KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

NOMOR : PAS-52.PK.01.06.01 TAHUN 2018

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PERAWATAN DAN KESEHATAN BAGI NARAPIDANA RISIKO TINGGI
(HIGH RISK)
PADA LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I BATU DAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA PASIR PUTIH
DI NUSAKAMBANGAN

DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanganan terhadap Narapidana

risiko tinggi (high risk), pemerintah melalui Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia mengeluarkan Keputusan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.HH-
07.01.01 Tahun 2017 dengan penempatan Narapidana
risiko tinggi (high risk) pada lima Unit Pelaksana Teknis;
b. bahwa guna optimalisasi pelaksanaan tugas pada
Lembaga Pemasyarakatan Khusus bagi Narapidana risiko
tinggi (high risk), maka Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan perlu menyusun pedoman kerja yang
akan dipergunakan sebagai acuan bagi jajaran petugas
pemasyarakatan dalam penanganan terhadap Narapidana;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur
Jenderal Pemasyarakatan tentang Petunjuk Teknis
Perawatan dan Kesehatan bagi Narapidana Risiko Tinggi
(High Risk) pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Batu
dan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Pasir Putih di
Nusakambangan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1995 tentang Pemasyarakatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
1999 tentang Hak Asasi Manusia;
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 1999 tentang Pembinaan dan Pembimbingan
Warga Binaan Pemasyarakatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 99
Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 Tentang Syarat dan
Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2015 tentang Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia;
7. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor M.HH-01.PK.07.02 Tahun 2009
tentang Pedoman Penyelenggaraan Makanan bagi Warga
Binaan Pemasyarakatan di Lembaga Pemasyarakatan dan
Rumah Tahanan Negara;
8. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor M.HH.02.UM.06.04 Tahun
2011 Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan di
Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia;
9 Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia;
10 Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor M.HH-07.OT.01.01 Tahun 2017
tentang Penetapan Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Batu
Nusakambangan, Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA
Pasir Putih, Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Langkat,
Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas III Kasongan,
Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Gunung Sindur sebagai
Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Negara
Khusus bagi Narapidana atau Tahanan Risiko Tinggi
(High Risk).

MEMU TUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK
INDONESIA TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERAWATAN DAN
KESEHATAN BAGI NARAPIDANA RISIKO TINGGI (HIGH RISK)
PADA LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I BATU DAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA PASIR PUTIH DI
NUSAKAMBANGAN

KESATU : Petunjuk Teknis Perawatan dan Kesehatan bagi Narapidana

Risiko Tinggi (High Risk) pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas
I Batu dan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Pasir Putih di
 Nusakambangan adalah suatu panduan wajib bagi seluruh
petugas di lingkungan Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Batu
dan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Pasir Putih di
Nusakambangan;
KEDUA : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
menjabarkan mekanisme dan tata cara yang dilengkapi dengan
bentuk baku dokumen dalam penanganan Narapidana risiko
tinggi (high risk);
KETIGA : Petunjuk Teknis Perawatan dan Kesehatan bagi Narapidana
Risiko Tinggi (High Risk) pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas
I Batu dan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Pasir Putih di
Nusakambangan sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEEMPAT : Peraturan Direktur Jenderal Pemasyarakatan ini berlaku mulai
tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan pada keputusan ini akan dilakukan peninjauan
kembali.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 Februari 2018

Plt. DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN,

MARDJOEKI
NIP 19590712 198303 1 002
PARAF TANGGAL

Kasi Evalap

Kasubdit
Watkesdaslusi

Direktur
Watkesrehab

Tembusan:
1. Menteri Hukum dan HAM;
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan HAM;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan HAM;
4. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jawa Tengah;
5. Kepala Unit Pelaksana Teknis se-Nusakambangan.
 PETUNJUK TEKNIS
PERAWATAN DAN KESEHATAN
BAGI NARAPIDANA RESIKO TINGGI (HIGH RISK) PADA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I BATU
DAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA PASIR PUTIH
DI NUSAKAMBANGAN

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
I. PENYELENGGARAAN KEBUTUHAN DASAR DAN KESEHATAN
LINGKUNGAN BAGI NARAPIDANA RESIKO TINGGI (HIGH RISK) DI
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I BATU NUSAKAMBANGAN DAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA PASIR PUTIH
NUSAKAMBANGAN

A. Penyelenggaraan Makanan
1. Pemesanan Makanan
a. Petugas Perawatan membuat daftar pemesanan makanan sesuai
dengan menu dan jumlah penghuni pada hari berkenaan.
b. Pejabat Perawatan memeriksa kesesuaian daftar pemesanan
makanan dengan menu dan jumlah penghuni pada hari
berkenaan.
c. Petugas Perawatan Lapas Kelas I Batu Nusakambangan
menyampaikan daftar pemesanan ke Lapas Kelas IIA Besi
Nusakambangan. Penyampaikan daftar pemesanan makanan
paling lambat pukul 17.00 setiap harinya.
d. Petugas Perawatan Lapas Kelas IIA Pasir Putih Nusakambangan
menyampaikan daftar pemesanan ke Lapas Kelas IIA Permisan
Nusakambangan. Penyampaikan daftar pemesanan makanan
paling lambat pukul 17.00 setiap harinya
e. Petugas Perawatan dalam menyampaikan daftar pemesanan
makanan memperhitungkan jumlah yang lebih apabila ada
narapidana baru yang datang pada malam hari.

2. Penerimaan Makanan
a. Setiap penerimaan, pendistribusian dan penyajian makanan dan
air minum dilaksanakan Tim yang ditunjuk oleh Kepala Lapas
yang dituangkan dalam bentuk Surat Keputusan yang terdiri
dari: unsur Petugas Perawatan, Petugas Tata Usaha dan Petugas
Pengamanan.
b. Masing-masing unsur Tim bertugas mencatat dan memeriksa
jumlah, jenis, kualitas dan keamanan makanan yang dikirim
dari pihak luar Lapas pada hari itu dilakukan sebanyak 3 (tiga)
kali sebelum masuk waktu makan.
c. Tim memeriksa secara acak dan mencicipi makanan yang
diterima.
d. Makanan yang disajikan adalah makanan yang sudah matang
dan menggunakan ompreng yang terbuat dari bahan plastik
(sesuai standar perawatan kesehatan).
e. Tim mengirimkan contoh makanan yang akan disajikan kepada
Kalapas.
f. Tim berhak menolak makanan yang tidak layak dikonsumsi
(rusak atau basi) dan melaporkannya kepada pengirim agar
segera dikirimkan makanan layak dikonsumsi. Petugas
 pengiriman makanan ikut menyatakan dan membubuhkan
tanda tangan di formulir pengembalian makanan dalam bentuk
berita acara dan menyampaikan kepada pengirim makanan
untuk digantikan atau ditukar.
g. Tim berhak menolak dan mengembalikan makanan yang tidak
sesuai dengan daftar pemesanan makanan berdasarkan menu
dan jumlah penghuni pada hari berkenaan.

3. Pendistribusian dan Penyajian Makanan dan Air Minum

a. Tim mendistribusikan makanan ke kamar Narapidana dengan
menggunakan troli pengangkut makanan diberikan 3 (tiga) kali
dalam 1 (satu) hari setiap pukul 07.00, 12.00 dan 17.00.
b. Tim mendistribusikan air minum ke kamar narapidana
sebanyak 3 (tiga) liter dalam 1 (satu) hari disajikan pagi pada
pukul 07.00 dalam jerigen isi ulang.
c. Tim mendistribusikan air panas ke kamar narapidana sebanyak
2 (dua) gelas dalam 1 (satu) hari disajikan pada pagi hari pukul
07.00 dan pada sore hari pukul 17.00.

4. Pencatatan dan Pelaporan

a. Petugas Perawatan mengumpulkan data dari daftar pemesanan
makanan, jumlah penghuni dan berita acara serah terima
makanan dan air minum dan disusun ke dalam format laporan
harian.
b. Petugas perawatan menginput data harian ke dalam Sistem
Database Pemasyarakatan fitur keswat sub fitur bama.
c. Pejabat Perawatan menandatangani laporan harian pada hari
berkenaan.

B. Kebutuhan Dasar
1. Perlengkapan Makan
a. Petugas Tata Usaha menyiapkan 1 (satu) set perlengkapan
makan dan minum dengan spesifikasi bahan terbuat dari bahan
plastik, yaitu: ompreng, sendok, cangkir/mug, dan jerigen
ukuran 3 (tiga) liter air.
b. Penggunaan perlengkapan makan dan minum sebanyak 1 (satu)
set untuk pelaksanakan pemberian makan dan minum pada
pagi hari, makan dan minum pada siang hari dan makan dan
minum pada sore hari.
c. Petugas Perawatan didampingi petugas Pengamanan
melaksanakan pengumpulan alat makan dan minum yang
sudah dicuci 2 (dua) jam setelah lewat waktu makan.
d. Setiap keluar masuk alat makan dan minum dicatat dalam buku
sebagai data laporan dan pengecekan oleh petugas Perawatan.
2. Perlengkapan Pakaian
a. Setiap Narapidana mendapatkan 3 (tiga) setel pakaian harian,
yaitu:
1) 1 (satu) setel pada saat penerimaan/pendaftaran;
2) 1 (satu) setel pada saat dibawa ke dalam kamar hunian; dan
3) 1 (satu) setel disimpan pada kotak penyimpanan di luar
kamar hunian yang sudah ditetapkan.
b. Setiap Narapidana mendapatkan 2 (dua) setel pakaian dan
perlengkapan ibadah, terdiri dari :
1) Baju koko dan celana panjang serta sajadah bagi pemeluk
agama Islam, yaitu:
a) 1 (satu) setel pada saat penerimaan/pendaftaran;
b) 1 (satu) setel pada saat dibawa ke dalam kamar hunian;
dan
c) 1 (satu) setel disimpan pada kontak penyimpanan di luar
kamar hunian yang sudah ditetapkan.
2) Baju kemeja dan celana panjang untuk pemeluk agama non
muslim, yaitu:
a) 1 (satu) setel pada saat penerimaan/pendaftaran; dan
b) 1 (satu) setel disimpan di kotak penyimpanan di luar
kamar hunian yang sudah ditetapkan.
c. Setiap Narapidana mendapatkan 2 (dua) pasang sandal jepit,
yaitu:
1) 1 (satu) setel pada saat penerimaan/pendaftaran; dan
2) 1 (satu) setel disimpan di kotak penyimpanan di luar kamar
hunian yang sudah ditetapkan.
d. Setiap Narapidana mendapatkan 5 (lima) lembar celana dalam,
yaitu:
1) 1 (satu) lembar diberikan pada saat penerimaan/pendaftaran;
2) 1 (satu) lembar dibawa ke dalam kamar hunian; dan
3) 3 (tiga) lembar disimpan pada kotak penyimpanan di luar
kamar hunian yang sudah ditetapkan.

3. Perlengkapan Mandi dan Tidur

a. Penyerahan perlengkapan alat mandi dan tidur dilaksanakan
oleh Tim.
b. Setiap Narapidana mendapatkan perlengkapan mandi dan tidur
dari Tim, sebagai berikut:
1) Handuk mandi;
2) Sabun mandi;
3) Shampo;
4) Sikat gigi;
5) Pasta gigi;
6) Gayung Plastik; dan
7) Matras standar.
 c. Ketentuan perlengkapan mandi Narapidana:
1) Setiap Narapidana mendapatkan 2 (dua) lembar handuk
mandi ukuran 50 cm x 35 cm berwarna putih, yaitu:
a) 1 (satu) lembar diberikan pada saat
penerimaan/pendaftaran; dan
b) 1 (satu) lembar disimpan dalam kotak penyimpanan di
luar kamar hunian yang telah ditetapkan.
2) Sabun mandi batangan sebanyak 1 (buah).
3) Shampoo sebanyak 2 (dua) sachet diberikan setiap 1 (satu)
minggu sekali.
4) Sikat gigi berbahan plastic dengan gagang lentur yang
diberikan 1 (satu) kali untuk 1 (satu) bulan.
d. Ketentuan peralatan tidur:
1) Matras yang diberikan kepada setiap Narapidana berukuran
normal (menyesuaikan dengan standar perawatan
kesehatan).
2) Bentuk matras memiliki bantalan kepala.
3) Standar matras harus menyerap keringat (menyesuaikan
dengan standar perawatan kesehatan).
e. Seluruh kegiatan dilakukan pencatatan dan dilaporkan kepada
Kalapas.

4. Pencucian (laundry)
a. Petugas yang melaksanakan pengambilan dan pengumpulan
pakaian kotor dan handuk adalah Tim.
b. Petugas Tata Usaha Lapas Kelas I Batu Nusakambangan
melakukan pengumpulan, pengiriman dan pengambilan pakaian
ke Lapas Terbuka Kelas IIB Nusakambangan atau sebaliknya.
c. Petugas Tata Usaha Lapas Kelas IIA Pasir Putih Nusakambangan
melakukan pengumpulan, pengiriman dan pengambilan pakaian
ke Lapas Terbuka Kelas IIB Nusakambangan atau sebaliknya.
d. Pakaian dan handuk Narapidana yang kotor ditempatkan dalam
keranjang yang berada di depan kamar hunian.
e. Penyerahan pakaian bersih dan pengambilan pakaian kotor
dilaksanakan setiap hari oleh Tim sesuai jadwal pemberian
makan dan minum setiap pukul 07.00 atau 17.00.
f. Penyerahan handuk bersih dan pengambilan handuk kotor
dilaksanakan setiap 1 (satu) minggu sekali oleh Tim bersamaan
dengan jadwal pemberian makan dan minum pada pukul 07.00
atau 17.00.
g. Pengumpulan, pengiriman dan pengambilan pakaian yang dicuci
dicatat dalam buku laporan kepada Kalapas.
 5. Pemangkasan Rambut
a. Setiap Narapidana wajib memangkas rambut setiap 1 (satu)
bulan 1 (satu) kali.
b. Pemangkasan rambut dilakukan oleh tenaga alih daya
professional.
c. Tenaga alih daya professional dimaksud menyesuaikan dengan
standar perawatan kesehatan.
d. Tenaga alih daya professional dilarang berbicara kepada
Narapidana.
e. Setiap Narapidana wajib diborgol pada saat pemangkasan
rambut.
f. Setiap kegiatan pemangkasan rambut Narapidana wajib
didampingi oleh Tim.

C. Pemeliharaan Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan

1. Kamar dan Blok Hunian
a. Kebersihan kamar hunian
1) Setiap pagi Narapidana wajib melaksanakan kebersihan
kamar hunian secara mandiri dengan menyapu, mengepel
lantai dan membersihkan kamar mandi, termasuk toilet pada
pukul 08.00 – 10.00.
2) Peralatan kebersihan (vacuum cleaner, sapu, alat pel, karbol
dan pembersih karbol) yang disiapkan oleh Tim dipinjamkan
kepada Narapidana selama 1 (satu) jam. Penyimpanan
peralatan kebersihan dilakukan di luar kamar hunian atau
ditempat yang telah ditentukan.
3) Pencatatan dan pelaporan pelaksanaan kebersihan kamar
hunian digunakan sebagai penilaian perilaku setiap
Narapidana.
4) Setiap hari Tim membuat laporan pelaksanaan kegiatan
kebersihan kamar hunian kepada Kalapas.
b. Kebersihan Blok
1) Pemeliharaan kebersihan sampah di blok hunian dilakuakan
oleh Tenaga alih daya professional pada pukul 08.00 – 10.00.
2) Tenaga alih daya professional hanya dapat mengakses area
blok dan diawasi oleh Tim selama berada di dalam blok.
3) Selama melakukan kebersihan di blok hunian, Tenaga alih
daya professional tidak diperkenankan melakukan
komunikasi atau berinteraksi dengan Narapidana.
4) Setiap hari Tim membuat laporan pelaksanaan kegiatan
kebersihan blok hunian kepada Kalapas.
 2. Sanitasi
a. Pengelolaan sampah
1) Tim menyiapkan tempat sampah tertutup di setiap kamar
hunian yang ditempatkan di luar kamar yang sudah
ditentukan.
2) Setiap hari Tenaga alih daya professional didampingi oleh Tim
mengambil sampah.
3) Setiap hari seluruh sampah diambil dari kamar hunian dan
ditempatkan di penampungan sementara untuk kemudian
diangkut secara teratur serta dibuang ketempat pembuangan
akhir.
4) Setiap hari Tim membuat catatan pengelolaan sampah dan
melaporkannya kepada Kalapas.
b. Pengolahan air limbah
1) Setiap hari Tenaga alih daya professional didampingi oleh Tim
mengontrol seluruh saluran air limbah setiap hari.
2) Setiap hari Tim membuat pencatatan kegiatan pengelolaan
air limbah dan melaporkannya kepada Kalapas.

3. Penyediaan Air Bersih

a. Setiap hari Narapidana mendapatkan air bersih untuk
kebutuhan mandi dan kebersihan kamar hunian.
b. Tim berkoordinasi dengan pihak Dinas Kesehatan untuk
melakukan pengecekan air bersih secara berkala dan melakukan
pencatatan dan pelaporan kepada Kalapas.

D. Monitoring dan Evaluasi

a. Kepala Lembaga Pemasyarakatan :
1) Menerima laporan harian penyelenggaraan Kebutuhan Dasar dan
Kesehatan Lingkungan dari Tim dan menindaklanjuti jika
diperlukan.
2) Melakukan evaluasi terhadap permasalahan Kebutuhan Dasar
dan Kesehatan Lingkungan di Lapas.
b. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Cq. Kepala Divisi Pemasyarakatan:
1) Melakukan peninjauan dan pengamatan langsung terhadap
kegiatan penyelenggaraan Kebutuhan Dasar dan Kesehatan
Lingkungan di Lapas.
2) Melakukan evaluasi terhadap permasalahan Kebutuhan Dasar
dan Kesehatan Lingkungan di Lapas.
 c. Direktur Jenderal Pemasyarakatan Cq. Direktur Perawatan
Kesehatan dan Rehabilitasi:
1) Melakukan peninjauan dan pengamatan langsung terhadap
kegiatan penyelenggaraan Kebutuhan Dasar dan Kesehatan
Lingkungan di Lapas melalui Kantor Wilayah.
2) Melakukan evaluasi terhadap permasalahan Kebutuhan Dasar
dan Kesehatan Lingkungan di Lapas melalui Kantor Wilayah.

II. PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN BAGI NARAPIDANA RESIKO

TINGGI (HIGH RISK) DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS I BATU
NUSAKAMBANGAN DAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA PASIR
PUTIH NUSAKAMBANGAN

A. Penyuluhan
1. Setiap Narapidana mendapatkan penyuluhan dan informasi tentang
kesehatan di setiap blok hunian yang disampaikan oleh Tim
kesehatan dan didampingi oleh petugas pengamanan yang dilakukan
1 (satu) kali dalam seminggu.
2. Setiap Narapidana berhak mendapatkan pinjaman buku informasi
tentang kesehatan.
3. Mekanisme penyuluhan dan peminjaman buku diantarkan ke kamar
hunian. Peminjaman dan pengembalian buku dilaksanakan oleh Tim
dan dilakukan 1 (satu) kali dalam sebulan.
4. Setiap pelaksanaan penyuluhan tentang kesehatan dan peminjaman
buku dicatat dan dilaporkan oleh Tim kepada Kalapas.

B. Pemeriksaan Kesehatan Awal oleh Tim Kesehatan (Dokter Umum,

Dokter Gigi, Perawat, Psikolog)
1. Setiap Narapidana baru, wajib diperiksa kesehatan di Klinik Lapas
oleh Tim Kesehatan didampingi Petugas Pengamanan.
2. Tim Kesehatan melakukan: pengukuran tinggi badan, berat badan,
tanda vital, anamnesis keluhan dan riwayat penyakit, termasuk:
skrining penyakit menular dan penyakit tidak menular, pemeriksaan
sistem organ, gigi geligi serta tanda khusus di tubuh. Sedangkan
untuk tes HIV ditawarkan sebagai routine offer dengan konseling dan
informed consent.
3. Tim Kesehatan mengambil sampel urin untuk tes NAPZA. Hasil tes
tersebut dibaca oleh dokter dan diketahui oleh Kalapas.
4. Jika ditemukan gejala TB, maka segera dilakukan pemeriksaan
sputum.
5. Narapidana yang menderita penyakit menular, wajib diisolasi sampai
dinyatakan sembuh/tidak menular.
6. Tim kesehatan berkoordinasi dengan pihak pengamanan terkait
ketersediaan kamar khusus isolasi sebagai Narapidana yang
menderita penyakit menular.
 7. Jika dalam pemeriksaan terdapat Narapidana dalam keadaan
kritis/sakit yang memerlukan rawat inap, maka Narapidana
ditempatkan di ruang rawat inap Klinik Lapas.
8. Tim Kesehatan mencatat semua hasil pemeriksaan dalam buku dan
kartu rekam medik dan diinput ke SDP. Resume pemeriksaan
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kesehatan yang
ditandatangani oleh dokter dan diketahui oleh Kalapas. Formulir BAP
Kesehatan, Rekam Medik, skrining TB dan formulir pencatatan
lainnya wajib menggunakan formulir sesuai Standar Pelayanan
Dasar Perawatan Kesehatan.

C. Pemeriksaan Kesehatan Rutin

1. Setiap hari Tim Kesehatan didampingi Petugas Pengamanan
melakukan kunjungan ke kamar hunian untuk melakukan kontrol
rutin terhadap: keluhan penyakit, tanda vital, status mental dan
pemeriksaan lainnya yang dianggap perlu.
2. Bagi Narapidana yang memiliki riwayat penyakit kronis yang tidak
terkontrol, seperti darah tinggi, diabetes melitus dan penyakit kronis
lainnya, diperiksa minimal dua kali dalam sehari oleh Tim Kesehatan
didampingi petugas Pengamanan.
3. Waktu kunjungan pemeriksaan kesehatan rutin dilaksanakan
bersamaan dengan pemberian makan dan minum, yaitu setiap pukul
07.00 dan/atau 17.00.
4. Setiap pelaksanaan kontrol rutin dicatat oleh Tim Kesehatan dalam
Buku Bantu Kontrol Kesehatan dan dilaporkan kepada Kalapas.
5. Disediakan dokter jaga atau on call untuk kondisi emergency bila ada
Narapidana yang sakit pada malam hari.

D. Pencegahan Penyakit Menular

1. Setiap pagi kepada Narapidana diberikan waktu untuk melakukan
olah raga di ruang angin-angin di dalam kamar hunian mulai jam
08.00 sampai dengan jam 10.00.
2. Tim kesehatan wajib melaksanakan kontrol terhadap kesehatan
lingkungan di blok dan kamar hunian.
3. Setiap pelaksanaan kontrol kesehatan lingkungan dicatat dan
dilaporkan oleh Tim kepada Kalapas.

E. Pengobatan Rawat Jalan Tingkat Dasar

1. Terhadap Narapidana yang sakit, diberikan obat oleh dokter dari
Klinik Lapas yang diantarkan oleh perawat hanya untuk 1 (satu) kali
konsumsi, diberikan setiap pukul 07.00, 12.00 dan 17.00.
2. Bila obat tidak tersedia di Klinik Lapas, maka dokter dapat membuat
resep untuk memperoleh obat melalui Puskesmas Cilacap
Selatan/RSUD Cilacap.
 3. Bila memerlukan pemeriksaan lanjutan, Tim Kesehatan dapat
membawa pasien ke Klinik luar Lapas untuk pemeriksaan lanjutan
dengan tangan diborgol dan dikawal Petugas Pengamanan serta
dibantu oleh pihak POLRI/TNI setempat.
4. Jika diperlukan pemeriksaan laboratorium di luar Lapas, sampel
darah dan cairan tubuh lainnya, diambil dan diantar oleh Tim
Kesehatan ke Laboratorium RSUD Cilacap.
5. Tim Kesehatan mencatat Narapidana yang sakit dalam Rekam Medik
dan Buku Register G serta menginput ke dalam SDP.
6. Tim Kesehatan mencatat pengeluaran obat dalam Buku Bantu
Pengeluaran Obat dan menginput ke dalam SDP.

F. Rawat Inap di Klinik Lapas

1. Jika kondisi kesehatan Narapidana memerlukan perawatan lanjutan,
maka tim Kesehatan membuat surat rekomendasi kepada Kalapas
agar Narapidana yang bersangkutan mendapatkan pemeriksaan
lanjutan di Klinik Lapas dengan pengawalan Petugas Pengamanan.
2. Jika Narapidana memerlukan rawat inap, maka Tim Kesehatan dan
Petugas Pengamanan membawa Narapidana yang sakit untuk
menjalani rawat inap sementara di Klinik Lapas.
3. Selama dirawat, Narapidana yang sakit wajib diborgol.
4. Lama perawatan di Klinik Lapas adalah 1 x 24 jam untuk
selanjutnya dapat dievaluasi.
5. Jika diperlukan penanganan dokter spesialis, Tim Kesehatan
melakukan konsultasi dengan dokter spesialis RSUD Cilacap melalui
media telepon, teleconfrence atau video call.
6. Narapidana yang dirawat inap dicatat dalam SDP dan Buku Bantu
Pencatatan Pasien Rawat Inap dan diinput ke dalam SDP yang
ditutup setiap hari dan ditandatangani oleh dokter yang bertugas
pada shift terakhir.

G. Perawatan Rujukan Gawat Darurat

1. Terhadap Narapidana dengan kasus Gawat Darurat dilakukan
pertolongan pertama di Klinik Lapas oleh Tim Kesehatan.
2. Bila memerlukan tindak lanjut, Tim kesehatan membuat
rekomendasi rujukan gawat darurat kepada KaLapas untuk merujuk
ke RSUD Cilacap.
3. Kalapas memberikan izin tertulis pengeluaran Narapidana atas dasar
rekomendasi rujukan dokter dan segera melaporkan kepada Kepala
Kantor Wilayah dan Direktur Jenderal Pemasyarakatan serta
berkoordinasi dengan pihak terkait (BNN dan BNNP, Densus 88,
BNPT dan TNI/POLRI).
4. Narapidana dirujuk ke RSUD Cilacap dengan pendampingan Tim
Kesehatan dan Pengawalan Petugas Pengamanan Lapas bersama
dengan TNI/Polri.
 5. Tim Kesehatan melaksanakan kontrol secara berkala untuk
mengetahui perkembangan Narapidana yang dirawat inap di RSUD
Cilacap.

H. Monitoring dan Evaluasi

1. Kepala Lembaga Pemasyarakatan :
a. Menerima laporan harian penyelenggaraan Kegiatan Perawatan
Kesehatan dari Tim Kesehatan dan menindak lanjuti jika
diperlukan.
b. Melaksanakan evaluasi terhadap permasalahan penyelenggaraan
Perawatan Kesehatan.
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Cq. Kepala Divisi Pemasyarakatan:
a. Melakukan peninjauan dan pengamatan langsung terhadap
kegiatan Perawatan Kesehatan di Lapas.
b. Melakukan evaluasi terhadap permasalahan penyelenggaraan
Perawatan Kesehatan di Lapas
3. Direktur Jenderal Pemasyarakatan Cq. Direktur Perawatan
Kesehatan dan Rehabilitasi:
a. Melakukan peninjauan dan pengamatan langsung terhadap
kegiatan Perawatan Kesehatan di Lapas melalui Kantor Wilayah.
b. Melakukan evaluasi terhadap permasalahan Perawatan
Kesehatan di Lapas melalui Kantor Wilayah.
LAMPIRAN I : FORM BERITA ACARA PEMERIKSAAN NARAPIDANA

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KESEHATAN NARAPIDANA
Nomor : ……………………………..

Pada hari ini …………. tanggal ………………20.. pkl ………WIB, Kami sebagai
Dokter / Paramedis Lapas ……………….. telah melakukan pemeriksaan kesehatan
seorang Narapidana dengan identitas, sebagai berikut :

1. Nama :
2. TTL / Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Kebangsaan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. No. Register :
9. Perkara/Pasal :

Anamnesis :
Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik
 KU / TV : TD (mmHg); Nadi (x/m); RR (x/m); Suhu (°C)
 Berat Badan :
 Mulut :
 Thorax :
 Cor :
 Pulmo :
 Abdomen :
 Ekstrimitas :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosis :
Terapi rutin yang diberikan :

Demikian berita acara ini dibuat sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah

jabatan.
Cilacap, _____________ 2018
Yang bersangkutan, Dokter,

_______________________........
...........
Mengetahui :

Kepala Lapas,

___________________________

NIP. ..........................................
LAMPIRAN II : FORM SURAT RUJUKAN

No : ......................... Tanggal,bulan tahun

Lampiran :

Hal : Surat Rujukan

SURAT RUJUKAN NARAPIDANA

Yth.
Dokter Sejawat.............
Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap

Dengan hormat,
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita:

Nama :.......................................................................................................L/P*
Umur :............................................................................................................
No.Registrasi :............................................................................................................
Perkara :...............................................................................................................
Anamnese :...............................................................................................................
Pemeriksaan
Fisik :.............................Tensi:.................Nadi:..................Suhu:....................
Pemeriksaan
penunjang :.............................................................................................................
Terapi
sementara :............................................................................................................
Diagnosa
Sementara :.............................................................................................................

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila
penderita ini telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas Perhatian dan
kerjasama diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dokter

Kepala Lapas Yang mengirim rujukan,

(..............................................) (..............................................)

NIP.......................................... NIP..........................................

Telp/HP....................................

Dokter yang menerima rujukan

(...................................................)

NIP.....................................

Telp/HP....................................
LAMPIRAN III : BUKU BANTU KONTROL KESEHATAN

Hari, tgl Nama Umur Blok/Kamar Anamne-sis Tanda Hasil Petugas Jam Obat yang Keterangan
WBP Vital Pemeriksaan Kontrol Kontrol diberikan
LAMPIRAN IV : BUKU BANTU PENCATATAN PASIEN RAWAT INAP DALAM LAPAS

Hari/tanggal :

No. Nama WBP Hari, Tgl, Umur Blok/Kamar Hasil Diagnosis Obat yang Jam Hari, Tgl, Petugas keterangan
Jam Pemeriksaan diberikan Pemberian Jam
Masuk Obat Keluar