Bontang, 07 April 2010

No : 052/SMPI-Ary-Btg/IV/2010
Lampiran : berkas
Hal : Usul Penetapan Inpassing

Kepada
Yth. Direktur Direktorat Profesi Pendidik
Up. Kasubdit Dikdas dan Luar Biasa Ditjen PMPTK
d/a. Gedung D Lantai 14 Pintu I Senayan Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya program Inpassing guru bukan pegawai negeri sipil, dengan ini
kami sampaikan usul penetapan Inpassing Jabatan Fungsional GBPNS dan Angka Kreditnya
sebanyak 6 ( enam ) orang.

Berikut persyaratan yang terdiri atas:

1. Nama-nama guru yang mengikuti program Impassing
2. Salinan atau foto copy sah keputusan/keterangan tentang pengangkatan pertama
sebagai Guru Tetap.
3. Salinan atau foto copy ijazah/STTB/Diploma IV/Akta Mengajar yang dilegalisasi
4. Keterangan asli dari Kepala Sekolah
5. Salinan atau foto copy Keputusan Kepala Sekolah/Madrasahyang dilegalisasi tentang
pembagian tugas mengajar minimal 24 jam pelajaran per minggu atau jumlah siswa
yang dibimbing oleh Guru Bimbingan dan Penyuluhan.
6. NUPTK

Atas perhatian dan kerja samanya yang baik, kami menyampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Ponpes Hidayatullah Kepala Sekolah

( H. Mathori Suyuti ) Sukirno, S.Pd.

Tembusan disampaikan kepada yth:

1. Yayasan Ponpes Hidayatullah Bontang
 Bontang, 07 April 2009

No : 052/SMPI-Ary-Btg/IV/2010
Lampiran : berkas
Hal : Usul Penetapan Inpassing

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Bersama ini kami sampaikan usul penetapan Inpassing Jabatan Fungsional Guru Bukan
Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) dan Angka Kreditnya sebanyak 15 ( Lima belas ) orang.

Berikut persyaratan yang terdiri atas:

1. Salinan atau foto copy sah keputusan/keterangan tentang pengangkatan pertama sebagai
Guru Tetap.
2. Salinan atau foto copy ijazah/STTB/Diploma IV/Akta Mengajar yang dilegalisasi
3. Keterangan asli dari Kepala Sekolah

Atas perhatian dan kerja samanya yang baik, kami menyampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Ponpes Hidayatullah Kepala Sekolah

( H. Mathori Suyuti ) Sukirno, S.Pd.

 Lampiran Surat No : 052/SMPI-Ary-Btg?IV/2010
Perihal : Usul Penetapan Impassing
Nama Sekolah : SMP Islam Ar-Riyadh
Alamat Sekolah : Jl. Imam Bonjol Rt. O4 No. 32

Pendidikan
Masa Bidang Study
NO Nama Kualifikasi NUPTK
Kerja Jurusan yang diampu
Akademik
1. Sukirno, S.Pd 18 th S1 PBS Indonesia 7244749650200003 Bhs Indonesia
2. Eko Prayitno, M.Pd 14 th S2 Tek. Pendidikan 71417486 49200003 Bhs. Inggris
3. M. Surtam, S.Sos.I 20 th S1 Da’wah 006174264320 0023 Matematika
4. Nur Rahmah, S.S 13 th S1 Sastra Inggris 59337576 57300002 Bhs. Inggris
5. Junaidah, S.Ag 5 th S1 Syari’ah 114075265330 0033 PAI
6. Hamdani, S.Pd.I. 3 th S1 Pend. Bhs. Arab 7044755658200013 Bhs. Arab

Bontang, 07 April 2010

Kepala SMP Islam Ar-Riyadh

( Sukirno, S.Pd)
 SURAT KETERANGAN NUPTK
N0 : 075/SMP-Ary-Btg/IX/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah kepala SMP Islam Ar-Riyadh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Surtam, S.Sos.I

Tempat/Tanggal Lahir : Sumilir, 29 Juli 1964
Status : Guru
Bidang Study : Matematika

Adalah guru disekolah kami yang memiliki NUPTK : 006174264320 0023.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bontang, 21 September 2010

Kepala Sekolah

Sukirno, S. Pd.
 SURAT KETERANGAN NUPTK
N0 : 076/SMP-Ary-Btg/IX/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah kepala SMP Islam Ar-Riyadh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Nur Rahmah, S.S

Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 01 Juni 1979
Status : Guru
Bidang Study : Bahasa Inggris

Adalah guru disekolah kami yang memiliki NUPTK : 59337576 57300002

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bontang, 21 September 2010

Kepala Sekolah

Sukirno, S. Pd.
 SURAT KETERANGAN NUPTK
N0 : 077/SMP-Ary-Btg/IX/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah kepala SMP Islam Ar-Riyadh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Junaidah, S.Ag

Tempat/Tanggal Lahir : Sanglar,08 Agustus 1974
Status : Guru
Bidang Study : PAI

Adalah guru disekolah kami yang memiliki NUPTK : 114075265330 0033

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bontang, 21 September 2010

Kepala Sekolah

Sukirno, S. Pd.
 SURAT KETERANGAN NUPTK
N0 : 078/SMP-Ary-Btg/IX/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah kepala SMP Islam Ar-Riyadh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Hamdani, S.Pd.I

Tempat/Tanggal Lahir : Paccing, 12 Juli 1977
Status : Guru
Bidang Study : Bahasa Arab

Adalah guru disekolah kami yang memiliki NUPTK : 7044755658200013

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bontang, 21 September 2010

Kepala Sekolah

Sukirno, S. Pd.
 SURAT KETERANGAN NUPTK
N0 : //IX/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah kepala SMP Islam Ar-Riyadh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Sukirno, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Gandrungmanis, 12 September 1971
Status : Guru
Bidang Study : Bahasa Indonesia

Adalah guru disekolah kami SMP Islam Ar Riyadh dengan memiliki NUPTK :
7244749650200003

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bontang, 21 September 2010

Ketua Yayasan

H. Mathori Suyuti