HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES:

Px femenina de 27 años de edad, casada, bachillerato concluido, no pertenece a ningún tipo de

religión, mexicana, lugar de nacimiento en Reynosa Tamaulipas, su ocupación es de ama de casa.

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 71 años de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2,
actualmente se encuentra controlada. Abuelo finado a los 78 años de edad, la causa de defunción
fue un infarto. Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce la causa de su muerte.
Padre vivo de 47 años de edad, padece de HTA, actualmente se encuentra controlado. Madre viva
de 45años de edad, aparentemente sana. Tiene dos hermanos, la hermana de 21 años de edad,
viva, aparentemente normal y un hermano de 24 años de edad, vivo, aparentemente normal. Tíos
paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Tíos maternos 4: se desconoce
rango de edad, aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación:
Habita casa propia, paredes de concreto, el techo de de concreto, el piso con vitro piso, tiene 3
ventanas 1m x 1m: con buena ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina4m x 4m y 4 cuartos 4m x
5m. Cuenta con plantas y tiene 2 mascotas, un perro que duerme y está la mayor parte del tiempo
afuera, y un gato, que regularmente está dentro de la casa. Cuenta con todos los servicios intra
domiciliarios.

Alimentación:
3 veces al día. Todas las comidas son en casa Almuerzo: dos huevos revueltos con
frijoles, acompañados de 4 o 5 tortillas de maíz y 1 vaso de jugo de naranja. Comida: un
plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria) acompañado con 5
tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola. Cena: 1 pieza de pan con café y a
veces un cereal con leche. Come carne roja: 2 vez a la semana, carne blanca: 2 vez por
semana, en porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas,
calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o
plátano. Come 1-2 piezas de huevo 5 veces por semana. Toma 500 ml de leche entera a
la semana. Y consume colaciones 3 o 4 veces por semana.

Higiene personal:
Se baña todos los días en regadera con shampoo head & shoulders y jabón palmolive. El
cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al día con
jabón líquido. El aseo dental es dos veces al día con cepillo y pasta colgate.
Toxicómanas
Interrogadas y negadas
Recreaciones:
En su tiempo libre camina 30 min 4 veces por semana, a veces en la mañana y otras en la
noche.

Antecedentes Personales Patológicos

Interrogadas y negadas.
Alergias:
Negadas
Hospitalizaciones:
Niega haber tenido hospitalizaciones, niega haber tenido accidentes.
Esquema de vacunación:
Esquema de vacunación completo.
Tipo de Sangre y Rh: O-.

Historia Clínica Gineco-Obstétrica

Edad de la menarca 14 años, presenta un ritmo con promedio de 3-5 días, siendo de forma regular
cada 28 días, con disminorrea. Inició de vida sexual a los 17 años, una pareja sexual. Refiere 1
gesta, 0 cesáreas, 0 parto y 0 abortos. Utiliza de método anticonceptivo el condón. No se ha
realizado papanicolao, ni exploración de mamas. Fecha de última menstruación: 12 de septiembre
del 2017. Fecha probable de parto: 19 de junio de 2018. La paciente cursa con un embarazo de 36
semanas de gestación.
Padecimiento Actual Motivo de Consulta:
La Px refiere tener una cefalea.
Síntomas Generales:
Cefalea de tipo punzante.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato Genitourinario:
Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia liquida,
el olor no es fuerte. Niega disuria, hematuria, nicturia.

Aparato Digestivo:
Refiere que no tiene defectos en la masticación, no presenta pirosis ni dolor retroesternal.
Sin regurgitaciones, no dolor epigástrico, a veces en la ingesta de algunos alimentos tiene
náuseas. Sus hábitos de defecación son de 1 a 2 veces al día, de color café, sin
presencia de sangre, sin presencia de moco, no hay expulsión de parásitos, no presenta
prurito anal, niega tenesmo, dolor rectal.

Aparato Cardiovascular:
Sin datos patológicos aparentes.

Aparato Respiratorio:
Niega tos, hempotisis, dolor torácico, disfonía, obstrucción nasal. Aparentemente normal.

Sistema Musculoesquelético:
Refiere dolor lumbar al cabo de pasar mucho tiempo de pie o caminando, pero
desaparece al momento del reposo.

Sistema Nervioso:
Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Endócrino:
Sin datos patológicos aparentes.
Órganos de los sentidos:
Aparentemente normal
Exploración Física
Signos Vitales: Temperatura 36.50°C. Tensión Arterial 110/80 mm de Hg. Frecuencia Respiratoria
16 rpmFrecuencia. Cardiaca 84 lpm. Talla 1.55 m. Peso: 60 kg.
Habitus Exterior:
Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la cronológica, abdomen
globoso por tejidoadiposo y útero en involución, tipo orgánico mesomorfico, de actitud
voluntaria,facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de reposo,
conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lorodea, sin ruidos
anormales y sin olores característicos.

Exploración de cabeza
Cráneo:
A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello deimplantación regular y uniforme,
largo, color castaño, ondulado y seco, con buenahigiene. A la palpación sin endostosis ni
exostosis, ganglios craneales(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables.
Movimientosactivos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen
tonomuscular.
Cara:
A la inspección de cara se observa cloasma gravídico: cara de tiporespiratorio, perfil ortognático,
simétrica en ambas hemicaras. A la inspección defrente: mediana, inclinada, color igual al resto de
la cara, sin lesiones aparentescon pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con
buen tonomuscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminaciónpositiva. A la
inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, condirección e implantación normal.

Región Oculopalpebral:
A la inspección: parpados presentes con hendidurapalpebral de tamaño regular, con buen estado
de superficie, color igual al resto dela cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección,
movimientosoculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores
presentescon implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los parpados,tono
ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva
bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexay brillante. Reflejo corneal de oclusión
presente. Reflejo corneal de iluminación,prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir
normales, se descartaestrabismo. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas, reflejos
fotomotor,consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los coloresnormal.
Agudeza periférica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos(valorada a 1.5 m de
distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico,retina de color anaranjado, integra sin
exudados ni hemorragias, con buenarelación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales;
pupila si edema ymacula sin vasos sanguíneos.
Nariz:
Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspección: nariz rectamesorrina, en posición
central, con buen estado de superficie, color igual al restode la cara. A la palpación: sin dolor ni
crepitaciones, con movimientos posibles ensu extensión y buen tono muscular. Palpación de senos
maxilares y etmoidales sindolor, con trasiluminación de senos maxilares positiva. A la inspección
simple:Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,tabique
central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. A la inspeccióninstrumentada: Rinoscopia
anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesionesaparentes, tabique central, mucosa rosa
claro, cornetes de tamaño normal ymucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas
permeables, cola decornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura
detrompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sinlesiones aparentes.
Prueba de olores normal.

Boca:
A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,íntegros, húmedos, sin
movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada,hidratada con buen estado de superficie,
frenillos y desembocadura del conductode Stenon presente; encías rosadas, dentadura con buena
oclusión. Cuenta con30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15
superiores,bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie.Piso de
la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Whartonpresente y permeable,
mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles
en toda su extensión, con buen tonomuscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro,
mucosa rosa,hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula
central. Amígdalas no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Paredposterior de
orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesionesaparentes.

Oído:
A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen estado desuperficie, coloración
igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpaciónde pabellón y mastoides. A la otoscopia
los conductos auditivos se encuentranpermeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso
cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. A la inspección de membrana timpánica:
integra, color aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A
laotoneumoscopia membrana timpánica móvil. Agudeza auditiva con la prueba dechasquido, 60 cm
simétrica. Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión óseade 13 segundos y conducción
aérea de 20 segundos. Oído izquierdo contransmisión ósea de 12 segundos y conducción aérea
de 20 segundos. Prueba deWeber: Sin lateralización. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza
prueba deRomberg ya que el paciente se le indico reposo.
Exploración de Cuello
A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del
cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos ypasivos posibles en toda su extensión,
bien coordinados. A la palpación: Buentono muscular, ganglios del cuello no palpables
(submentonianos, submaxilares,amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores,
cervicales profundos,supraclaviculares) itsmo y lóbulo de la tiroides no palpables, pulso
carotideohomocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,rítmico de
buena intensidad, pulso venoso no presente.
Exploración de tórax
A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado desuperficie,
coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientosrespiratorios. Frecuencia
respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpación:amplexion simétrica, con buena amplitud.
Amplexacion superior, media, inferior,simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con
intensidad normal,simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la
auscultación:Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétricaen
ambos hemitorax.
Exploración de Glándulas
Mamarias
A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estadode superficie
normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos

aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolasaumentados, pezones

hiperpigmentados aumentados en tamaño con posicióncentral. Sin nódulos o retracciones visibles.
A la palpación no se palpantumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias:
calostro:con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui
generis. Ganglios regionales no palpables.
Exploración del Área Precordial
A la inspección tórax de tipo normolineo, simétrico, con buen estado de superficie,choque de
punta no visible. A la palpación choque de punta palpable en el quintoespacio intercostal izquierdo,
por dentro de la línea mamaria y por fuera de la líneaparaesternal, con extensión de 2 pulpejos. A
la percusión: dentro de los límitesnormales. A la auscultación sistólico con
intensidad normal, rítmico, sin soplos, niruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por
minuto.

Exploración de
Abdomen
 A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero eninvolución, implantación
del vello ginecoide, con color más claro que el resto delcuerpo, se observan vibices así como un
cicatriz queloide en línea media deaproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa
de las cesáreas. Ala auscultación con ruidos peristálticos presentes en número de 9 por minuto.
Conreflejo cutáneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a lapercusión no
presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpación: seencuentra útero palpable
encima del pubis. Sin datos de irritación peritoneal,puntos dolorosos negativos, maniobras externas
para apéndice, riñón e hígadonegativas.
Exploración de genitales femenino
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayoresasimétricos por
aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa unhematoma de color morado, con 3 cm
de largo y 1cm de ancho, de forma oval.Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida,
en poca cantidad (40ml), olor sui generis. Así como se observa sutura de episiorrafia en línea
media. A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra conconsistencia
blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a lapalpación.