RUMAH SAKIT UMUM

ASY SYIFA’ SAMBI LEMBAR SERAH TERIMA BAYI

Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459 PETUGAS KE ORANG TUA /
KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................. (Dokter / Perawat / Bidan / PRS*)
Ruang : .................................................................. ( RSU Asy Syifa’ Sambi )

Menyerahkan Bayi,

Nama Pasien : ............................................................. (L / P)

Tgl Lahir/Umur : ................................................................ Th
No. RM : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Kepada,
Nama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No.Identitas : .................................................................. ( No. KTP / SIM )
No. Telp : ..................................................................

Hubungan Dengan bayi : (Bapak / Ibu / Kakek / Nenek / .......... )

Membawa Surat kuasa jika bukan orang tua ( Ya )
Membawa bukti Photo Copy Surat nikah dan surat keterangan kelahiran ( Ya )

Boyolali, .....................................

Petugas Saksi Yang Membuat Pernyataan

RSU Asy Syifa’ Sambi

(..........................................) (..........................................) (..........................................)

Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang

Ket : * Lingkari yang sesuai dan coret yang lain

Beri tanda centang pada kolom

RM RSAS/2016