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Dr.

Severino Rey
…”Es un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de
diferenciación folicular y caracterizado por distintivas
características nucleares”
WHO
 Malignidad más común del tiroides (90% de los tumores tiroideos
en niños)
 Nódulo en bocio multinodular (en áreas normo /exceso en yodo)
 Más común en mujeres
 Raro antes de los 15 años
 Edad promedio al diagnóstico 40 años
 En el 5–10% existe historia de radiación en el cuello
 Incrementada su incidencia en tiroiditis de Hashimoto
 Enfermedad localizada a:
- Tiroides en el 67%
- Tiroides y linfonodos en el 13%
- Linfonodos solamente en el 20%

 Sobrevida general excelente


 En glándula tiroides normoinserta
 En tejido tiroideo ectópico (Ej. Struma ovarii)

Tiroides en Adrenal
VARIANTES DEL CARCINOMA PAPILAR
ENFERMEDAD MULTICENTRICA

- LA MULTICENTRICIDAD ES CONSIDERADA UNA CAUSA


DE RECURRENCIA EN PACIENTES TRATADOS CON
LOBECTOMÍA

- SI LA LESION ES ENCONTRADA INCIDENTALMENTE,


REOPERACION NO ES NECESARIA.

Arch Pathol Lab Med vol 130 July 2006


PAAF CARCINOMA PAPILAR
Ca. Papilar. Coloide denso y Cuerpos de Psammomas
(Slide HE)
Citología Ca. Papilar, Psammoma

Se tiñen con mucin, Calcio y hierro


CARCINOMA PAPILAR TIROIDES

PAP

Disck Quick Psamomas


PAAF Citología Carcinoma papilar
CELLS GIGANTES EN CARCINOMA PAPILAR
RET/PTC positive ?
Bubble artefacts lack a delimiting nuclear
membrane
Hashimoto thyroiditis

68% RET/PTC positividad

Rhoden KJ. J Clin Endocrinol Metab 91:2414-23, 2006


PTC
En nuestra experiencia, las dudas más frecuentes se
originan en cuatro escenarios diferentes:

a. Tiroiditis de Hashimoto
b. Bocio adenomatoso nodular
c. Neoplasias bien diferenciadas encapsuladas
d. Neoplasias Oncociticas (Hürthle cell)
• Miden ≤ 1.0 cm de diámetro
• Variante más común de carcinoma papilar
• Hallazgo incidental en tiroides removidos por otras causas
en autopsias
• Puede presentarse como tumor oculto con metáatasis a
linfonodos cervicales.
• Pueden ser encapsulados o no, papilar o variante folicular,
con esclerosis
• Comúnmente localizado en la periferia de la glándula
• Puede ser multifocal en el mismo lóbulo o en lóbulo
opuesto.
• El pérfil mutacional no es diferente a los carcinomas de
mayor tamaño
Microcarcinoma Papilar

Diagnóstico de microcarcinoma no es por sí


solo un indicador de cirugía adicional .
 Se presentan macroscópicamente como un adenoma

 Representan entre el 8% y el 13% de los carcinomas


papilares

 Microscpicamente, son lesiones encapsuladas, pero


preservan las características citológicas tipicas del
carcinoma papilar incluyendo los cambios nucleares y
cuerpos de Psammomas.

 El pronóstico es excelente
Carcinoma Papilar variante encapsulado
CARCINOMA PAPILAR ESCLEROSANTE DIFUSO
CARCINOMA PAPILAR ESCLEROSANTE DIFUSO
Carcinoma esclerosante difuso con metaplasia escamosa
CARCINOMA PAPILAR QUISTICO
Carcinoma Papilar con áreas quísticas
CARCINOMA PAPILAR QUISITCO

TTF-1
PAPILAS EDEMATOSAS
CISTOADENOMA FOLICULAR CON HIPERPLASIA PAPILAR

- LESIONES MAS FRECUENTES EN ADOLESCENTES Y JOVENES


- CRACTERÍSTICAS: CAMBIOS DEGENERATIVOS CON FORMACIÓN
DE QUISTES Y CAMBIOS PAPILARES
- PAPILAS EDEMATOSAS TAPIZADAS POR EPITELIO FOLICULAR
BENIGNO CON NÚCLEOS DE LOCALIZACIÓN BASAL
- NUCLEOS CON CROMATINA COMPACTA
- CAMBIOS NUCLEARES DE CARCINOMA PAPILAR AUSENTES
- HEMOSIDERINA EN EL EPITELIO FOLICULAR (FRECUENTE)
CARCINOMA PAPILAR VARIANTE
MACROFOLICULAR

• Variante rara de carcinoma papilar (Albores Saavedra (1991) – 17 casos


• Sexo femenino (más frecuente)
• Buen pronóstico
< incidencia de metástasis ganglionares: 7-11% vs 35-50%
• Variante folicular de Ca papilar con predominio de macrofolículos (más del
50% de macrofolículos/sección)
• Encapsulado total o parcialmente
• Heterogéneo
– Células grandes con núcleos claros, tipo C. papilar convencional
– Células cuboides con cromatina más grumosa
– Células con núcleos hipercromáticos
• Coloide denso, a veces con vacuolas de extracción
• Metástasis.- patrón macrofolicular
Ca. Papilar Macrofolicular- PAAF

Criterios diagnósticos
• Criterios mayores:
– Núcleos agrandados, ovales e “irregulares”
– Cromatina fina, pálida (nucleos claros, hipocromáticos)
– Micro nucléolos excéntricos y múltiples
– Hendiduras nucleares longitudinales
– Pseudoinclusiones nucleares

• Otros
– Superposición nuclear
– Heterogeneidad celular (anisonucleosis)
– Patrón macrofolicular (placas monocapa y esférulas)
– Grandes grumos de coloide denso sobre un fondo de coloide fino, acuoso.
CA Papilar Macrofolicular. Diagnóstico
diferencial
• Nódulo hiperplásico
• Adenoma macrofolicular
• Neoplasia oncocítica
• Graves- Basedow
• Tiroiditis de Hashimoto
Ca papilar macrofolicular- PAAF. Problemas
diagnósticos

• Dificultades
– Coloide abundante
– Escasa celularidad
– Patrón macrofolicular
– Heterogeneidad celular
– Escasas hendiduras e inclusiones intranucleares. Ausencia de C. de Psamoma y
escasas células gigantes multinucleadas

• Hallazgos útiles para diagnóstico


– Núcleos agrandados, ovales e “irregulares”
– Cromatina fina, pálida (núcleos claros)
– Micro nucléolos excéntricos y múltiples
– Superposición nuclear y anisonucleosis
– Grandes grumos de coloide denso sobre un fondo de coloide fino, acuoso

Mesonero C., Jugle J.E., Wilbur D.C., Nayar R. Cancer Cytopathol 1998; 84:235-244.
Chung D, Ghossein RA, Lin O. Diagn Cytopathol. 2007 Sep;35(9):560-4
REFERENCIAS

• The macrofollicular variant of papillary thyroid carcinoma: a study of 17 cases.


Albores-Saavedra J, Gould E, Vardaman C, Vuitch F. Hum Pathol. 1991
Dec;22(12):1195-205

• Fine needle aspiration of the macrofolicular and microfolicular subtypes of the


folicular variant of papillary carcinoma of the thyroid. Mesonero C., Jugle J.E.,
Wilbur D.C., Nayar R. Cancer Cytopathol 1998; 84:235-244

• Macrofollicular encapsulated variant of papillary thyroid carcinoma as a potential


pitfall in histologic and cytologic diagnosis. A report of three cases. Fadda G,
Fiorino MC, Mulè A, LiVolsi VA. Acta Cytol. 2002 May-Jun;46(3):555-9.

• Macrofollicular variant of papillary carcinoma: a potential thyroid FNA pitfall.


Chung D, Ghossein RA, Lin O. Diagn Cytopathol. 2007 Sep;35(9):560-4
TORRE DE SAN JAVIER

IBIZA, ISLAS BALEARES.


ESPAÑA
“CELULAS ALTAS” SON DEFINIDAS COMO UNA
CELULAS QUE:
– LA ALTURA ES EL DOBLE DEL ANCHO
- CITOPLASMA EOSINOFILICO
- MARGENES CELULARES BIEN DEFINIDOS
CARCINOMA PAPILAR CELLS ALTAS
CARCINOMA PAPILAR CELLS ALTAS
 Hay prominente estratificación
 El citoplasma es claro (con frecuencia hay vacuolización
subnuclear)
 El pronóstico depende mucho del estadío tumoral
 La forma encapsulada tiene un curso mas favorable
 Ocasionalmente, el carcinoma de cells columnares coexiste
con carcinoma papilar
 El carcinoma de cells columnares tienen un crecimiento local
avanzado y extensión extratiroidea
 Comportamiento clínico muy agresivo
CITOLOGIA Ca. CELLS COLUMNARES
CARCINOMA PAPILAR CELLS COLUMNARES
CARCINOMA PAPILAR CELLS COLUMNARES
Carcinoma papilar variante células columnares
 4-14% de todos los TPCsç
 Pacientes tienden a ser más jovenes
 Con frecuencia encapsulados sin invasión
 Diferencia en marcadores moleculares
 Pueden metastizar en ausencia de invasión. MTX
ganglionares menos frecuentes que el PTC convencional
 Buen pronóstico
Carcinoma Papilar variante folicular
1. Invaginación citoplasmática en el núcleo (25%)
2. Abundantes hendiduras nucleares (grooves) (100%)
3. Núcleos claros vacíos (98%)
4. Cuerpos de Psammoma (16%)
5. Sobreposición nuclear (99%)
6. Irregularidad en la forma del núcleo (100%)

* Lloyd et al: AJSP 2004;28:1336-40


1- OSCURIDAD TINTORIAL DEL COLOIDE (86%)
2- IRREGULARIDAD EN EL CONTORNO DE LOS FOLICULOS
(64%)
3- FESTONEADO DEL COLOIDE (59%)
4- FOLICULOS ELONGADOS (80%)
5- MACROFAGOS MULTIUCLEADOS EN EL LUMEN
FOLICULAR (14%)
 Las células tienen abundante citoplasma eosinófilo granular
debido al incremento de mitocondrias (ME)
 El patrón de crecimiento puede ser papilar o folicular
 Pueden ser encapsulados o invasivos
Ca. Papilar Oncocítico
CARCINOMA PAPILAR SOLIDO

 Común en niños incluyendo aquellos que han estado expuestos a


radiación
 Un carcinoma papilar con un > 50% de patrón de crecimiento
sólido
 Proliferación predomina sobre la secreción
 Brotes sólidos de células tumoraales en un estroma fibrovascular y
preservación de las características nucleares típicas
 Ausencia o muy infrecuente la necrosis o la actividad mitótica
 TGB, TTF-1 +; CAL, NE negativo
 Invasión vascular linfatica, extratiroidea y MTx, aunque el
pronóstico es un poco peor que la variante clásica pero mejor que el
pobremente diferenciado
CARCINOMA PAPILAR SOLIDO
TTF-1
Asociado a Poliposis adenomatosa
familiar (S. Gardner)
Strong nuclear-cytoplasmic staining for β-
catenin (in contrast to cell membrane
staining of normal thyroid)

Sometimes sporadic.
Sometimes part of a genetically determined
syndrome that includes colonic
adenomatous polyposis
CARCINOMA PAPILAR CRIBIFORME MORULAR
Gentileza Dr. LLoyd
CARCINOMA PAPILAR CON ESTROMA LIPOMATOSO
CARCINOMA PAPILAR CON ESTROMA LIPOMATOSO
CARCINOMA PAPILAR CON AREAS DE CELULAS CLARAS
1- VARIANTE ESCLEROSANTE DIFUSA
2- VARIANTE DE CELULAS COLUMNARES
3- VARIANTE DE CELULAS ALTAS
4- VARIANTE HOBNAIL (Asioli S, et al. AJSP 2010;34:44-52)
 TENDENCIA A OCURRIR EN PERSONAS MAYORES
 TUMORES GRANDES
 INVASION EXTRATIROIDEA
 DISEMINACION TEMPRANA (NODAL, VISCERAL)
 MANEJO AGRESIVO
Pronóstico del Ca. Papilar y del Folicular
 MUJERES PEOR PRONOSTICO

 CON LA EDAD EL PRONOSTICO EMPEORA

 ANTES DE LOS 45 AÑOS PRONOSTICO MEJOR


(HOMBRES 40 AÑOS, MUJERES 50 AÑOS)

 EL PRONOSTICO DECRECE CADA 10 AÑOS

 EXTENSION EXTRATIROIDEA O MAS DE 5CM DE


DIAMETRO LOS HACE DE MAYOR RIESGO
Pronóstico del Ca. Papilar y del Folicular
Tipo y extensión de la cirugía (completa o incompleta)
y la respuesta al radioyodo
A – Edad
M
A – Metástasis a distancia
M
EE – Extensión Extratiroidea
SS – Tamaño del tumor

Still debatable: aneuploidy (D…AMES), vascular


invasion and molecular features (MIB1, p53)
The BRAF V600E mutation is associated with a higher
pathological stage at surgery and a higher rate of recurrence.
BRAF mutation analysis did not provide a significant increase
in the accuracy of thyroid FNABs diagnosed as suspicious or
atypical in our institution
EXTENSION
EXTRATIROIDEA MINIMA
EXTENSION EXTRATIROIDEA EXTENSA LARINGE
 Proporción de papilas y folículos.
 Presencia o cantidad de fibrosis
 Presencia o cantidad de metaplasia escamosa o
cuerpos de Psammomas
 Densidad de microvasculatura
 MTX a linfonodos cervicales
Niveles altos de expresiónde ret/PTC, predecir
compromiso linfático agresivo.
Mutación de RAS,rara en carcinomas bien
diferenciados, predice un comportamiento agresivo.
Cyclin D1 y p27, Predice Metástasis.
CEACAM1, promueve la invasión y metástasis
Mutación de β-Catenina, inmunolocalización reducida
en membrana-agresividad.
p53, extensión tumoral, recurrencia y mal pronóstico
CD 15 y EMA, más metástasisa distancia
MTX LINFATICA DE CARCINOMA PAPILAR
MTX QUISTICA DE UN CARCINOMA PAPILAR EN LINFONODO
1- Focos microscópicos
2- Limitado a un solo linfonodo
3- Linfonodo localizado medial a la vena yugular
4- Intracapsular o inmediatamente subcapsular
5- Apariencia normal de los folículos (no amontonados)
6- Tamaño nuclear normal
7- Núcleos sin características típicas de carcinoma papilar
8- Ausencia de cuerpos de Psammomas
9- Ausencia de reacción estromal
10- Ausencia de tinción para Galectin 3, HBME-1
11-Ausencia de BRAF, RET/PTC, RAS mutación.
Quirúrgico
Hormonal sustitutivo
Radioterapia
Quimioterapia
Iodo radioactivo
Seguimiento
Tiroglobulina
Antígeno carcinoembrionario (CEA)
Mujer de 49 años en control con su médico por NIE-II-III
(conización 2009) con compromiso de criptas endocervicales.
Ahora consulta al endocrinólogo por aumento de volumen
(2.3cm) de la región anterior del cuello. Ecográficamente, un
nódulo en LTD sólido vascularizado sospechoso de malignidad.
Dos adenopatías sospechosas.
Caso clínico Cuál es su diagnóstico
Cuál es su diagnóstico?
CARCINOMA PAPILAR VARIANTE CELULAS
COLUMNARES
CARCINOMA PAPILAR CELLS COLUMNARES
1- Representa el 0.2 de todos los carcinomas papilares
2- El citoplasma es eosinofílico o claro y muchos tumores muestran
vacuolas subnucleares o supranucleares recordando la fase secretora del
endometrio
3- El núcleo es elongado con cromatina gruesa y oscura. Las
características típicas de carcinoma papilar solo se reconocen
focalmente.
4- El tumor puede tener patrón papilar, cribiforme, folicular, sólido o la
combinación de ellos. Es común los folículos elongados.
5- Raros los Cuerpos de Psamommas. Metaplasia escamosa (mórulas) y
áreas de cells fusadas no son infrecuentes.
6- Pronóstico desfavorable en grandes series . Actualidad mejor en
tumores intratiroideos DISCUTIBLE.
7- MTX pulmón, cerebro y hueso
Citología
1- Frotis de alta densidad celular. Las células se disponen sueltas o en
estructuras papilaroides. La pseudoestratificación nuclear es usual.

2- Las células tienen el núcleo elongado en forma de garrote o redondos


(infrecuente), pero con muy escasas hendiduras y vacuolas.

3- Coloide es muy escaso o ausente


Metaplasia escamosa morular
Carcinoma papilar con patrón de cells columnares y altas
Inmunohistoquímica

1- Las células preservan reactividad al TTF-1


2- La Tg es expresada típicamente en parches y en grado
débil
3- Reactividad al TP53 es encontrada en muchos casos
aunque débil
4- Positividad a CK19, Galectina 3 y HBME-1
5- Mutación BRAF V600E es encontrada en 1/3 de los casos
6- Se han descrito casos de tumores mixtos (columnares y
cells altas)