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Ilustre Municipalidad de Chillán

Dirección de Educación Municipal


Equipo Multiprofesional Comunal

ANAMNESIS
TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL LENGUAJE

I. INDIVIDUALIZACION.

Nombre de Alumno:
Fecha de Nacimiento: __________________ Edad Cron: ____________
N° de RUT:
Dirección Particular:
Teléfono:
Escuela: ____________________________ Curso: ________________
Asiste a Grupo Diferencial: _____________ Asiste a PIE: ___________
Asistencia a clases: BUENA REGULAR MALA
Asistió a otro establecimiento antes: SI NO
Si asistió a otro establecimiento, desde cuando:
Niveles Cursados:
Los antecedentes son entregados por:
Relación del informante con el menor:
Tratamientos médicos que se realiza el menor:
Consultorio al que pertenece:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES.

El niño vive con los padres: SI NO


Lugar que ocupa el menor:
Componentes actuales del hogar:
Información familiar relevante (antecedentes de TEL, RM, etc; relación con
sus hermanos, padres, etc):

RELACION
ESTADO
CON EL NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD ACTIVIDAD
CIVIL
MENOR

Rosas 530 · Chillán · Teléfono: (42) 2203758 – 2203723 - 2203751


III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO.

Embarazo planificado: SI NO
Presencia de enfermedades durante el embarazo: SI NO
Cuales:
Presencia de síntomas de pérdida: SI NO
Mes:
Cuales:
Medicamentos ingeridos:
Embarazo de término: SI NO
Semanas:
Otras observaciones (ej. Madre fumó durante el embarazo, consumo de
alcohol, estado nutricional):

IV. ANTECEDENTES DEL PARTO.

Parto: Vaginal Cesárea


Asfixia al nacer: SI NO
Apgar:
Peso al nacer: _________________ Talla: _______________________
Otros antecedentes:

V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO.

Edad de marcha:
Edad de primeras palabras (diferentes de mama y papa):
Primeras palabras emitidas:
Edad de frases de dos elementos:
Edad del control de esfínter diurno:
Edad del control de esfínter nocturno:

VI. ANTECEDENTES MÓRBIDOS.

Enfermedades importantes. Edad.

Hospitalizaciones: SI NO

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VII. OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES.
(ej. Se alimenta solo, usa mamadera, presenta trastornos de sueño,
trastornos de alimentación, es muy inquieto, encopresis, enuresis, violencia
intrafamiliar, etc.).

VIII. ANTECEDENTES ESCOLARES ESPECIFICOS.


(Descripción de desempeño escolar, rendimiento y conductas, relación con
sus pares, etc.).

Fecha de Entrevista:

___________________________
NOMBRE Y FIRMA
DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Rosas 530 · Chillán · Teléfono: (42) 2203758 – 2203723 - 2203751