RUMAH SAKIT UMUM

ASY SYIFA’ SAMBI

Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459

SURAT PERNYATAAN
( PERSETUJUAN PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... L/P : ..........................................
Alamat : ..................................................... Umur : ..........................................
Pekerjaan : ..................................................... Telp : ..........................................
Hubungan keluarga : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya ..........................

Selaku penanggungjawab dari :

Nama pasien : ...........................................................................................
No. RM : ...........................................................................................
Dirawat diruang / kelas : ...........................................................................................
Hak kelas perawatan : ...........................................................................................
1. Menyatakan untuk perawatan di RSU Asy Syifa’ Sambi pasien menghendaki menggunakan :
Umum / Biaya sendiri ( Untuk selanjutnya apabila mengajukan BPJS / asuransi tidak diterima )
Alasan : .......................................................................................... .......................................
......................................................................................................................................................
BPJS KESEHATAN
Apabila dalam kurun waktu selambat – lambatnya 3 x 24 jam hari kerja yang bersangkutan
dirawat atau sebelum pasien pulang jika dirawat kurang dari 3 hari, masih belum mengurus SEP
atau syarat – syarat pasien BPJS, maka keluarga/pasien bersedia menanggung seluruh biaya
perawatan yang timbul atau membayar sendiri biaya rawat inapnya (tidak menjadi tanggungan
BPJS)
Asuransi : .................................................................................................................................
2. Bersedia menanggung seluruh biaya perawatan yang tidak tertanggung oleh pihak asuransi /
penanggung,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Boyolali, ......................................20....
Saksi Yang Memberi Persetujuan

( .................................................. ) ( .................................................. )
Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang

Ket :  Beri tanda “v” pada pilihan yang sesuai

RM 02.3 Rev.2/RSAS/2016