PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

“Gangguan Psikotik Akut ”

Dosen Pembimbing:
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun oleh :
Meghantari Putri G4A016089
Kartika Kencana Putri G4A016090
Ivan Aulia Rizka G4A016091
Hanifan Sastranegara G4A016092

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
BANYUMAS

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

“Gangguan Psikotik Akut”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal: 08 Agustus 2018

Disusunoleh:
Meghantari Putri G4A016089
Kartika Kencana Putri G4A016090
Ivan Aulia Rizka G4A016091
Hanifan Sastranegara G4A016092

Purwokerto, 08 Agustus 2018

Dosen Pembimbing

dr. Basiran, Sp.KJ

 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat,
rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Presentasi Kasus berjudul Gangguan
Psikotik Akut ini dapat diselesaikan.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu Kesehatan
Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu
penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa yang
akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Basiran, Sp.KJ
selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa di SMF Ilmu Kesehatan
Jiwa RSUD Banyumas, orangtua serta keluarga penulis atas doa, dan dukungan
yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis dan rekan-rekan co-assisten
Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas semangat dan dorongan serta bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak.

Purwokerto, 08 Agustus 2018

Penulis

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
 1. Nama : Ny. S
2. Usia : 47 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Alamat : Karangbawang RT 10/05 Ajibarang
10. Tanggal Periksa : 07 Agustus 2018
B. Autoanamnesis
Lokasi : Bangsal Bima RSUD Banyumas
Tanggal : 07 Agustus 2018
Identitas narasumber 1 (Alloanamnesis) :
Nama : Tn. Dartim
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Karangbawang RT 10/05 Ajibarang
Hubungan : Suami
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan kabur dari rumah dan tampak kebingungan
saat pasien pulang ke desanya, serta pasien tidak mengenali rumahnya
sendiri.
2. Keluhan Tambahan
Mendengar bisikan, melamun, sulit tidur, bicara melantur dan tidak napsu
makan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas tanggal 04 Agustus
2018 dibawa oleh suaminya dengan keluhan kabur dari rumah
semalaman. Pasien kemudian kebingungan ketika pulang ke Desanya dan
tidak mengenali rumahnya sendiri. Awalnya, pasien demam sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien belum berobat ketika itu hanya
minum obat warung karena merasa demamnya biasa. Lima hari sebelum
masuk rumah sakit pasien mendapat kabar lewat telepon bahwa menantu
laki-lakinya mengalami kecelakaan. Anak perempuan nya yang
mengabari tidak tahu bahwa saat itu ibunya sedang demam. Dua hari
sejak mendapat kabar memanantunya kecelakaan pasien mulai terlihat
sering melamun dan bicaranya sering ngelantur. Satu hari sebelum datang
ke rumah sakit tepatnya hari jumat sore pasien melarikan diri dari rumah
lewat jendela dan pergi ke hutan. Suami pasien kemudian mencari
semalaman tetapi tidak ketemu. Kemudian sabtu pagi pasien sudah
masuk desanya. Tetapi menurut warga pasien tampak kebingungan dan
tidak mengenali rumahnya sendiri. Menurut suami pasien, pasien sering
mengatakan bahwa orang-orang di sekelilingnya sedang membicarakan
pasien dan akan membunuh dengan cara di kroyok.
Pasien tinggal di rumah berdua dengan suami. Menurut suami
pasien hubungan mereka selama ini harmonis tanpa pertengkaran. Pasien
mempunyai 1 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. Keduanya sudah
menikah dan tinggal di luar kota. Hubungan mereka baik, dan sering
bertukar kabar lewat telepon. Kecelakaan yang dialami oleh menantunya
adalah kecelakaan kedua. Beberapa bulan yang lalu menantunya
mengalami kecelakaan yang cukup parah. Kaki dan tangannya patah
hingga membutuhkan biaya besar untuk operasi. Biaya yang dibutuhkan
kurang lebih berkisar 60 juta rupiah. Pasien ikut menyumbang biaya
pengobatan tersebut. Pasien saat ini merasa khawatir karena anaknya
mungkin sekarang tidak mempunyai uang untuk biaya pengobatan
suaminya dan tidak bisa pulang ke desa.
Suami pasien mengatakan pasien mempunyai hubungan yang baik
dengan tetangga. Pasien tidak pernah mempunyai masalah dengan
tetangga. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sehari-hari pasien
melakukan pekerjaan rumah tangga dan memelihara ayam. Pasien
 terkadang marah ketika ayam-ayam yang sudah besar di bawa oleh
anaknya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai keluhan yang sama sebelumnya. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi, kencing
manis, penyakit jantung dan ginjal disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada silsilah keluarga. Keluarga
pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
6. Silsilah Keluarga

50 tahun 47 tahun
51 tahun
26 tahun
25 tahun
Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien : Tanda panah
Meninggal dunia :
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah
berdua dengan suaminya. Hubungan pasien dengan suami selama ini
harmonis tanpa pertengkaran. Pasien mempunyai 1 anak laki-laki dan 1
anak perempuan. Keduanya sudah menikah dan tinggal di luar kota.
Hubungan mereka baik, dan sering bertukar kabar lewat telepon. Pasien
berkepribadian tertutup, jika ada masalah pasien lebih memilih untuk
memendamnya sendiri tanpa menceritakan kepada orang sekitarnya. Jika
ada yang berkata buruk tentang pasien, pasien tidak melawan dan
memilih untuk diam.
8. Riwayat Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Pasien lahir dari ibu G2P1A0, lahir di rumah dan dibantu oleh
dukun bayi. Lahir secara pervaginam.
b. Riwayat perkembangan awal
Kesehatan umum : baik
Kesehatan masa anak-anak : baik
Umur waktu :
1) Tengkurap sesuai usia
2) Duduk sesuai usia
3) Berjalan sesuai usia
4) Bicara belum lengkap sesuai usia
5) Bicara lengkap sesuai usia
c. Latar belakang perkembangan mental
Pasien tidak memiliki kelainan dalam perkembangan mentalnya
d. Riwayat moral spiritual
Pasien tidak melakukan sholat 5 waktu secara rutin
e. Riwayat perkembangan seksual
Pasien tidak memiliki kelainan dalam perkembangan seksualnya
Autoanamnesis
Pasien merasa bingung kenapa dirinya dibawa ke rumah sakit
karena pasien merasa sehat. Tetapi, pasien mengeluhkan seluruh
badannya terasa sakit, terutama di bagian perutnya. Pasien mengaku
telinganya suka berdenging, pasien juga pernah mendengar suara bisikan,
kadang laki-laki kadang perempuan. Suara bisikan itu mengancam bahwa
pasien akan dibunuh. Pasien juga merasa bahwa orang-orang di
sekitarnya selalu membicarakan dirinya dan merasa bahwa dirinya akan
dibunuh oleh orang-orang tersebut. Pasien juga mengaku bahwa dirinya
pernah kabur dari rumah. Saat kabur dari rumah, pasien diajak oleh
sesosok laki-laki yang sudah meninggal. Pasien mengaku memiliki
masalah baik sandang, pangan, maupun papan. Pasien mengaku semalam
tidur di rumah saudara suaminya. Pasien juga mengaku nafsu makannya
berkurang. Pasien juga merasa tangan dan kakinya sering gemetar.
9. Kesimpulan anamnesis
 a. Pasien seorang perempuan, 47 tahun, sudah menikah, beragama
islam, suku bangsa Jawa Indonesia, lulusan SD.
b. Pasien dibawa suami pasien ke Poli Jiwa RSUD Banyumas tanggal
04 Agustus 2018 karena kabur dari rumah dan tidak mengenali
rumahnya sendiri.
c. Pasien juga mengeluh mendengar bisikan, melamun, sulit tidur,
bicara melantur dan tidak napsu makan.
d. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan tidak
mempunyai riwayat penyakit organik.
e. Faktor pencetus: kekhawatiran pasien akan keluarganya yang baru
saja mengalami kecelakaan
f. Kecenderungan kepribadian : tertutup, sering kali memendam
masalahnya sendiri.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,5º C
e. Berat badan : 55 kg
f. Tinggi badan : 160 cm
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , Pupil
bulat isokor 3/3 mm
c. Hidung : Nafas cuping hidung -/-
d. Mulut : Sianosis -/-
e. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
f. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
g. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,
 massa tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba
h. Ekstremitas : edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5
i. Pemeriksaan N. Cranialis : III, IV, VI VII, XII dalam batas normal

D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum
a. Penampilan : Perempuan sesuai usia, tampak sakit jiwa,
perawatan diri baik
b. Pandangan mata : Hidup
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Sikap : Kooperatif
4. Tingkah Laku : Hipoaktif
5. Orientasi
a. Tempat : Baik
b. Orang : Baik
c. Waktu : Sukar
d. Suasana : Baik
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : Non realistik
b. Isi pikir : Delusion of influence, waham diancam,
waham curiga
c. Progresi pikir : Inkoheren, flight of idea, talkaktive
7. Roman muka : Hipomimik
8. Mood : Disforik
9. Afek : Labil
10. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik +, visual +
11. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
12. Hubungan jiwa : Baik
13. Insight/Tilikan : Buruk, derajat 1
14. Gangguan memori : baik
15. Gangguan inteligensia : baik
E. Sindrom-Sindrom
1. Sindrom Psikotik

F. Diagnosis Banding
1. Gangguan Psikotik Akut (F23)
2. Skizofrenia (F20)
3. Gangguan waham menetap (F22)

G. Diagnosis Multiaxial
Axis I : Gangguan Psikotik Akut (F23)
Axis II : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Axis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
H. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
a. PO Clozapine 1x25 mg
b. PO Alprazolam 1x0.5 mg
2. Terapi Non-farmakologis
a. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien : Memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta
rencana rujuk Sp.KJ untuk pengobatan selanjutnya.
2) Terhadap keluarga :
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit
pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi,
pengobatan, dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien serta
memberikan dukungan emosi terhadap pasien.
b. Psikoterapi suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita
kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
 2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat
secara teratur dan sesuai petunjuk dokter serta semangat dalam
menjalankan terapi.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai aktivitas yang produktif dan memulai untuk bersosialisasi
dengan lingkungan.

I. Prognosis
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada Bonam
Kepribadian Premorbid Tertutup Dubia
Stressor Psikososial Ada Dubia
Sosial ekonomi Ada Dubia
Riwayat penyakit yang sama Tidak ada Bonam

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Dewasa Bonam
Jenis penyakit Psikotik Dubia
Perjalanan penyakit Akut Bonam
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Belum diketahui -

Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam

J. Kesimpulan
1. Seorang perempuan, berusia 47 tahun, beragama Islam, suku Jawa,
pendidikan terakhir SD, menikah. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien datang ke poli jiwa RSUD Banyumas dibawa oleh keluarga pasien
pada tanggal 04 Agustus 2018 dengan keluhan kabur dari rumah dan
tampak kebingungan saat pasien pulang ke desanya, serta pasien tidak
mengenali rumahnya sendiri.
2. Pada pasien terdapat sindrom psikosis akut (halusinasi auditorik, delusion
of influence, waham diancam, waham curiga), onset kurang dari 2 minggu
3. Diagnosis multiaxial
Axis I : Gangguan Psikotik Akut (F23)
 Axis II : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Axis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)
4. Terapi
a. Terapi farmakologis
1) PO Clozapine 1x25 mg
2) PO Alprazolam 1x0.5 mg
b. Terapi non-farmakologis
1) Psikoterapi edukatif
2) Psikoterapi supportif