artículo estándar

J Vet Intern Med 2017; 31: 419-426

Tromboelastografía en perros con hepatopatías crónicas

W. Fry, C. Lester, NM Etedali, S. Shaw, A. DeLaforcade y CRL Webster

Fondo: El estado de la coagulación de los perros con enfermedad hepática es di culto FFI para predecir el uso de las pruebas de coagulación convencional.

Hipótesis / Objetivos: Para evaluar los resultados tromboelastografía (TEG) y asociaciones con los resultados de coagulación convencionales y los indicadores de gravedad
de la enfermedad y el pronóstico en perros con hepatopatías crónicas (CH).
animales: Veintiún perros propiedad del cliente.
métodos: Los perros con CH fueron prospectivamente (10 perros) y retrospectivamente (11 perros) matriculados desde 2008 a 2014. Kaolinactivated TEG fue realizado y
en comparación con los intervalos de referencia por t- ensayos o pruebas de Mann-Whitney. se determinaron de correlación coe fi cientes para resultados de TEG y coagulación
convencional y los resultados clinicopatológicos. Significación se fijó en
P < . 05.
resultados: Los perros con CH tenían aumentos significativos en R (5,30 min vs 4,33 min), K (3,77 min vs 2,11 min), y Ly30 (4,77% vs 0,68%) y la disminución de los
ángulos (55,3 ° vs 62,4 °). G valor de fi nido 9 de 21, 7 de los 21, y 5 de 21 perros como normocoagulable, hipercoagulabilidad, y hipocoagulable, respectivamente. G y MA se
correlacionaron con fibrinógeno ( r = 0,68, 0,83), tiempo de protrombina (PT; r = 0,51, 0.53), y el tiempo de tromboplastina parcial (aPTT; r = 0.50, 0,50). K se correlacionó con PT
( r = 0,75) y actividad de la proteína C ( r = 0,92). Ángulo se correlacionó con TTPA ( r = 0,63). puntuación clínica se correlacionó con PT ( r = 0.60), MA ( r = 0.53), y R ( r = 0,47). Los
perros con la fibrinolisis hiper fi (Ly30> 3,04%; 5 de 21) tenían actividades significativamente más altas de transaminasas séricas. Los perros con hipertensión portal tenían
significativamente inferior G, MA, y el ángulo y prolongada, K, R, y PT.

Conclusiones y relevancia clínica: Los perros con CH tienen resultados TEG variables. indicadores de pronóstico negativo en CH correlacionan con parámetros
hipocoagulables en TEG. Hyper fibrinolisis fi en perros con CH está asociada con una alta actividad de la enfermedad.
palabras clave: Coagulación; fibrinolisis; hemostasia; Hígado.

T que el hígadoEsjuega
hemostasia. undepapel
el sitio importante
la síntesis y complejo
y el aclaramiento deen
la mayoría de las abreviaturas:
proteínas y los reguladores de la fi fibrinolisis procoagulantes y anticoagulantes. 1 - 7 ALT alanina aminotransferasa
Además, muchos trastornos hepáticos se acompañan de la activación endotelial TTPa activado tiempo de tromboplastina parcial

que conduce a aumentos en procoagulante del factor von Willebrand (vWF) y la AST aspartato aminotransferasa

actividad del Factor VIII. 1,2,5,7 El resultado neto en pacientes humanos con A actividad antitrombina

enfermedad hepática es un sistema hemostático reequilibrado. Este equilibrio es CH hepatopatía crónica

frágil, y los factores de riesgo concurrentes tales como la infección, el tratamiento HCT hematocrito

de drogas, o el uso de MAMÁ amplitud máxima

ordenador personal actividad de la proteína C

PT tiempo de protrombina

TEG tromboelastografia
Desde el Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina Veterinaria TPA activador del plasminógeno tisular

Cummings en la Universidad de Tufts, Grafton, MA (Shaw, DeLaforcade, Webster); Hospital vWF factor de von Willebrand
de Massachusetts Veterinaria de Referencia, Woburn, MA (Fry); Departamento de Estudios
Clínicos de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia,
Pensilvania (Etedali); Especialistas y estado del océano Veterinaria, East Greenwich Rhode
productos sanguíneos pueden inclinar la hemostasia en estados hipocoagulables
Island (Lester).
o hipercoagulabilidad que conducen a la hemorragia o trombosis,
respectivamente. 3,4,6,7 Esta interacción compleja pero tenue de procoagulante,
Todo el trabajo se llevó a cabo en la Escuela Cummings de Medicina Veterinaria de la
Universidad de Tufts. anticoagulante, fibrinolítico fi, y factores endoteliales en la enfermedad hepática
El estudio fue apoyado por una beca del Fondo Companion Sanidad Animal de la hace que la predicción clínicamente importante de la hemorragia y riesgo
Facultad de Medicina Veterinaria Cummings en la Universidad de Tufts. trombótico en pacientes individuales extremadamente difíciles. 1 - 7

El estudio fue presentado en forma de resumen en el Foro 2015 ACVIM, Indianápolis,

Los perros con hepatopatías crónicas (CH) clásicamente se han
Indiana.
Autor correspondiente: CRL Webster, profesor y director asociado del Departamento de
pensado para ser hipocoagulable basado en las pruebas de coagulación
Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina Veterinaria Cummings en la Universidad de convencionales, que se caracterizan por prolongaciones del tiempo de
Tufts, Grafton, MA 01536; e-mail: cynthia.leveille-webster@tufts.edu protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial (aPTT),
trombocitopenia y disminuciones en la concentración plasmática de
Emitido 16 de mayo de, de 2016; Revisado 26 de octubre 2016; Aceptado 21 sin de fibrinógeno. 8 - 12
noviembre de 2016.
Todos estos parámetros sugieren la presencia de hipocoagulabilidad pero
Derechos de autor © 2017 los autores. Journal of Veterinary Internal Medicine publicado
hemorragia espontánea en perros con CH es raro. De hecho, la trombosis de
por Wiley publicaciones periódicas, Inc. en nombre del Colegio Americano de Medicina Interna
la vena porta ha sido reportado como una complicación en los perros con CH,
Veterinaria.
lo que sugiere que algunos perros con CH podrían ser de hipercoagulabilidad. 13,14
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la licencia de Atribución-No
Comercial Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción en cualquier
medio, siempre que la obra original es debidamente citados y no se utiliza para fines Por lo tanto, los perros, como los humanos con CH, también pueden estar en un estado de
comerciales. coagulación reequilibrado. 3,4
DOI: 10.1111 / jvim.14639
420
pruebas de coagulación convencionales tales como PT y aPTT son inadecuados
para describir el estado de coagulación en pacientes con enfermedad hepática. 4,5,14 - dieciséis
Tromboelastografía (TEG) es un ensayo de sangre completa que puede evaluar la
formación de coágulos como un proceso dinámico, que mide el tiempo de coagulación
y la fuerza, así como la cinética de la formación de coágulos y la lisis. 17 Durante
muchos años, el TEG se ha utilizado en la medicina humana como un análisis clínico
para evaluar la coagulación y para guiar la reposición de los factores y fi tratamiento
fibrinolítico en pacientes con trasplante de hígado. 18,19 Además, recientemente se ha
demostrado en los seres humanos que TEG puede predecir tendencias hemorrágicas
y por lo tanto servir como una guía precisa para el uso del producto de sangre en
pacientes con cirrosis. 20
En la medicina veterinaria, algunos estudios han evaluado TEG en perros
con enfermedad hepática. 21 - 23 Los perros con obstrucción del conducto biliar
extrahepática y derivación portosistémica congénita tienen parámetros de
TEG sugerencia
hipercoagulabilidad. 22,23 En contraste, los parámetros de TEG en perros con
enfermedad hepática aguda son compatibles con un estado hipocoagulable o
normocoagulable. 21 Los perros con enfermedad hepática aguda que progresan
a insuficiencia sintético desarrollan hiper fibrinolisis fi. 21 Hasta la fecha, no se
han reportado hallazgos de TEG en perros con CH. Por lo tanto, los objetivos
de este estudio fueron describir hallazgos TEG en perros con CH y para
comparar el estado de la coagulación tal como se determina por TEG a la
presentación clínica, patología clínica, pruebas de coagulación convencionales,
y los indicadores de pronóstico conocidos en CH.
Materiales y métodos
Población de estudio
Veintiún perros con CH que tenían análisis de TEG como parte de su evaluación de
diagnóstico en el Hospital Foster Pequeños Animales de la Facultad de Medicina Veterinaria
Cummings en la Universidad de Tufts se inscribieron. De 2008 a 2010, 10 perros fueron
reclutados como parte de un estudio prospectivo más amplio sobre el papel de TEG en la
enfermedad hepática y otros 11 perros fueron reclutados de forma retrospectiva (2010 - 2014).
Los criterios de inclusión incluyen un diagnóstico de CH hecha por biopsia hepática (n = 18) o
sobre la base de los objetos de valor clínicos (n = 3). Los 3 perros sin biopsia hepática
tuvieron aumentos en la concentración de suero bilirrubina y actividad de las enzimas
hepáticas en suero (alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa),
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, y la concentración de nitrógeno de urea en sangre
baja, así como 1 o más anormalidad ultrasonido compatible con enfermedad hepática en fase
terminal (por ejemplo, ascitis, derivación portosistémica múltiples adquiridos, y una pequeña
hígado nodular con márgenes irregulares). Los registros de casos retrospectiva incluidos en
el estudio fueron revisados ​por un internista fi cada tablero-cado (CRLW) para determinar si
cumplían con los criterios para la inscripción. Perros siendo tratados con medicamentos
conocidos por una coagulación ff ect (por ejemplo, corticosteroides, esteroides fármacos
anti-inflamatorio, los suplementos de aceite de pescado, vitamina K, clopidogrel,
con pérdida de proteínas enteropatía, con pérdida de proteínas
nefropatía, inmune mediada por anemia hemolítica, infeccioso
Se excluyeron enteritis, o neoplasia). El Comité de Investigación Clínica Estudios de la
Escuela de Medicina Veterinaria Cummings junta de revisión institucional aprobó el estudio y
todos los propietarios de los perros fueron incluidos en el estudio prospectivo dio su
consentimiento informado.
muestras de biopsia de hígado (n = 18) se obtuvieron por percutánea
ultrasonido guiado biopsia o laparoscopia. La hepatitis crónica se diagnostica mediante
histológico Asociación Mundial de Pequeños Animales
Fry et al
criterios 24 y caracterizado por la presencia de la muerte celular, un mononuclear o mezclado
en inflamatoria infiltrado, la regeneración y fibrosis. concentraciones de cobre en el hígado (n
= 8) se determinaron en el Laboratorio de Diagnóstico de la Universidad del Estado de
Colorado por análisis de absorción atómica y concentraciones expresadas como
microgramos por gramo de hígado de peso seco.
Los registros médicos fueron revisados, y relevante información histórica, los signos
clínicos, hallazgos físicos fi examen, los resultados de CBC, bioquímica sérica per fi l, análisis
de orina, radiografías torácicas,
examen de ultrasonido abdominal, y la biopsia hepática se registraron.
A cada perro se le asigna una puntuación clínica retrospectiva que va de 1 a 13, como se
informó anteriormente. 10 Esta puntuación clínica asigna puntos basado en los signos clínicos (por
ejemplo, ictericia, ascitis, hepática
encefalopatía, poliuria, polidipsia, anorexia, letargo, vómitos) y los resultados patológicos
clínicos (por ejemplo, bilirrubina, albúmina, y aPTT).
La hipertensión portal se diagnosticó en 8 perros en base a la presencia de abdominal e
ff usion consistente con un no neoplásico, Nonin inflamatoria fi ed trasudado puro o modi (n = 8),
la detección de múltiples adquirió derivación portosistémica (n = 2), y un pequeño hígado con
o sin márgenes irregulares en cirugía o examen de ultrasonido abdominal (n = 8). 25
Análisis hemostático
Todas las pruebas de coagulación se llevó a cabo en el Laboratorio de Coagulación en el
Hospital Foster en la Escuela Cummings. Todas las demás pruebas patológica clínica se llevó
a cabo en el Laboratorio de Patología Clínica Escuela Cummings. Se recogió sangre para
CBC y la bioquímica de suero per fi l en 20 perros, y las pruebas hemostático (PT, aPTT,
recuento de plaquetas, y TEG análisis) en 21 perros. En un subgrupo de 9 perros, fibrinógeno
cuantitativa, la actividad antitrombina (AT), y actividad de la proteína C (PC) se determinaron y
8 perros tenían actividad d-dímeros determinado. Todos los perros tenían análisis de orina
realiza para determinar la proteinuria. La sangre completa para el análisis de TEG fue dibujada
por punción venosa periférica con una aguja de recogida de sangre Vacutainer en tubos de
plástico que contienen citrato de sodio 3.2% para obtener una dilución de la sangre a citrato
de sodio de 9: 1, como se describió previamente 21,22
y de acuerdo con las normas de consenso recientes publicados. 26
Después de un período de descanso de 30 minutos a temperatura ambiente, un único operador
realiza TEG caolín activado. una Intervalos de referencia para el análisis de TEG se han
establecido en el Laboratorio de Coagulación Cummings (véase la información
complementaria) y se usaron para de valores anormales fi ne en los perros con CH. 21,22 En
algunos perros, una muestra adicional de plasma citrado se almacenó a 70 ° C para el análisis
de fibrinógeno cuantitativa fi, AT actividad, la actividad de PC, y D-dímeros. segundo
Se generaron las siguientes variables de TEG: R (una medida de la formación inicial de
fibrina), K (indicativa de tiempo de formación de coágulo), el ángulo (indicativa de la rapidez
de vinculación fi cruz brin), MA (indicativa de firmeza global coágulo fi), y Ly30 ( expresando
el% de lisis de coágulos durante 30 minutos después de que se alcanzó MA). valor G, una
manipulación matemática de MA, se calculó y se usó para de estado fi ne de la coagulación. 27
Basado en el análisis de TEG y establecidos intervalos de referencia en el Laboratorio de
Coagulación, los perros fueron etiquetados como hipercoagulabilidad ( sol valor> 8446 d / s,
MA> 64,1 mm y
R < 1,81 min), normocoagulable, o hipocoagulable ( sol
valor <3867 d / s, MA < 45,4 mm y R> 6,85 min). 27 Hiper fi fibrinolisis se define como Ly30> 3,04%.
21
Análisis estadístico
Caja y bigote parcelas y pruebas de asimetría y curtosis se utilizaron para evaluar la
distribución de datos. Los datos paramétricos y no paramétricos se expresaron como media y
desviación estándar o mediana y rango, respectivamente. El recuento de plaquetas, recuento
de glóbulos blancos, hematocrito (Hct), los datos bioquímicos, los parámetros de
coagulación, y
 TEG en la enfermedad hepática
parámetros de TEG en perros con CH se compararon con los intervalos de referencia
establecidos en los perros de control por paramétrico (Student de t- prueba o de Welch t- prueba
con varianzas desiguales) o pruebas no paramétricas (Mann-Whitney). Dado que los estudios
anteriores han demostrado asociaciones de hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia,
hipertensión portal (ascitis, pequeño hígado), y la puntuación clínica con la supervivencia en
perros con CH, 9 - 12,28,29 buscamos asociaciones estadísticas de estos factores, así como
indicadores de actividad de la enfermedad (actividades de aminotransferasa del suero) 30 con
los parámetros de TEG y pruebas de coagulación convencionales utilizando correlación Coe
fi ciente de Pearson después de la transformación log de los datos continuos, si es necesario
o la prueba exacta de Fisher (presencia / ausencia de hipertensión portal). Significación
estadística se fijó en P < . 05 (2 colas), y análisis post hoc se ajustó para comparaciones
múltiples por corrección de Bonferroni ( P < . 0063). Los siguientes descriptores para “ r ”Se
definieron para caracterizar correlaciones muy fuertes: (0,8 - 1.0), fuerte (0,6 - 0.79), moderada
(0,4 - 0.59), débil (0,2 - 0,39), y muy débil (0.00 - 0,19). El análisis estadístico se llevó a cabo con
el software de ordenador. do
resultados
Veintiún perros fueron incluidos en el estudio, incluyendo las
siguientes razas: Labrador Retriever (n = 8), Doberman pinscher (n = 2),
caniche estándar (n = 2), Golden Retriever (2) y 1 de cada uno de
cockapoo, West Highland terrier blanco, aguas de Bretaña, perro pastor
alemán, galgo italiano, Terranova, y Spinone. Hubo 11 hembras
esterilizadas y 10 machos castrados. La mediana de edad y peso fueron
de 6,5 años (rango, 3,5 -
14 años) y 21,7 kg (rango, 5 - 36,3 kg), respectivamente. Tres perros habían
estado en fenobarbital que puede haber contribuido al desarrollo de CH,
pero en todos los perros, el fármaco se habían cónico y descontinuado por
lo menos 2 semanas antes del análisis TEG y biopsia hepática. Los signos
clínicos incluyen inapetencia (13 de 21), vómitos (12 de 21), polidipsia (7
de 21), letargo (5 de 21), ictericia (5 de 21), diarrea (4 de 21), melena (3 de
21 ), pérdida de peso (2 de 21), el colapso (2 de 21) y 1 cada uno con un
cambio de comportamiento y distensión abdominal. Una puntuación clínica
previamente correlaciona con la supervivencia en perros labradores con
CH se aplicó a los perros en este estudio. 10 La puntuación clínica media fue
de 4 (rango, 2 - 7).
Todos los perros tuvieron un examen de ultrasonido abdominal realizado
o revisado por un radiólogo fi cada tablero-cado. Seis de los 21 perros tenían
abdominal usion e ff, 8 tenían microhepatía, y 3 cada uno tenía
hepatomegalia o una mezcla de ambos hepatomegalia y microhepatía dentro
de lóbulos Erent di ff. Seis perros tenían un hígado nodular y 2 tenían
márgenes irregulares hepáticas. Trece perros tenían radiografías torácicas,
que eran normales excepto por usion e ff pleural en 1 perro.
Las biopsias de hígado se obtuvieron de 18 perros, 6 en la
laparoscopia, y 12 por vía percutánea con una aguja de calibre 16 por la
guía del ultrasonido. Todos los perros tenían un diagnóstico de la biopsia
inflamatoria CH con o sin fibrosis. El principal tipo de inflamación se
mezcló (10), linfocítica (4), neutrofílica (2), o granulomatosa (1). Fibrosis
estaba presente en 11 de las 18 biopsias. Copper cuantificación se realizó
en 8 perros. contenido de cobre hepática media fue de 1,050 l g / g de peso
seco (rango, 167 - 2050, intervalo de referencia <400 l g / g de peso seco).
Cinco de los 8 tenía un mayor contenido de cobre. Ocho perros tenían
aeróbico
421
y cultivos de bacterias anaerobias llevaron a cabo y todos fueron negativos.
Veinte perros tenían PT, albúmina, bilirrubina, la alanina
aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) medida, y 19
tenían hematocrito (Hct) y aPTT medir. Un perro tenía las pruebas
clínico-patológico realizado por el veterinario de referencia. Los perros con
CH tuvieron mayor ALT en suero y la actividad de AST, y aumento de las
concentraciones de bilirrubina sérica, así como las disminuciones en el
recuento de plaquetas, fibrinógeno, AT significativo, y PC en comparación
con los intervalos de referencia (Tabla 1). No hubo diferencias en PT, aPTT,
y D-dímeros entre perros con CH y referencia de intervalo. Ningún perro
tenía proteinuria.
Todos los perros tuvieron TEG análisis realizado (Tabla 2). En
general, CH fue acompañado por aumentos significativos medias en R,
K, y Ly30 y disminuye en ángulo con respecto al intervalo de referencia
(Tabla 2). los sol
valor era coherente con un estado normocoagulable en 9 de 21 perros (42%),
un estado de hipercoagulabilidad en 7 de las 21 (33%) de los perros, y un
estado hipocoagulable en 5 de 21 (24%) de los perros.
Todos los perros que estaban hipocoagulable tenido prolongaciones en K y la
disminución de los ángulos, pero sólo 1 de 5 perros tenían prolongación en R.
Ninguno de los perros que fueron hipercoagulabilidad tenido cambios se
acompañan en K, R, o ángulo. Cinco de los 21 perros fueron hiper fi fibrinolítico
con los valores Ly30 6,9 a 42,1%.
Las asociaciones entre parámetros de TEG y variables de
coagulación convencionales (HCT, PT, aPTT, fibrinógeno, PC, AT,
d-dímeros), recuento de glóbulos blancos y las variables de suero
seleccionados asociados con la función hepatobiliar sintético (albúmina,
bilirrubina) o el grado de lesión hepática (ALT, AST, la puntuación
clínica) fueron investigados. Significantes fuertes correlaciones positivas
se encontraron entre K y PT ( r = 0.75, P = . 0001) y una muy fuerte
correlación negativa entre K y PC ( r = 0,92, P = . 0005). Hubo una fuerte
correlación negativa entre el ángulo y aPTT ( r = 0.63, P = . 004). MA tenía
correlación negativa moderada con PT ( r = 0,51, P = . 023) y aPTT ( r = 0.50,
P = . 042) y una fuerte correlación positiva con fibrinógeno ( r = 0,68, P = . 043).
correlaciones similares se observaron para G (PT, r = 0,528, P = . 017;
TTPA, r = 0.50, P = . 025; fibrinógeno, r = 0.83, P = . 003). No hubo
correlaciones entre K, R, MA, el ángulo y G o MA y la bilirrubina sérica,
albúmina de suero, recuento de glóbulos blancos, o actividades de la
transaminasa sérica. Aunque el recuento de plaquetas y el Hct puede un
MA ff ect y por lo tanto el valor G en perros normales, 31,32 no hubo
correlación entre estos parámetros y G y MA en perros con CH.
puntuación clínica tuvo una correlación negativa moderada con MA ( r
= 0,53; P = . 029) y R ( r = 0,47,
P = . 049) y una fuerte correlación positiva con PT ( r = 0.60, P = . 008).
Ocho perros fueron etiquetados como que tiene los síntomas clínicos de la
hipertensión portal. El K y PT eran significativamente aumentado, y el ángulo,
MA y G eran significativamente disminuido en los perros con hipertensión
portal (Tabla 3).
En los 5 perros que eran hiper fi fibrinolítico, sol valores etiquetados 2 como
hipocoagulable, 2 como normocoagulable, y 1 como de hipercoagulabilidad. Todos
los perros fibrinolítico 5 hiper fi tenían
 Fry et al

Tabla 1. Seleccionado las variables clinicopatológicas en 20 perros con hepatopatías crónicas (CH).

número encima número continuación

Variable Intervalo de referencia CH mediana (rango) Referencia Referencia PAG- valor una

PT (segundos) 6.2 - 9.3 9,25 (7,3 - 21.4) 8/20 0/20 . 88

aPTT (segundos) 8.9 - 16.3 14,7 (9,3 - 25.1) 7/19 0/19 . 88

Las plaquetas ( 9 10 9 / L) 180 - 525 181 (53 - 449) 0/21 10/21 <. 001
El fibrinógeno (mg / dL) 117 - 455 162 (76 - 299) 0/9 3/9 . 024
actividad de la PC (%) 73 - 85 58,8 (8,8 - 86,6) 0/8 7/8 . 021
AT actividad (%) 89 - 146 52,0 (18,3 - 80,9) 0/9 8/9 <. 001
D-dímeros (ng / ml) 121 - 547 548 (106 - 2000) 2/8 0/8 . 47

El hematocrito (%) 39 - 55 40 (20 - 58) 1/19 7/19 . 66

Albúmina (g / dL) 2.8 - 4.0 3.1 (1.6 - 4.1) 0/20 6/20 . 46

La bilirrubina (mg / dL) 0.1 - 0.3 0,8 (0,1 - 18.9) 16/20 0/20 . 003
ALT (U / L) 14 - 86 441 (45 - 3005) 18/20 0/20 <. 001
AST (U / L) 9 - 54 157 (39 - 423) 18/20 0/20 <. 001

una PAG- valor para la comparación de entre las variables hemostáticas en perros con CH y de referencia rangos mediante la prueba de Mann-Whitney. Signi fi cativo fijado en P < 0.05.

Tabla 2. parámetros de TEG en 21 perros con hepatopatías crónicas (CH).

Intervalo de referencia Mean CH Mean número encima número continuación PAG-

Variables Dakota del Sur una Dakota del Sur Referencia Referencia valor segundo
fijado en P < . 05. 422
R ( min) 4.33 1.26 5.3 2.04 3/21 0/21 . 029
K ( min) 2.11 0.69 3.77 3.25 5/21 0/21 . 021
ángulo ( o) 62.4 7.13 55.3 14.3 0/21 6/21 . 023
Amplitud máxima (mm) 54.7 4.68 53.1 13.4 5/21 5/21 . 45

G (d / s) 6.16 1.14 6.55 3.53 7/21 5/21 . 31

Ly30 (%) 0.68 1.18 4,77 10 5/21 0/21 . 046

una SD = más o menos la desviación estándar.

segundo Los valores fueron generados por Welch t- prueba para varianzas desiguales. Significación fijado en P < . 05.

Tabla 3. parámetros hemostáticos en perros con hepatopatías crónicas con y sin hipertensión portal.

Sin hipertensión portal Con hipertensión portal

variable hemostático Intervalo de referencia una n = 13 n=8 PAG valor segundo

K ( min) 2.11 0.69 2.5 1.7 5.5 4.4 . 036

R ( min) 4.33 1.26 5.4 2.3 5.1 1.5 . 76

ángulo ( °) 62.4 7.13 60.7 13.1 46.6 11.7 . 038

MA (mm) 54.7 4.68 57.7 12.2 45.3 13.0 . 024
LY 30 (%) 0.68 1.18 2.2 5.8 8.6 14.8 . 081
G (dinas / s) 6.16 1.14 7.75 3.68 4.58 2.46 . 042
aPTT (segundos) 8.9 - 16.3 15.5 4.2 15.5 4.2 . 64

PT (segundos) 6.2 - 9.3 9.4 2.03 12.5 4.8 . 018

plaquetas ( 9 10 9 / L) 180 - 525 184 112 175 66 . 75

una Los valores se muestran como más y menos la desviación estándar o como un intervalo de referencia.

segundo Los valores generados con cualquiera de Welch t- prueba para varianzas desiguales (parámetros del TEG) o Estudiante de t- prueba para varianzas iguales (aPTT, PT, y recuento de plaquetas). Significación

TP prolongado, y 2 de 5 había prolongada TTPa. Todos tenían hematocrito

normal, recuento de glóbulos blancos, y las concentraciones de albúmina
sérica, y 1 perro tenía trombocitopenia leve. Entre las diversas variables
clinicopatológicas examinados, solamente la actividad de ALT y AST en
suero fue significativamente aumentado en los perros que estaban hiper
fibrinolítico fi en comparación con aquellos que no eran hiper fibrinolítico fi.
No hubo di ff rencia en cualquiera de los parámetros del TEG distintos Ly30
en perros que recibieron y no tienen la fibrinolisis fi hiper (Tabla 4).
Discusión
En nuestro estudio, los perros con CH tuvieron cambios complejos y
variables en el estado de coagulación. En las pruebas de coagulación
convencional, muchos mostraron deficiencias en procoagulantes (PT,
aPTT, fibrinógeno y plaquetas) que podrían predisponer a la hemorragia,
así como disminuye en anticoagulantes (AT, PC) que podrían predisponer
a la trombosis. variabilidad similar fue evidente en el análisis de TEG
donde eran valores G en perros individuales

Tabla 4. Comparación de la coagulación seleccionado y las variables clinicopatológicas en perros con y sin hiper fibrinolisis fi.
Hyper fi fibrinolisis mediana (rango)
Variable Intervalo de referencia
PT (segundos) 6.2 - 9.3
aPTT (segundos) 8.9 - 16.3
plaquetas ( 9 10 9 / L) 180 - 525
Albúmina (g / dL) 2.8 - 4.0
La bilirrubina (mg / dl) 0.1 - 0.3
ALT (U / L) 14 - 86
AST (U / L) 9 - 54
WBC K / UL 4.4 - 15.1
una Los valores generados a partir de cualquiera de Estudiante t- prueba para la igualdad (aPTT, PT, y recuento de plaquetas) o la prueba de Mann-Whitney (albúmina, bilirrubina, ALT, AST, y WBC). Significación
fijado en P < . 0063 con la corrección de Bonferroni.
coherente con una hipocoagulable, hipercoagulabilidad o estado
normocoagulable en 24%, 33% y 43% de los perros, respectivamente.
las variables hipocoagulable en TEG (prolongado valores de R y K,
disminución de ángulo, los aumentos en Ly30) se asociaron con
anomalías observadas en la etapa CH tarde como la disminución de la
concentración plasmática de fibrinógeno, PT prolongado y aPTT, las
puntuaciones clínicas de alto, y la presencia de la hipertensión portal.
Para complicar aún más la imagen de la coagulación en perros con CH
fue el hallazgo de que el 25% de los perros eran hiper fibrinolítico fi. Este
fibrinolisis fi hiper, que también contribuiría a un estado hipocoagulable,
se asoció con un mayor grado de enfermedad, reflejada por las
actividades de las transaminasas séricas elevadas. En conjunto, los
resultados indican que, al igual que en los seres humanos, 1 - 7
Muchos de los perros con CH (43%), al igual que los pacientes humanos con
CH o cirrosis, mantenido hemostasis mundial normales en general según la
evaluación de TEG. En pacientes con cirrosis humanos, MA embargo, no tienden a
disminuir en proporción a la gravedad de la enfermedad hepática, 18 lo que sugiere
que las tendencias hipocoagulables pueden predominar con enfermedad hepática
en fase terminal. En nuestro estudio, TEG parámetros predictivos de un estado
hipocoagulable (es decir, disminución de MA,
G, y el ángulo y el aumento de K), así como PT prolongada eran más comunes en
los perros con signos de hipertensión portal, una complicación conocida para
acompañar etapa final CH en perros. 12,28 Además, MA y el ángulo se
correlacionaron negativamente con el empeoramiento de la puntuación clínica.
Estos resultados sugieren que, como en los seres humanos, la fuerza total de
coágulos en los perros con CH puede disminuir en etapas posteriores de la
enfermedad hepática.
Nuestro estudio identi fi ed la presencia de hiper fibrinolisis fi en 5 de 21
perros (24%) con CH. Estudios anteriores de análisis TEG han demostrado
que la hiper fibrinolisis fi acompaña a la insuficiencia hepática aguda,
trauma, y ​coagulación intravascular diseminada en los perros. 21,33 - 36 En
perros con lesión hepática aguda, aumentó Ly30 correlaciona con alto
recuento de glóbulos blancos y el fracaso de síntesis hepática (por
ejemplo, PT prolongado, aPTT, hipocolesterolemia, disminución de PC). 21 En
perros con CH, Ly30 no se correlacionó con recuento de glóbulos blancos,
PT, aPTT, colesterol, o PC, pero se asoció con alta ALT y AST en suero
TEG en la enfermedad hepática 423
No fi Hyper fibrinolisis mediana (rango)
n=5 n = 17 PAG valor una
10,0 (9,4 - 15) 8.7 (7.3 - 21.4) . 62
14,6 (11,8 - 19.0) 15.2 (9.3 - 25.1) . 69
213 (166 - 448) 176 (53 - 292) . 041
3,7 (2,8 - 4.1) 3,0 (2,4 - 3.1) . 029
2,3 (0,3 - 18.9) 0,7 (0,2 - 2.9) . 041
1762 (393 - 3005) 412 (5 - 1288) . 0054
356 (110 - 423) 97 (39 - 342) . 0032
9,2 (7,8-15,2) 12,2 (4,9 - 64) . 27
actividad, lo que sugiere que la hiper fibrinolisis fi en perros con CH puede
estar asociada con el grado de lesión hepática (por ejemplo, necrosis,
inflamación, degeneración). 30 Se necesitan estudios adicionales que
investigan un mayor número de perros con CH e hiper fibrinolisis fi con una
cuidadosa consideración de grado histológico y la etapa de muestras de
biopsias hepáticas, así como la caracterización de la inflamatorio medio de
citoquinas en estos pacientes.
En los seres humanos, hiper fibrinolisis fi puede estar asociada con el
sangrado de las superficies mucosas, en particular hemorragia
gastrointestinal. 37 - 39 Aún no se sabe si la fibrinolisis hiper fi en perros con
enfermedad hepática se asocia con tendencia al sangrado. Un estudio
anterior indica que los perros con insuficiencia hepática aguda, una
población con una alta prevalencia de hiper fibrinolisis fi, tienen una alta
prevalencia de complicaciones hemorrágicas. 40 No fue posible discernir si
hiper fi perros fibrinolítico en nuestro estudio habían sangrado tendencias, ya
sea porque no se sometieron a procedimientos de provocación o fueron
tratadas preventivamente con plasma fresco congelado, inhibidores de la
proteasa, o ambos antes de que tales procedimientos.
Actualmente se desconoce si hiper fi fibrinolisis en perros con CH es
primaria o secundaria. Secondary fibrinolisis fi hiper, que se produce en
la coagulación intravascular diseminada y en trauma asociado
coagulopatía, se asocia con la activación del sistema de coagulación, y
se caracteriza por un aumento de la D-dímeros. 41,42
D-dímeros son plasmina mediada por los productos de descomposición fi
cos de reticulado brin fi y se incrementan sólo cuando hay una activación
de la trombina para formar reticulado brin fi y fibrinolisis fi secundaria. En la
fibrinolisis fi primaria, que se produce con enfermedad hepática y neoplasia
en los seres humanos, no hay activación de la trombina y por lo tanto sin
aumento de D-dímeros. 41,42 Ninguno de los perros fibrinolítico hiper fi en
este estudio tenían concentraciones de D-dímero determinado, pero, en un
estudio reciente, hiper fi perros fibrinolítico con lesión hepática aguda no
tenían aumentos en D-dímeros. 21 Además, la ausencia de la
trombocitopenia, la falta de schistocytosis de glóbulos rojos (datos no
mostrados), y la falta de evidencia clínica de trombosis en ninguno de los
perros con un aumento de Ly30 en este estudio sugiere que secundaria
fibrinolisis hiper fi no estaba presente. La determinación de si hiper fi
fibrinolisis es primaria o secundaria es importante, porque el sangrado
clínico en primaria fibrinolisis fi hiper responde mejor al tratamiento
424
con antiproteasas. 43 - 45 El uso de tratamiento con proteasa para el tratamiento de
la fibrinolisis fi hiper en pacientes humanos sometidos a trasplante de hígado ha
sido instrumental en la disminución del uso de productos de la sangre durante la
cirugía. 17,18,46 - 48
Hyper fibrinolisis fi en seres humanos con CH está asociado con aumentos en la de
tipo tejido concentraciones del activador del plasminógeno y una disminución de
los inhibidores de la fibrinolisis fi tales como inhibidor de la trombina activable fi
fibrinolítico, antiplasmina, y el inhibidor del activador del plasminógeno 1. 37,38 Evaluación hepático. 18,48 Los estudios que comparan TEG y pruebas de coagulación
de las concentraciones de los factores fi fibrinolítico será necesario para una
comprensión completa del estado fibrinolítico fi hiper en perros con enfermedad
hepática.
Debido a que el análisis de TEG es un método relativamente insensible para la
detección de acelerada fibrinolisis fi en los seres humanos 49,50, la incidencia de
hiper fibrinolisis fi podría ser incluso mayor en los perros con CH. Estudios
recientes en seres humanos y perros han demostrado que la adición ex vivo del
activador del plasminógeno tisular (TPA) a los resultados del ensayo de TEG en
una prueba más sensible para aumentar la fibrinolisis fi. 50,51
Los estudios que evalúan TPA-TEG en perros con enfermedad hepática Actualmente
están en marcha en Cummings.
Discordancia entre las pruebas de coagulación convencionales utilizados
actualmente para evaluar el riesgo de sangrado en perros con análisis de CH y
TEG fue evidente en nuestro estudio. Usando G, encontramos 76% (16 de 21)
de los perros con CH ser normal (43%, 9 de 21) o hipercoagulabilidad (33%, 7
de 21). A pesar de esto, el 90% (14 de 16) de estos perros normocoagulable o
hipercoagulabilidad tenía prolongaciones en PT o aPTT o recuentos bajos de
plaquetas (55 - 66 9 10 9 / L), lo que habría sugerido que se basaban
potencialmente hipocoagulable en estudios previos que examinan las
tendencias de sangrado en perros sometidos a biopsia hepática. 52,53 Claramente,
hay otros factores que contrarrestan la pérdida de factores procoagulantes
deben estar presentes en estos perros para prevenir la hipercoagulabilidad en
TEG. Debido a 100% (7 de 7) de los perros con baja AT y 71% (5 de 7) con
bajo PC fueron etiquetados como hipercoagulabilidad en TEG, la pérdida de
estos anticoagulantes podría haber contribuido a la actividad procoagulante. En
pacientes humanos, la pérdida de procoagulantes en la cirrosis también está
equilibrada por el aumento de concentraciones de actividad de vWF y Factor
VIII secundario a la activación del endotelio por la hipertensión portal, una
disminución del aclaramiento de la endotoxina derivada intestinally por el
hígado o ambos. 18,46 Ni vWF ni Factor VIII se midieron en nuestro estudio, pero
deben ser objeto de futuros estudios en perros con CH.
Ya sea TEG es un mejor predictor de la tendencia al sangrado que PT,
TTPa, y el recuento de plaquetas en perros con CH es desconocido. Aunque
PT y aPTT son conocidos por ser pobres predictores de sangrado en los seres
humanos con CH, 1,3 - 5,46
sólo se dispone de datos limitados en cuanto a la capacidad de los TP y TTPA
para predecir las tendencias de sangrado en perros con enfermedad hepática.
Un estudio, que retrospectivamente evaluó el sangrado después de la biopsia
guiada por ultrasonido del hígado y el riñón, se indica que cualquier aumento
en PT o un recuento de plaquetas <80.000 / l L se asoció con un mayor riesgo
de sangrado. 52 Por desgracia, el riesgo de hemorragia para los perros con
biopsia hepática no fue evaluado por separado en este estudio. Un segundo
estudio retrospectivo evaluar biopsia laparoscópica 53 del hígado encontrado
que trombocitopenia (<150.000 / l L) y prolongación del PT se asociaron con la
necesidad de transfusión en 3.7% (3 de 80) de la
Fry et al
perros. En los seres humanos, TEG ha demostrado ser superior al recuento de PT
o de plaquetas en la estimación del riesgo de resangrado de varices esofágicas en
pacientes con cirrosis. 47 Además, la dependencia de TEG para determinar el estado
de coagulación resultó en el uso de menos productos de la sangre en pacientes
con cirrosis de someterse a procedimientos invasivos comparación con el
tratamiento de productos de sangre PT-guiada. 20 Además, TEG se utiliza
comúnmente para guiar el uso de producto de la sangre durante el trasplante
convencional en la predicción de tendencias hemorrágicas en perros con CH son
necesarios. Los médicos necesitan evaluaciones de riesgo sangrado precisos en
pacientes con enfermedad hepática, para que puedan tomar decisiones informadas
sobre el uso de soporte de productos de la sangre y los riesgos asociados con los
procedimientos de diagnóstico en estos animales, en especial la adquisición de
tejido para su evaluación histopatológica.
Incluso si TEG debe llegar a ser una forma más ff e caz para evaluar la
coagulación en perros con enfermedad hepática, esta prueba no suele estar
disponible fuera de las instituciones académicas. Por lo tanto, se evaluó que, en
su caso, las pruebas de coagulación convencionales correlacionados con el TEG
G o el valor MA. En salud, MA (y por tanto G) es intrínsecamente dependiente de
concentración fibrinógeno y la función, el número de plaquetas y la función y el
Hct. 17,26,27 Estas relaciones podrían o no podrían ser mantenidos en estados de
enfermedad. En nuestro estudio, G y MA tenían fuertes correlaciones positivas
con la concentración de fibrinógeno, pero no recuento de plaquetas o Hct. En
estudios separados, también encontramos que las concentraciones de
fibrinógeno se correlacionaron fuertemente positiva con valores G en perros con
derivación portosistémica congénitas y lesión hepática aguda. 21,22 Además, los
perros con obstrucción del conducto biliar extrahepática tienen ambas
concentraciones fibrinógeno de alta fidelidad y alta MA. 23 En varios informes de
perros con CH, particularmente aquellos con cirrosis, un ff perros ejadas tenían
ambas concentraciones bajas fibrinógeno y prolongaciones en PT y aPTT.
Aunque ninguno de estos estudios identi fi có una relación entre la concentración
de fibrinógeno y el sangrado o las tendencias trombóticas, sí sugieren que la
investigación adicional en el papel de las concentraciones de fibrinógeno en la
predicción de la hemostasia en los perros con enfermedad hepática es necesario.
El apoyo adicional para este concepto proviene de la observación de que, en los
seres humanos, la concentración de fibrinógeno es un componente importante de
sangrado evaluación del riesgo en pacientes con enfermedad hepática. 3,54,55
Si los perros con CH, como las personas, están en un estado frágil estado de
reequilibrado de la hemostasia, será importante determinar cuáles son los
factores de coagulación de punta a favor de la hemorragia o trombosis. En los
seres humanos, sepsis, sistémicos en el síndrome de fl respuesta inflamatoria,
anemia, la cirugía y la presencia de ascitis puede desencadenar un estado
hipocoagulable, mientras que pancreatitis concurrente, encefalopatía hepática no
controlada, la anestesia, alterado sangre portal dinámica flujo, el uso de
corticosteroides, la translocación bacteriana y la transfusión de sangre productos
pueden provocar un estado de hipercoagulabilidad. 3,4,7,46,56 Será importante para
definir los factores de riesgo similares en perros con formas di ff Erent de
enfermedad hepática. Existe alguna evidencia de que la sangre alterada flujo,
encefalopatía hepática, pancreatitis y puede ser factores de riesgo para un
estado de hipercoagulabilidad en perros con derivación portosistémica congénita 13,22
y que concurrente
 TEG en la enfermedad hepática
el uso de corticosteroides puede ser un factor de riesgo para un estado de
hipercoagulabilidad en perros con CH. 13
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Realizado como un estudio
piloto para evaluar TEG en perros con CH, que fue diseñado para ser en
su mayoría descriptiva y por lo tanto puede haber sido suficiente para
detectar correlaciones significativas. En nuestro estudio, se realizó
activado por caolín TEG; no se sabe si un activador Erent di ff tales
como factor tisular produciría di resultados ff Erent. Esta posibilidad debe
ser objeto de futuros estudios. No todos los perros en nuestro estudio
histológico tenido con fi rmación de CH, aunque los 3 perros que no
tienen una biopsia realizada tuvieron resultados bioquímicos y de
imagen suero compatibles con enfermedad hepática en fase terminal.
Debido a que sólo algunos de los perros tenían pruebas de coagulación
convencional adicional más allá de PT, TTPa, y recuento de plaquetas,
que era dif'ıcil para sacar conclusiones sobre el origen del estado de
coagulación.
Conclusión
En conclusión, nuestro estudio indica que los perros con CH pueden ser de
hipercoagulabilidad o hipocoagulable en el análisis de TEG. Un estado
hipocoagulable puede ser más común en la enfermedad avanzada cuando la
hipertensión portal está presente. El fibrinógeno tenía una fuerte correlación
positiva con el valor G, y por lo tanto, el valor de la concentración de
fibrinógeno en la predicción del estado de la coagulación en perros con CH
debe investigarse más. Por último, los estudios futuros deben estar dirigidas a
determinar el papel del análisis TEG en la predicción de sangrado y
coagulación de las tendencias en los perros con CH.
Notas al pie
una ACL Elite Analizador, Beckman Coulter, Brea, CA
segundo El TEG TEG 5000, Haemonetics Corp, Braintree, MA
do software estadístico SAS, versión 9.3, SAS Institute A / S, Cary, Carolina del Norte
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Expresiones de gratitud
El conflicto de la Declaración de Interés: Autores declaran no tener conflicto de
intereses.
etiqueta O FF Declaración antimicrobianos: Autores declaran no o FF uso de la etiqueta
de los antimicrobianos.
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