PROGRAM STUDI DEPARTEMEN

KEDOKTERAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
ILMU KESEHATAN STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
UNIVERSITAS ABDURRAB Untuk Mahasiswa
Nama Mahasiswa M Ibnu Rahman Syah Tanda Tangan
NIM 12101020
Tanggal Ujian 20 April 2016
Rumah sakit Tabrani
Periode 18 April s/d 14 Mei 2016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E
Jenis kelamin : PR
Umur : 47 tahun
Alamat : Jl. Kandis

II. ANAMNESIS

Jika alloanamnesis, tuliskan

Identitas sumber informasi
Nama :-
Umur :-
Alamat :-
Hubungan dengan pasien :-

Anamnesis dilakukan pada tanggal : April 2016 pukul :Datang wib

Periksa wib

Anamnesis :
Ny.E datang ke rumah sakit dengan keluhan benjolan di payudara sebelah kiri,
benjolan dirasakan sejak 10 tahun terakhir, benjolan pertama kali muncul pada 10 tahun yang
lalu, didapatkan nyeri yang hilang timbul pada benjolan di payudara sebelah kiri, benjolan
berdiameter kurang lebih 3 cm, nyeri berkurang ketika diberi kompres air hangat.

Resume anamnesis :

Keluhan utama: Benjolan di payudara kiri

RPS : Benjolan dirasakan 10 tahun terakhir, pertama kali muncul 10 tahun yang
lalu, diameter benjolan kurang lebih 3 cm, nyeri hilang timbul, lokasi benjolan
di payudara sebelah kiri, nyeri berkurang saat diberikan kompres air hangat.

RPD : pasien tidak pernah dirawat sebelumnya, pasien tidak ada riwayat operasi,
pasien tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya, pasien tidak memiliki
riwayat alergi sebelumnya.
RPK : tidak ditanyakan riwayat keluarga pada anamnesis di rekam medis

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : April 2016 Pukul : WIB

Tekanan darah : 135/60 mmHg

Suhu tubuh : 36,5 oC

Frekuensi denyut nadi : 80 kali/menit

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. Keadaan Umum

Kesadaran : Komposmentis

Tinggi badan : 165cm

Berat badan : 74Kg

Status gizi : BB/(TB/)2= 74/(1,65)2= 27,20 (Gemuk)

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan secukupnya
Status Lokalis : tampak benjolan di payudara kiri dengan diameter kurang lebih 3cm

dan konsistensi keras.

IV.B. Pemeriksaan Kepala :

1. Rambut: Tidak ditemukan adanya kelainan seperti perubahan warna rambut,

kerontokan rambut,

2. Muka: Tidak ditemukan adanya kelainan seperti luka pada wajah,

3. Mata: Tidak ada kelainan

4. Telinga: Tidak ada kelainan

5. Hidung: Tidak ada kelainan

6. Mulut: Tidak ada kelainan

7. Gigi: Tidak ada kelainan

8. Lidah: Tidak ada kelainan

IV.C. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : Tenggorokan dan leher Tidak ada kelainan

Palpasi : Tidak ada data

Pemeriksaan trakea : Tidak ada data

Pemeriksaan kelenjar tiroid : Tidak ada data

Pemeriksaan tekanan vena sentral : Tidak ada data

IV.D. Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Perkusi : Tidak ada data

Palpasi : Tidak ada data

Auskultasi : Paru Vesikuler

IV.E. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Auskultasi : Tidak ada data

Perkusi : Tidak ada data

Palpasi : Tidak ada data

Pemeriksaan ginjal : Tidak ada data

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : Tidak ada data

Pemeriksaaan hepar : Tidak ada data

Pemeriksaan lien : Tidak ada data

Pemeriksaan asites : Tidak ada data

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas

Lengan : Tidak ada kelainan

Tangan : Tidak ada kelainan

Tungkai : Tidak ada kelainan

Kaki : Tidak ada kelainan

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

Pada pemeriksaan fisik Ny, E kepala, thorax, abdomen, ektremitas tidak ada kelainan, ada

beberapa bagian yang tidak ada data pada Rekam Medis. GCS pasien E4M6V5.
VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

Pasien merasakan keluhan nyeri di payudara sebelah kiri

Nyeri dirasakan hilang timbul

Nyeri berkurang saat diberi kompres air hangat

VI. B. Masalah pasif :

Tidak ditemukan

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis: karsinoma mamae sinistra

Diagnosis banding: tidak tercantum diagnosis banding di rekam medis

VII. RENCANA

VII.A. Operasi

Operasi pengangkatan tumor mamae

Di lakukan eksisi eksplorasi

VII.B Tindakan Terapi pasca operasi:

Pasien diberi cairan infus RL 20 tetes/menit

Ceftriakson 1kali1 injeksi

Petidin 1gram injeksi

Keterolac 1cc injeksi

 VII.B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan darah

HB 9,1 g/dl
Leukosit 8300 mm3
Led 36
Trombosit 446.000
Hematokrit 28,2
Eritrosit 4,36

Hasil pemeriksaan kimia darah

Kadar gula darah sewaktu 106 mg/dl
ANALISIS DAN PEMBAHASAN

Pada anamnesis pasien masih ada beberapa hal yang perlu untuk ditanyakan seperti
saat kapan saja nyeri semakin memberat dan apakah ada keluhan lain yang di rasakan pasien
seperti mual, muntah, pusing, sesak ketika bernafas, dan penurunan berat badan. Pada riwayat
keluarga dapat ditanyakan apakah di keluarga pasien khususnya ibnu dan saudari pasien ada
memiliki riwayat keganasan atau tidak.

Pada pemeriksaan fisik di rekam medis pasien dinyatakan tidak ditemukan kelainan
pada pemeriksaan dada seharusnya pada pemeriksaan fisik khususnya dada dijumpai benjolan
dengan diameter 3cm di payudara kanan pasien.

Pada pemeriksaan penunjang dapat ditambahkan pemeriksaan ultrasonografi,

mammografi dan bioapsi untuk lebih memperkuat diagnosis dan menyingkirkan
kemungkinan diagnosis yang lain.