta
corriente precisamente para validar sus supuestos teóricos.
Aquí, el sujeto enfermo se convierte en parte activa de la recuperación, y las
redes sociales en las que se desarrolla su convivencia determinan el campo de
actuación terapéutico.
El personal paraprofesional entrenado adecuadamente, es considerado de la
misma importancia que los profesionales de la psicología y la psiquiatría, en un
esquema de relaciones horizontal y multidisciplinar, durante todo el proceso de
prevención social.
En este modelo la salud se transforma en un atributo social y deja de ser una
característica individualizada en todos los aspectos de la intervención.
Es cierto que cada uno de los modelos descritos no tiene capacidad por si solo
para explicar la enfermedad mental en toda su extensión o administrar una terapia

adecuada en cada una de las fases del problema o para cada una de las áreas de
intervención, siendo adecuado mantener una posición ecléctica al respecto, pero no
como mezcla intuitiva de diferentes enfoques, sino de modo riguroso, utilizando las
teorías y prácticas más adecuadas según el tipo de trastorno, la fase del mismo sobre
la que intervenimos o el campo social o individual sobre el que profesionalmente nos
es legítimo actuar.
1.2.- Los conceptos de gravedad y cronicidad en los trastornos psicóticos
La gravedad de la enfermedad mental, se deduce por lo general, de criterios

multidimensionales que combinan, el diagnóstico de una psicosis con medidas de tipo
“administrativo”, como número y frecuencia de ingresos hospitalarios y presencia de
un grado determinado de discapacidad o minusvalía (Bachrach, 1988; Schinnar et al,
1990).
Antes de relacionar algunos de estos indicadores, es necesario señalar la
diferencia entre psicosis y neurosis.
En realidad, son términos que aún siendo utilizados frecuentemente por los
profesionales por su larga tradición en el campo de la enfermedad mental, en la
actualidad han sido sustituidos por el de “trastorno” en la mayoría de los manuales y
también en las formulaciones del DSM IVtr, por aquellos profesionales que no
comparten la existencia de estructuras intrapsiquicas de carácter psicodinámico.
El concepto de neurosis hace referencia a los trastornos que indican la existencia de
una evolución mórbida sin perdida de conciencia de la realidad. La persona con
neurosis, ante una alucinación, sabe en todo momento que lo que percibe no es real.
La psicosis implica la existencia de perdida de conciencia de realidad y la aparición de
delirios o explicaciones irreales respecto a las percepciones o cogniciones causadas o
influenciadas por la enfermedad.
Podemos decir, como los viejos maestros de la psicología, que “no hay psicosis
sin delirio”.
La gravedad también se determina por el grado de discapacidad o minusvalía que
producen, pero en cuanto a la diferencia entre discapacidad y minusvalía, su distinción
también tiene una base teórica heterogénea. Desde el campo de la rehabilitación
psicosocial y siguiendo a Liria y Cases (Rodríguez, 1997), se puede decir que la
discapacidad es la consecuencia de los déficits que tiene la persona enferma en sus
capacidades para el autocuidado. Mientras que la minusvalía abarcaría los déficits
sociales consecuentes a la discapacidad (perdida de la red social, empleo, problemas
familiares, aislamiento social, etc.).
Una vez realizadas dichas aclaraciones, podemos pasar a describir algunos
elementos que se hayan presentes en la mayoría de clasificaciones definitorias de la
gravedad en enfermedad mental:
- Diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar.
- De 3 a 5 admisiones hospitalarias en los últimos tres años, o estancias de más

de seis meses en internamiento psiquiátrico no penitenciario, en el mismo
plazo de tiempo.
- Problemas significativos en al menos dos de las siguientes áreas:
o Habilidades lectoescritoras básicas

o Autocuidado
o Falta de apoyo social
o Perdida de empleo
o Dificultades en las relaciones interpersonales

o Rechazo o poca adhesión al tratamiento farmacológico y seguimiento
psiquiátrico
o Alta frecuencia en la aparición de crisis
Gravedad de la enfermedad mental y cronicidad no deben ser confundidas ya que

están haciendo referencia a dos realidades diferentes.
Del mismo modo que una incapacidad mínima puede no llevar aparejada una
minusvalía, una enfermedad mental que aparece como grave puede no tener un curso
cronificado como consecuencia necesaria y viceversa.
El origen del concepto de cronificación se haya perfectamente expresado en la

obra de Saurí ( Paez, 1985). En ella nos relata como lo crónico es identificado con la
degeneración (osis) tisular y celular, aplicándose explícitamente a la enfermedad
mental puesto que en ese momento del Dieciocho, la propia “locura”, en gran medida
no es más que un signo de degeneración respecto a las normas sociales.
Los ecos de lo crónico aun llegan a nuestros días con un significado de

incurabilidad o de estabilidad de los síntomas que presagian la creencia social de que
la acción farmacológica y rehabilitadora es ineficaz o cosmética y que en realidad no
va a afectar el curso de un trastorno crónico e incurable.
Este planteamiento, pesa todavía hoy de forma muy clara, en los gestores
políticos y también en algunos de los profesionales de la psicología y psiquiatría, que
incapaces de desprenderse de la terapia exclusivamente ejercida a través de fármacos
o de la institucionalización, no quieren ver o minimizan, los avances de la rehabilitación
psicosocial en la enfermedad mental, aunque paradójicamente, reconocen la
importancia de las variables sociales, precisamente en variar la estabilidad de los
síntomas y el curso mismo del trastorno, como veremos mas adelante.
La enfermedad mental, no es sino la vida con la estadística en contra, pero no

es desde luego, el final de la misma.
No quiero decir con ello, que la cronicidad no exista, sino que debe definirse
como una variable y no como una constante necesaria en el curso de la enfermedad,
que requiere la interrelación de todos los recursos tanto residenciales como
ambulatorios, tanto sanitarios como sociales.
Podemos definir la cronicidad en psicosis como la:
“Discapacidad de larga duración, con alta sensibilidad al estrés, causada por
una persistente sintomatología psicótica, institucionalización prolongada, falta de
tratamiento eficaz o exceso continuado de medicación neuroléptica.”
La determinación de la gravedad del trastorno y su cronicidad resulta

fundamental para determinar un buen diagnóstico y tratamiento. Clasificaciones
basadas en criterios orientadores sobre la persistencia de los déficits y minusvalías,
son utilizadas para determinar el tipo de tratamiento, su carácter ambulatorio o no, en
los Centros de Rehabilitación Social y en los Centros de Día para enfermos mentales.
En cuanto a los criterios de cronicidad, orientadores para la intervención ambulatoria,

se han citado con suficiente frecuencia los siguientes:
-Pertenencia a la anterior población manicomial.

-Grave y continuado deterioro por abandono o aislamiento social
-Falta de soporte familiar
-Sobrecarga familiar
-Trastorno de personalidad con porcentaje global de la persona: de 16 a 45 %
de minusvalía

-Trastorno del estado de ánimo con porcentaje global de la persona: del 46 al
95 % de minusvalía
-Trastorno Psicótico con porcentaje global de la persona: 46 al 95 % de
minusvalía
-Diagnostico asociado de varios trastornos graves
-Diagnostico asociado a deficiencia mental superior al 65% de porcentaje
global de la persona.
1.3.- Vulnerabilidad y Etiopatogénia
En 1997, investigadores como Zubin y Spring, desarrollaron un modelo

explicativo de la esquizofrenia a partir de las investigaciones realizadas hasta el
momento, en campos tan dispares como la bioquímica, psicofisiologia, cognición y
funcionamiento psicosocial.
El modelo de vulnerabilidad-estrés, propugna la existencia de una determinada
predisposición a padecer la esquizofrenia a partir de dos factores generales:
-Vulnerabilidad o predisposición a la enfermedad

-Sucesos vitales estresantes que desencadenan el trastorno.
En la teoría se señala que ninguno de estos dos factores es causa suficiente para el
inicio de la enfermedad sino que ambos son necesarios para la aparición del trastorno.
Respecto al primer factor y entre los marcadores de vulnerabilidad más reconocidos,

podemos citar los señalados por Nuechterlein (1991) y Liberman (1973):
- Disfunciones dopaminergicas
- Déficits en el procesamiento de la información
- Hiperreactividad autonómica ante el estrés
- Personalidad incluida en el espectro esquizofrénico
Algunos de estos factores obedecen a variables prenatales relacionados con la

herencia genética o causas infecciosas durante el periodo de gestación, otros a
factores neonatales, como problemas en el parto por anoxia, hipoxia u otras causas.
Otros son de carácter postnatal, como las historias de aprendizajes anómalos.
En cuanto al segundo factor, los estresantes ambientales más frecuentes, se pueden

citar agrupados en categorías generales los siguientes:
- Clima familiar con sobre implicación emocional

- Ambiente social sobreestimulado
- Sucesos vitales estresantes
De acuerdo con este modelo, la aparición de la enfermedad mental no viene

determinada por un solo factor, de modo que tener vulnerabilidad hacia la enfermedad
mental no significa que inevitablemente vaya a aparecer el trastorno, para ello deben
darse también alguno de los estresores ambientales señalados.
El cúmulo de factores señalado, sus posibles combinaciones y la intensidad

con que cada uno de ellos se presentan, forman el campo etiopatogénico de la
enfermedad mental. De modo que, tanto en la aparición del trastorno, como en la
gravedad de sus síntomas, se reflejaría el peso específico de cada una de las
concausas posibles y su combinación con otros factores etiológicos.

El modelo de vulnerabilidad-estrés, parece ser confirmado por la realidad de la
enfermedad mental, en la que indefectiblemente se dan alguna de las combinaciones
de los factores relacionados hasta aquí.
Ello significaría que la intervención terapéutica de carácter preventivo en la
salud mental, no puede centrarse exclusivamente en la búsqueda de marcadores
genéticos, sino que se extiende a la mejora de la calidad de vida en general,
incluyendo en la misma, la atención sanitaria relacionada con la asistencia a la
natalidad o la psicoeducación familiar para la salud.
Podemos concluir por tanto que la existencia de modelos explicativos de la

enfermedad mental, formados por combinación probabilística de variables, genera una
consecuencia necesaria en el campo del diagnóstico y rehabilitación social,
consistente en la necesidad de la intervención multidisciplinar y la identificación
concreta de los factores de vulnerabilidad y de los estresores que se encuentran en la
base de la aparición del trastorno.
Buscar:
Ejem.: Vulnerabilidad: Antecedentes familiares
Problemas Obstétricos
Deficiencia Mental
Estrés psicosocial: Perdida de empleo

Muerte/ Divorcio
Servicio Militar
Parto/ Primera menstruación
1.4.- Psicosis y clasificación de los trastornos mentales
En la actualidad, los manuales más usados dentro de la clasificación de los

trastornos mentales son, la CIE-10 o Clasificación Internacional de Enfermedades
décima revisión, de origen y aplicación mayoritaria en Europa y el DSM-IVtr, de
aplicación muy extendida tanto en Europa como en Estados Unidos, ya que en EUA se
aplica el sistema de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión.
Dualidad que se ha mantenido hasta la fecha desde que el APA en 1952,
publicó una versión propia del CIE-6 de la Organización Mundial de la Salud bajo el
nombre de DSM-I, debido a las diferencias de criterio en la clasificación de algunos
trastornos.
Por otra parte es importante destacar que la clasificación que focaliza nuestro
trabajo, es la referida al campo de los trastornos psicóticos. Excluimos por tanto las
llamadas demencias seniles, o el Alzheimer, también excluiremos los trastornos del
sueño, de la conducta o de ansiedad y todas aquellos trastornos que normalmente no
son encuadrados bajo el epígrafe de “enfermedad mental crónica” de carácter
psicótico, aunque es cierto que estos trastornos pueden presentarse asociados a
cuadros sindrómicos de diferente etiología, a su vez que trastornos del estado de
ánimo en ocasiones pueden presentar episodios de carácter psicótico. EN concreto el
DSM IV tr. Distingue dentro del espectro esquizofrénico los siguientes trastornos:
Trastornos de personalidad
- Paranoide
- Esquizoide
- Esquizotípico

Trastornos Psicóticos
-Esquizofrenia Paranoide
-Esquizofrenia Desorganizada o Hebefrénica
-Esquizofrenia Catatónica
-Esquizofrenia Indiferenciada
-Esquizofrenia Residual
-Trastorno Delirante
-Trastorno Esquizofreniforme
-Trastorno Esquizoafectivo
-Trastorno Psicótico no especificado
1.5.- Prevalencia e incidencia de los principales trastornos mentales
La incidencia de una enfermedad mental se define como:

”La tasa de aparición de nuevos casos de trastornos psíquicos, en una
población dada”.
Normalmente el plazo temporal que se suele considerar como intervalo adecuado, es
el de un año. La incidencia, es la resultante poblacional de la dolencia expresada.
Mientras que la prevalencia es considerada como:
“El numero de casos existente en una población y en un momento dado”.
A diferencia de la tasa de incidencia, la tasa de prevalencia depende de los índices de

curación, de recidivas y de la mortalidad de una población respecto a una
determinada patología.
Tasas de prevalencia, estimadas DSM III (1990) y (Klerman, 1986) _

6 meses vida ___________
Cualquier trastorno 19% 32,7%
3)Trastorno por abuso de sustancias 6% 16,7%

5)Espectro esquizofrénico 0,9% 1,5%
2)Trastornos afectivos 5,8% 8,3%
1)Trastornos de ansiedad 8,9% 14,6%
6)Trastornos de personalidad 0,8% 2,6%
4)Demencias 1,3% 1,7%
Un 11,3 % del total del 32,7 % sufre más de un trastorno asociado.
Los trastornos por abuso de sustancias, incluyen tanto la drogadicción como el

alcohol. En torno a un 6-8 % de la población tiene problemas de dependencia con el
alcohol.
-Alucinógenos (LSD): 0,5 %

-Anfetaminas (ICE, SPEED): 2%
-Cannabis (HASHISH): 4%
-Cocaina (CRACK): 0,2 %
-Opiáceos (MORFINA, HEROÍNA, CODEÍNA, METADONA): 0,7 %
El espectro esquizofrénico en esta descripción no ha incluido los trastornos de

personalidad “tipo A”, (Paranoide, esquizoide y Esquizotípico).
Los trastornos afectivos incluyen la manía, la depresión mayor y la distímia.
Según diferentes estudios, la franja de prevalencia estaría entre el 9 y el 20%, con

mayor prevalencia puntual para las mujeres (5-10%) sobre los varones (3-6%), en la
depresión.
Los trastornos de ansiedad comprenden las fobias, episodios de angustia y

los Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC). Solo un 25% de estos enfermos buscan
ayuda especializada. Según estudios consultados su prevalencia vida estaría entre el
4 y el 8%, con mayor prevalencia puntual sobre las mujeres, (el triple).
Los trastornos de personalidad, se hayan sobrerepresentados por la alta

incidencia del trastorno antisocial. En lo que respecta a los trastornos de personalidad
de características esquizofrénicas, suponen las siguientes tasas de prevalencia:
-esquizoide: 0,1 y 1%
-paranoide: Entre el 0,5 y el 2,5 %
-esquizotípico: 3 %
Las demencias incluyen todo trastorno con deterioro cognitivo grave de tipo
orgánico. La población española que sufre Alzheimer representa el 1% de la misma,
en su mayoría con una edad superior a los 65 años. La prevalencia de la demencia en
general, puede ser superior al 3% de la población adulta.
Resumen de prevalencia /incidencia en esquizofrenia:
Prevalencia vida en esquizofrenia 1%
Prevalencia puntual:
Adultos menores de 45 años 0,8%
Adultos mayores de 45 años 0,2%
Porcentaje sobre la población: 1%
Nº de habitantes afectados en España 400.000
Nº de nuevos casos al año o incidencia: 40.000

% de incidencia sobre la población: 0.1%
2.-La esquizofrenia
2.1.- Etiología de la esquizofrenia
La esquizofrenia, al igual que otros trastornos mentales no puede

circunscribirse a una sola causa determinante que propicie por si sola la aparición de
la enfermedad. El modelo de vulnerabilidad estrés, determina la posible existencia
tanto de factores de predisposición genética, problemas neonatales, y también la
aparición de eventos estresantes a lo largo de la vida del sujeto capaces de
desencadenar la enfermedad.
La investigación se centra en este campo multicausal, intentado determinar
tanto el peso específico de cada uno de los factores envueltos en el problema a la vez
que se conectan con estos nuevos enfoques las líneas terapéuticas más acordes con
sus resultados.
Si nos encontramos ante un trastorno o conjunto de trastornos de etiología

multicausal, también deberíamos abordar la investigación y la terapia de la
enfermedad desde ese enfoque interdisciplinar.

A) El papel de la genética
En genética se considera que existen una serie de genes que mutados pueden
propiciar la aparición de un trastorno. Cuando la herencia de un gen o genes es
suficiente para la aparición de la enfermedad, se asevera que dicho trastornos es la
causa de una herencia genética determinante, por el contrario cuando la aparición de
ese gen o combinación de genes mutados no determina por si sola la aparición de la
enfermedad, nos encontramos ante una herencia genética de predisposición, en la que
la aparición de la enfermedad, la expresión de dichos genes, se encuentra
mediatizada por factores ambientales, psicosociales más o menos conocidos.
Este último caso es aplicable a los trastornos esquizofrénicos a diferencia de

otros trastornos como la Corea de Huntington, cuya causa genética determinante fue
localizada por la sonda G-8 en 1983 ubicada en el cromosoma 4, a partir de los
trabajos de Gusella, Wexler y Conneally (Lyberman, 1992).
Cuando existe dicha causa genética determinante, hablamos de herencia
dominante, cuando solo se hereda la predisposición a padecer la enfermedad
hablaremos de herencia recesiva.
La incidencia de la carga genética recesiva del espectro esquizofrénico ha sido

estudiada a través de tres tipos de estudios relacionados con:
a-El riego familiar

b-Estudios de gemelaridad
c-Estudios sobre adopción
a-Los estudios sobre riesgo familiar presentan las siguientes cifras:
Padres: 5,6%
Hermanos: 10,1%
Hijos con ambos padres esquizofrénicos: 46,3%
Tíos, sobrinos, nietos: 3%
Población General 1%
b-Estudios de gemelaridad monocigótica (Lyberman,1995):
Luxenburger (1928) 58 %
Fischer (1969) 24 %
Onstad (1991) 48 %
Esto significa que en gemelos con idéntica carga genética, solo uno de ellos
expresará la enfermedad. Este hecho abrió la posibilidad de buscar explicaciones
ambientalistas sobre la etiología de la enfermedad.
c-Estudios sobre adopción:
Los estudios sobre adopción han intentado analizar, si es la predisposición

genética o más bien, el ambiente educacional familiar el que genera la enfermedad.
Los resultados analizados demuestran que la adopción de personas no

enfermas por padres esquizofrénicos no aumenta el riesgo de enfermedad. A la vez,
los familiares de enfermos esquizofrénicos adoptados por familias sin antecedentes de
trastornos, seguían presentando una prevalencia superior en la aparición de la
enfermedad respecto a los grupos control. Por lo que se concluyó la existencia de una
predisposición genética recesiva con mayor poder predictivo que la educación familiar.

En la actualidad los estudios genéticos parecen detectar una combinación de
genes involucrados en la etiología de la esquizofrenia, localizados en:
-el cromosoma 11 (dopamina, tiroxina)

-el cromosoma 5 (anomalías citogenéticas)
-cromosomas sexuales X e Y
Sin embargo, estos análisis no parecen ser concluyentes, ya que se desconoce

si las anomalías genéticas detectadas son causa de la enfermedad o solo están
asociadas a ella, existiendo otras variables ocultas que expliquen ambas. Lo que
aconseja seguir investigando la combinación de genes recesivos en interacción con el
medio ambiente o bien la existencia de factores o procesos orgánicos de etiología
hasta ahora desconocida.
B) El papel de los neurotransmisores
La hipótesis dopaminérgica
La relación del sistema dopaminergico se construye a través de tres hipótesis:
- Una cantidad excesiva de DA en el espacio sináptico

- Una sensibilidad excesiva de los receptores de DA
- Una sensibilidad disminuida de los antagonistas de DA
El primer argumento viene determinado por la acción de los neurolépticos, que en su

mayoría bloquean el receptor de DA. Por otro lado, se ha observado que una gran
cantidad de DA en el espacio intersinaptico es capaz de crear cuadros de tipo
delirante, muy similares a los síntomas de una esquizofrenia paranoide, (acción
anfetamínica).
La sintomatología esquizofrénica ha pretendido explicarse a través de esta
hipótesis dopaminérgica a partir de la observación de:
Hiperactividad dopaminérgica en el subcortex: síntomas positivos

Hipoactividad dopaminérgica en el lóbulo frontal: síntomas negativos
Sin embargo los rasgos propios de dicha hiperactividad de DA no han

aparecido, ni en estudios post mortem, ni en sangre, orina o LCR de personas con
esquizofrenia.
C) El papel del ambiente
Como veíamos anteriormente el modelo de vulnerabilidad estrés presupone la

existencia de diferentes causas situadas tanto en el plano genético, como en la
disfunción de los sistemas de neurotransmisores y en el ambiente.
La aparición de estos factores de vulnerabilidad, se identifican como prenatales
(genética y problemas virales en la gestación), neonatales (anóxia por ejemplo), o
postnatales (eventos estresantes).
a. Sucesos vitales estresantes
Durante la década de los 50, se concedió especial importancia a aquellas

características del ambiente que pudieran incidir sobre la aparición de la enfermedad
mental.

Los estudios realizados en este contexto desarrollaron una serie de teorías
sobre la etiología de la enfermedad mental a partir de causas ambientales (Rahe,
1960), que en la actualidad no han sido confirmadas por los análisis realizados al
efecto.
La aplicación de metodología rigurosa reduce la correlación entre cambio de
vida estresante y enfermedad mental a cifras cercanas al .10, lo que aun significando
una correlación estadísticamente significativa, resulta una explicación muy pobre de la
varianza observada.
La aparición de eventos estresantes, imprevisibles, indeseables, que

permanecen relativamente en el tiempo, a la vez que son vividos por las personas
como incontrolables, son los que se relacionan en mayor medida, inicialmente con
síntomas depresivos y ansiosos y en un segundo lugar, con manifestaciones
psicóticas (Monroe et al y Thoits, 1983).
Por otro lado, estos eventos estresantes para que produzcan su efecto
devastador, parecen “acumularse” en un periodo de tiempo limitado y muy cercano a
la aparición de la enfermedad (Brown y Harris, 1978).
Los sucesos que se relacionan en mayor medida con la sintomatología mental

se refieren principalmente a aquellos que afectan a la red primaria y en los que están
involucrados sentimientos de perdida. En segundo lugar, aparecen aquellos
relacionados con perdidas en la red secundaria de amigos, parientes, trabajo
(Fredern,1978).
El modelo de estrés psicosocial, apunta hacia los eventos estresantes vitales
como elementos que aumentan la vulnerabilidad a padecer la enfermedad, ya que
estos exigen de la persona, la adaptación a situaciones nuevas o desconocidas, para
las que el sujeto puede no hallarse preparado. Algunos de estos factores en nuestra
cultura, que aumentan la vulnerabilidad a la enfermedad, son los siguientes:
-Perdida de la pareja
-Perdida del empleo
-Problemas conyugales
-Vivir con más de tres menores
-Cambios de estatus, vivienda o empleo
-Jubilación
-Pérdida temprana de progenitor
-Episodios precedentes de depresión
-Separación en la infancia
-Baja autoestima y asertividad
-Carácter “melancólico”
-Falta de habilidades sociales
En cualquier caso el concepto de evento estresante, suele ser bastante

ambiguo y esta ambigüedad esta influenciando las controversias en este tipo de
investigaciones. De hecho, en la actualidad se tiende a investigar más que las
características de una situación dada, la percepción que de la misma poseen las
personas.
Los estudios de Bandura (1987) sobre “expectativa de éxito” y las
formulaciones sobre afrontamiento (Lazarus y Folkman 1984), enfocan este tipo de
estudios, hacia la adquisición por parte de la persona, de aquellas estrategias y
conductas que faciliten el manejo del estrés.
DeNelsky y Boat, 1986 propusieron un modelo de afrontamiento, útil para la
rehabilitación, basado en:

-Aumentar el compromiso con las metas
-Disminuir las creencias erróneas sobre el si mismo y el ambiente.
A partir del trabajo en relajación, confrontación de creencias y autoestima.
En cualquier caso el interés por el ambiente estresante, se dirige en la

actualidad hacia la influencia que ejerce en el curso y aparición de la enfermedad, más
que en la consideración de su papel etiopatogénico.
b. La familia
Los primeros estudios sobre la familia que alcanzaron cierta relevancia,

son los realizados por Bateson y su grupo en la década de los 50.
Las conclusiones a las que el grupo de Palo Alto llegaban, coincidían en la
comprensión del grupo familiar como un grupo cerrado, de limites rígidos, que impide
el desarrollo de la identidad individual o bien, potencia patrones desviados de
comunicación que facilitan la aparición de la enfermedad.
El concepto de doble vinculo es el acuñado por esta escuela, que se concreta
en la recepción por parte del niño de mensajes contradictorios, la persistencia de
dichos mensajes en un ambiente tan significativo emocionalmente como la familia,
generaría un retraimiento de la persona hacia un mundo interior de características
psicóticas y una ruptura con la realidad hacia un mundo autista de significados. Si el
sujeto intenta adaptarse a esos mensajes contradictorios y de consecuencias
arbitrarias, provocaría una tensión suficiente como para que aparecieran síntomas de
desorganización psíquica. Si por el contrario, busca un significado idiosincrásico a
estos mensajes contradictorios dando coherencia a una situación que en realidad no la
tiene, según el grupo de Bateson, aparecerían las condiciones óptimas para la
aparición de delirios paranoides.
De esta manera la teoría del doble vínculo intenta, no solo explicar la

etiopatogénia de la esquizofrenia, sino también las características psicóticas
observadas en sus diferentes tipologías, a partir de un modelo de procesamiento de la
información originado en la interrelación familiar.
Han aparecido otras teorías que centran su atención sobre los patrones de
comunicación familiar, como las referentes a la familia escindida y comunicación
desviada, sin ninguna de ellas haya obtenido apoyo empírico suficiente. Todas ellas
hacen hincapié en la existencia de un clima familiar patógeno y desviado, donde la
consecución de un equilibrio o ajuste con el contexto interrelacional conlleva
necesariamente la creación de un mundo psicótico más o menos grave y disfuncional
para el sujeto.
Otra de las líneas de investigación desarrolladas es aquella que hace

referencia al constructo de emocionalidad expresada. En la década de los sesenta,
Brow., et al., (1972), reflexionan sobre la aparición de crisis recurrentes cuando
pacientes ingresados y con perspectivas de buena evolución, son reintegrados al
medio familiar.
Las escalas de alta emocionalidad expresada (CFI), tienen en cuenta los

siguientes criterios:
- Comentarios críticos
- Comentarios hostiles
- Sobre implicación emocional
- Estilo Atribucional
- Escucha activa

- Miedos y ansiedades
Los estudios de Kavanagh, 1992 demuestran que los enfermos con familias de alta
emocionalidad expresada, tienen muchas más probabilidades de recaer (48%), que
aquellos con familias de baja emocionalidad (21%). Esto pondría la psicoeducación
familiar al mismo nivel de importancia terapéutica que el tratamiento neuroléptico
frente al placebo.
D) La teoría viral
Los primeros estudios de Tramer hacia 1929, demostraban una cierta relación
entre un importante número de casos de dementia praecox y el mes de nacimiento, en
concreto aparecía un gran número de casos cuya fecha de nacimiento comprendía
entre los meses de Diciembre a Marzo, con un significativo repunte en el mes de
marzo. Estudios posteriores con mayor rigor metodológico apuntaban a una mayor
prevalencia de las psicosis entre los nacidos en los meses de enero y febrero
(Lang,1931) o de enero a abril (Barry y Barry, 1961, en Chinmchilla, 1996).
Los estudios más recientes confirman la existencia de un mayor número de

nacimientos de esquizofrénicos en el primer cuatrimestre del año (Chinchilla y cols,
1985).
Estos hallazgos sugieren la existencia de un factor ambiental que esta
propiciando la aparición de la enfermedad y sobre todo, que estaría operando en los
meses de invierno. En este sentido, se ha considerado la existencia de un agente viral,
en concreto el virus de la gripe, que provocaría una lesión fetal capaz de incrementar
el riesgo de padecer esquizofrenia, actuando sobre el feto sobre el segundo trimestre
de embarazo.
Hakosalo y Saxen demostraron en 1957 que los niños expuestos durante su

primer trimestre de vida intrauterina a epidemias de gripe presentaban un exceso de
anomalías en el SNC al nacimiento (Chinchilla, 1996).
Un estudio danés por las mismas fechas, confirmó la relación entre el número
de nacimientos de esquizofrénicos entre aquellos en los que coincidía el sexto mes de
desarrollo fetal con una epidemia de gripe.
Estos estudios no han podido ser confirmados como el origen monocausal de

la esquizofrenia, puesto que durante el embarazo existen causas de estrés ambiental
que también se relacionan con la aparición de la esquizofrenia (Mednick,1988):
-Notificación de la muerte de los progenitores

-Alteraciones de la citoestructura del cerebro
-Alteraciones piramidales en el hipocampo
-Hemorragias de la madre en el 2º trimestre
-Efecto de fármacos o contaminación ambiental
En el segundo trimestre del embarazo se producen cambios importantes en el

desarrollo cerebral del feto, en concreto la formación del neocortex a través de un
proceso de migración celular: El aumento de volumen del cerebro a la vez que la
disolución de la matriz germinal va a provocar el incremento del riesgo de
hemorragias.
Cualquier anomalía en este proceso puede provocar una disfunción posterior en el
desarrollo de SNC, como veremos al analizar la teoría de la TNC, en el apartado
siguiente.

E) La citología del cerebro esquizofrénico
Los análisis realizados con técnicas de emisión de positrones (PET) y tomografía

computerizada (SPECT), tanto sobre la estructura del cerebro como a la dinámica
funcional del mismo, han permitido observar algunas anomalías incapaces por el
momento de ser etiquetadas como causas de la enfermedad o más bien, como
consecuencias de su aparición y curso:
-Aumento del 3º ventrículo cerebral

-Aumento de la atrofia cerebral, en las zonas prefrontal y temporal, por el aumento del
tamaño de los surcos cerebrales
-Hipofrontalidad
-Aumento volumétrico parcial del cuerpo calloso
-Mayor flujo sanguíneo cerebral con síntomas positivos y a la inversa.
-Anomalías del metabolismo de la glucosa
En cualquier caso, la constatación de estas malformaciones en la citología del

cerebro, suponen la necesidad de continuar con la investigación que tiene como
referencia la relación entre las áreas cerebrales afectadas y las funciones afectadas en
los cerebros de las personas con esquizofrenia
F) Una teoría integradora
La enfermedad mental en general y la esquizofrenia en particular, a fin de

explicar su etiología y desarrollo, a la vista de los indicios que proporciona la
investigación científica, necesita un modelo multicausal con diferentes factores
etiológicos integrados en una teoría holística, en la que habría que destacar:
Factores prenatales: Predisposición

Carga genética
Alimentación de la madre
Teorías virales
Factores neonatales: Predisposición
Dificultades obstétricas
Factores neurológicos
Factores postnatales: Desencadenadores/Mantenedores
Rasgos de personalidad parental
Mecanismos de defensa del sujeto
Relaciones intrafamiliares
Eventos estresantes
Guerras, cambio social, inmigración
Sistema socio sanitario y de protección social
Adhesión al tratamiento
2.2.- El modelo mixto TND:
Hacia la década de los ochenta dos grupos de investigación separados por

miles de kilómetros, llegaban a conclusiones semejantes en su investigación sobre la
etiología de la esquizofrenia.
Tanto el grupo de Murray (1996) en Inglaterra como el de Weinberger en EE UU,
llegaban a la conclusión de que durante el proceso de maduración del sistema
nervioso central, se producía una alteración capaz de desencadenar la enfermedad en
un tiempo posterior.

La Teoría del Neuro-Desarrollo, recoge en cierto sentido el modelo bio médico
clásico, para el que cualquier enfermedad, tiene su correlato en una disfunción
orgánica o fisiológica.
La TND se apoya fundamentalmente en los hallazgos sobre la morfología del

cerebro esquizofrénico, sobre todo, en lo referente a las dilataciones ventriculares, así
como las malformaciones del lóbulo temporal en la zona hipocampal o la corteza
prefrontal y el cuerpo calloso.
Esta teoría apunta al virus de la gripe, hemorragias, infecciones hacia el 2º
trimestre del embarazo, o bien partos con anóxia o sufrimiento fetal, como los
responsables de las modificaciones que se van a producir en el futuro de la persona
con esquizofrenia.
Feinberg en 1982 (Aldaz,1996), profundiza en como operan estos mecanismos,

para este autor existen tres puntos fundamentales:
- En la segunda década de la vida se producen cambios importantes en el

cerebro.
- Estos cambios son producidos por la eliminación de sinapsis corticales

“sobrantes” del proceso de neurodesarrollo precoz.
- Este mecanismo de “poda” de las conexiones neuronales “sobrantes”, podría

estar alterado por problemas ambientales en las fases más tempranas del
desarrollo. Su mal funcionamiento afectaría al sistema dopaminergico
(síntomas positivos) y al área prefontral del cerebro (síntomas negativos).
- Lo que aparece en la segunda década de la vida son los cuadros psicóticos en

sí, sin embargo, la malformación neuronal se deja sentir previamente en
diferentes áreas de funcionamiento vital, a partir de marcadores como:
Marcadores cognitivos:
Problemas en la atención sostenida
Marcadores Anatomía patológica:

Bajo peso al nacer
Signos neurológicos menores
Perímetro craneal reducido
Marcadores psiconeurológicos
Problemas en el desarrollo psicomotor
Anomalías en el lenguaje
Retraso mental leve
Marcadores psicológicos
Aislamiento
Timidez
Excitabilidad
Ansiedad / evitación social
Marcadores sociofamiliares
Emocionalidad expresada
Estilo afectivo anómalo
Comunicación desviada

- Esta teoría parece explicar adecuadamente el porqué la esquizofrenia aparece
mayoritariamente hacia la segunda década de la vida sin manifestarse antes
explícitamente, en la mayoría de los casos, a la vez que recurre a causas
orgánicas y ambientales como condición necesaria para que el trastorno
aparezca.
2.3- Curso de las esquizofrenias:
Las esquizofrenias representan la concreción del paradigma clásico “no hay

psicosis sin delirio”. El termino psicosis de manera restrictiva se utiliza para definir
aquellos trastornos mentales cuya característica definitoria son las alucinaciones y los
delirios, sin que existan conciencia de la irrealidad de dichos síntomas.
La esquizofrenia es una psicosis que tiene un curso en la mayoría de los casos,
de tipo crónico y recidivante. La gravedad de la recidiva esquizofrénica obedece a
patrones que abordaremos en el apartado de manejo de crisis.
El curso de la enfermedad tiende a un deterioro significativo en las capacidades

del enfermo a lo largo de la dolencia, aunque algunos estudios, sobre todo los
realizados en la era postneuroléptica, no hablan ya de un trastorno crónico sino fásico,
esto significa que la persona con esquizofrenia recuperaría un nivel de funcionamiento
aceptable entre crisis, pudiendo desarrollar una vida más o menos similar a la de
cualquier otro paciente crónico.
El carácter recidivante de la enfermedad aparece claramente en todos los
estudios llevados al efecto, siendo más o menos persistente en las recaídas a partir
del incumplimiento o no del tratamiento antipsicótico y de los programas y recursos
sanitarios y de intervención psicosocial puestos a disposición de la intervención.
En cualquier caso, algunos investigadores han determinado los marcadores que
permiten anticipar el pronóstico de la esquizofrenia (Fenton, 1994; Chinchilla, 1996):
Buen pronostico:
-Inicio agudo de la enfermedad (2/3)

-Estar casado /a
-Trastornos esquizofrénicos cercanos al polo afectivo
-Forma paranoide
-Buen ajuste social y laboral premorbido
Mal pronostico:
-Comienzo insidioso (1/3)

-Ser varón
-Mal ajuste premorbido en la adolescencia
-Estar en un país desarrollado
-Consumo de substancias
-Forma residual o hebefrénica (desorganizada)
El inicio de la esquizofrenia suele darse a partir de los llamados síntomas

positivos solo en el 10% de los casos, siendo lo usual que exista un desajuste social
premorbido, a la vez que se hacen de notar los llamados síntomas negativos de la
enfermedad.
Es de destacar que en un 30 % de los casos subsistirá algún tipo de
sintomatología positiva con fuertes resistencias a abandonar un sistema delirante, pero
los efectos que realmente encarnan la cronicidad son los síntomas negativos, la
perdida de habilidades sociales, la baja resistencia al estrés, el deterioro cognitivo

sobre todo en lo referente a atención sostenida y la sintomatología depresiva con
perdida de autoestima y etiquetaje social.
Abundando en el curso de la enfermedad, Bleuler (1971) quizás con una visión

excesivamente optimista sobre la remisión total de la esquizofrenia y al margen de los
problemas de diagnóstico y seguimiento diacrónico, daba la siguiente relación:
Remisión total en el 30 % de los casos

Evolución defectual en un 45 % de los casos
Evolución defectual grave en un 25 % de los casos
Entre los 14 y los 25 años, la conducta se vuelve anormal o simplemente “rara”,

el cuadro puede ser depresivo o eufórico, con una presentación brusca, o
percibiéndose en aumento de manera insidiosa, obsesiones, retraimiento, irritabilidad,
verborrea, incoherencia, descarrilamientos de pensamiento, excentricidad,
aplanamiento afectivo, no reconocimiento de los seres queridos, despersonalización,
soliloquios, sonrisas ausentes, vacías y por ultimo alucinaciones visuales o auditivas,
mucho más raramente táctiles, así como delirios de grandeza, de persecución, de
contaminación etc. Todo ello forma el cuadro con el que una esquizofrenia se presenta
o va a desarrollarse. Gran parte de estos síntomas por lo general, van a darse
coincidentes en el tiempo o bien, a lo largo de los primeros años del trastorno. En
cualquier caso, el primer diagnóstico médico suele darse con ocasión de la primera
hospitalización.
El 80% de los esquizofrénicos son ingresado al menos una vez en el Hospital y
de estos el 15 % son ingresados de nuevo mas de tres veces dentro de los 5 años
siguientes. La mayoría de las remisiones totales se dan a lo largo de los dos primeros
años a partir del primer brote, (Wing, 1972). La esquizofrenia afecta al 1% de la
población, sin diferencia de sexo o clase social, aunque parece incidir en mayor
medida entre los miembros de las clases más bajas y en el contexto urbano, al menos
en todas las formas en que se presenta el espectro esquizofrénico.
Los criterios establecidos por el DSM IVtr para la esquizofrenia señalan:
A-Dos o más de los siguientes síntomas durante al menos un mes:

-Delirios
-Alucinaciones
-Lenguaje desorganizado
-Comportamiento desorganizado
-Síntomas negativos como abulia o aplanamiento afectivo
B-Fracaso laboral, social o académico desde el inicio de los síntomas
C-Persistencia de los síntomas durante al menos seis meses
D-No es debido a un trastorno esquizoafectivo o del estado de ánimo con

síntomas psicóticos
E-No se debe a consumo de sustancias o enfermedad médica
2.4.- Síntomas y recidivas
La sintomatología que presenta el curso de la esquizofrenia ha sido descrita desde

diferentes planteamientos, aunque podemos destacar la existencia de la siguiente
clasificación:

Síntomas negativos y positivos
Síntomas depresivos
Trastornos cognitivos
Alucinaciones y delirios
La crisis esquizofrénica, prevención de recaídas
a.-Síntomas negativos y síntomas positivos
En el siglo XIX, Kraepelin animado por los presupuestos médicos en la

clasificación de las enfermedades, aún sin ningún tipo de herramientas estadísticas va
ha desarrollar un modelo definitorio para las enfermedades mentales.
A partir de los conocimientos en sintomatología, anatomía patológica y
etiología, pensaba poder agrupar en pocas categorías todo el variopinto cuadro de las
enfermedades mentales. Uno de los primeros descubrimientos que realizó fue la
separación entre demencia precoz y demencia maniaco depresiva, ya que ambas eran
semejantes en la sintomatología, siendo la segunda de un mejor pronóstico que la
primera.
Realmente es en esta distinción donde en parte se asienta la moderna
clasificación de los trastornos mentales.
Sin embargo, el presupuesto inicial de que los trastornos psíquicos pueden ser
agrupados en categorías homogéneas ha sido duramente cuestionado por la
evidencia. Kendell en 1989 (Lyberman, 1992) observó que se predice mejor el
comportamiento de los neurolépticos si se administran a partir de síntomas concretos
y no de las categorías diagnósticas.
Los síntomas en la esquizofrenia pueden agruparse en tres agrupaciones
semiindependientes (Klimidis et al, 1993; Liddle,1987; Minas et al, 1992):
-Síntomas positivos
-Síntomas negativos
-Trastornos positivos del pensamiento
La primera diferenciación en este sentido se debe a Brow, Birley y Wing ( 1972)

que hablaron de síndrome florido y síndrome deficitario, vocablos equivalentes a los
usados por Brenner (1987) que hace referencia a sintomatología positiva vs. negativa.
Este nuevo enfoque llevó a Crow en 1980 a distinguir dos tipos de
esquizofrenia:
Tipo I:
Sintomatología positiva, buen pronóstico, hiperactividad dopaminérgica, buena
respuesta a los neurolépticos.
Tipo II:
Sintomatología negativa, hipoactividad dopaminérgica, mala respuesta a los
neurolépticos, mal pronóstico.
En apoyo de esta clasificación de síntomas, Liddle y cols en 1992, encontraron

lo que llamaron patrón específico de flujo sanguíneo cerebral, según el cual la
sintomatología negativa se relacionaba con una alteración de diferentes áreas del
cortex prefrontal, mientras que los síntomas positivos se relacionaban con áreas de la
región medial del lóbulo temporal.
Aunque esta distinción es un tanto simplista, se ha mantenido hasta la
actualidad por su gran capacidad heurística, así como por sus consecuencias sobre la
comprensión y tratamiento de la enfermedad.
Hablamos de síntomas negativos cuando la persona deja de realizar conductas

o manifiesta actitudes inhibitorias, mientras que señalamos como sintomatología

positiva a aquellas conductas que aparecen sin estar previamente en el repertorio
conductual de la persona:
Síntomas negativos:
-Apatía
-Empobrecimiento del lenguaje
-Conducta emocional lábil, incongruente, aplanada, embotada.
-Perdida de interés, ociosidad
-Alogia, (pobreza de habla y contenido)
-Abulia
Síntomas positivos:
-Alucinaciones auditivas, gustativas, olfativas, Somáticas, táctiles o visuales.

-Delirios de grandeza, de referencia (personas u objetos pasan a tener una
significación particular), de control, de difusión del pensamiento, de inserción del
pensamiento, persecutoria, de contaminación, etc.
Síntomas relacionados con la conducta:
-catatonia
-excitación
-posturas extrañas
-flexibilidad cérea
-negativismo
-mutismo
-estupor (no se responde a la estimulación)
Sintomatología relacionada con trastornos de la cognición
-Bloqueo del curso del pensamiento

-Lenguaje disgregado o incoherente
-Descarrilamiento
-Desrealización
-Despersonalización
En la actualidad se considera que la esquizofrenia obedece a un patrón

sintomatológico multifactorial basado en los modelos derivados de las escalas de
medición más utilizadas en esquizofrenia (SAPS, SANS, PANSS), que se resumirían
en un supraorganización sintomática del tipo:
-Síndrome Positivo: Alucinaciones, Delirios

-Síndrome desorganizado: Trastornos formales del pensamiento y de la atención,
conducta extravagante.
-Síndrome negativo: Embotamiento afectivo, alogia, apatía, ahendonia e insociabilidad.
Kay y cols 1987, elaboraron, en base a estas consideraciones, un modelo

multidimensional de la esquizofrenia de forma piramidal cuyos vértices estarían
formados por:
-Síndrome positivo: Grandiosidad, contenido del pensamiento inusual, delirios.

-Síndrome negativo: embotamiento afectivo, apatía, falta de atención y pobreza del
lenguaje.
-Sintomatología mixta que englobaría aquellos casos que no se ajusten a los
anteriores o incluyen síntomas de ambos, con prevalencia de síntomas depresivos.

b.-Sintomatología depresiva en esquizofrenia
Las características propias de los trastornos del estado de ánimo, sobre todo
del síndrome depresivo, en ocasiones, no son claramente diferenciables de los
llamados síntomas negativos. Así, la pérdida de interés, inhibición psicomotora,
enlentecimiento en el lenguaje y ahendonia pueden solaparse con los síntomas
negativos de la esquizofrenia o el efecto secundario de los fármacos. Lo que puede
añadir complejidad ante la aparición de trastornos depresivos en los que aparece
sintomatología psicótica.
Las escalas más usadas para identificar la sintomatología depresiva (Hamilton,
1984), frecuentemente no consiguen diferenciar ambos cuadros, lo que provoca que
en diferentes estudios, la aparición de síntomas depresivos en esquizofrenia nos dé
cifras tan ambiguas como el 22% o el 34% de los casos.
En este sentido House (1987), señaló que la esquizofrenia parece ir precedida
de síntomas depresivos en un 22% de los casos y continuaba apareciendo en un 4 %
de los casos durante el periodo de seguimiento posterior.
Los síndromes depresivos, si realmente aparecen como un cuadro propio de un
trastorno del estado de ánimo suelen predecir un mal pronóstico en la esquizofrenia.
La depresión puede aparecer en la esquizofrenia:
-Solapada con la sintomatología negativa

-Como efecto de la medicación neuroléptica
-Como reacción al etiquetaje social
-Como reacción al padecimiento de la enfermedad
-Como síndrome diferenciado de diagnóstico de esquizofrenia
-Como parte de un cuadro esquizoafectivo
Sin embargo, independientemente de su etiología, a todos estos síntomas se

les ha llamado frecuentemente “depresión postpsicótica”.
La diferenciación adecuada es necesaria a la hora de diagnosticar la
enfermedad y respecto a las expectativas del tratamiento neuroléptico y evolución del
cuadro sindrómico y sus posibles expresiones:
-Depresión mayor con síntomas psicóticos

-Trastorno esquizoafectivo
-Esquizofrenia + Depresión
En cuanto a la aparición cronológica de sintomatología depresiva es necesario

destacar que la sintomatología depresiva puede preceder al brote psicótico (disforia,
alteraciones en el apetito y el sueño, perdida de energía). La sintomatología depresiva
por causa de los psicofármacos (acinesia y acatisia), pueden confundirse con
depresión, ya que implican inercia, inamovilidad y falta de energía o bien agitación
psicomotriz. Así mismo, la depresión no forma parte de los síntomas negativos
aunque pueden presentarse de modo simultáneo.
La depresión también puede aparecer en pacientes esquizofrénicos como
consecuencia de enfermedades médicas como carcinomas, endocrinopatías, anemias.
Otra fuente de aparición del cuadro depresivo es el llamado síndrome de

desmoralización (Klein, 1974), provocado por la sensación de perdida debida a la
aparición de la enfermedad, la incertidumbre en el futuro y la conciencia de los déficits
que va a provocar la enfermedad en el funcionamiento social y cognitivo.

A la vista de lo expuesto, sería necesario tener en cuenta para diagnostico diferencial
los siguientes extremos:
-Los síntomas depresivos debidos a neurolépticos desaparecen con una rebaja en las
dosis y con administración de antiparkinsonianos.
-En las depresiones con síntomas psicóticos, las alucinaciones y los delirios aparecen
siempre ligados a cuadros de estado de animo sintomatológico, es decir junto con
otros síntomas propios de estos trastornos, al mismo tiempo, las alucinaciones o
delirios suelen ser congruentes con el estado de ánimo de ese momento.
-Un diagnostico dual de esquizofrenia y depresión psicótica se diferencia de un cuadro
esquizoafectivo, en que en este ultimo predominan las alucinaciones y delirios en
ausencia de síntomas afectivos acusados.
En la esquizofrenia las alucinaciones y delirios se dan en la fase activa de la
enfermedad, independientemente del estado de ánimo. La depresión psicótica por lo
general, es congruente al estado de ánimo y debería aparecer al inicio de la misma o
bien con mayor frecuencia en la fase residual de la esquizofrenia, junto con el resto de
sintomatología depresiva.
En cualquier caso, el diagnostico diferencial entre trastorno del estado de

ánimo en esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, se encuentra muy lejos de ser
aclarado, de hecho para la CIE-10, muchas de las depresiones postpsicóticas del DSM
IV, son etiquetadas como trastorno esquizoafectivo. Y esto es importante para la
terapia farmacológica en esquizofrenia. Es conveniente determinar el tipo de
síndrome, puesto que el tratamiento de personas con un cuadro esquizoafectivo puede
necesitar de fármacos estabilizadores del estado de ánimo como el litio, o bien, los
antidepresivos pueden exacerbar los síntomas psicóticos.
Trastornos cognitivos
Diferentes estudios demuestran la existencia de déficits cognitivos y

neurológicos en la esquizofrenia, relacionando los mismos con la sintomatología tanto
positiva como negativa del espectro esquizofrénico (Cornblatt,1992), así como la
posibilidad de que las dificultades en el procesamiento de la información sean un
adecuado marcador de una vulnerabilidad permanente en la esquizofrenia (Ochoa y
Vazquez,1989).
De acuerdo con un modelo de procesamiento de la información por etapas, los
problemas en los inputs de entrada irían generando nuevos errores en las etapas
siguientes, provocando un efecto en cascada o domino que finalizaría con la aparición
o el agravamiento del cuadro psicótico (Braff, 1991).
Problemas
neuroanatómicos
Problemas en los
neurotransmisores
Funcionamiento
neurofisiológico
Atención

Funcionamiento
cognitivo
Sintomatología
Psiquiátrica
La mayoría de estos estudios demuestran un serio déficit atencional en las personas

con esquizofrenia que puede estar relacionado con el agravamiento de los síntomas
negativos y de la incomunicación de estos enfermos.
El test de ejecución sostenida o CPT, ha demostrado en diferentes poblaciones
la existencia de dificultades en pacientes esquizofrénicos para mantener la atención
sin equivocarse o dar falsas alarmas, esta dificultad se relaciona con disfunciones del
lóbulo temporal y en concreto los ganglios básales.
(adaptado de Cornblatt y Keilp, 1994)
Déficit Incapacidad
Atencional Para
procesar
información
Evitación de Intentos de
interacción interacción
Estrés
Control de Exacerbación
Síntomas de
Síntomas
Memoria: Desde los trabajos de Cutting en 1985 (Chinchilla, 1996) la memoria es

considerada como una de las áreas de mayor déficit en la esquizofrenia. Las
consecuencias pueden ser la ideación o fabulación complementaria a las lagunas de
memoria a fin de dotar de continuidad el yo y el mundo interno de experiencias. Por lo
que los deficits en memoria potenciaría la productividad delirante.
Lenguaje: Los resultados en este campo son dispares y contradictorios, siendo quizás
lo más llamativo la falta de diferencia entre el lenguaje de personas con esquizofrenia
de tipo predominantemente positiva y la negativa.
Sin embargo, parece claro que las personas con esta psicosis, dan menos frases bien
formadas, cometen más errores sintácticos y tienen menos fluencia en sus respuestas
(Morice e Ingram, 1982).

Cociente Intelectual: El deterioro intelectual en esquizofrenia ha resultado confirmado
desde diferentes instrumentos y poblaciones y lo más curioso es que se relaciona con
los diferentes subtipos de esquizofrenia (Payne 1973):
Población normal: 100 CI
Esquizofrenia paranoide: 95 CI
Esquizofrenia Catatónica: 83 CI
Esquizofrenia Hebefrénica: 81 CI
Otros estudios demuestran que la enfermedad produce un deterioro en el CI a

partir de que esta se presenta de hasta 13 puntos, respecto al CI premorbido
(Nelson,1982).
Delirios y Alucinaciones
Los delirios
Cabe destacar que la importancia del análisis de los déficits cognitivos se
relaciona con las posibles explicaciones a las alucinaciones y delirios en la
esquizofrenia. Los diferentes modelos tienen en común el supuesto principal de que
los problemas en el procesamiento de la información, como hemos señalado, reducen
la tolerancia al estrés, generando la situación de base que propicia la falta de
interacción social y el agravamiento de los síntomas negativos. Respecto a la relación
de estos déficits con la sintomatología positiva existen diferentes modelos, entre los
que podemos citar brevemente:
Modelo de Input (Hemsley, 1995)
También llamado de inhibición cognitiva, supone la existencia de una

percepción multiplicada del entorno, por la cual el enfermo percibe relaciones en el
mundo real que no existen para el resto, al mismo tiempo los problemas de recuerdo,
les privaría de la comparación en el análisis de la realidad a partir de experiencias
pasadas. En resumen, los deficits en el input (ambiguo y desestructurado), de la
información ambiental, generarían las necesidades oportunas para la inevitable
aparición del delirio. Las alucinaciones vendrían dadas por un fallo en la inhibición del
input sensorial así como de la memoria a largo plazo, de modo que las alucinaciones
adquirirían valor de verdad.
Modelo de Output (Frith, 1995)
Para este investigador lo que falla es tanto la percepción como la ejecución de

respuesta, existiendo según él, una disociación entre la intención del sujeto y la acción
que al final realiza. Esta experiencia se viviría como algo extraño a la voluntad de la
persona produciendo consecuentemente explicaciones externas ante voces, actos
etc., que el mismo produce. Los síntomas positivos se explicarían a partir de los fallos
del paciente en reconocer los actos como consecuencia de su voluntad y la
sintomatología negativa al no ser capaz de generar la acción.
Magnan y Sérieux en 1882 (Lyberman, 1992) escriben un libro que titulan “El
delirio crónico” en el que fundamentan la estructura del delirio que parte fundamental
de la “demencia”, desde un enfoque evolutivo y procesual.
En el hacen alusión a la estructura delirante a partir de un proceso de cuatro
etapas:
-Incubación: Donde la persona incuba de manera rápida o insidiosa toda la
ideación delirante al mismo tiempo que presenta una conducta retraída, melancólica o
anormal.

-Ideas de Persecución: En esta fase los temores, miedos y odios reprimidos
durante la vida del sujeto se manifiestan a través de ideación paranoica de
vulnerabilidad y de acoso, aunque también puede darse que esta misma circunstancia
convierta a la persona en un perseguido-perseguidor de los que pretendidamente le
acosan.
-Ideas de Ambición o Magalomaniacas: En este momento el delirio, quizás
como respuesta defensiva a la fase anterior presidida por el temor, se transforma en
ideas de grandeza, de magnificencia y grandiosidad, el mundo circundante ya no le
persigue por ser diferente o inferior, sino por envidia, rencor hacia su grandeza y
poder. El Estado o Dios se reencarnan en el sujeto delirante o bien, son los únicos
enemigos cuya talla es similar a la del enfermo.
-Desenlace o Demencia: Estos investigadores admiten la existencia de una
resolución satisfactoria o bien, el final del proceso en una demencia irreversible.
La mayoría de las observaciones de estos investigadores han sido
cuestionadas por exámenes posteriores, sobre todo en lo referente a la secuencialidad
del proceso y las características nosológicas del delirio, sin embargo el análisis de la
evolución longitudinal de la enfermedad, así como el énfasis en los síntomas de la
misma convierten este trabajo en peculiarmente contemporáneo.
Los delirios, para Castilla del Pino (1998) son un “error necesario” para
sobrevivir, suponen en realidad la creación de un mundo diferente al real cuando este
último resulta completamente insufrible para la persona. A partir de la defensa de la
autoestima, la persona niega la realidad que le constriñe y huye hacia un mundo
autista y propio, donde él marca sus propias reglas, donde él decide lo real o irreal.
Desde este punto de vista, se explicaría el rechazo de las personas delirantes a las
pruebas en contrario o a la discusión de sus ideas ya que al igual que nosotros, ellos
defienden sus delirios como nosotros defendemos nuestras creencias e ideología, es
decir, como parte del autoconcepto, de nuestra identidad, de la nueva y poderosa
identidad adoptada por los enfermos durante el curso de la psicosis.
En cualquier caso, es obvio que esa nueva identidad los precipita en la
enfermedad y en un mundo mucho más complejo que el mundo real.
El delirio es en sí una explicación errónea e inusual del mundo real, a partir de
las vivencias internas de la persona, el delirio posee una estructura interna que
obedece y se relaciona con el universo social del enfermo y le dota de un significado
nuevo, personal e idiosincrásico.
El estilo de atribución de causas y relaciones a los hechos normales se
encuentra distorsionado por el carácter de la idea delirante, así se atribuye causas de
acoso y persecución cuando los delirios son paranoides o de envenenamiento o
impureza cuando el delirio se refiere a obsesiones de polución.
Los delirios son altamente resistentes a la prueba en contrario y a la discusión

y confrontación con la realidad. Cuando se combaten las ideas delirantes, el
profesional puede encontrarse por lo general, con una gran resistencia del enfermo a
renunciar a su mundo delirante, en realidad el mecanismo de defensa del yo que actúa
en nosotros es el que quizás nos encontramos en este caso en el enfermo. Es decir,
cuando el enfermo protege su delirio esta protegiendo el nuevo equilibrio emocional
construido a partir de la enfermedad, aferrado a su enfermedad y desprovisto de las
percepciones cognitivas adecuadas para interpretar el entorno y él mismo, solo le
queda construir y dotar de cohesión ese nuevo mundo de emociones e ideas que
tienen un significado anímico de suma importancia para su “equilibrio” psíquico recién
adquirido y al que nosotros llamamos esquizofrenia.
Algunas de las técnicas usadas en la modificación del delirio, se enumeran a

continuación (Brichwood, 1995):

-Liberman (1973): refuerzo positivo del habla no delirante.
-Milton, Patwa y Hafner (1978): modificación de creencias periféricas sin confrontación.
-Hartman y Cashman (1983): Modificación de creencias y farmacoterapia.
-Garety (1994): Modificación de creencias y estrategias de afrontamiento.
-Birchwood (1995): Aplica un modelo cognitivo de ABC, donde se buscan los

antecedentes, las consecuencias emocionales y conductuales y las evaluaciones o
creencias delirantes.
La terapia empieza por cualquiera de estos pasos y a través del respeto y la
empatía, el paciente es sometido a una discusión de sus creencias, que pasa por la
identificación de las mismas, los estados de ánimo consecuentes, así como las ideas
que los mantienen a través de la sugerencia de otras alternativas explicativas de los
mismos hechos.
Este método, se centra en:
-La convicción
-La preocupación del enfermo sobre las consecuencias del delirio
-La formación del delirio
-La evidencia en pro y en contra de las ideas delirantes
-La confrontación con la realidad
De acuerdo a las revisiones periódicas de los métodos terapéuticos, parece

que los mejores resultados son aquellos que combinan estrategias cognitivo
conductuales y fármacos, donde se tenga en cuenta la resistencia al estrés,
estrategias de afrontamiento, refuerzo positivo y la historia y personalidad de la
persona con esquizofrenia.
Las alucinaciones
Las alucinaciones pueden describirse como una percepción sin estimulo real.
Sin embargo, desde el punto de vista psicodinámico, las alucinaciones tendrían un
estimulo muy real originado en los conflictos intrapsiquicos del sujeto.
Las alucinaciones no son conscientemente controladas por la persona enferma y
pueden estar relacionadas con las diferentes modalidades sensoriales.
En esquizofrenia las alucinaciones más generalizadas son las auditivas, sobre
todo en el subtipo paranoide.
El sujeto oye voces que le indican lo que tiene que hacer, le critican o le advierten de
las consecuencias de sus actos, aunque en ocasiones las voces son amigables. Sin
embargo, frecuentemente son voces imperativas, que la persona no puede ignorar y
que determinan sus emociones, el curso de la enfermedad e incluso los delirios que
padece.
Las alucinaciones han sido tratadas a partir de tres bloques de técnicas
diferentes:
-Control de la ansiedad, a partir de relajación sistemática.

-“Focalización”, donde el enfermo se concentra en las voces y discute con ellas hasta
que percibe que el mismo es el causante de ellas, o bien, no tienen el poder que le
atribuye, o bien aprende a discriminar cuando y como van a aparecer, a partir de un
proceso donde primero se identifican las características de las voces, luego sus
contenidos, para mas tarde, a través de modificación de creencias, que la atribución
de externalidad se transforme en una de internalidad.

-“Distracción”, donde la persona aprende a restar importancia a las experiencias
alucinatorias, realizando conductas incompatibles con la alucinación, utilizando
técnicas para su control como detención del pensamiento o tareas simultaneas como
leer, tararear, contar, nombrar objetos etc.
La crisis esquizofrénica, prevención de recaídas
Entre el 30 y el 40 % de los enfermos aun con adhesión al tratamiento

neuroléptico continua presentando crisis esquizofrénicas a lo largo de la enfermedad.
En un estudio de Loebel de 1982, encontró que, aún entre los pacientes con un solo
episodio psicótico y con tratamiento farmacológico, el 14 % de ellos seguían
presentando crisis un año después de presentarse la enfermedad.
Una crisis esquizofrénica se describe como una exacerbación de los síntomas

psicóticos, que lleva a la persona, en ocasiones, a perder totalmente la conciencia de
la realidad circundante, transformando en todos los sentidos las alucinaciones y los
delirios en su verdadero mundo. Es fácil de entender lo que eso significa si el enfermo
tiene como delirio que le persiguen, que los vecinos se meten con él o que existe un
complot por parte de los padres para matarlo.
La prevención de recidivas tiene diferentes aspectos que requieren la
coordinación del tratamiento con la persona enferma, su familia y el clínico. Algunos
marcadores de recaídas son:
- Familias con alta Emocionalidad Expresada

- Incumplimiento de la medicación
- Acontecimientos vitales estresantes
- Abuso de sustancias
- Medicación insuficiente
Los problemas en la prevención de recaídas se centran en:
1) Adhesión al tratamiento
-Explicar al enfermo la medicación que debe tomar, sus efectos y la consecuencia

de no tomarla.
-Intervención familiar para el manejo adecuado de refuerzos.
-Información sobre el ingreso hospitalario no amenazante.
-Familia colaboradora con el clínico, respecto a los efectos del tratamiento
farmacológico.
2) Estrés
-Toda intervención social o familiar debe estar presidida por los riesgos de estrés,
de manera que este debe ser evitado a través de tareas no retadoras, a tiempo
flexible o poca responsabilidad.
-Estilo familiar positivo de comunicación, edificante, acrítico y de calor emocional
sin sobreprotección u abandono.
3) Abuso de substancias. Posible tratamiento farmacológico.

Alcoholismo: Disulfiram
Cocaína: Desipramina
Opiáceos: Naltresona
4) Identificación de pródromos

-Trastornos del sueño
-Irritabilidad
-Cambios en la atención
-Carácter depresivo y taciturno
-Soliloquios
-Enclaustramiento
-Salidas a horas inusuales
-Referencias verbales a las “voces”
-Quejas en voz alta relacionadas con sus delirios
-Medicación tirada, escondida o negativa de tomarla
2.5.- Tipología en esquizofrenia
Las características más acusadas en lo que respecta a los diferentes tipos de

esquizofrenia, pueden resumirse del siguiente modo, de acuerdo con las indicaciones
del DSM IV tr.
Paranoide
-Ideas delirantes de grandeza o persecución coherentes

-Alucinaciones auditivas
-La afectividad no es acusadamente inapropiada
-Es la esquizofrenia de mejor pronóstico
-Poco deterioro cognitivo, salvo cronicidad
-La de mayor incidencia en el espectro esquizofrénico
Desorganizada o Hebefrénica
-Lenguaje y comportamiento desorganizado

-Afectividad aplanada o inapropiada
-Delirios y alucinaciones no coherentes
-Deterioro cognitivo
-Deterioro continuado y curso continuo
-De mal pronóstico
Catatónica
-Alteración psicomotora excesiva o inamovilidad

-Negativismo, mutismo, ecolalia, ecopraxia
-Posturas rígidas, flexibilidad cérea
-De mal pronóstico
Indiferenciada
-Esquizofrenia que no cumple con los criterios de los subtipos anteriores
Residual
-Faltan los síntomas positivos y predominan los negativos

-De muy mal pronóstico si no se refiere al proceso de remisión de la enfermedad
2.6 Psicofármacos
La terapia psicofarmacológica ha tenido y tiene sus apoyos y detractores, en

este sentido se ha argumentado que la Reforma Antipsiquiátrica no podría haberse

desarrollado sin la existencia de estos fármacos. Además, sus efectos promueven una
mejoría importante en un gran número de pacientes, aumentando su calidad de vida y
la de sus familiares. También se afirma que es la herramienta esencial para
transformar el problema social de la salud mental en un problema privado o familiar, ya
que antes de la era neuroléptica era necesaria la existencia de establecimientos de
control. Ahora la familia o el propio sujeto, con la medicación, puede permanecer en
casa controlado por la “camisa de fuerza” neuroléptica. Por otro lado, se acusa a esta
terapia de ser en realidad un gran negocio de las industrias químicas que reducen el
problema a lo meramente farmacológico, aumentando el precio de los fármacos pero
no su eficacia real, lo que es percibido como un gran negocio medico-farmacológico.
En contra de estas consideraciones se esgrime que la inserción y rehabilitación
social solo ha sido posible a partir de los avances de la farmacopea en esta última
“década del cerebro” del siglo pasado, donde su eficacia queda bien manifiesta en
aquellos pacientes que no siguen el tratamiento neuroléptico, con un mayor numero de
fracasos terapéuticos, el índice mayor de recaídas y de ingresos hospitalarios.
Al mismo tiempo, la calidad de vida del enfermo esquizofrénico no es
comparable si se sigue un tratamiento antipsicótico o no, ya que en este último caso,
el enfermo esta mucho más expuesto al reingreso hospitalario, con lo que ello significa
de ruptura vivencial, confianza en las relaciones familiares o lo forzado del mismo, que
suele implicar las ataduras a la cama o la restricción de visitas durante un tiempo
determinado.
Se considera que tres ingresos en un año es suficiente indicador para
determinar un tratamiento farmacológico de por vida a partir de neurolépticos.
Conferencia de Consenso de Brujas, 1991:
Un Brote esquizofrénico: Tratamiento durante uno o dos años

Más de un brote: Tratamiento durante cinco años
Más de un brote e intentos de suicidio o agresividad: Toda la vida.
La acción de los neurolépticos se centra fundamentalmente es los síntomas positivos

actuando sobre los sistemas dopaminérgicos o noradrenérgicos, por lo que los efectos
sobre los problemas cognitivos o sintomatología negativa son prácticamente
inexistente a nos ser en los nuevos antipsicóticos como la Ziprexa o el Leponex.
El punto de partida de la moderna psicofarmacología se establece cuando en
1952 Delay y Deniker comunican los resultados de la clorpromacina como
antipsicótico, mostrando desde su inicio mayor eficacia que los barbitúricos en el
tratamiento de pacientes esquizofrénicos. En ese mismo año, meses después, se aísla
la reserpina (producto activo de la rauwolfia serpentina). A partir de 1959 se
introdujeron las butirofenonas y los tioxantenos. Posteriormente se han sintetizado
diferentes fenotiacinas y otros compuestos antipsicóticos, con la finalidad de reducir
los efectos adversos con especial interés en los neurológicos y a su vez mantener o
mejorar la eficacia antipsicótica. Dichos objetivos han llevado al desarrollo de los
nuevos antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, etc.).
Características farmacológicas de los antipsicoticos
· No es necesario llegar al efecto sedativo para obtener eficacia terapéutica.

· Mejoran los clásicos trastornos perceptuales y cognitivos de la esquizofrenia.
· No tienen efectos de tolerancia ni dependencia, aunque con el tiempo se desarrolla
cierta tolerancia a los efectos secundarios.
· El margen de seguridad entre dosis terapéuticas y letales es muy amplio.
· Descienden el umbral convulsivo.
Clasificación química de los antipsicoticos

FENOTIACINAS
Alifáticas.----------- Levomepromacina. Clorpromacina. Triflupromacina.
Piperacínicas.------- Flufenacina. Perfenacina. Tioproperacina. Trifluo-peracina.
Piperidínicas.------- Tioridacina. Pipotiacina. Properacina.
TIOXANTENOS.
Flupentixol. Tiotixeno. Zuclopentixol.
BUTIROFENONAS.
Haloperidol. Trifluperidol.
DIFENILBUTILPIPERIDINAS.
Pimocide.
ANALOGOS DE LAS FENOTIACINAS.
Dibenzoadiacepinas.------ Clozapina.
Dibenzoxacepinas.-------- Loxapina. Clotiapina.
Dienobenzodiacepinas.--- Olanzapina.
COMPUESTOS INDOLICOS.
Molindona.
BENZAMIDAS SUSTITUIDAS.
Sulpiride. Tiapride.
DERIVADOS DEL BENZISOXAZOL.
Risperidona.
ALCALOIDES DE LA RAUWOLFIA.
Reserpina.
En la actualidad, se sabe que la eficacia antipsicótica está estrechamente

relacionada con la acción antidopaminérgica a nivel de las vías córtico-meso-límbicas,
por bloqueo de los receptores postsinápticos. A su vez, la mayoría de efectos
adversos neurológicos y endocrinológicos dependen del bloqueo dopaminérgico,
aunque no podemos ignorar el protagonismo de diferentes receptores en otros efectos
secundarios (sedación por H1 y alfa1, hipotensión ortostática por alfa1, etc.). La
necesidad de minimizar estos efectos adversos y a la par aumentar la eficacia
antipsicótica, con especial interés en los síntomas negativos o procesuales de la
esquizofrenia, ha dado pie al desarrollo de nuevos antipsicóticos definidos como
"atípicos" por dos características clínicas básicas: a) menor incidencia de síntomas
extrapiramidales y b) mayor eficacia en síntomas positivos, negativos y afectivos de
pacientes psicóticos refractarios a tratamientos previos.
Indicaciones
En la esquizofrenia la mayor eficacia de estos fármacos frente al placebo tanto

en formas agudas como crónicas, ha sido confirmada por más de 160 estudios. La
remisión de la sintomatología se observa generalmente en las primeras 6 semanas de
tratamiento. No obstante dicha remisión puede continuar durante 6 meses. Se
recomienda de 6 a 12 meses de tratamiento tras el primer episodio, 5 años después
de un 2.º episodio e ininterrumpido a partir del tercero. Todos han demostrado eficacia
similar a dosis terapéuticas en el tratamiento a corto y largo plazo, con la única
excepción de la mayor eficacia de los antipsicóticos atípicos frente a los síntomas
negativos y afectivos en la esquizofrenia crónica o procesual, a menudo refractarios a
los antipsicóticos clásicos.
Para su utilización, es imprescindible un examen físico completo, exploraciones

complementarias y ECG. Los antipsicóticos de alta potencia tienen mayor incidencia
de yatrogenia extrapiramidal, y los de baja potencia de otros efectos adversos (e.g.
cardiovasculares, hipotensión, epilépticos, metabólicos, sexuales, alérgicos, sedativos

y anticolinérgicos en general). Deben evitarse los antipsicóticos con elevado potencial
anticolinérgico en pacientes con patología susceptible a este efecto, prostáticos y
cardiópatas entre otros. Respecto a las dosis, no existen pautas establecidas para
ningún antipsicótico, siendo preciso ajustarlo individualmente. Sin embargo, sí se
conocen las dosis mínimas por debajo de las cuales el efecto es similar al placebo. En
particular, con dosis inferiores a 300 mg/d. de clorpromacina ó 6 mg/d. de haloperidol,
la eficacia en brotes psicóticos agudos es dudosa. Las megadosis, en concreto de
flufenacina o haloperidol (7,8), no han resultado ventajosas en el tratamiento de la
esquizofrenia, como tampoco el uso de muy bajas dosis, aunque se complementen
con terapia social y familiar.
Dosis iniciales y de mantenimiento de los antipsicoticos por vía oral
Clorpromacina 300-1500. 50-400.

Levomepromacina 200-1500. 50-400.
Tioridacina 300-600. 50-300.
Trifluoperacina 15-50. 4-15.
Perfenacina 16-72. 8-24.
Flufenacina 10-30. 3-8.
Tiotixeno 10-100. 6-20.
Zuclopentixol 20-60. 15-50.
Haloperidol 10-80. 3-8.
Pimocide 5-15. 1-5.
Clozapina 300-600. 50-150.
Clotiapina 120-320. 20-60
Loxapina 60-250. 20-125.
Molindona 50-250. 15-50.
Sulpiride . 600-800. 400-600.
Risperidona 6-15. 3-6.
Fase aguda mg./día Fase mantenimiento mg/día
Los efectos secundarios de los antipisicóticos
Efectos secundarios entre 1 y 30 días de iniciar el tratamiento:
-Parkinsonismo:
Temblor en las manos y extremidades o rigidez muscular
-Acatisia:
Balanceo de piernas, incapacidad para permanecer sentado, paseos.
-Discinesia:
Movimientos involuntarios de las extremidades, lengua, boca o mandíbula,
chasquidos, fruncimiento de ceño, parpadeo extremo.
-Síndrome neuroléptico maligno:
Rigidez muscular grave, perdida de consciencia y aumento de temperatura que
precede al coma
-Distonía:
Contractura de la musculatura sobre todo de cuello o movimientos involuntarios de
globo ocular (ojos hacia arriba).
-Amenorrea
-Galactorrea
-Impotencia
-Disminución de la libido
-confusión
-Sequedad de boca
-Estreñimiento

-Visión borrosa
-Retención urinaria
-Taquicardia
-Retardo en la eyaculación o desaparición de la misma
-Glaucoma
Efectos secundarios de los nuevos antipsicóticos
-Aumento de peso
-Agranulocitosis
-Pigmentación cutánea
-Sarpullidos cutáneos
Los efectos secundarios han sido evitados a través de la rebaja de la dosis, con
lo que eso significa de riesgo de aumento de la sintomatología positiva, o bien
medicación antiparquinsoniana:
-Akineton
-Artane
-Sinemet
-Kemadren
O bien, la aparición de nuevos fármacos como el Risperdal, Leponex y el

Ziprexa, de estos, el Leponex exige revisiones cada tres o seis meses al ser
considerado por la Comisión Ministerial como de especial seguimiento, por sus
posibles consecuencias cancerigenas.
El tratamiento antipsicótico debería guiarse por la Dosis Mínima Terapéutica y
la Dosis Máxima Eficaz y siempre con la supervisión médica adecuada al objeto de
poder coordinar los efectos del fármaco a las variables de la intervención psicosocial.
DMT: Reducción de la medicación en 1/5 cada cuatro meses a partir de la dosis inicial
sin que se produzcan pródromos o efectos secundarios graves.
DME: Medicación dada al paciente en pródromos o crisis esquizofrénicas a partir de

la cual debe buscarse la DMT, que posibilite la intervención psicosocial.
3 -.El espectro esquizofrénico
3.1.-Concepto y clasificación:
La sospecha de que la esquizofrenia no es una entidad nosológica sino varias,

con un desarrollo diferente para cada subtipo, e incluso una etiología diferenciada a la
que responden diferentes malformaciones en la citología del cerebro, o una incidencia
variable sobre los neurotransmisores, ha llevado a generar un nuevo constructo
llamado “espectro esquizofrénico”, intentando buscar a través de la agrupación de
síndromes, una explicación heterogénea a lo que en realidad podríamos llamar “las
esquizofrenias”.
Nos encontraríamos así ante una relación de trastornos que irían desde los
trastornos de personalidad predisponentes a la esquizofrenia o causados por ella,
hasta trastornos como el esquizoafectivo que estarían a mitad de un continuo que
tendría en un polo la psicosis esquizofrénica y en el opuesto, los trastornos del estado
de ánimo. De acuerdo con el DSM Ivtr, podríamos agrupar los síndromes descritos de
la siguiente forma:
Trastornos de personalidad “tipo A”:

Personalidad Paranoide
Personalidad Esquizoide
Personalidad Esquizotípica
Trastornos del espectro esquizofrénico:
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo
3.2.-Trastorno de personalidad paranoide
Se ha considerado a este síndrome como una continuación de mayor gravedad

de los síntomas observados en las personalidades narcisista, antisocial o compulsiva.
El trastorno paranoide tiene como principal característica dominante una
suspicacia negativa hacia los demás, retraimiento emocional y huida de las relaciones
interpersonales, en etapas tempranas de desarrollo no han tenido habilidades sociales
ni de cooperación social.
-Incidencia: del 0,5 al 2,5 de la población
-Conducta interpersonal:
Defensividad, búsqueda persistente de motivaciones ocultas, desconfianza, actitud de
menosprecio ante el éxito de los demás y sentimientos de perjuicio.
-Estilo cognitivo:
Conspiración, secretismo, búsqueda de significados de perjuicio. Su autoestima se
mantiene en base a atribuir sus propios errores a los demás, grandes fantasías que no
llevan a la práctica, exageración de las propias capacidades.
-Expresión afectiva:
Frialdad, petulancia, sin humor, amargados, propensión a la ansiedad, hiperactividad.
Según el DSM IVtr:

Deben darse al menos cuatro de los siguientes síntomas:
-Sospecha de los demás sin base suficiente

-Preocupación injustificada sobre la lealtad de los otros
-Falta de confianza en los demás
-Hechos neutros atribuibles a significados ocultos
-Recuerdo persistente de las ofensas
-Percepción de ataques inexistentes y respuesta iracunda
-Sospechas de sus familiares o pareja
3.3.-Trastorno esquizoide de la personalidad
Este trastorno tiene como característica principal una grave introversión que les
conduce a aplanamiento afectivo, emocionalidad insensible o a ocupar su tiempo en
hobbies o actividades que no requieren el contacto con los demás. Suelen proceder de
familias excesivamente formales, rígidas y superficiales con ninguna emocionalidad en
las relaciones interfamiliares.
Para Millon (1985), este tipo de trastorno puede desembocar en trastornos
esquizofrénicos del tipo hebefrénico o catatónico.
Puede aparecer algún cuadro psicótico en situaciones de estrés.
-conducta interpersonal

Apática, ausente, reservada, lentitud de movimientos, monotonía en su discurso.
Relaciones asociales, falta de interés por el sexo o las muestras de afecto.
-Estilo cognitivo:
Desorganización, no planificación de metas, distraibilidad, ausencias.
-Expresión afectiva:
Frialdad emotiva, poco cordiales, emocionalidad aplanada, autosatisfacción, falta de
competitividad.
Para el DSM IVtr deben darse al menos cuatro de los siguientes síntomas:
-No disfruta de las relaciones interpersonales

-Actividades solitarias con predominancia
-Poco interés por muestras de afecto sexuales
-No tiene amistades íntimas
-No reactivo a críticas o halagos de los demás
-Frialdad y aplanamiento emocional
3.4.-El trastorno esquizotípico de la personalidad
Es considerado como uno de los más graves junto al trastorno límite y el paranoide.
Este síndrome se distingue por una conducta extravagante, inestable y relacionada
con creencias mágicas sobre el presente y el futuro.
Su lenguaje es coherente pero utiliza palabras inusuales, con giros propios o
peculiares.
Su vida social esta marcada por el fracaso y la precariedad laboral que ellos mismo
provocan a veces, marcando una tendencia vital a relacionarse con grupos o
actividades marginales.
Su estilo cognitivo viene marcado por el pensamiento mágico, santería, horóscopos,
religión, clarividencia, u ovnis son temas recurrentes en la ideación de las personas
con esquizotipia.
Su expresividad emocional esta marcada por sus dificultades en relacionarse con los
demás yendo desde un aplanamiento apático a euforia y agitación.
Su aislamiento social y el pensamiento mágico puede llevarles a fenómenos de
despersonalización, disociación o actos rituales en la vida diaria, así como ansiedad,
trastornos somatoformes o en casos reducidos a sufrir esquizofrenia del tipo
desorganizado, catatónico o residual.
-Incidencia: 3 % de la población
Criterios del DSM IV tr, mínimo cinco de los síntomas siguientes:
-Ideas de referencia
-Pensamiento mágico
-Experiencias perceptivas inusuales
-Lenguaje metafórico o estereotipado
-Ideación paranoide
-Afectividad inapropiada
-Comportamiento excéntrico
-Desconfianza en relaciones interpersonales
-Ansiedad social que va en aumento cuanto más continuado es el contacto.
3.5- La psicosis esquizoafectiva

En muchos estudios, gran parte de la muestra ha contenido personas
aquejadas de psicosis esquizoafectiva y sin embargo, han sido etiquetados como
esquizofrénicos o afectados por el síndrome esquizofreniforme, también ha sucedido a
la inversa, ya que estos enfermos han sido incluidos en el grupo de los trastornos del
estado de animo como depresivos con síntomas psicóticos.
El resultado de ello es la distorsión de los resultados en cuanto a recaídas,
respuesta a los neurolépticos o curso de la enfermedad. En la actualidad, el debate
sobre su inclusión o no en una categoría u otra, continua vivo, planteándose las
siguientes cuestiones:
-Si es una variante de la esquizofrenia
-Si es una variante de los trastornos afectivos
-Si es una psicosis independiente con características de ambas
-Si es una forma intermedia y transicional entre las dos primeras
Las preguntas planteadas tienen su importancia a la hora de diseñar una intervención

terapéutica ya que las expectativas sobre sus resultados pueden variar, así como el
tratamiento farmacológico de elección, al menos por dos importantes razones:
-Las personas con psicosis esquizoafectivas responden mejor que los
enfermos de esquizofrenia a tratamientos combinados de neurolépticos y carbonato de
litio.
-Las personas con este síndrome presentan una mejor evolución que los
esquizofrénicos y peor que los depresivos.
Para el DSM IVtr, el trastorno esquizoafectivo, cumple los criterios A de la

esquizofrenia, al mismo tiempo que presenta un episodio depresivo mayor, maníaco o
mixto. Por ello, se admite la existencia de dos subtipos:
-Bipolar: Cuando se da un episodio maníaco, depresivo o mixto
-Depresivo: Cuando solo aparece un episodio depresivo
Criterios diagnósticos para el DSM IVtr:
-Presencia de un episodio depresivo mayor durante dos semanas al menos, mixto o

maniaco al menos durante una semana, con los criterios A de la esquizofrenia durante
un mes como mínimo.
-Ideas delirantes o alucinaciones al menos durante dos semanas en ausencia de
síntomas afectivos.
-Los síntomas del trastorno del estado de ánimo son persistentes durante la fase
activa y residual de la enfermedad.
El diagnóstico diferencial respecto a una depresión mayor con síntomas

psicóticos, viene determinado por que en esta ultima, la sintomatología psicótica, se da
siempre dentro de una alteración del estado de ánimo y se relaciona de forma
congruente con ellos (delirios nihilistas, de suicidio, inutilidad, hipocondría, etc.).
En los trastornos esquizoafectivos, existe un momento en que las alucinaciones y
delirios se dan en ausencia de síntomas de estado de ánimo acusados (durante al
menos dos semanas),a la vez los delirios suelen ser incongruentes con el estado de
ánimo, refiriéndose a inserción del pensamiento, ideas de persecución, etc.
3.6.-La psicosis esquizofreniforme
Este cuadro afecta alrededor del 0,2 % de la población, el trastorno

esquizofreniforme ha sido catalogado en ocasiones como una categoría transaccional
o bien provisional ya que un tercio de los pacientes diagnosticados se recupera
totalmente dentro de los primeros 6 meses siguientes al episodio psicótico, sin
embargo, el resto evoluciona hacia una esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo.

Este síndrome se caracteriza por la manifestación de los criterios A para la
esquizofrenia pero de al menos un mes e inferior a 6 meses de duración.
Esto lleva a muchos clínicos a catalogar a algunas esquizofrenias como trastornos
esquizofreniformes al observar los primeros síntomas, hasta haber pasado esos 6
meses preceptivos.
Entre los diagnósticos provisionales, pero que suelen marcar con vaguedad e
indefinición el tratamiento y curso de la enfermedad, podemos encontrar esta formula
de “Trastorno esquizofreniforme” o bien, “Episodio Psicótico de etiología no filiada” con
bastante asiduidad.
4.-La rehabilitación psicosocial
4.1.-La reforma psiquiátrica
En la actualidad la enfermedad y la salud no se refieren a significados de todo

o nada, sino que traducen un continuo en el que los condicionantes bio-psico-sociales
hacen manifestarse las disfunciones orgánicas o psicológicas.
De modo que padecer una enfermedad no ocasiona una discapacidad total en
todas las funciones vitales, ni por supuesto en todas las áreas sociales.
La relativización de los conceptos de enfermedad y salud nos aproximan a una
realidad en la que las personas no están enfermas o sanas en una dicotomía
excluyente, esto es valido también para la enfermedad mental.
Por otro lado el concepto de enfermedad mental abarca una gran cantidad de
trastornos, que por lo común no nos serviría para etiquetar dolencias ampliamente
“aceptadas” en la sociedad. Sin embargo, las personas con depresión reactiva, con
fobia a las alturas, hipocondría o con adicción al juego son considerados hoy por las
clasificaciones científicas como enfermos mentales.
Otro tipo de enfermos mentales esta formado por aquellas personas que
padecen algún tipo de enfermedad mental de origen orgánico determinante. Las
demencias seniles como el Alzheimer o las deficiencias psíquicas como el retraso
mental, estarían dentro de esta categoría.
El tercer grupo de esta clasificación apresurada y el que nos interesa por su
gravedad, incidencia y desprotección, lo forman aquellas personas con enfermedades
mentales crónicas, como son las personas con esquizofrenia, depresión mayor y los
trastornos maníacos depresivos o bipolares como principales trastornos.
Este último grupo es el formado por lo que podríamos llamar con cierta
propiedad, el grupo de las enfermedades crónicas limitantes y el que habitualmente ha
formado el grueso de la población institucionalizada.
La esquizofrenia
Desde que en 1908, Bleurer utilizó por primera vez el concepto de

esquizofrenia, las investigaciones sobre esta enfermedad se han ido acumulando en el
acervo científico de conocimientos.
Teorías biológicas, psicológicas o sociales pugnan por explicar la etiología y
evolución de esta psicosis que afecta a hombres y mujeres por igual, que aparece
entre los 15 y los 45 años y que afecta en nuestro país a unas 400.000 personas.
El Informe elaborado por la Oficina del Defensor del Pueblo en 1992, explícita
los problemas que en nuestro país esta teniendo la desinstitucionalización, con una
reducción significativa de camas de larga instancia, con 23.282 camas en 1991 de
41.942 iniciales existentes en 1978, a la vez que se produce una falta de
homogeneidad en la rehabilitación social del enfermo esquizofrénico en el Estado de

las Autonomías, donde no acaba de despegar el nuevo modelo de integración
comunitaria ante la escasez de estructuras alternativas de rehabilitación social.
Si realizamos un breve resumen sobre lo descrito, como ya se ha mencionado
observamos que la esquizofrenia se caracteriza por la aparición de síntomas
“positivos” como las alucinaciones, tanto visuales y auditivas y delirios, (ideas y
explicaciones erróneas sobre la realidad y sobre la propia identidad) y desorganización
cognitiva en lo referente al lenguaje, memoria y percepción. A la vez, existe otro tipo
de síntomas llamados “negativos”, formados por conductas de aislamiento, seudo
depresivos y disminución en las actividades vitales cotidianas.
A todo ello hay que añadirle los efectos secundarios de la medicación
antipsicótica que van desde problemas gastrointestinales, temblores, agarrotamientos
musculares, somnolencia, cefaleas y falta de concentración entre otros.
La esquizofrenia resulta en realidad un conjunto de trastornos que se

caracterizan por sus diferentes síntomas dominantes clasificados en diferentes tipos
de esquizofrenias, como ya hemos observado. Pero que en su mayoría suponen la
existencia de graves dificultades a la hora de implementar programas de rehabilitación
e integración social.
La falta de comprensión en los familiares de las características de la
enfermedad, la escasa o nula comunicación con el enfermo por parte del entorno
inmediato e incluso con los propios profesionales y de estos entre sí, así como la
existencia de uno de los delirios más comunes en esta enfermedad, consistente en el
rechazo a la medicación como resultado de los mecanismos de defensa del yo, ante lo
que significa ser etiquetado por la sociedad de “loco” (ausencia de conciencia de
enfermedad), con las consecuencias sobre la vida afectiva, laboral y social que
conlleva, forman el núcleo de los problemas que intenta hacer frente la rehabilitación
psicosocial de estos enfermos. En este sentido hemos observado la necesidad de
comprender la esquizofrenia desde un acercamiento biopsicosocial. Tanto en la
etiología como en su desarrollo y curso, hemos observado como factores ambientales
y endógenos pueden generar el agravamiento de la sintomatología e incidir
directamente sobre variables de gran importancia para la expresión de los síndromes
descritos. Así observamos como los déficits en atención y memoria pueden estar
interactuando con los delirios a la vez que el ambiente familiar puede aumentar o
disminuir la capacidad del enfermo para afrontar y manejar adecuadamente la
enfermedad. Las capacidades sociales y el grado de integración de estos enfermos
pueden a su vez estar incidiendo sobre la sintomatología negativa y potenciar o reducir
el aislamiento social de los mismos. De modo que la terapia combinada que tenga por
objetivo contrarrestar los déficits debidos a la propia enfermedad, el grado de
aislamiento social y el adiestramiento en reconomiento de pródromos o manejo de
ingresos hospitalarios, dentro de un contexto integral de intervención, pueden estar
incidiendo con tanto peso e importancia sobre la sintomatología psicótica como lo
podría hacer el tratamiento farmacológico, e incluso este último puede estar modulado
por la red de relaciones familiares y las habilidades del enfermo, en su eficacia,
dosificación y continuidad.
4.2- Importancia de la intervención social en la esquizofrenia
El tratamiento de las personas con enfermedad mental ha sido en todo

momento consecuente con su representación social, yendo a lo largo de la Historia,
desde la tolerancia o la beneficencia hasta la reclusión en centros apartados de la
sociedad, que cumplían diferentes objetivos entre la función de policía social y el
tratamiento terapéutico (Jodelet,1989). El enfermo desde esta óptica, aparece como
una persona peligrosa, incapaz e improductiva para la sociedad.

Durante la década de los 50 y 60 surge en los países anglosajones un
movimiento de reforma de las Instituciones Psiquiátricas a partir de los trabajos
pioneros de Laing, Cooper y Esterson. En Italia surgirán, desde una ideología de
izquierdas, las criticas de Basaglia, que alentarán un modelo "antipsiquiátrico",
centrado en la discusión del papel de la familia y de la psiquiatría institucional, en un
contexto donde lo social adquiere una importancia prioritaria.
La locura llega a conceptualizarse como algo positivo y liberador a la vez que
provoca una indefinición terapéutica en el tratamiento de la enfermedad mental, ya que
la critica al modelo biomédico dominante, no siempre contiene una respuesta eficaz y
satisfactoria a los problemas de salud mental. Indefinición por otra parte, que resultó
en el correlato mas negativo de los supuestos teóricos de esta corriente, quedándose
la Reforma Psiquiátrica en la mayoría de las ocasiones, en una mera eliminación de
camas hospitalarias y el pase de las responsabilidades de cuidado del Estado al
entorno familiar y a la esfera de lo privado.
En España, sobre todo en Oviedo, Madrid y Valencia durante la década de los

setenta, surgirán núcleos que propondrán un modelo de intervención Comunitaria en el
tratamiento de la enfermedad mental. Los profesionales involucrados en esta Reforma
conocerán por ello, las dificultades con la Administración, las dimisiones "voluntarias" y
los despidos. Será durante la década de los ochenta y más tarde que en las naciones
de nuestro entorno, cuando se produzca en nuestro país, la llamada "Reforma
Psiquiátrica" .
Esta reforma surge como critica a la función de la Institución manicomial y

cuestiona duramente las funciones que realizaba en la atención del enfermo mental. A
partir de la Reforma, se hacen evidentes los discutibles contenidos terapéuticos de
dicha Institución así como su función de control y aislamiento. Esta critica se explícita
en un nuevo modelo de intervención cuyo objetivo esencial va a ser la rehabilitación
psicosocial del enfermo mental.
Los movimientos en pro de los derechos civiles, los valores democráticos, el
gran costo de una hospitalización prolongada y la aparición de la medicación
neuroléptica, posibilitan y aconsejan en la actualidad, una aplicación psicosocial de la
terapia en el campo de la enfermedad mental.
Este nuevo enfoque esta caracterizado par al menos dos aspectos cruciales.
El desplazamiento del eje de atención del hospital a la sociedad y su

consecuencia más inmediata consistente en que la respuesta a la cronicidad, deja de
ser de carácter hospitalario para transformarse en comunitario. En segundo lugar, la
aparición de un enfoque tripartito en un modelo integral de atención: biológico
psicológico-social, (Rodríguez A, 1997).
A partir del informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de
abril de 1985, la rehabilitación psicosocial se transforma en un elemento clave del
tratamiento de la enfermedad mental en general y de la esquizofrenia en particular, ya
que la gran mayoría de enfermos institucionalizados son esquizofrénicos.
Este modelo se concreta en un criterio fundamental consistente en que la

atención en Salud Mental se basa en la resolución de los problemas y necesidades del
enfermo mental crónico en su propio entorno social y familiar, en la Comunidad.
La investigación actual evidencia un gran acuerdo sobre el contenido
psicosocial de la enfermedad mental.
Cabe resaltar entre otros los trabajos de R.H. Aceman (1972), sobre la
prevalencia de las enfermedades mentales en la región metropolitana de Paris, los de
Navarro de 1978 sobre las condiciones sociales en Bogotá y su relación con la salud
mental en la infancia, las conclusiones de La Gandara en Burgos sobre la relación

entre estatus social, sexo, edad y estrés social en los ingresos hospitalarios de
enfermos mentales, los trabajos del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza sobre
problemática social como factor de riesgo en pacientes psiquiátricos. Los trabajos de
Darío Páez (1985) en el País Vasco o los de Bírchwood y Terrier (1995), en el
tratamiento psicológico de la esquizofrenia.
Tanto la psicología como la psiquiatría coinciden en la importancia de los

factores sociales en la aparición y desarrollo de la enfermedad mental.
No solo en la evolución favorable de la enfermedad, que se traduce en una
reducción significativa de los reingresos hospitalarios, sino también, en la reducción de
la gravedad de los síntomas característicos de los trastornos mentales. Con lo que ello
significa en la disminución de gasto farmacéutico, asistencial y sobre todo. en la
reducción del sufrimiento tanto de los enfermos como de los familiares.
Diferentes investigaciones demuestran la validez de la rehabilitación psicosocial y sus
correlatos en la intervención terapéutica, como se resalta en el esquema siguiente,
donde aparecen los tres factores esenciales de la rehabilitación en esquizofrenia.
(Medicación, Entrenamiento en Habilidades Sociales e Intervención Familiar)
Resultados (Recaídas) en 2 años. En Hogarty y Anderson.

(Tomado de Strachan, A.M. (I986) : Family intervention for the rehabílítation of
schízophrenia. Toward protection and coping>. Schizophrenia Bulletin, 12 (4),678-698.
1. Solo medicación 41% de Recaídas

2. Tratamiento familiar y medicación 19%
3. Entrenamiento en HH.SS. y medicación 20%
4. Tratamiento familiar, HH.SS. y medicación 0%
Aunque en otros estudios los resultados no son de tal rotundidad, en todos

ellos se mantienen claramente las tendencias expuestas sobre la superioridad de un
tratamiento integral. La validez del tratamiento psicosocial queda evidenciada en sus
consecuencias sobre la reducción de costos en el tratamiento hospitalario, así como la
utilidad terapéutica de las estructuras sociales intermedias en rehabilitación
psicosocial, como lo demuestran los datos siguientes, resaltando en las mismas los
mejores resultados del tratamiento integrado, que la intervención sobre el medio
familiar, el entorno social o la medicación por separado.
Recidivas en esquizofrenia, controlando exclusivamente la intervención familiar en 2

años, variable: Emocionalidad Expresada (EE).
Tomado de Proyecto de Intervención Familiar de Saldford, en Bírchwood, 1992.
l. Intervención con EE elevada: 33%

2.EE elevada sin intervención: 59%
3.EE baja sin intervención: 33%
Es sorprendente como la intervención en el medio social y las actividades del aire libre
son suficientes para modificar las probabilidades de que los enfermos se mantengan
con mayor asiduidad en contacto con los servicios de salud mental y de integración
social y laboral, así como la reducción de las hospitalizaciones y del numero de
recaídas al y como recoge Bírchwood (1992):

Resultados de la intervención en pacientes con psicosis aguda, proporcionándoles
intervención en el medio social y actividades de tiempo libre, de Valerie Drury, en
Bírchwood, I992.
Con intervención Sin intervención
l. Media de días de recuperación: 65 124

2. Media de días en Hospital: 56 122
3. Recaídas: 15% 35%
4. Remisión síntomas positivos: 65% 40%
Compromiso en el seguimiento
l. Contactos con los servicios: 81% 67%

2. Cumplimiento medicación: 94% 55%
3. Formación y empleo: 50% 33%
Junto a la intervención psicosocial es necesario el seguimiento continuado del

tratamiento farmacológico con neurolépticos. La intervención psicosocial se
complementa con el tratamiento neuroléptico y no lo sustituye. Su importancia queda
demostrada en el esquema siguiente.
Tomado de Sáez et al, Esquizofrenia enfermedad del cerebro y reto social,

(1995)
Recidivas en el 1° año en esquizofrenia y su relación con el tratamiento

neuroléptico
Con placebo Con neurolépticos
-Kane et al (1982) 41% 0%

-Crow et al (1986) 63% 38%
Recaídas tras remisiones prolongadas suspendiendo la medicación
-Wistedt (1981) 100%

-Hirch et al (1973) 92%
-Denker et al (1980) 99%
El marco posterior a la Reforma implica una dimensión hasta ahora

infravalorada en la practica, que incide de manera urgente en la construcción de los
recursos que la propia sociedad y sus Instituciones sean capaces de generar.
También determina la necesidad de multiplicar el debate social y la
investigación científica de aquellos elementos presentes en el tejido social que puedan
favorecer la integración del enfermo mental.
El tratamiento de la enfermedad mental por tanto, no es solamente sanitario ni
tampoco lo es social, sino que ambas características deben formar parte de una

intervención coordinada, que encuentra su validez terapéutica precisamente en su
complementariedad.
De poco servirá una estructura sanitaria más adecuada si no existen servicios
sociales capaces de generar una correcta política de sensibilización, asistencia y
trabajo social y psicológico en el entorno inmediato del enfermo.
La falta de uno de estos dos pilares, colapsará y masificará sin duda alguna los
sistemas existentes, haciendo por su parcialidad, inviable y onerosa cualquier
intervención terapéutica, del mismo modo que ocurriría en el tratamiento de otros
trastornos como las drogodependencias, el alcoholismo o la deficiencia psíquica, en
las que curiosamente y a diferencia de la enfermedad mental, se asume y se persigue
la existencia y el desarrollo de intervenciones tanto sanitarias como sociales desde los
servicios públicos. Pero es posible que entre el modelo médico y el de intervención
comunitaria exista algún elemento discrepante que haga imposible su puesta en
común. Veamos si sus características más sobresalientes suponen una incapacidad
de ese tipo.
4.2.-El modelo Bio-médico
Según Korchin (1976), el modelo médico de la enfermedad mental se puede

conceptualizar en las siguientes proposiciones:
- Los trastornos mentales poseen características homogéneas que permiten

agruparlos en categorías nosológicas.
- Estas enfermedades son de origen orgánico.
- Los trastornos mentales se adquieren independientemente de la voluntad del
sujeto.
-La intervención terapéutica se realiza de modo individual y a través de un
especialista de probada capacidad y conocimientos.
Como ya he mencionado, las características más negativas que se desprenden

de este modelo pueden tener consecuencias inapropiadas sino se opta por una
comprensión reduccionista del mismo. El enfermo mental pasa a ser un individuo
pasivo, tanto en la adquisición de su enfermedad como en la cura. Esta se da a través
de un profesional que ejerce su rol institucionalizado, al que hay que ir por propia
motivación o comprensión de la enfermedad, por último, la enfermedad mental solo es
tratada a través de fármacos, que intentan combatir diferentes familias de síntomas
propios de toda enfermedad mental (stress, ansiedad, alucinaciones o delirios),
independientemente del entorno y personalidad del enfermo, que quedan como
variables accesorias, con menor valor por ser en realidad un campo que escapa de la
consulta médica o del entorno hospitalario.
Este paradigma científico, puede generar una representación de la enfermedad

mental, que legitima la concepción de un sujeto enfermo pasivo e incapaz, donde la
intervención terapéutica se da por un profesional con poder para administrar fármacos
y en última instancia, si el modelo no funciona, para decidir sobre el internamiento del
individuo (Paez,1985).
Esta representación social de la enfermedad, sin duda recibe apoyos más o
menos directos de la profesión médica, que basa su prestigio social en su reconocida
autoridad científica, pero también en el apoyo y reconocimiento de los medios de
comunicación y en la financiación de las grandes industrias químicas. Por otro lado, el
modelo puede legitimar la inversión pública mayoritariamente en productos
farmacéuticos, devaluando la inversión en recursos asistenciales de carácter sanitario
o social, con un mayor coste de implementación y mantenimiento.

En la década de los sesenta las críticas a este modelo aplicado a la
enfermedad mental, se hicieron patentes a través de los trabajos de algunos
psiquiatras ingleses, la aparición en el mercado de fármacos eficaces y los avances
de la psicología, a la vez que ganaba fuerza el modelo de intervención comunitaria.
Es el modelo de intervención psicosocial que va a provocar la reforma antipsiquiátrica.
Esta reforma llegó a nuestro país en torno a la década de los ochenta y
provocó el cierre de los manicomios, propugnando nuevas vías terapéuticas para la
enfermedad mental.
4.4.-El modelo de intervención Comunitaria
El modelo de intervención psicosocial se caracteriza a través de los siguientes

conceptos:
- La etiología y curso de la enfermedad mental se ve influido directamente por

la relación del individuo con su entorno.
-La intervención no está en manos exclusivamente de profesionales, sino que
estos forman parte de un sistema de redes sociales, igualmente influyentes sobre el
sujeto.
-La terapia se realiza a través del empleo de fármacos, terapia individual e
intervención grupal, donde el enfermo participa de forma activa en su restablecimiento.
-El curso de la enfermedad está influenciado por las estructuras de
rehabilitación e integración social y laboral que la Comunidad posee.
Actualmente la vigencia de este modelo podemos calificarla de emergente e

íntimamente relacionada con la estabilidad del modelo bio-médico anteriormente
expuesto. De su modificación o de la síntesis de ambos, dependerán las
representaciones sociales de la enfermedad mental y la cantidad y tipo de recursos
que la sociedad destine a fines preventivos y de intervención social. En cualquier caso,
en sus aspectos más negativos podemos citar la ausencia de un mayor cuidado en
cuanto al paradigma interventivo de acuerdo a un tratamiento y diagnóstico especifico.
La practica profesional de las instituciones sociales de rehabilitación que acaban por
ser “contenedores” de enfermos mentales, bajo el epígrafe de centros de inserción, y
por último la ausencia de un trabajo social que facilite la inclusión de estos enfermos,
que en gran medida se encuentran estigmatizados por las redes sociales. De hecho, la
relación de las representaciones sociales de la enfermedad mental vigentes con el
modelo bio médico parecen evidentes, sin embargo, es necesario un esfuerzo
investigador que realmente compruebe empíricamente dicha relación, a la vez que se
analizan el papel de los Medios de Comunicación en el constructo que
llamamos”enfermedad mental”.
Si la representación de la enfermedad mental corresponde a una interpretación
de sentido común popular del paradigma bio-médico, podemos deducir que las bases
de la marginación encuentran una legitimación apropiada, dadas sus consecuencias
respecto al sistema de valores imperante (Berger, Peter L y Luckmann,1997). El
enfermo mental deviene así en un ser incapaz de desempeñar un empleo remunerado
o decidir en las relaciones de compra y venta, un ser pasivo que muestra su debilidad
a través de su enfermedad.
Susceptible de ser tratado aisladamente del grupo social por expertos conocedores de
la enfermedad y la farmacología. Se facilita por último, la creación de una categoría
social generalizadora que atribuye a los enfermos mentales características similares,
independientemente del tipo de trastorno psicológico que sufran, una imagen no
exenta de peligrosidad y amenaza a través de los Medios, a la vez que se mantiene la
institucionalización más o menos encubierta como alternativa inevitable y
periódicamente emergente, a las limitaciones que crea este entramado de intereses en
torno a la enfermedad mental (Moscovici, 1984).

4.4-Los programas de rehabilitación
Los recursos de prevención y rehabilitación social en la enfermedad mental.
Citaremos aquí, dentro del modelo de Korchin (1976) y de manera simplificada,

los recursos sociales que favorecen tanto la prevención como la rehabilitación de la
persona con enfermedad mental.
La prevención consta de tres niveles, cada uno de los cuales representa
diferentes acciones sociales, de acuerdo con el entorno ecológico de las personas.
1. Prevención primaria
 Nivel macrosocial:
Se encuadrarían aquí aquellos programas preventivos que mejoraran la calidad
de vida, en sus vertientes de atención sanitaria, educativa y laboral cuya población
diana es la población en general, a través de campañas de educación para la salud o
bien campañas de intervención sobre el conjunto de la población que potencialmente
pudiera situarse en vulnerabilidad social.
Atención al seguimiento prenatal, apoyo laboral a madres jóvenes, existencia de
guarderías, formación ocupacional a jóvenes en poblaciones de riesgo, vivienda y
programas para la reducción de la discriminación social, serían algunos de los
recursos a emplear.
 Nivel comunitario:
La población destinataria se situaría en las redes sociales de los barrios y
podrían constar de educación para la salud, escuelas integradoras, patrones de
comunicación comunitarios no discriminatorios, colaboración con otros servicios
públicos del barrio, por ejemplo programas de manejo de las crisis psicológicas para
policías, etc.
 Nivel familiar y grupal:

La formación y educación en salud mental para las familias y agentes
socializadores, creación de grupos de iguales alternativos, donde prime una
interacción positiva, serían algunos de los aspectos a tener en cuenta.
 Nivel individual:
Apoyo social en los momentos de transición vital e información suficiente para
manejar el cambio de rol de un modo no traumático.
2. Prevención secundaria
Debe centrarse en la detección temprana y el tratamiento eficaz, a fin de

minimizar la duración o los efectos de la enfermedad mental. Conllevaría un análisis
permanente de poblaciones o situaciones de riesgo. La escuela secundaria o el
ejército pueden ser ambientes donde detectar fácilmente algún problema disfuncional.
Como complemento a la detección precoz, deben existir mecanismos asistenciales

cercanos a la Comunidad, como son los Centros de Salud Mental, los programas de
Habilidades Sociales o de Intervención familiar a través de Asociaciones o Centros
Públicos, la existencia de Residencias de Día o la creación de Talleres ocupacionales
para la integración laboral.
3. Prevención terciaria

Este tipo de prevención funciona a diferentes niveles, por un lado trata ya al
enfermo con todos los recursos asistenciales y sociales de la Comunidad, a fin de
prevenir la Institucionalización del mismo. Por otro, debe seguir trabajando en la
reconstrucción de la identidad del enfermo mental, en el mantenimiento de redes
sociales que sirvan de comunicación con la colectividad, al objeto de evitar el rechazo
social y garantizar la continuidad del tratamiento como condición indispensable de la
rehabilitación social.
-Los programas de rehabilitación psicosocial
Los programas que se relacionan a continuación forman el núcleo esencial de

las acciones que invariablemente deben formar el núcleo de la rehabilitación en la
enfermedad mental.
Estos programas se centran en aquellos aspectos más significativos de los
trastornos mentales y son desarrollados por los agentes sociales, o bien por los
servicios especializados en base a los diferentes niveles de intervención Comunitaria.
- Programas de Intervención y Sensibilización familiar

- Programas de Entrenamiento en Habilidades Sociales
- Programas de Rehabilitación Cognitiva
- Programas de Ocio y Tiempo Libre
- Programas de Adhesión a la Medicación
- Programas de Tratamiento de Conductas Adictivas
- Programas de Trabajo Tutelado
- Programas de Vivienda Tutelada
- Programas de Atención Domiciliaria
- Programas de Sensibilización Social y Profilaxis en Atención Primaria
- Programas de Formación para Profesionales
Todos estos Programas se desarrollan a partir de estructuras dependientes de

diferentes agentes sociales:
-RECURSOS CON PARTICIPACIÓN DE LA RED DE SERVICIOS

SOCIALES ESPECIALIZADOS, DE TITULARIDAD MUNICIPAL,
AUTONÓMICA 0 SOCIAL.
- Centros de Trabajo Tutelados
- Pisos Tutelados
- Pensiones Tuteladas
- Centros de Rehabilitación Psicosocial (CRIS)
- Centros de Día para Enfermos Mentales Crónicos
- Centros Específicos para Enfermos mentales Crónicos (CEEM)
- CON PARTICIPACIÓN DE LA RED DE SERVICIOS SANITARIOS,

DEPEDENDIENTES DE DIPUTACIONES O AD. AUTONÓMICA
ATENCIÓN PRIMARIA
- Atención Ambulatoria
- Salas de Psiquiatría en Hospitales
- Servicio de Urgencias Hospitalarias
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
- Miniresidencias de estancia variable
- Hospitales de larga estancia

- Centros de Salud Mental
Sería totalmente aconsejable que la red de atención sanitaria y la red de

rehabilitación social se encuentren formando un todo conectado, que interactúe y sea
flexible en cuanto a su adaptación al posible recorrido terapéutico de un enfermo
mental. Solo así es posible que una persona esquizofrénica que, por ejemplo, este en
un Centro de Rehabilitación Social, si padece una crisis psicótica, pueda ingresar en
un recurso sanitario y después, ante un agravamiento persistente de la enfermedad o
deterioro de la relación familiar en su caso, poder ser derivado a un Centro de Día o
Centro Especifico y a la inversa, si mejora poder hacer el recorrido contrario. Para ello
es necesario partir de un enfoque procesual, lejano todavía de la realidad en que las
reservas de plazas, admisiones y altas, así como la falta de coordinación entre
Administraciones no permite la aplicación de este enfoque.
Un ejemplo de la combinación entre fases de la enfermedad, actuación
sanitaria e intervención psicosocial la podemos ver el la siguiente tabla:
Fases American Canadian Scottish Expert Sociedad

Psychiatric Psychiatric Intercollegiate Consensus Española de
Association Association Guidelines Treatment Psiquiatría
(1997) (1998) Network (1998) Guideline (1998)
(1999)
Fase aguda Establecer Evaluación Evaluación. Formación del Información a

alianza con inicial y Apoyo paciente y de la la familia.
pacientes y relación Refuerzo de la Familia. Elaboración de
Familia. Terapéutica. realidad. Monitorización un proyecto
Reducción de Manejo de Tratamiento de de la Terapéutico.
la sobre- casos. conductas medicación y Evaluación
estimulación. Información al Desafiantes. síntomas. médica,
Estructuración paciente y Información al Terapia psicopatológica
del ambiente. familia. paciente según individual de y social.
Comunicación Abordaje de su apoyo,
simple. crisis e Estado. centrada en la
Apoyo impacto Información a realidad.
tolerante. familiar. la familia. Grupo de
Información. Alianza con la apoyo.
Talleres de familia. Evaluación
supervivencia Planear psicosocial.
familiar. descarga
familiar.
Fase de Terapia
Estabilización Reducción del Educación Psicoeducación individual de Reducción del
estrés. familiar, del paciente. apoyo estrés del
Adaptación a la individual y Cumplimiento centrada en la Paciente.
comunidad. Grupal. con el realidad. Prevención de
Terapia de Adherencia a tratamiento. Rehabilitación recaídas.
apoyo. la medicación. Intervención Entrenamiento Adaptación a la
Psicoeducación Prevención de familiar. cognitivo y de vida en la
del paciente y recaída. Grupo familiar. habilidades Comunidad.
de la Tratamiento Integración de sociales. Reducción de
Familia. psicológico, los cuidados. Apoyo familiar síntomas.
Autocontrol de que individual y
la medicación y incluye: Grupal.
de educación,
los síntomas. estigma,
Habilidades de relaciones,
conversación. auto-
Inicio de identidad,
rehabilitación, presión

de bajo perfil. social.
Reintegración
laboral,
educativa.
Entrenamiento
de
habilidades.
Fase de Entrenamiento Optimizar Rehabilitación: Rehabilitación

Estabilización en habilidades recuperación auto-cuidados, Psicoeducación laboral,
sociales y de Afianzar el ocupación y al paciente. cognitiva y de
vida diaria. tratamiento de ocio. Rehabilitación síntomas
Rehabilitación fase Intervención conductual y residuales.
laboral. Anterior. familiar. Laboral. Entrenamiento
Rehabilitación Supervisar Terapia Grupos de en
cognitiva. fallos y cognitivo- autoayuda. Habilidades
Manejo de cumplimiento conductual Apoyo familiar. sociales.
estrés. del para síntomas Monitorización Intervención
Tratamiento Tratamiento. de la psicosis. de síntomas. familiar.
psicológico. Prevención de Grupos de
Prevención de recaídas e autoayuda.
recaídas. intervención
Efectos temprana.
adversos de la
medicación.
4.6.-El coste de la Rehabilitación Social
Uno de los temas más controvertidos es el del coste de la rehabilitación social

en los trastornos mentales crónicos. Se piensa que la creación de estructuras socio-
sanitarias podría disparar el gasto relacionado con la enfermedad mental crónica. La
cronicidad en este tipo de enfermedades significa de por si, un elevado y sostenido
costo, no solo por la gravedad y complejidad de los tratamientos sino también por la
prevalencia de este tipo de enfermedades.
A fin de objetivar los datos y centrándonos exclusivamente en la esquizofrenia,
la cual posee una indudable representatividad en dichos trastornos, ya que el 75% de
los enfermos internados en sanatorios psiquiátricos antes de la reforma psiquiátrica,
estaban diagnosticados de esquizofrenia. (Diccionario de Ciencias de la Educación,
Edit: Santillana, 1983, Madrid. Pág. 584).
Podemos adelantar que la prevalencia en la población de dicha enfermedad se
sitúa entre el 1% y el 1,4%, lo cual nos da, según el informe del APA ( APA on line,
Public informatión, schizophrenia),una cifra situada en torno a 13 millones de enfermos
esquizofrénicos solo para EUA y Europa. En nuestro país esta cifra se sitúa en
400.000 enfermos, con una incidencia de 40.000 nuevos casos anuales.
El gasto en neurolépticos que supone esta enfermedad se situaba ya en 1989,

entre un 30% y un 40% del total de psicofármacos. Sabemos además, que el
tratamiento hospitalario de la esquizofrenia resulta más caro que el tratamiento de las
cardiopatías o los cánceres en su globalidad.
La cifra solo para EUA de gasto directo, ascendía en 1990 a 18 billones de
pesetas y en gastos indirectos a 46 billones. Lo que prácticamente significa el 50% del
gasto total en salud mental de ese país. El tiempo de hospitalización en Instituciones
Psiquiátricas esta entre los 11 a 22 años.

Si es legitimo preguntarse cual podría ser el gasto en intervención social, ¿no
estará todavía más justificado, preguntarnos cual es el coste de no contar con
estructuras de rehabilitación?
Solo la existencia de unos buenos tratamientos ambulatorios ya reduce el

ingreso prolongado en un 10 %, (Chinchilla. l996). De igual modo, las investigaciones
ya citadas demuestran la reducción del gasto hospitalario y la posibilidad justificada de
la reducción de camas hospitalarias. Por otro lado, no hay razón para pensar que en
nuestro país al igual que en EUA, el coste directo de la esquizofrenia no se triplique en
gastos indirectos no contabilizados y que se derivan de los costes sociales y laborales
que conlleva la enfermedad en el entorno inmediato de la persona con esquizofrenia.
Algunos de los estudios realizados en cuanto al coste del tratamiento

psicosocial evidencian un gran acuerdo sobre la validez del mismo, en todos sus
aspectos respecto al tratamiento bio-médico tradicional:
Coste de la intervención comunitaria (IC) en esquizofrenia, respecto a la

intervención clásica sanitaria (IS)
Autor, País y año Costes/Resultados
Weisbroad et al, USA, 1980 IC más cara con mejores resultados
Hoult et al,Austria, 1984 IC más barata
Marks el al,Reino Unido, 1993 IC más barata
Fenton et al, Canada, 1979 IC más barata
Burn et al, Reino Unido, 1992 IC más barata
Jackson et al,Reino Unido, 1993 Costes similares, con

mejores resultados la IC
(Datos recopilados por el Proyecto RISEM, Horizon II. Gran Canaria).

Estos resultados demuestran que la enfermedad mental tratada a través de
una intervención integrada no solo resulta más eficaz, sino también en la mayor parte
de los casos, de un menor coste para la sociedad, tanto en sus aspectos económicos
como por supuesto y en primer lugar en la ampliación de las posibilidades de dotar a
las familias y a las personas enfermas de una mayor calidad de vida.
-Un recurso fundamental, la coordinación entre Servicios
Cuando nos acercamos al análisis de la enfermedad mental, nos resulta difícil

sustraernos a la sensación de aproximarnos a un mundo poco definido y ambiguo,
donde las experiencias orientadas a la investigación del sistema nervioso central
realizadas en esta ultima década, no han dilucidado en toda su extensión la
problemática referida tanto al estudio de la etiología de los trastornos mentales como a
su tratamiento terapéutico.
Sin embargo, si podemos afirmar con rotundidad, que la ayuda y asistencia a

las personas con enfermedad mental pasa necesariamente por la convergencia y
cooperación de las diferentes disciplinas implicadas en este campo.
Los esfuerzos necesarios para la rehabilitación de las personas con

enfermedad mental, solo pueden ser fructíferos si se planifican y realizan desde la

coordinación de los diferentes servicios existentes, ya sean sanitarios o sociales,
formales o no formales, ya sean provenientes del campo de la Medicina, de la
Psicología o del Trabajo Social.
Los colectivos profesionales implicados en esta problemática, deberían ser

conscientes de que el servicio más necesario y prioritario a realizar, es la intervención
desde la pluridisciplinareidad, sin pretensiones de acumular competencias o
monopolizar áreas de intervención que abarquen aspectos diferentes de la
enfermedad mental, que no pueden ser abordados en solitario por las estructuras de
servicios de una sola Administración.
Se trata por tanto de mantener y profundizar las conclusiones del grupo de

expertos del Ministerio de Sanidad que ya en 1985 orientaban la Reforma Psiquiátrica
en nuestro país hacia un modelo de intervención Comunitario, donde los problemas de
salud mental no se identificaban como un campo privativo de los profesionales de la
psiquiatría o la psicología del sector sanitario, sino que se entendía este tema como un
componente de la salud y la enfermedad en general, concediéndose en consecuencia
una gran atención a la intervención familiar y al entorno social donde surge y se
desarrolla el trastorno mental.
Conscientes de esta situación los profesionales de la Sanidad, acordaban en la

mesa redonda sobre Relación entre Servicios Sociales y Sanitarios celebrada en el
marco del 2° Congreso Nacional de Salud Publica y Administración Sanitaria de
noviembre de 1987, las siguientes conclusiones:
-No a la integración de los Servicios Sociales en el sistema Sanitario, sin

perjuicio del contenido social de la intervención en la prevención, asistencia y
promoción de la Salud, desde los diferentes niveles de atención sanitaria.
-Si a la coordinación entre Servicios Sociales y Sanitarios en la creación de

estructuras integradas de Bienestar Social.
-El recurso básico, la familia.
La familia siempre ha sido considerada como un eje fundamental en la

dinámica social que modela el curso de la enfermedad mental crónica. Inicialmente
como fuente de cuidado y posteriormente como origen de los trastornos mentales,
para al fin recuperar de nuevo su papel de recurso fundamental, su trayectoria
ambivalente puede verse bien definida a lo largo de la historia.
Podemos resaltar por su influencia en nuestra cultura, las fuentes latinas que
recogen una comprensión del enfermo mental como persona profundamente
incapacitada y limitada tanto en inteligencia como en su capacidad de actuar.
"El que esta próximo a la infancia y los pupilos de corta edad, no se apartan
mucho del loco, ya que no tienen ninguna inteligencia" (Gayo 3, 106).
El furiosus romano no posee inteligencia ni tampoco voluntad de obrar (Digesto

50. 17,40), lo que obliga a el nombramiento de curatores o cuidadores que velen por él
y administren sus bienes. La Ley de las XII Tablas, el primer canon jurídico romano, ya
identifica a estos cuidadores como los "agnados" o parientes más cercanos a estos
enfermos, generalmente la mujer y sus hijos. Sobre estos recae por tanto, la curatela
del enfermo y solo a falta de estas figuras familiares, el magistrado debe nombrar un
curator ajeno a la familia.

Así, el tratamiento de la locura tanto en sus aspectos legales como
terapéuticos es restringido al marco de los asuntos familiares. Esta característica
crucial no variará hasta la aparición de las primeras Instituciones Psiquiátricas, en las
que Valencia a través del conocido padre Jofre será pionera ya a mediados del siglo
XV. Sin embargo, es necesario resaltar que una de las bases que determinan la
aparición de estas Instituciones se centra en la persistencia de la representación social
del enfermo mental como una persona peligrosa, falta de voluntad y de escasa
inteligencia. El interés, por tanto se centra principalmente no en curar al enfermo, sino
en proteger a la sociedad de un peligro potencial, para cuya misión se considera
insuficiente el papel de la Institución familiar.
Las críticas a este modelo institucionalizador se desarrollarán en el ámbito de

nuestra cultura con los trabajos de Durkheim en 1897 y la aparición en la década de
los cincuenta de corrientes teóricas que intentan centrar la génesis de la enfermedad
mental en un marco sociológico de etiología multicausal.
Durante el desarrollo de estas teorías, la familia pasa a ser considerada no ya
un elemento integrador y positivo, sino más bien como la estructura social perniciosa,
fuente de la patología mental y micromodelo donde se dan las contradicciones
sociales y políticas. Es el tiempo de los estudios de Palo Alto en la década de los
cincuenta, que definen la esquizofrenia dependiendo de los estilos de comunicación
familiar y la capacidad adaptativa del enfermo a integrarse o no en este tipo de
relaciones.
La antipsiquiatria va a conceptualizar la enfermedad mental como un elemento

liberador y positivo para la sociedad, dirigiendo sus críticas a la Institución tradicional
psiquiátrica y a la familia, potenciando en el movimiento antipsiquiátrico una
ambigüedad terapéutica nefasta para la rehabilitación de las personas con enfermedad
mental. Ya que tanto los enfermos como sus familiares quedan sin la protección
Institucional existente, frente a una carencia absoluta de estructuras sociales de
rehabilitación.
La descripción general realizada, enmarca la situación actual de las familias y

de los enfermos mentales también en nuestro país, ya que siguen sin desarrollarse las
medidas necesarias para la rehabilitación e integración de estos enfermos.
Estudios rigurosos como el de Leff, J. y Vaughn, C. (1976) demuestran que la
aceptación positiva del enfermo por el medio familiar determinan solo con intervención
familiar, la reducción de ingresos hospitalarios de un 50 % a tan solo un 16 %.
La aparición de la medicación antipsicótica de última generación aventura a
predecir una desaparición de los síntomas más estresantes así como los perniciosos
efectos secundarios característicos en este tipo de fármacos, aunque todavía es fácil
observar tratamientos que incluyen un conjunto de viejos y nuevos antipsicóticos en
combinación con antiparkinsonianos, dada la ambigüedad de los nuevos fármacos.
Los programas psicológicos de intervención cognitiva y conductual en la
rehabilitación del enfermo, también apuntan a transformar este tipo de enfermedades
en trastornos crónicos que permitirán una mejor calidad de vida para la persona con
esquizofrenia y sus familias.
Sin embargo, este futuro prometedor se rompe cuando hablamos de la
implicación de los poderes públicos en dotar al sistema de salud pública y de servicios
sociales de los recursos y la coordinación suficientes para afrontar el problema.
Uno de cada 100 ciudadanos de mi Comunidad padece esquizofrenia, y solo

por hablar de una situación geográfica localizable, son 800 nuevos casos los que
aparecen cada año en la ciudad de Valencia.

Entre ocho y nueve mil familias en Valencia y su área metropolitana
padecen una situación de sufrimiento continuado, provocado por la gravedad de la
enfermedad y la carencia de recursos sociales disponibles.
Aunque la investigación progresa de manera positiva, los poderes públicos al

mismo tiempo que ejercitan la retórica de la modernidad, el bienestar y la protección a
la familia, en la práctica continúan anclados en los conceptos de la Romanitas antigua,
adscribiendo el problema, de nuevo, al área restringida de lo familiar, malogrando con
esta actitud los beneficios que para la sociedad se desprenden de los descubrimientos
científicos y condenando así a las familias a hacer frente a una problemática que por si
solas no pueden afrontar.
Cuenta Suetonio en sus Anales, que Claudio, quizás por no estar su propia
situación muy lejos de esta problemática, hizo libres a aquellos esclavos o ciudadanos
pobres que curaban, una vez eran abandonados por el Estado en la isla de Esculapio.
Lamentablemente las Administraciones parecen seguir potenciando con su
falta de eficacia e inhibición para la gestión de servicios, la aparición de islas actuales
de marginación y sufrimiento, que en ocasiones, saltan a los periódicos como
accidentes imprevisibles, fenómenos naturales ante los que solo cabe la resignación y
el encierro.
Nuestras propias islas familiares de Esculapio, que se reparten por todos los
barrios de nuestras ciudades, con la indiferencia de los gestores públicos ante el
sufrimiento de un gran número de ciudadanos y sus familias, por que,
paradójicamente, la modificación de las estructuras de gestión o su funcionamiento,
también acaba por incidir sobre la salud mental de la población.
Francisco José Mestre Luján

DNI 22538223-V
Curso: Master en Salud Mental y Clínica Social
Eje Neurociencias y Salud Mental

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ESQUIZOFRENIA Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

Francisco José Mestre Luján

1.-La salud mental 3

1.1.- El concepto de salud mental 3

3.-El espectro esquizofrénico 34

3.1- Concepto y clasificación 34

4.-La rehabilitación psicosocial 39

4.1.-La reforma psiquiátrica 39

Francisco José Mestre Luján 2

1.1.- El concepto de salud mental

- Salud como Ausencia de enfermedad

La primera de las explicaciones se basa principalmente, en describir la existencia

El siguiente modelo de normalidad estadística, viene determinado por la

Francisco José Mestre Luján 3

El cuarto modelo de nuestro recorrido, considera la salud mental como un

El quinto modelo se basa en las formulaciones de Allport, Jahoda, Rogers o

Dada la dificultad de definir el concepto, la carta fundacional de la OMS de

Francisco José Mestre Luján 4

- 1)El modelo Bio Médico

1) El modelo Biomédico se centra en explicar la etiología de la enfermedad mental, a

2) El modelo psicodinámico, esta formado por todas aquellas corrientes teóricas

Francisco José Mestre Luján 5

Factores de disposición o prenatales

La esquizofrenia entendida como resultante de factores genéticos no

La etiología de la enfermedad mental se sitúa aquí en el campo de las redes

Francisco José Mestre Luján 6

1.2.- Los conceptos de gravedad y cronicidad en los trastornos psicóticos

La gravedad de la enfermedad mental, se deduce por lo general, de criterios

- Diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar.

- De 3 a 5 admisiones hospitalarias en los últimos tres años, o estancias de más

- Problemas significativos en al menos dos de las siguientes áreas:

o Habilidades lectoescritoras básicas

Francisco José Mestre Luján 7

Gravedad de la enfermedad mental y cronicidad no deben ser confundidas ya que

El origen del concepto de cronificación se haya perfectamente expresado en la

Los ecos de lo crónico aun llegan a nuestros días con un significado de

La enfermedad mental, no es sino la vida con la estadística en contra, pero no

La determinación de la gravedad del trastorno y su cronicidad resulta

En cuanto a los criterios de cronicidad, orientadores para la intervención ambulatoria,

-Pertenencia a la anterior población manicomial.

Francisco José Mestre Luján 8

1.3.- Vulnerabilidad y Etiopatogénia

En 1997, investigadores como Zubin y Spring, desarrollaron un modelo

-Vulnerabilidad o predisposición a la enfermedad

Respecto al primer factor y entre los marcadores de vulnerabilidad más reconocidos,

Algunos de estos factores obedecen a variables prenatales relacionados con la

En cuanto al segundo factor, los estresantes ambientales más frecuentes, se pueden

- Clima familiar con sobre implicación emocional

De acuerdo con este modelo, la aparición de la enfermedad mental no viene

El cúmulo de factores señalado, sus posibles combinaciones y la intensidad

Francisco José Mestre Luján 9

Podemos concluir por tanto que la existencia de modelos explicativos de la

Estrés psicosocial: Perdida de empleo

1.4.- Psicosis y clasificación de los trastornos mentales

En la actualidad, los manuales más usados dentro de la clasificación de los

Francisco José Mestre Luján 10

1.5.- Prevalencia e incidencia de los principales trastornos mentales

La incidencia de una enfermedad mental se define como:

A diferencia de la tasa de incidencia, la tasa de prevalencia depende de los índices de

Tasas de prevalencia, estimadas DSM III (1990) y (Klerman, 1986) _

Cualquier trastorno 19% 32,7%

3)Trastorno por abuso de sustancias 6% 16,7%

Un 11,3 % del total del 32,7 % sufre más de un trastorno asociado.

Los trastornos por abuso de sustancias, incluyen tanto la drogadicción como el