Nama : Tn. EK No.

DM : 44 35 49
Umur : 26 tahun Tanggal MRS :29/09/2018
JK : Laki-laki Tanggal Pem :01/10/2018
ANAMNESA Suku : Papua
Agama : KP
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Menikah
Sumber : 1. Autoanamnesis (Pasien)
2. Heteroanamnesis (Keluarga Pasien (istri dan saudara pasien)

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : Kejang
 Onset : ± 3 hari SMRS
 Lokasi : Intrakranial
 Kualitas : Tonik-Klonik
 Kuantitas : ADL (Barthel Indeks : 20) = mandiri (Diluar serangan)
 Kronologis : Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Jayapura dengan
keluhan kejang 3 hari SMRS. Sebelum kejang pasien sedang duduk lalu tiba-tiba jatuh
dan kejang. Kejang terjadi ± 2 kali dan lamanya ± 2 menit. Saat kejang pasien tidak
sadarkan diri selama ± 2 menit lalu pasien sadar kembali dengan cara dibangunkan.
Keluarga pasien mengaku pada saat kejang tangan kanan dan tangan kiri pasien yang
bergerak seperti gerakan memutar sedangkan kedua kaki dalam keadaan kaku, mata
mendelik ke atas, lidah tergigit (-), mulut mencap-mencap (-), mulut berbusa (-),
ngompol (-). Pasien mengaku mengalami kejang pertama kali 2 minggu SMRS.
 Faktor yang memperingan : (-)
 Faktor yang memperberat : (-)
 Gejala penyerta : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Kejang 1x (2 minggu SMRS)
 Trauma kepala disangkal
 Diabetes Melitus disangkal
 Jantung disangkal
 Kolesterol disangkal
  Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Epilepsi disangkal
 Stroke disangkal
 Diabetes Melitus disangkal
 Jantung disangkal
 Kolesterol disangkal
 Hipertensi disangkal

Riwayat Sosial-Ekonomi
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat alkohol (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis , GCS = 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah:120/80mmHg
 Nadi : 84x/m
 Respirasi : 22 x/m
 Suhu badan : 36,5oC
 SpO2 :98%

2.2 Status Generalis

1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, 2 mm,
refleks cahaya +/+
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-)
 Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal
2. Thoraks: simetris, ikut gerak napas
 Jantung: BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
3. Abdomen:
 I : Datar
 A : Bising Usus (+) normal
 P : Supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
 P : Timpani
4. Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, udem(-), jejas (-)
5. Genitalia: Dalam batas normal
6. Vegetatif: - Makan/minum (+/+)
 - BAB/BAK (+/+)

2.3 Status Neurologis

 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15(E4V5M6)
 Sikap Tubuh : Terlentang
 Rangsang Meningeal:
Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk -
Laseque -/-
Kernig -/-
Bruzinski I/II/III -/-/-

 Refleks Fisiologis :
Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Achiles ++ ++
Patella ++ ++

 Refleks Patologis :
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

 Motorik:
555 555
555 555

 Sensorik : DBN

 Nervus Cranialis :
N. Olfaktorius (Sensoris) - Tidak dievaluasi
- Isokor, 2 mm, refleks
N. Optikus (Sensoris) cahaya +/+

N. Oculomotorius (Motorik) - Tidak dievaluasi

N. Trochlearis - Tidak dievaluasi

 N. Trigeminus - Tidak dievaluasi
- Pupil bulat, isokor (2
N. Abdusen mm/2mm)
Motorik : Mengerutkan dahi
(+), mengangkat alis (+),
menutup mata
(+), senyum (+), mulut
N. Fasialis (Motorik Wajah) mencong (-),
Sensorik : Rasa manis (+),
asin (+),
asam (+), pahit (+)

N. Vestibulokoklearis - Pendengaran (+)

N. Glosofaringeus - Dalam batas normal

- Uvula berada di tengah,
N. Vagus refleks muntah
(+), menelan (+)

N. Accesorius - Tidak dievaluasi

N. Hypoglosus - Deviasi (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah Lengkap (Tanggal 29-09-2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HGB 11.4 g/dl 13.3 – 16.6 g/dl
RBC 4,86x106/L 3.69 – 5.46 x 106/L
WBC 6.04x103/L 3.37 – 8.38 x 103/L
HCT 35.4 % 41.3– 52.1 %
PLT 163.000/L 140.000 – 400.000/L

DDR Negative (-)

NEU 65.6 % 39.8-70.5 %
LYMPH 15.4 % 23.1 – 49.9 %
BASOFIL 0.5 % 0.3 – 1.4 %
EOSINOFIL 10.1% 0.6 – 5.4 %
MONOSIT 8.6% 4.3 – 10.0 %
 b. Kimia Darah (25-08-2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Natrium 140,80 mEq/L 135 – 148 mEq/L
Kalium 3,50 mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L
Chlorida 101,80 mEq/L 98 – 106 mEq/L
Calcium 1,18 mEq/L 1,15-1,35 mEq/L
BUN 7,3 mg/dL 7-18
Creatinin 0,90 mg/dL <= 0.95

CT Scan Kepala dengan Kontras

Kesan :
Massa tubercula/cystecercosis menyebabkan efek massa Meningoencephalitis
Ro Thoraks : TB Milier

Daftar Masalah

NO MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH TANGGAL

PASIF
1. Kejang 27 - -
September
2018

Barthel Indeks
No. Kriteria Nilai
1. BAB 2
2. BAK 2
Membersihkan diri (mandi, sikat gigi, bercukur,
3. 1
dll)
Penggunaan Jamban (keluar masuk WC),
4. 2
memakai pakaian, menyiram WC
 5. Makan 2
Berpindah posisi (transfer) dari tempat tidur ke
6. 3
kursi roda
7. Mobilitas 3
8. Berpakaian 2
9. Naik turun tangga (step) 2
10. Mandi 1
Total 20

Kesimpulan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

RESUME
Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Jayapura dengan keluhan kejang 3 hari
SMRS. Sebelum kejang pasien sedang duduk lalu tiba-tiba jatuh dan kejang. Kejang terjadi ±
2 kali dan lamanya ± 2 menit. Saat kejang pasien tidak sadarkan diri selama ± 2 menit lalu
pasien sadar kembali dengan cara dibangunkan. Keluarga pasien mengaku pada saat kejang
tangan kanan dan tangan kiri pasien yang bergerak seperti gerakan memutar sedangkan kedua
kaki dalam keadaan kaku, mata mendelik ke atas, lidah tergigit (-), mulut mencap-mencap (-),
mulut berbusa (-), ngompol (-). Pasien mengaku mengalami kejang pertama kali 2 minggu
SMRS.
KU : Tampak sakit ringan, kesadaran : CM
TTV: DBN, St. generalis : DBN. St. Neurologis : DBN
Lab. (29/9/2018) : Limfosit 15,4%, Eosinofil 10,1%
CT-Scan : Kesan : Massa tubercula/cystecercosis menyebabkan efek massa
Meningoencephalitis

Diagnosa Kerja :
 Diagnosa Klinis: Epilepsi umum tipe tonik klonik
 DiagnosaTopis: Intrakranial
 Diagnosa Etiologi: Secondary Seizures
 Diferensial Diagnosis : Tuberculoma, Sistiserkosis
Pengobatan
 IVFD NaCl 0,9% + Fenitoin 3 amp/12 jam lanjut maintenance Inj. Fenitoin 2 x 100
mg/IV
 Bila sudah tidak kejang, 2 x 24 jam ganti oral fenitoin 2 x 100 mg
 Vit B6 1x1 tab
 Asam folat 1x1 tab
 Rifampicin 1 x 450 mg
 INH 1 x 300 mg
 Pyrazinamid 1 x 1000 mg
 Etambutol 1 x 1000 mg
 Vit B6 1 x 10
 Streptomicyn 750 mg IM (30 hari)

Terapi saat pulang :

 Fenitoin 2x100 mg (po)
 Asam folat 1x1
 Vit. B6 1x1
 Terapi OAT dilanjutkan (FDC 4 tab, BB 61 kg) + Streptomicin 750 mg (IM)
 Terapi injeksi teratur di PKM selama sebulan lalu kontrol kembali untuk RO thorax PA
ulang (buat perbandingan foto lama dan baru)

Prognosa
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

Co-Ass bertugas, Dokter Penanggung Jawab,

Benyamin D. Kalapadang, S. Ked dr. Nelly Y. Tan Rumpaisum, Sp.S

RSUD DOK II JAYAPURA-SMF NEUROLOGI
LAPORAN CC1