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REFACCIÓN DEMOLICIÓN
2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)
DNI / CE
Domicilio
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge
DNI / CE
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
40807447
DNI / CE
Domicilio
LA LIBERTAD SANCHEZ CARRION HUAMACHUCO
Departamento Provincia Distrito
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
Con el:
o en: P10129947
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Con el:
X Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas X Certificado de parámetros urbanísticos
Jurídicas y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
6. DEL PROYECTO:
Pisos Superiores
(Acumulado) (3)
Totales 269.44 269.44
Coef. Edificación
ÁREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
ARQ. JAVIER ENRIQUE DELGADO PINILLOS 11329 3
Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
ING. DIANA CELINA DORALIS PRADO SAAVEDRA 215053 2
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
ING. JIMS ALVARADO RIVADENEYRA 659 2
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
ING. JUAN RAMON TRUJILLO RAMIREZ 36353 1
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Subtotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 269.44 593.38 S/.159,880.31
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN m2
Valor Total (S/.) S/.159,880.31
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
Domicilio
PIURA HUANCABAMBA HUANCABAMBA
Departamento Provincia Distrito
PUEBLO NUEVO 350
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
8. OBSERVACIONES:
CUADRO DE VALORES UNITARIOS CON TECHO ALIGERADO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)
RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE Nº :
FECHA EMISIÓN :
FECHA VENCIMIENTO :
LICENCIA DE :
PROPIETARIO:
UBICACIÓN:
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
OBSERVACIONES:
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia