PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE ENFERMERÍA
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
HISTORIA CLÍNICA

# HCl: 1589667 Fecha de valoración: 19-04-18 Hora: 10:00

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Capilla Falcon Luz America Edad: 82 CI: 501457733
Fecha de Nacimiento: 07-08-1936 Teléfono: 0998576930
Ocupación: Jubilada Profesión: Jubilada
Domicilio: Prov. Del Cotopaxi Lateralidad: diestra
Entrevista directa Si Entrevista Indirecta

SIGNOS VITALES:
FR: 15 FC: 83 TA: 155/86 SAT: 82

2. ANTECEDENTES O ANAMNESIS REMOTA

● Antecedentes familiares.
Antecedentes de hipertensión e insuficiencia cardiaca paternos.
Antecedentes diabéticos maternos.

● Antecedentes patológicos personales (clínicos y traumatológicos)

Cirugía laparoscópica de vesícula hace dos años.
Cirugía de hernia inguinal hace 4 años
Hipertensión controlada.
Ileotomia tipo Brooke

●Hábitos
Miccional 6 veces al día.
Defecatorio 2 veces al día.
Alimentación dietética baja en sal y azúcar 5 o 6 veces al día.

● Vivienda
Paciente refiere que vive en una casa de madera de 2 pisos, ella vive en el
segundo piso, vive con tres personas, la casa cuenta con la mayoría de
servicios básicos excepto alcantarillado, tiene mascota (perro). La mascota vive
fuera del hogar pero ocasionalmente ingresa al domicilio.

● Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Enalapril 10 mg 1diaria
Ansietil 1 vez todas las noches
Ácido Acetil Salicílico 1 diaria
 ● Alergias
No refiere

● Actividad física/Deporte
No refiere

3. PROBLEMA DE SALUD
3.1. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA
Después de 6 meses que le operaron y le cortaron 7 cm del intestino, tenía
hinchazón y dolor de estómago, no podía ir al baño, vomito como chocolate.

Objetivo del paciente:

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3.2. ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor abdominal de 48 horas de evolución tipo cólico de moderada intensidad.
Hematemesis por dos ocasiones
Sintomatología respiratoria crónica, presenta cuadro gripal semana previa a
hospitalización
Tos productiva verdosa abundante, disnea, mv disminuidos en base derecha con
estertores húmedos
Neumonía asociada a ventilación mecánica

EVALUACIÓN DEL DOLOR

ALICIA:_______________________
BODY CHART (completar
imagen)
 1. INSPECCIÓN
● Observación General
Paciente cociente, sentada.

● Inspección específica
Ausencia de cianosis, ausencia de lesiones dérmicas, no presenta
escoriaciones, presenta cicatriz abdominal vertical de más o menos 8 cm, tiene
colocada vía de administración de medicinas.

5. PALPACIÓN: PUNTOS DOLOROSOS, FRÉMITO VOCAL, EXPANSIÓN

TORÁCICA.
Tórax simétrico, movimientos y expansibilidad conservados
Sin presencia de puntos dolorosos
Frémito vocal normal.

6. AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular, ruidos sobreañadidos.

Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.

10. PRUEBAS ESPECÍFICAS

- prueba de los 6 minutos
- prueba de esfuerzo
- test de calidad de vida

11. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: rx. de tórax, tac, resonancia,

prueba de esputo, broncoscopía, toracoscopía, biometría hemática,
espirometría, gasometría.
Rx de torax stat
Rx de abdomen
Tac torácica
Prueba de esputo

12. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Isquemia intestinal
Capacidad funcional normal

13. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Educación al Familiar
Reingresar al paciente a las AVD

14. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Nebulización con ipatropio 1cc por 5 dias
Técnicas de higiene bronquial
Técnicas de expansibilidad Pulmonar.

14. RECOMENDACIONES
Cuidados y prevención de infecciones posteriores
Seguimiento de saturación con y sin oxigeno
15. EVOLUCIÓN
Favorable, bajo vigilancia por parte del departamento de neumología.