INSTRUMEN SUPERVISI PROSEDUR ANESTESI REGIONAL

Nama Dokter : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :
Petunjuk:

Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.

N DILAKUKAN
KRITERIA
O YA TIDAK
1 Persiapan Pasien :
a. Pastikan identitas pasien.
b. Pastikan akses intravena berfungsi dengan baik.
c. Pastikan kondisi fisik dan kelengkapan administrasi terakhir.
d. Pastikan monitor pasien sesuai dengan kebutuhan dan berfungsi
dengan baik.
e. Pastikan mesin dan perlengkapan anestesi berfungsi baik.
f. Sediakan obat-obat premedikasi, induksi dan pemeliharaan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
g. Premedikasi sesuai dengan kebutuhan.
h. Pastikan tersedia obat-obat emergensi.
2 Pelaksanaan :
a. Pasien masuk kamar operasi
b. Dilakukan monitoring sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien.
c. Dilakukan tindakan anestesi regional disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien.
d. Teknik pemberian obat pemeliharaan anestesi disesuaikan
dengan kondisi pasien dan jenis operasinya.
3 Perubahan teknik anestesi : apabila terjadi kegagalan teknik anestesi
regional akan dilanjutkan dengan teknik anestesi umum.
4 Pengakhiran anestesi :
a. Diberikan obat analgesi dan pencegahan mual muntah sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien.
b. Obat-obat pemeliharaan anestesi dihentikan setelah operasi
selesai.
Total Skor

Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 4
Tanggapan yang disupervisi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pengarahan langsung :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saran dan tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Yang disupervisi Supervisor,

(………………………………) (………….…………………..)

Mengetahui,
Ka. Bid Pelayanan Medis

(………………………………….)