Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Diagnóstico y Tratamiento
Javier Gutiérrez. Médico Internista - Cardiólogo, Universidad del Valle.
Clínica Valle de Lili. Cali - Colombia.
DEFINICION
Son crisis hipertensivas con compromiso de òr-
gano blanco. Los òrganos blanco afectados son:
• Sistema Crdiovascular.
• Cerebro.
• Riñón.
Una Historia Clínica bien hecha es fundamental
para el Diagnóstico de Emergencias Hiperten-
sivas. El solo dato de una presión areterial alta no
hace el Diagnóstico de Emergencia hipertensiva.
Se necesitan síntomas y signos de compromiso
agudo de los órganos blanco.
Son cuadros de deterioro progresivo de órganos
blanco con cifras diastólicas generalmente de 120
a 130 mmHg. Se va afectar el sistema nervioso,
los riñones, el miocardio, el sistema vascular. Es
más importante la rapidez de la subida de la
presión arterial que los valores absolutos de la
misma, para producer la Emergencia Hiperten-
siva.
Cuando se hace el Diagnóstico de Emergencia
Hipertensiva, debe hacerse un tratamiento inme-
diato (minutos a 1 hora) para bajar Presión Arte-
rial y generalmente con droga endovenosa. La
droga de elección que puede salvar la vida es el
Nitroprusiato de Sodio.
Si se encuentra la Presión Arterial muy alta pero
sin compromiso de órgano blanco se llama Urgen-
cia Hipertensiva y la presión se baja en horas con
drogas via oral.
MECANISMOS
Aumento abrupto de la Presión Arterial debido a
descarga de sustancias vasoconstrictoras:
Popayán, Octubre 27, 28 y 29 de 2004
• Norepinefrina.
• Angiotensina 2.
• Hormona Antidiurética.
La liberación de esas sustancias produce daño
endotelial con necrosis fibrinoide con depósito
de plaquetas y fibrina. Esto produce más lib-
eración de sustancias vasoactivas produciéndose
un círculo vicioso.
MEMORIAS
URGENCIA HIPERTENSIVA
Hay una crisis hipertensiva pero sin compromiso
de órgano blanco. Son causas frecuentes de esas
subidas de la Presión Arterial:
Estrés: Creo que esta es la causa más frecuente,
de subida de la presión arterial en nuestro medio.
Suspensión de la Droga: Como esta enfermedad
es asintomática en la mayoría de los casos, el
abandono de la droga es frecuente. Debe haber
un buen plan educacional para evitar esto.
Hipertensión de Bata Blanca: En estos casos
recurrir al autocontrol de la Presión en casa o a
una monitoría de 24 horas.
En urgencia hipertensiva son ejemplos los niveles
superiores del estadìo II de acuerdo al VII comité:
Pueden estar asociados a cefalea intensa, epis-
taxis o ansiedad grave. Ocupan el 25% de las con-
sultas de Urgencias. La mayoría de estos pa-
cientes son tratados inadecuadamente.
El ajuste de la dosis o el agregar otra droga hipo-
tensora, sirve en la mayoría de las Urgencias
Hipertensivas. No se ha demostrado que el no ba-
jar agresivamente la Presión Arterial deje con-
secuencias en el paciente. Hay exageración en los
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 Dr. Javier Gutiérrez
servicios de Urgencias en bajar la presiòn arterial
agresivamente, produciendo un mayor riesgo.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Estas son las situaciones clínicas que caracteri-
zan las Emergencias Hipertensivas:
• Encefalopatía Hipertensiva.
• Infarto Cerebral.
• Hemorragia Cerebral.
• Hemorragia Subaracnoidea.
• Isquemia e Infarto de Miocardio.
• Disección Aórtica.
En general, no bajar la presión arterial mayor de
un 25% en minutos a una hora, en todas las
emergencia hipertensivas para evitar una isque-
mia coronarias, cerebral o renal al descender ex-
cesivamente la presión arterial.
Si ya se estabiliza el paciente puede intentarse
mayor reducción de la Tensión Arterial en las
MEMORIAS
próximas 24 a 48 horas. Hacen una excepción a
este consejo lospacientes que han sufrido un
ACV:en esta situación no se debe normalizar la
Tensión Arterial. En disección aórtica hay que ba-
jar la presión sistólica por debajo de 100 si es bien
tolerada.
Encefalopatía Hipertensiva
En la Encefalopatía Hipertensiva hay edema cere-
bral, debido a una pérdida de la autoregulación
Presión - Flujo Cerebral que produce una vaso-
dilataciòn cerebral saliendo líquido al intersticio.
Sus síntomas y signos son:
• Cefalea.
• Nauseas, vómitos.
• Alteraciones visuales.
• Confusión.
• Debilidad.
• Desorientación.
• Déficit neurológico.
• Fondo de ojo grado IV.
• Nistagmus.
En personas jóvenes con Encefalopatía Hiperten-
siva, es frecuente la relación con Nefritis Aguda,
sin que necesariamente ocurran presiones muy
elevadas.
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TRATAMIENTO
Debe el paciente ser hospitalizado ojalá en una
Unidad de Cuidado intensivo para una monitoría
estricta. Se debe canalizar una vena para el trata-
miento EV.
La Historia Clínica debe ser lo más completa posi-
ble.
En el examen físico debe hacerse fondo de ojo,
una buena auscultación cardiaca en búsqueda de
un galope. Buscar estertores que indiquen una fa-
lla cardiaca. Descartar déficit neurológico.
Exámenes de base: Electrocardiograma buscan-
do cambios de isquemia o de infarto, creatinina,
parcial de orina, electrolitos (puede haber hipopo-
tasemia por aumento del sistema Renina Angio-
tensina) . Si hay déficit neurológicos una Escano-
grafìa cerebral. Si se sospecha una disección
aórtica un Ecocardiograma Transesofágico.
Diagnóstico diferencial de la Encefalopatía
Hipertensiva
Puede confundirse con un Accidente Cerebro Vas-
cular entre los cuales entra la Hemorragia Suba-
racnoidea. Los signos meníngeos pueden ayudar
a este último Diagnóstico. Entran en el Diagnóstico
diferencial los tumores cerebrales, los desordenes
convulsivos, las vasculitis y la encefalitis.
Tratamiento de la Encefalopatía
Las metas son reducir la presión diastólica a 100
mmHg. No reducir muy rápido la Presión Arterial ni
llevar a la normotensión porque puede producirse
infartos o isquemia cerebral, al alterar ese balance
de autorregulación Flujo - Presión..
Utilizar para bajar la Presión una droga endoveno-
sa efectiva y que sea titulable. La droga de elec-
ción es el Nitroprusiato de Sodio. Con esta droga a
los pocos minutos hay el beneficio.
Infarto Cerebral
El Infarto Cerebral puede ser causa o efecto de la
crisis hipertensiva.
 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Diagnóstico y Tratamiento
En lo posible no bajar mucho la Presión Arterial, y
solo hacerlo si diastólica es mayor de 130 mmHg.
Hacer un descenso gradual de solo un 20%. Si
Usted exagera el descenso de la Presión está
haciendo más mal que bien.
Hemorragia Cerebral
Tome las mismas precauciones que indicamos en
el Infarto Cerebral.
Hemorragia Subaracnoidea
Resulta casi siempre de la ruptura de un Aneuris-
ma Congénito en el polígono de Willis.
En la Hemorragia Subaracnoidea hay una gran
descarga simpática que eleva abruptamente la
Presión Arterial. Esta gran descarga simpática
puede producir vasoconstricción coronaria origi-
nando cambios electrocardiográficos que simulan
enfermedad coronaria con imágenes de isquemia
y aún de Infarto de Miocardio.
No bajar mucho la Presión porque puede estimu-
lar el vasoespasmo cerebral, originando isquemia.
Infarto de Miocardio
Una situación de Emergencia Hipertensiva es la
presencia de una crisis hipertensiva en un pacien-
te con Infarto Agudo de Miocardio y Edema
Pulmonar Agudo.
La droga de elección en esta situación es la Nitro-
glicerina y no el Nitroprusiato de Sodio. La Nitro-
glicerina produce una vasodilatación selectiva en
el sitio de la lesión coronaria disminuyendo la is-
quemia, en cambio el nitroprusiato de sodio, pro-
duce una vasodilatación generalizada de todo el
árbol coronario, produciendo robo coronario ex-
tendiendo la isquemia y la zona del infarto. Se lle-
garía a utilizar esta droga si no se puede controlar
la Presión con la nitroglicerina.
Fuera del efecto benéfico de la vasodilatación se-
lectiva, es el efecto de vasodilatación venosa dis-
minuyendo la precarga y por ende la congestión
pulmonar.
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La nitro glicerina es titulable, es decir que si a us-
ted en el tratamiento se le bajó mucho la Presión,
al disminuir la dosis inmediatamente se restablece
la Presión.
Insuficiencia Ventricular Izquierda
Un aumento abrupto de la Presión aumenta la
postcarga y si ya hay un ventrículo izquierdo afec-
tado, se produce una falla izquierda con edema
pulmonar.
El Nitroprusiato de Sodio va a ser efectivo al ba-
jar la precarga y postcarga.
Si hay enfermedad coronaria de base es preferible
utilizar la Nitroglicerina. La morfina va a ser be-
neficiosa porque fuera de sedar al paciente produ-
ce vasodilatación venosa disminuyendo la precar-
ga.
La Furosemida EV Produce vasodilatación veno-
MEMORIAS
sa inmediata disminuyendo la precarga. Tardía-
mente por acción diurética disminuye la hipervole-
mia.
Disección Aórtica
El índice de sospecha Diagnóstica mejor es el
cuadro de un dolor precordial o retroesternal irra-
diado a región interescapular en un paciente hiper-
tenso. El 80% de los pacientes con Disección Aór-
tica tienen el antecedente de Hipertension Arterial.
Un mediastino ensanchado en la placa de tórax
también debe levantar la sospecha. En el plan de
estudio el examen mejor para el Diagnóstico es el
Ecocardiograma Transesofágico.
Tratamiento de elección la combinación de Nitro-
prusiato de Sodio con Betabloqueadores. Si
Usted da solo nitroprusiato de sodio, al bajar la
presión arterial se despierta un reflejo simpático
que va a aumentar el inotropismo y esa contrac-
ción aumentada va a producir mayor disección de
la aorta. Por eso el nitroprusiato en disección aórti-
ca debe ser acompañado de los betabloqueado-
res.
Verapamilo EV: Esta es otra alternativa buena ya
que cumple los dos beneficios: Bajar la presión
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 Dr. Javier Gutiérrez

arterial y disminuir el inotropismo. Tratamiento: Feocromocitoma (Regitina) en bo-

los.

Feocromocitoma Eclampsia

El Feocromocitoma puede dar crisis hipertensiva
acompañada de taquicardia y sudoración.
Recomendación: Tome la presión de pies: Si hay
una marcada hipotension ortostatica sospeche
el Feocromocitoma , producida por vasodilatación
esplácnica.
TA : > 149/90. La presión no necesita ser muy alta
para el Diagnóstico de ECLAMPSIA. Complemen-
tan el cuadro clínico: edemas, proteinuria, con-
vulsiones.
Tratamiento: Hidralazina EV, Labetalol. Evitar
restricción de líquidos y diuréticos.

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS CON SU TIEMPO DE

ACCION, EFECTOS SECUNDARIOSE INDICACIONES.
MEMORIAS

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 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Diagnóstico y Tratamiento
MENSAJES IMPORTANTES
No se debe tratar como Crisis Hipertensivas
aquellos casos en que se sube la presión arterial
por estrés, dolor, crisis emocionales, vértigo.
Es un error frecuente cuando un paciente llega a
urgencias con un cólico renal , o una crisis de an-
gustia con presiones altas, el considerarlo inme-
diatamente hipertenso y empezarlo a tratar con
drogas hipotensoras. Trate primero el dolor y la
ansiedad y después vuelva a valorar la Presión
Arterial.
Una droga que utilizamos con mucha frecuencia
para bajar rápidamente la presión fue la nifedipi-
na de acción rápida (ADALAT), con buenos resul-
tados y efectiva para bajar la presión pero no efi-
ciente para beneficio del paciente por complica-
ciones posteriores. Se empezó a observar precipi-
taciones de infarto o de muerte con este sistema.
La nifedipina es un potente vasodilatador arterio-
lar, bajando rápidamente la Presión y produciendo
una descarga simpática aumentando el inotropis-
mo. De tal manera que la combinación de descen-
so de la presión arterial y aumento de la inotropis-
mo pueden ser fatales para un paciente que tiene
enfermedad coronaria de base.
Otro defecto que tiene es que no es droga titula-
ble aunque se de en goticas. Si se le va la mano
en una gotica, la hipotensión va a persistir.
En crisis hipertensiva casi siempre hay disminu-
ción de volumen, y en esta situación si se dan di-
uréticos puede aumentarse la Prisión.
POSTERIS LVMEN MIRITVRVS EDAT
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En crisis hipertensiva utilizar los diuréticos solo si
hay sobrecarga de volumen: Edemas, Edema
Pulmonar.
En Urgencias Hipertensivas en donde Usted
puede bajar la Presión en horas, el uso de Capto-
pril sublingual puede ser efectivo a los 15 minutos,
y no tiene el peligro de la Nifedipina Sublingual.
Sin embargo el ajuste de la dosis con drogas vía
oral o combinación de drogas sirve en esta situa-
ción.
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7. SEPTIMO INFORME DEL COMITÉ NACIONAL
CONJUNTO EN PREVENCIÓN, DETECCIÓN,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPER-
TENSIÓN ARTERIAL. NHLBI: http://nhlbi.nih.gov/
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