REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

DIRECCIÓN GENERAL DE CONTRAINTELIGENCIA MILITAR
ESCUELA DE CONTRAINTELIGENCIA MILITAR

FECHA: ______/_______/_______.

HOJA DE DATOS DEL ASPIRANTE

(LLENAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)
FOTO
DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________________________________________________________
CÉDULA DE IDENTIDAD: _______________________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________
EDAD: ______________________ SEXO: __________________________ ESTADO CIVIL: _________________________________________________
NACIONALIDAD: _________________________________ CARRERA: __________________________________________________________________
ESPECIALIDAD: ______________________________________ UNIVERSIDAD: ________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: _______________________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: _________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
TELF CELULAR: __________________________________ TELF HABITACIÓN: ______________________________________________________
OTRO TELF: ______________________________________ESTATURA: ___________________________ PESO: _____________________________

ESTUDIOS INSTITUCION FECHA

¿ES USTED ALÉRGICO? SI________ NO_________

ESPECIFIQUE:___________________________________________________________________________________________________________________
¿FUE OPERADO ALGUNA VEZ? SI________ NO_________
ESPECIFIQUE:___________________________________________________________________________________________________________________
¿POSEE TATUAJE EN EL CUERPO? SI________ NO_________
ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________________________________________
¿POSEE PIERCING? SI________ NO_________
ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________________________________________
TALLA DE CAMISA:_________________ TALLA DE PANTALÓN:__________________ TALLA DE ZAPATOS: ______________________
¿POSEE REGISTRO POLICIALES Y/O ANTECEDENTES PENALES O JUDICIALES? SI________ NO________
ESPECIFIQUE____________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DE PARENTESCO:
NOMBRE DE LA MADRE:_____________________________________ CÉDULA DE IDENTIDAD:_____________________________________
NACIONALIDAD:__________________TELEFONO:_________________________________________________________________________________
DONDE VIVE? ___________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:______________________________________ CÉDULA DE IDENTIDAD:_______________________________________
NACIONALIDAD:____________________________________________TELEFONO:_______________________________________________________
DONDE VIVE?____________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA ESPOSA(O)_________________________________ CÉDULA DE IDENTIDAD: ____________________________________
NACIONALIDAD:______________________TELEFONO______________________________________________________________________________
DONDE VIVE? ___________________________________________________________________________________________________________________
NÚMERO DE HIJOS: _________________ EDADES DE LOS HIJOS:________________________________________________________________
EXPERIENCIA LABORAL
LUGAR CARGO TIEMPO

¿HA PRESENTADO PARA INGRESAR AL “CURSO DE FORMACIÓN DE FUNCIONARIOS

DE CONTRAINTELIGENCIA MILITAR”? SI_____ NO____
INDIQUE CUANTAS VECES;
____________________________________________________________________________________________________________________________________
EXPRESE EN POCAS PALABRAS LA RAZÓN POR LA QUE USTED CREE QUE DEBE SER CONSIDERADO (A) PARA
INGRESAR AL “XLVI Curso de Formación de Funcionarios de Contrainteligencia Militar, Correspondiente Al
Año 2018”
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
¿FUE ALUMNO O CADETE DE ALGÚN CENTRO O INSTITUCIÓN DE FORMACIÓN POLICIAL O MILITAR?
SI________ NO________
ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________________________________________
¿PRESTO SERVICIO MILITAR?: SI________ NO________
EN QUE UNIDAD MILITAR ESPECIFIQUE: ____________________________________________________________________________________
¿HA SIDO MIENBRO OPERATIVO Y/O ADMINISTRATIVO DE ALGÚN ORGANO DE SEGURIDAD DEL ESTADO?
SI________ NO________
ESPECIFIQUE____________________________________________________________________________________________________________________
RECOMENDADO POR: _________________________________________________________________________________________________________
CARGO:______________________________________________________________ TELEFONO:____________________________________________
NOTA: serán descartados o excluidos del proceso, aquellos aspirantes donde se compruebe haber suministrado
documentación o información falsa o de dudosa procedencia.