CANCER DE PULMON

DR. JORGE ALIAGA CAJAN

ONCOLOGO CLÍNICO
 CANCER PULMONAR

 En el pulmón hay tumores malignos y

benignos pero la inmensa mayoría son
carcinomas broncógenos (90 al 95%)
 TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%)
- Ca Broncogénico
II.- neuroendocrinos (5%)
- Tumorlets
- Carcinoides
III.- Mesenquimales (2-5%)
- Fibroma - Fibrosarcoma
- Leiomioma- Leiomiosarcoma
- Lipoma
- Hemangioma
- Condroma
- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin
- Granulomatosis linfomatoide
- Hamartoma
TUMORES DE PULMON
IV.- Metástasis a pulmón

- Por contigüidad
- Carcinomas Esofágicos
- Linfomas Mediastínicos

- Diseminación Hemática o Linfática

- Testículo
- Riñón
- Mama
 CARCINOMA
BRONCOGENICO

 El término “Broncogénico” indica que el origen de

estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces
Bronquiolar).
 En países industrializados es el tumor maligno
más frecuente en varones, produce
aproximadamente un 30% de todas las muertes
por cáncer (en varones) y un 7% de todas las
muertes en ambos sexos.
 CARCINOMA
BRONCOGENICO
 La mortalidad por cáncer bronquial ha
aumentado en las últimas décadas
 Es más frecuente en varones
(edad promedio 60 años)
 La frecuencia ha aumentado especialmente
en mujeres y en estrecha relación con el
hábito de fumar .
 Etiología y Patogénia:

1.- Tabaco:
2.- Riesgos Industriales
3.- Influencia de la contaminación
admosférica
1.- Tabaco

Cantidad de consumo / diario

Tendencia a inhalar el humo
Duración del habito de fumar
Los estudios epidemiológicos
 Etiología y Patogénia

El Humo del cigarrillo contiene más de

1.200 substancias tóxicas como:
 Etiología y Patogénia:
 Agentes iniciadores (hidrocarburos
aromáticos policíclicos del tipo de
Benzopireno)
 Agentes promotores (derivados del Fenol)
 Elementos radioactivos (Polonio 210,
Carbono-14, Potasio-40)
 Otros contaminantes (Arsénico, Níquel,
mohos, y aditivos)
 Etiología y Patogénia:
 Atipia e Hiperplasia 10% en fumadores
 Epitelio Bronquial 02% fumadores de
cigarrillos con filtro
15% de los que
mueren por Ca.
pulmonar
 Células atípicas 96% fumadores
< 1% no fumadores
 Etiología y Patogénia:
 Existiría una relación entre daño epitelial y
el efecto de los irritantes
 el epitelio bajo y el metaplásico que
reemplazan al epitelio respiratorio destruido
por los irritantes del humo del cigarrillo son
más sensibles a la acción de los
carcinógenos
 Riesgos Industriales:
 Radiación: Toda clase de radiaciones pueden ser
carcinógenas
– Hiroshima y Nagasaki :
 Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (platelet derived growth factor).
– Uranio
 Asbesto: El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna
más frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es
carcinógeno especialmente cuando se asocia con el
tabaco.
– Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cáncer
– Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona
normal que no fuma
 Latencia: 10 – 30 años
 Influencia atmosférica:

 carcinógenos tales como benzopireno,

benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de
elementos radioactivos, gases de aceite de
petróleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de
níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido de
nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados
como minas, en viviendas con mucho radón en el
suelo.
 Sin embargo estos factores representan una
proporción infinitesimal de causas cuando se
comparan con el cigarrillo.
Influencia de las cicatrices:
 A veces el Ca. de pulmón surge en las
proximidad de una cicatriz pulmonar y se
denomina “Cáncer Cicatrizal”,
histológicamente estos tumores suelen ser
adenocarcinomas.
 Las cicatrices se deben a: infartos antiguos,
cuerpos extraños de metal, heridas e
infecciones granulomatosas como TBC
Factores Genéticos:
 Es rara la influencia del factor genético en
la predisposición a cáncer de pulmón
Factores ambientales Mutaciones en el genoma Mutaciones heredadas
adquiridos: productos químicos, de las células somáticas (factores genéticos)
radiación, virus

Activación de Alteración de los genes Inactivación de genes

oncogenes-promotores que regulan la apoptosis supresores de cáncer
del crecimiento

Expresión de productos alterados de los genes y pérdida de

productos genéticos reguladores

Expansión clonal

Mutaciones adicionales
(progresión)

Heterogeneidad

Neoplasia maligna
 ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES
ASOCIADOS A ELLOS

TUMOR HUMANO
CLASE PROTO-ONCOGEN MECANISMO
ASOCIADO

Receptores de factores de crecimiento

Familia del receptor de Expresión Carcinoma epidermoide

erb – B1
EGF excesiva pulmonar

Cáncer de mama, ovario,

erb – B2 Amplificación
pulmón y estómago

Proteínas implicadas en la transducción de señales

Diversos cánceres humanos,

Mutaciones incluyendo cánceres de
Unión de GTP ras
puntuales pulmón, colon, páncreas;
muchas leucemias

Proteínas reguladoras nucleares

Activadores de la Neuroblastoma
N-myc Amplificación
transcripción Carcinoma Células pequeñas

EGF = Factor de Crecimiento Epidérmico (epidermal growth factor)

*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)
 Genes recesivos que
desaparecen:
 P 53
 Gen del Retinoblastoma
 Gen del brazo corto del cromosoma 3
 LESIONES PRECURSORAS
 Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de
la mucosa bronquial:
– Hiperplasia de células basales y de células caliciformes
– Metaplasia epidermoide
– Displasia
– Carcinoma In Situ
 En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las
zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la
metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en
alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El
tiempo de transformación calculado citológicamente
para la fase displasia moderada – carcinoma invasor es
de 3,2 años.
 Mutaciones estimuladoras del Cáncer
pulmonar NO microcítico (NSCLC)
Gen Alteración Frecuencia en Histología típica
NSCLC
AKT 1 Mutación 1% Adenocarcinoma, epidermoide
ALK Reordenamientos 3–7% Adenocarcinoma
BRAF Mutación 1-3% Adenocarcinoma
DDR2 Mutación -4% Epidermoide
EGTR Mutación 10-35% Adenocarcinoma
FGFR1 Amplificación -20% Epidermoide
HER2 Mutación 2-4% Adenocarcinoma
KRAS Mutación 15-25% Adenocarcinoma
MEK1 Mutación 1% Adenocarcinoma
MET Amplificación 2-4% Adenocarcinoma
NRAS Mutación 1% Adenocarcinoma
PIK3CA Mutación 1-3% Epidermoide
PTEN Mutación 4-8% Epidermoide
 CLASIFICACION HISTOLOGICA

DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

a) bien diferenciado
b) moderadamente diferenciado
c) pobremente diferenciado

II Adenocarcinoma 25 - 40%
Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Sólido)
- Bronquioloalveolar
 CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25%

 En avena (semejante a linfocito)
 Célula intermedia (poligonales)
 Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)

IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%

 Indiferenciado de célula grande
 De células gigantes
 De células claras

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

CARCINOMA EPIDERMOIDE
 Más frecuente en varones, en fumadores.
 Origen en bronquios Centrales mayores,
infiltra localmente y da metástasis tardías,
velocidad de crecimiento del tumor
primario es mayor que en otros Ca.
Histología:
 Son carcinomas sólidos con diferenciación
cornea (perlas corneas y disqueratosis) o
presencia de abundantes puentes
intercelulares, o ambas.
 El Tumor puede ser bien diferenciado,
moderadamente diferenciado o mal
diferenciado.
 ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:

1) Adenocarcinoma usual origen bronquial

2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos
terminales o las paredes alveolares.
 1) Adenocarcinoma usual:
 Más frecuente en mujeres
 Más frecuente en personas que no fuman
 Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia
 Crecimiento más lento que los Epidermoide
 Masa de menor tamaño

HISTOLOGÍA: Varia de un tumor bien diferenciado con

elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas
sólidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a
veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC
 2) Ca. Bronquioloalveolar
 1 - 9% de todos los Ca. pulmonares
 Frecuencia igual en ambos sexos
 Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente
cuadro de neumonía intersticial difusa.)
 Diseminación y metástasis tardía

Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que a

veces confluyen y dan aspecto similar a neumonía
Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células
cilíndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques
alveolares y producen mucina.
Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras
mucina, células clara, neumocitos tipo II
 CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
 99% en fumadores
 Más frecuente en varones
 Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo,
(al momento del diagnóstico generalmente con metástasis)
 Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y
radiación
 Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica
(ACTH y ADH)
 Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín y
argirófila)
– Gránulos neurosecretores
– Marcadores neuroendocrinos
 Enolasa Neuronal Esp.
 Péptido afín parathormona
 Productos con actividad hormonal
CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

 Formado por células más poligonales y de mayor

tamaño (20 um o más), el doble de Ca de Células
Pequeñas, con núcleos vesiculosos.
 Son variantes mal diferenciadas de Ca.
Epidermoide y Adenocarcinoma
 Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número
de células múltinucleadas)
 Ca. de Células Claras (tiene células con
citoplasma claro)
 Ca. de Células Fusiformes
 Evolución clínica:
 El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva,
que habitualmente se descubre en la sexta década y los
pacientes llevan varios meses de síntomas. Las
principales manifestaciones clínicas son:
– Tos
– Perdida de peso
– Dolor torácico
– Dísnea
– Obstrucción bronquial
– Aumento de la expectoración
– Hemoptisis
Diagnóstico:
1. Manifestaciones clínicas
2. Citología de esputo
3. Lavado y cepillado bronquial
4. Radiología
5. Citología y biopsia
 Signos y síntomas iniciales del cáncer de
pulmón
Signos y síntomas Límites de frecuencia
tos 8-75%
Pérdida de peso 0-68%
Disnea 3-60%
Dolor Torácico 20-4%
Hemoptisis 6-35%
Dolor óseo 6-25%
Hipocratismo digital 0-20%
Fiebre 0-20%
Debilidad 0-10%
Obstrucción de vena cava superior 0-4%
Disfagia 0-2 %
Sibilancias estridores 0-2%

Fuente: Reproducido con autorizacion de MA Beckles: Chest 123;97-104,2003

 Cuadro clínico que sugiere
enfermedad metastásica
Manifestaciones o De tipo constitucional: pérdida de peso mayor de 4,5 kg
identificadas en la o Musculoesqueléticas: dolor esquelético focal
anamnesis o Sistema nervioso: cefaleas, síncopes, convulsiones, debilidad de
extremidades, cambios recientes en el estados psíquico.
Signos detectados en o Linfadenopatía (diametro > 1cm)
la exploración física o Ronquera y síndrome de vena cava superior
o Dolor a la palpación en huesos
oHepatomegalia (franja infracostal > 13cm)
o Signos neurológicos focales, papiledema
o Masas de tejidos blandos
Pruebas de laboratorio o Hematocrirto: <40% en varones y <35% en mujeres
sistemáticas o Concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina, GGT, SGOT y
Calcio

Abreviaturas: GGT, gamma-glutamiltrasferada; SGOT, transaminasa glutámica Oxaloacética en suero

Fuente: Reproducido con autorizacion de GA Silvestri et al. Chest 123 (1 suppl): 1475, 2003.
 EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN
TUMORAL EN EL PULMÓN
MANIFESTACIÓN CLÍNICA BASE ANATOMO PATOLÓGICA
Obstrucción tumoral de las vías
Neumonía / absceso / colapso lobar
respiratorias
Obstrucción tumoral acumulación de los
Neumonía lipoidea
lípidos celulares en macrófagos espumosos
Derrame pleural Propagación del tumor a la pleura
Ronquera Invasión del nervio laríngeo recurrente
Disfagia Invasión del esófago
Parálisis diafragmática Invasión del nervio frénico
Destrucción costal Invasión de la pared torácica
Síndrome de la vena cava superior (VCS) Compresión de la VCS por el tumor
Síndrome de Horner* Invasión de los ganglios simpáticos
Pericarditis / taponamiento Afectación del pericardio
*Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral
 SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS
1. Endocrinopatías
 S. De Cushing (ACTH) más frecuente
 Hiponatremia (ADH) Ca. de células pequeñas
 Hipercalcemia (péptido parathormona) Ca.
Epidermoide
 S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide
 Hipocalcemia (calcitonina)
S. Neuromusculares:
 Miastenia (inmunológico / tóxico)
Ca. Broncogénico
 Neuropatía periférica
 SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS
2) Dermatológicas
 A. Nigricans (inmunológico / F. Crec. Epid.)
 Dermatomiositis (inmunológico / tóxico)
3) Oseas y articulares
 Osteoartropatía hipertrófica y acropaquias
(desconoc.) Ca. Broncogénico
4) Vasculares
 Trombosis venosa (productos tumorales) Ca.
broncogénico
 Tumor de Pancoast
1) T. Vértice pulmonar
2) Invasión plexo simpático cervical con dolor
trayecto cubital
3) S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis
unilateral)
 NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN
T1 Tumor  3 cm sin afectación pleural ni del bronquio principal
 T2 Tumor > 3 cm y menor de 7 cmts. o que afecta al bronquio principal  2
cm de la carina, a pleura visceral, o que produce atelectasia lobar
 T3 Tumor > 7 cmts. o uno que invade directamente la pared torácica
(incluido los tumores de la cisura superior), del diafragma, pleura
mediastínica, pericardio, bronquio principal a  2 cm de la carina, o que
produce atelectasia completa de un pulmón
 T4 Tumor con invasión del mediastino, corazón grandes vasos, tráquea,
cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con células
malignas
N0 Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos
N1 Afectación ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquial
N2 Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales, mediastínicos o subcarinales
 N3 Metástasis en ganglios linfáticos contralaterales, mediastínicos o
subcarinales, en el escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra
claviculares
M0 Sin metástasis a distancia conocidas
M1 Con metástasis a distancia
 CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS
Estadío I T1 N0 M0

Estadío II T1-2 N1 M0

Estadío III a T1-3 N2 M0

T3 N0-2 M0
T4 N1 M0

Estadío III b Cualquier T N3 M0

T4 N2,N3 M0

Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1

Modificado con autorización de Mountain , C.: Lung cáncer

staging classification, Clin. Chest Med. 14:43, 1993
Etapas del cáncer del pulmón de
células pequeñas

 La clasificación de los tumores microcíticos

de pulmón es mucho más simple.
 En este tipo de cáncer se habla de etapa
limitada y de etapa extensa.
 Supervivencia a cinco años por etapa y
clasificación TNM de los cánceres pulmonares no
microcíticos (séptima edición)
Estadio Séptima edición de TNM Supervivencia a Cinco años (%)
IA T1a – T1b N0 M0 73 %
IB T2a N0 M0 58 %
II A T1a – T2a N1 M0 46 %
T2b N1 M0
II B 36 %
T3 N0 M0
T1a – T3 N2 M0
III A T3 N1 M0 24%
T4 N0 – 1M0
III B T4 N2 M0
9%
T1a – T4 N3 M0
IV Cualquier T, Cualquier N más
1,3%
M1a o M1b
Cuadro 107 – 8
Abreviatura: TNM, tumor, ganglios linfáticos, metástasis
 OTROS TUMORES
 Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es
un nódulo, de 3 a 4 cm de diámetro

 Histo: Formado por cartílago maduro, a

veces con hendiduras tapizada por epitelio
respiratorio con mezclas de tejido fibroso,
grasa y vasos sanguíneos. Son crecimientos
excesivos de tejidos normales maduros
METASTASIS DE PULMON A
OTROS ORGANOS
 Por contigüidad (pleura, pericardio y costal)
 Por vía linfática a ganglios mediastínicos
 Diseminación extratorácica normalmente
por vía hemática a suprarrenales (50%),
hígado (30 – 50%), cerebro (20%), hueso
(20%)
 Adenocarcinoma tiene predilección por
metástasis encefálicas
 TRATAMIENTO
 ETAPA 0: -Segmentectomía
- Terapia endobronquial

o ETAPA IA Y IB:
- Cirugía
- Radioterapia
 ETAPA IIA Y IIB:
1) Cirugía (elección)
2) Quimioterapia neoadyuvante
3) Quimioterapia adyuvante
4) Radioterapia

ETAPA IIIA:
Resecables: Cirugía
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia adyuvante
No resecables: Radioterapia
Quimioterapia
 ETAPA IIIB:
1)Quimioterapia seguido de radioterapia
2)Quimioterapia más radioterapia
3)Quimioterapia seguida de Cirugía
4)Radioterapia
 ETAPA IV:
Quimioterapia
Anticuerpos monoclonales
Inhibidores de la tirosin - kinasa
 Obtención de tejido Biopsia por sacabocado de la
enfermedad en el sitio más distante

Detener el tipo
histológico Adenocarcinoma Carcinoma Carcinoma neuroendocrino
epidermoide macrocítico

Determinar el
estado No hay mutaciones
molecular o hay mutaciones
EGFRmut ALK (+)
para las cuales no
hay un tratamiento
aprobado por la
FDA

Opciones Cisplatino por

terapéuticas carboplatino + Quimioterapia
Erlotinib Quimioterapia con platino
con platino con
gemcitabina,
O afatinib Crizotinib
o sin docetaxel,
bevacizumab paclitaxel o
nab-paclitaxel

Tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer pulmonar no microcítico (NSCLS) en etapa IV. EGFRmut, FDA, Food and
DrugAdministration.