ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA BAKAR GRADE II A,B PADA PASIEN DENGAN PRE POST SKIN GRAF
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Medikal Ruang 16 Combustio
RSSA Malang

Oleh :
Iqbal Taufiq Ariansyah
NIM. 180070300111022

PROGRAM NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Syahra Sonia A Tempat Praktik : R.16 RS.SA
NIM : 170070301111044 Tgl. Praktik : 15-10-2018 – 20-10-2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. A ................................ No. RM : 11355XX
Usia : 41 tahun Tgl. Masuk : 06-10-2018
Jenis kelamin : Laki-laki ............................ Tgl. Pengkajian : 15-10-2018
Alamat : Kedungkandang ............... Sumber informasi : Klien
No. telepon : 081456921xxx .................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Nn. S
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam ................................ Status : Istri
Suku : Jawa ................................ Alamat : Kedungkandang
Pendidikan : SMP ................................. No. telepon : 085606002xxx
Pekerjaan : Tukang Kayu .................... Pendidikan : SMA
Lama berkerja : 20 tahun ........................... Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

Keluhan saat Masuk Rumah Sakit : nyeri karena terkena ledakan LPG

Keluhan Saat Pengkajian

1. Keluhan utama : Nyeri pada bekas operasi di kaki dan tangannya.
P: terkena ledakan elpiji post operasi,
Q: sedang, nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah kaki dan tangan yang terkena Luka Bakar.
S: skor 5
T: nyeri hilang timbul, lebih terasa saat dibuat gerak
2. Lama keluhan : 12 Hari
3. Kualitas keluhan : Sedang
4. Faktor pencetus : luka bakar pada kedua tangan , kedua kaki dan sebagian wajah
5. Faktor pemberat : pergerakan tubuh
6. Upaya yg. telah dilakukan : ke Puskesmas Kedungkandang
7. Diagnosa medis :
a. Burn Injury GT II A,B 40,5 % Tanggal 06-10-2018
 Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien terkena ledakan kompor gas yang sedang bocor pada saat mau nenasang regulator gas
dirumah ibu klien. Ketika regulator gas terpasang klien mencium bau gas dan terdengar bunyi gas
yang bocor, dan disamping pembatas dapur sebelah luar rumah terdapat api yang menyala dari tungku
kayu. Klien melempar gas tersebut ke luar rumah untuk menghindari gas meledak didalam rumah
namun ketika gas dilempar dan belum sampai ke tanah gas meledak dan mengakibatkan tubuh pasien
terbakar pada bagian kedua tangan , kedua kaki dan wajah. Setelah itu pasien langsung dibawa ke
Puskesmas Kedungkandang untuk dpertolongan pertama, namun karena keterbatasan alat langsung
dirujuk ke rssa Malang dan masuk melalui IGD. Setelah itu pasien masuk ke ruang operasi, setelah
selelsai langsung dipindahkan ke ruang 16.
Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada bagian bekas operasi yaitu kedua kaki dan kedua
tangan beserta sebagian wajahnya
P: terkena ledakan elpiji post operasi,
Q: sedang, nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pada daerah kedua kaki dan kedua tangan yang terkena luka bakar.
S: skor 5
T: nyeri hilang timbul, lebih terasa saat dibuat gerak

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Pasien belum pernah kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami operasi
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Luka Bakar
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat dan makanan ............................................ ................................................
................................................... ............................................. ................................................
3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 1 hari 3 kali ................ 1 pck ............................... 20 tahun
Kopi 1 hari sekali ............... 1 gelas per hari ............... 10 Tahun...........
Alkohol tidak mengkonsumsi alkohol ................................ .......................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
 Tidak menggunakan obat sebelumnya

D. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti jantung,
ginjal, diabetes mellitus, hipertensi. Juga tidak pernah mengalami kejadian sakit seperti ini.

GENOGRAM

Tn.A,
41 th

Keteranga :
= Laki-laki = Menikah

= Perempuan = tinggal dalam satu rumah

= Meninggal (perempuan) = Hubungan keturuanan

= Meninggal (laki-laki) = Pasien/ Klien

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih ............................................ Kotor dengan serbuk kayu ............
 Bahaya kecelakaan Tidak ada ....................................... Tidak ada ......................................
 Polusi Asap rokok..................................... Asap rokok ...................................
 Ventilasi Cukup ............................................ Cukup ...........................................
 Pencahayaan Cukup ............................................ Cukup ...........................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum Mandiri ....................................... dibantu orang lain .......................
 Mandi Mandiri ....................................... dibantu orang lain .......................
  Berpakaian/berdandan Mandiri ....................................... dibantu orang lain .......................
 Toileting Mandiri ....................................... menggunakan kateter (800cc) ....
 Mobilitas di tempat tidur Mandiri ....................................... dibantu orang lain
 Berpindah Mandiri ....................................... dibantu orang lain .......................
 Berjalan Mandiri ....................................... dibantu orang lain .......................
 Naik tangga Mandiri ....................................... dibantu orang lain .......................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan segala makanan ................... TETP .......................................
 Frekuensi/pola 3x sehari............................... 3x sehari .................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi .................................. 1 porsi .....................................
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur ................... Nasi, lauk, sayur ......................
 Pantangan Tidak ada pantangan ............ Tidak ada pantanagan .............
 Napsu makan Normal ................................. Normal ....................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir normal (62 kg) ...................... normal (62 kg) .........................
 Jenis minuman Air mineral ............................ Air mineral ...............................
 Frekuensi/pola minum Teratur ................................. Teratur ....................................
 Gelas yg dihabiskan 2 liter/hari ............................. 3liter/hari .................................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak sukar menelan ............ Tidak sukar menelan ...............
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak memakai gigi palsu ..... Tidak memakai gigi palsu ........
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak pernah mengalami luka Tidak pernah mengalami luka..

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x per hari ................................. 1 x per hari ...............................
- Konsistensi Teratur ....................................... Teratur......................................
- Warna & bau Kuning kecoklatan ...................... Kuning kecoklatan normal ........
- Kesulitan Tidak ada kesulitan .................... Tidak ada kesulitan...................
- Upaya mengatasi Tidak ada upaya ......................... Tidak ada upaya .......................
 BAK:
- Frekuensi/pola 4 – 5 per hari .............................. menggunakan kateter, produksi
urin/7 jam adalah 800 ml.
- Konsistensi Teratur ....................................... Teratur......................................
- Warna & bau Kuning jernih .............................. kuning jernih khas urin ..............
- Kesulitan Tidak ada kusulitan .................... tidak dapat berjalan ke kamar
mandi.
 - Upaya mengatasi Tidak ada upaya ......................... menggunakan kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya ............................................. ± 2 – 3 jam .................................
- Jam …s/d… Jarang tidur siang ................ 12.00 -14.00..............................
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................ Kurang nyaman.........................
 Tidur malam: Lamanya 8 Jam .................................. ± 8 jam ......................................
- Jam …s/d… 20.00 – 05.00 ....................... 20.00 – 05.00 ............................
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman ............................... Kurang nyaman.........................
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada kebiasaan ............ Tidak ada ..................................
- Kesulitan Tidak ada kesulitan .............. Tidak ada ..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada upaya ................. Tidak ada ..................................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah
 Mandi:Frekuensi 2 x per hari ..............................
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun .............
 Keramas: Frekuensi 2 – 3 x dalam seminggu .........
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampo ..........
 Gososok gigi: Frekuensi 2 x per hari ..............................
- Penggunaan odol Menggunakan odol ................
 Ganti baju:Frekuensi 2 x per hari ..............................
 Memotong kuku: Frekuensi 1 x dalam seminggu ................
 Kesulitan Tidak ada kesulitan .................
 Upaya yg dilakukan Tidak ada ................................
Rumah Sakit
2 x per hari ..............................
Menggunakan air seka ...........
Belum keramas .......................
Belum keramas.......................
1 x per hari ..............................
Menggunakan odol .................
1 – 2 x per hari ........................
Belum memotong kuku ............
Tidak ada kesulitan .................
Belum ada upaya ....................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (v) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, istri ..............................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): klien
mengatakan tidak ada masalah ........................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Tidak ada masalah ................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat sembuh ....................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak dapat bekerja dan beraktivitas .....................................

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, klien bersyukur dengan apa yang
telah diberi oleh Allah, Klien menganggap ini adalah sebuah ujian yang harus dilewati.
2. Ideal diri:
 Klien mengatakan ingin segera sembuh, klien sebagai orang tua harus bisa memberikan saran
kepada anak dan istrinya
3. Harga diri:
Klien mengatakan terkadang malu kepada istri dan anaknya, karena masih merepotkan mereka
saat klien sakit seperti sekarang. Klien berharap ingin segera sembuh supaya tidak merepotkan
orang lain
4. Peran:
Klien berperan sebagai kepala rumah tangga, suami dan ayah dari 2 anaknya.
5. Identitas diri :
Klien seorang ayah yang bekerja untuk anak istrinya

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Ayah
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Anak
dan Istri ............................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,Tidak ada kesulitan .................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak dapat bekerja
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Menginginkan sembuh dan pulang .......................................

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( v ) Normal ( )Bahasa utama: Jawa ...........................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa ........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ..................................................

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

() Kos/asrama
(v) Bersama orang lain, yaitu: Istri dan anaknyanya ................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada pantangan.................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (v) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (v) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: Tidak ada
 ( ) perhatian ( ) sentuhan (v) lain-lain, seperti, menggunakan HP untuk
menghubungi istrinya

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Yasinan dan sholat lima
waktu ..............................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Yasinan dan sholat ..............................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: ingin segera sembuh agar
dapat beribadah

Q. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: lemah, GCS : 4,5,6, Pasien merasa nyeri pada bagian tangan dan kakinya bekas
operasi dan Luka Bakar.
 Kesadaran: Compos mentis.........................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/60 mmHg - Suhu : 36,9 oC
- Nadi : 76 x/menit - RR : 22 x/menit
 Tinggi badan: ± 160 cm ........................ Berat Badan: 60 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi :
Terdapat luka bakar sebagian wajah dengan balutan kasa steril, tampak bersih tidak ada
rembesan
Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada massa, nyeri tekan.
b. Mata:
Inspeksi :
mata kanan dan kiri terlihat simetris, konjungtiva anemis, tidak ada penurunan penglihatan,
sclera tidak icteric, pupil isokor, pupil reaktif terhadap cahaya, besar pupil kanan : 3 mm, besar
pupil kiri 3 mm
c. Hidung:
Inspeksi :
Hidung simetris, terdapat luka, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada epiktasis, lubang
hidung kanan dan kiri terlihat bersih.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi :
 Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, lidah tidak tampak kotor, gigi tampak bersih,
warna lidah merah dan terdapat bercak putih ditengah, tidak ada kesulitan menelan
e. Telinga:
Inspeksi :
Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, adanya rembesan pada balutan diteilngga berwarna
kuning tidak berbau, tidak ada penurunan pendengaran, ada Luka Bakar.di kedua telinga
Palpasi :
nyeri tekan (+)
f. Leher:
Inspeksi :
Tidak tampak distensi vena jugularis
Palpasi :
Teraba vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, teraba
denyut nadi carotis, tidak ada kekakuan leher, nyeri tekan (-)

3. Thorak & Dada:

Dada : terdapat Luka Bakar pada area dada dibalut dengan kassa steril, tidak terdapat rembesan,
bau berjarak 0,5 meter.
 Paru
- Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada
kiri dan kanan terlihat simetris
Palpasi:
Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi:
Terdengar sonor dari pada semua lapang paru
- Auskultasi:
Suara nafas terdengar vesikuler
Wheezing - - Ronchi - -
- - - -
- - - -
 Jantung
- Inspeksi:
Ictus cordis tidak tampak pada dada sebelah kiri
- Palpasi:
Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi:
Terdengar dullness/pekak dari batas, yaitu:
Kanan atas : ICS 2 ± 2 cm linea sternalis dekstra
Kiri atas : ICS 2 ± 2 cm dari linea sternalis sinistra
 Kanan bawah : ICS 4 ± 4 cm linea sternalis dekstra
Kiri bawah : ICS 5 ± 7 cm midclavicula dari linea sternalis dekstra
- Auskultasi:
Terdengar bunyi jantung SI dan SII tunggal, tidak terdengar SIII dan SIV, tidak terdengar
murmur dan tidak terdengar gallop
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada pembesaran dan luka di payudara.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada luka bakar pada punggung dan tulang belakang
6. Abdomen
 Inspeksi:
Bentuk abdomen terlihat flat, tidak terdapat Luka Bakar pada area abdomen
 Palpasi:
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba asites
 Perkusi:
Terdengar suara timpani
 Auskultasi:
Suara bising usus 8 kali per menit

7. Genetalia & Anus

terpasang selang kateter dengan output 800cc/7 jam

8. Ekstermitas
 Atas:
- Luka Bakar pada tangan kanan dengan balutan kasa steril, luka yang diperban dari siku
sampai pegelangan tangan, tampak bersih tidak ada rembesan, berbau dari 0,5 meter,
kekuatan otot tangan kanan 5/5 dan terpasang infus
- Luka Bakar pada tangan kiri dengan balutan kasa steril, luka yang diperban dari siku sampai
pegelangan tangan, tampak bersih tidak ada rembesan, berbau dari 0,5 meter, kekuatan otot
tangan kiri 5/5, tangan kiri pasien terpasang infus
 Bawah:
- Terdapat luka bakar pada kaki kanan dengan balutan kasa steril, tampak bersih tidak ada
rembesan, berbau dari 0,5 meter, kekuatan otot kaki kanan 4/5
- Terdapat luka bakar pada kaki kiri dengan balutan kasa steril, tampak bersih tidak ada
rembesan, berbau dari 0,5 meter, kekuatan otot kaki kiri 4/5 dimana terdapat luka post
operasi skin graft yang dibalut kasa steril.

9. Sistem Neorologi
GCS : 4, 5, 6
 Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : mampu mengikuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat kelumpuhan anggota
gerak atas maupun anggota gerak bawah

10. Kulit & Kuku

 Kulit:
Inspeksi : Warna kulit terlihat coklat
Palpasi : kulit teraba lembab, akral hangat, turgor kulit < 2detik

 Kuku:
Inspeksi : Kuku terlihat agak panjang
Palpasi : CRT < 2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Terlampir

S. Terapi
- Injeksi Metoclopramide 3x10mg
- Injeksi Ranitidin 2x50mg
- Injeksi Metamizole 3x1mg
- Infus NS 20 tpm
- Post debridement + tangensial eksisi dan skin graft

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien menyadari bahwa kurang hati hatinya dalam melakukan kegiatan akan berakibat fatal, sehingga
klien ke depanya akan lebih berhati hati dalam melakukan segala kegiatan terutama yang melibatkan
benda-benda yang mudah terbakar dan meledak.

U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Kedugkandang
 Transportasi pulang: Mobil keluarga
 Dukungan keluarga: orang tua, istri dan anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: klien menggunakan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: dibantu istri
 Pengobatan: kontrol rutin untuk perawatan luka
 Rawat jalan ke:
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: perawatan luka bakar, mobilisasi fisik, tanda-tanda
infeksi dan nutrisi TETP
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
15/10/2018 Kimia Elektrolit
Natrium (Na) 134 mmol/L 138-145
Kalium (K) 3,95 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 104 mmol/L 98-106
15/10/2018 Faal Hati
Albumin 2,54 gr/dL 3,5-5,5
15/10/2018 Hematologi
Hemoglobin 12,50 gr/dl 13,4-17,7
Eritrosit (RBC) 5,20.106 /µl 4,0-5,5
Leukosit 9,02 103/µl 4,3-10,3
Hematokrit* 36,50 % 40-47
Trombosit 237.103 /µl 142-424
MCV 70,20 fl 80-93
MCH 24,00 pg 27-31
MCHC 34,20 g/dl 32-36
RDW* 13,60 % 11,5-14,5
PDW 13,9 fl 9-13
MPV 11,6 fl 7,2-11,1
P-LCR 37,61 % 15,0-25,0
PCT 0,27 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,01.103/µl
NRBC percent 0.1 %
Eosinofil 0,4 % 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 73,6 % 51-67
Limfosit 12,2 % 25-33
Monosit* 13,7 % 2-5
Imature granulosit 1,00 103/µl
Imature granulosit (%) 0,09 %
FAAL HEMOSTASIS
PPT
Pasien 10.30 dt 9,4-11,3
Kontrol 10.9 dt
INR 0,99 <1,5
APTT
Pasien 27,30 detik 24,6-30,6
Kontrol 25,4
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT - U/L 0-40
ALT/SGPT - U/L 0-41
Albumin 2,54 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 92 mg/dL <200
FAAL GINJAL
Ureum 31,00 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,63 mg/dL < 1,2
Kimia Elektrolit
Natrium (Na) 133 mmol/L 138-145
Kalium (K) 3,95 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 104 mmol/L 98-106