Laporan Klaim (Claim Note ) Nomor Polis (Policy Number ) 09500020486 Jenis Asuransi (Type of Insurance ) ALL Rue Nama dan Alamat Tertanggung PT-SURTA ARTHANUAN TARA Mane coe dices ol ened) FINANCE CMEDANDAQ CY. PILAR UTAMA] Obyek Pertanggungan ( Interest ) VESATUD UNIT EXCAVATOR PLZCO-BMO FRALNY. C1496 Tokasi Pertanggungan ( Location of Pucau sumatera Interest ) Jam dan Tanggal terjadinya Kerugian 5 ‘(Time and Date of Loss) JAM 14.45 Wie Is mel 201d ‘Bagaimana terjadinya kerugian dan berikan uraian singkat dibawah ini ( How the loss happen, give a short detail bellow) UNIT TENCCELAM Papa SAAT OPERAS) CRENGERUEAR CUNGAL) RADA PRDYEC PENANECUUUNGAN BENCANA ALAM . SETELA EE vIn KAKA PENGECHECEAM PADA UNIT PITEMUEAN ENGINE Soorteoree, rms and estimated of 1. ENGIME CONTROLER = Fp. 68. 737.400,- 2. ALTENATOR © Bp 1A -049. S00,~ ZB WIRING TAENES + Ke. 67 081.660, ~ Total L_ By ray. 868-500 * PPR, WY 14.986. 3 = H.ETED ‘Apakah object tersebut dipertanggungkan | a. Tidak (No) juga diasuransi lain? (Are there any b.¥a ( Yes);Nama Perusahaan (Name of the insurance in force covering the interest ?)_| Company): ‘Laporan Permeriksaan Kepolisian (Police Investigation Report)? ‘Lampiran-Lampiran dokumen klaim RONTPAE wena Core (Claim Document Attachments) Ce ? -LARPAN FERIA MEKANIC LUT) Demikian laporan tersebut diatas kami buat dengan sehenarnya (We do hereby declare that the given information is true) AFR, XUNETIST ) VlewreT RLS ch Form - Claim Motification(hy) CY. PILAR UTAMA KONTRAKTOR & LEVERANSIR BERITA ACARA KEJADIAN No. O1/BAKKJEXCIPUIV-2016 Pada hari ini Minggu tanggal Lima Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas Jam 14.45, bertempat Sungai Batang Bangko Soiok Selatan, Sumatera Barat telah tenggelam 1 (satu) Unit Excavator Sebagai berikut : Unit : Excavator PC 200 -8MO Serial 613496 Engine Model: SAA6DIO7E-1 Engine Number : 26622532 Lokasi Kejadian : Solok Selatan ~ Sumatera Barat Custumer CV. PILAR UTAMA. Nama Operator : ROM! ISDORA Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, Solok Selatan, 15 Mei 2016 |. PILAR UTAMA ‘MAFAFRI YUNETI, ST Direktris| (@) CY. PILAR UTAMA KONTRAKTOR & LEVERANSIR Jorong Sungai Durian Kec. Sei Pagu - Kab. Solok Selat KRONOLOGIS KEJADIAN Pada saat Unit melakukan pekerjaan pengerukan sungai/normalsasi sungaitba-iba tanggul tempat berpijak Unit runtuh Karena air sungai meluap dengan tiba-tba dan mengakibatkan Unit terperosok kedalam sungai, kondisi Unit pertahan-lahan tenggelam dengan posisi miring. Demikian Kronols Kejadian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, ‘Solok Selatan, 15 Mei 2016 CY, PILAR UTAMA,