IMPLEMENTASI EVALUASI

NO DX Tanggal/jam Implementasi Tanggal/ Evaluasi

jam
1. Bersihan jalan napas tidak Sabtu, 03-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital
13.30 S: - pasien menunjukan batuk tudak
bernapas berhubungan Shif Pagi H : Td :120/70 mmHg efektif
dengan obstruksi jalan 08.00 N :120 x/i
napas S : 38,5oc O:
P : 40x/i - Garging (+), Wheezing (+),
08.30 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum Ronchi(+), menggunakan otot
dan sesudah suctioning. bantu pernafasan.
H: sebelum : wheezing (+) - Tachipneu (+), pasien bernafas
Setelah : wheezing (+) lewat mulut, lebih panjang
inspirasi daripada ekspirasi.
08.35 3. Melakukan fisioterapi dada
H : perkusi pada dada A : bersihan jalan nafas belum teratasi

08.45 4. Memposisikan pasien untuk P: lanjutkan intervensi

memaksimalkan ventilasi
1. Monitor tanda-tanda vital
H: posisi pasien semi fowler
2. Auskultasi suara nafas sebelum
09.00 5. Menginformasikan pada klien dan
dan sesudah suctioning.
keluarga tentang suctioning
3. Lakukan fisioterapi dada
H: keluarga pasien memahami
4. Posisikan pasien untuk
09.10 6. Menggunakan alat yang steril setiap
memaksimalkan ventilasi
melakukan tindakan
5. Informasikan pada klien dan
 H: tidak terjadi infeksi nasokomial keluarga tentang suctioning
09.15 7. Mengeluarkan sekret dengan suction 6. Gunakan alat yang steril setiap
H : seceret berkurang melakukan tindakan
09.30 8. Memberikan O2 dengan 7. Keluarkan sekret dengan suction
menggunakan masker rebrithing 8. Berikan O2 dengan
untuk memfasilitasi suksion menggunakan nasal untuk
nasotrakeal memfasilitasi suksion
H: terpasang O2 10 l/m nasotrakeal

2. Ketidakefektifan perfusi 10.00 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap

13.45
jaringan serebral b/d H : Td :130/80 mmHg nyeri
kurangnya suplai O2 ke N :126 x/i O:
jaringan serebral S : 38,3oc - tingkat kesadaran pasien stupor
P : 38x/i - GCS 6 E1,V1,M4
10.10 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - Reaksi pupil isokor
orientasi - CRT: 5 detik
H: tingkat kesadaran Stupor dengan A: Masalah ketidakefektifan perfusi
GCS:6, E;1, V:1, M:4 jaringan serebral belum teratasi
10.15 3. Memperhatikan perubahan pasien P: Lanjutkan intervensi :
sebagai respons terhadap stimulus 1. Monitor ttv
H: Ada respon terhadap nyeri 2. Monitor tingkat kesadaran dan
10.25 4. Melakukan pengkajian neurologis orientasi
 setiap 1 sampai 2 jam 3. Perhatikan perubahan pasien
H: Babinski (+), kaku kuduk (-) sebagai respons terhadap
12.00 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap stimulus
4 jam 4. Lakukan pengkajian neurologis
H: badan teraba hangat dengan suhu setiap 1 sampai 2 jam
38,3oc 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap
12.05 6. Mempertahankan nutrisi yang adekuat 4 jam
H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde 6. Tinggikan bagian kepala tempat
Aminofluide 500 cc /24jam /iv tidur pasien 30o
14.00 7. Mengukur asupan dan haluaran pasien 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
secara seksama 8. Ukur asupan dan haluaran pasien
H: intake = 2575 secara seksama
output = 1000, iwl = 975
BC = + 600

1. Bersihan jalan napas tidak Sabtu, 03-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital

20.30 S: - pasien menunjukan batuk tidak
bernapas berhubungan Shif siang H : Td :120/70 mmHg efektif
dengan obstruksi jalan 14.10 N :120 x/i
napas S : 38,5oc O:
P : 40x/i - Garging (+), Wheezing (+),
14.45 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum Ronchi(+), menggunakan otot
dan sesudah suctioning. bantu pernafasan.
H: sebelum : wheezing (+) - Tachipneu (+), pasien bernafas
 Setelah : wheezing (+) lewat mulut, lebih panjang
inspirasi daripada ekspirasi.
14.50 3. Melakukan fisioterapi dada
H : perkusi pada dada A : bersihan jalan nafas belum teratasi
15.00 4. Memposisikan pasien untuk P: lanjutkan intervensi
memaksimalkan ventilasi
1. Monitor tanda-tanda vital
H: posisi pasien semi fowler
2. Auskultasi suara nafas sebelum
5. Menginformasikan pada klien dan
dan sesudah suctioning.
keluarga tentang suctioning
3. Lakukan fisioterapi dada
H: keluarga pasien memahami
4. Posisikan pasien untuk
6. Menggunakan alat yang steril setiap
memaksimalkan ventilasi
melakukan tindakan
5. Informasikan pada klien dan
H: tidak terjadi infeksi nasokomial
keluarga tentang suctioning
7. Mengeluarkan sekret dengan suction
6. Gunakan alat yang steril setiap
H : seceret berkurang
melakukan tindakan
8. Memberikan O2 dengan
7. Keluarkan sekret dengan suction
menggunakan masker rebrithing
8. Berikan O2 dengan
untuk memfasilitasi suksion
menggunakan nasal untuk
nasotrakeal
memfasilitasi suksion
H: terpasang O2 10 l/m
nasotrakeal
2. Ketidakefektifan perfusi 15.10 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap
20.45
jaringan serebral b/d H : Td :130/80 mmHg nyeri
kurangnya suplai O2 ke N :126 x/i O:
jaringan serebral S : 38,3oc - tingkat kesadaran pasien stupor
P : 38x/i - GCS 6 E1,V1,M4
15.25 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - Reaksi pupil isokor
orientasi - CRT: 5 detik
H: tingkat kesadaran Stupor dengan A: Masalah ketidakefektifan perfusi
GCS:6, E;1, V:1, M:3 jaringan serebral belum teratasi
3. Memperhatikan perubahan pasien P: Lanjutkan intervensi :
sebagai respons terhadap stimulus 1. Monitor ttv
H: Ada respon terhadap nyeri 2. Monitor tingkat kesadaran dan
15.35 4. Melakukan pengkajian neurologis orientasi
setiap 1 sampai 2 jam 3. Perhatikan perubahan pasien sebagai
H: Babinski (+), kaku kuduk (-) respons terhadap stimulus
15.50 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap 4. Lakukan pengkajian neurologis
4 jam setiap 1 sampai 2 jam
H: badan teraba hangat dengan suhu 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4
38,3oc jam
16.05 6. Mempertahankan nutrisi yang 6. Tinggikan bagian kepala tempat
adekuat tidur pasien 30o
 H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
Aminofluide 500 cc /24jam /iv 8. Ukur asupan dan haluaran pasien
20.10 7. Mengukur asupan dan haluaran secara seksama
pasien secara seksama
H: intake = 900
output = 1000, iwl = 975
BC = + 600
1. Bersihan jalan napas tidak Sabtu, 03-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital S: - pasien menunjukan batuk tudak
06. 30
bernapas berhubungan Shif Malam H : Td :120/60 mmHg efektif
dengan obstruksi jalan 21.00 N :123 x/i O:
napas S : 37,6oc - Garging (+), Wheezing (+),
P : 38x/i Ronchi(+), menggunakan otot
21.30 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum bantu pernafasan.
dan sesudah suctioning. - Tachipneu (+), pasien bernafas
lewat mulut, lebih panjang
H: sebelum : wheezing (+)
inspirasi daripada ekspirasi.
Setelah : wheezing (+)
A : bersihan jalan nafas belum teratasi
21.50 3. Melakukan fisioterapi dada
H : perkusi pada dada P: lanjutkan intervensi

22.35 4. Memposisikan pasien untuk 1. Monitor tanda-tanda vital

memaksimalkan ventilasi 2. Auskultasi suara nafas sebelum
H: posisi pasien semi fowler dan sesudah suctioning.
5. Menginformasikan pada klien dan 3. Lakukan fisioterapi dada
 keluarga tentang suctioning 4. Posisikan pasien untuk
H: keluarga pasien memahami memaksimalkan ventilasi
6. Menggunakan alat yang steril setiap 5. Informasikan pada klien dan
melakukan tindakan keluarga tentang suctioning
H: tidak terjadi infeksi nasokomial 6. Gunakan alat yang steril setiap
22.50 7. Mengeluarkan sekret dengan suction melakukan tindakan
H : seceret berkurang 7. Keluarkan sekret dengan suction
8. Memberikan O2 dengan 8. Berikan O2 dengan
menggunakan masker rebrithing menggunakan nasal untuk
untuk memfasilitasi suksion memfasilitasi suksion
nasotrakeal nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m

2. Ketidakefektifan perfusi 23.00 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap

06.45
jaringan serebral b/d H : Td :120/70 mmHg nyeri
kurangnya suplai O2 ke N :120 x/i O:
jaringan serebral S : 37,3oc - tingkat kesadaran pasien stupor
P : 38x/i - GCS 6 E1,V1,M4
23.20 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - Reaksi pupil isokor
orientasi - CRT: 5 detik
H: tingkat kesadaran Stupor dengan A: Masalah ketidakefektifan perfusi
GCS:6, E;1, V:1, M:3 jaringan serebral belum teratasi
23.35 3. Memperhatikan perubahan pasien P: Lanjutkan intervensi :
 sebagai respons terhadap stimulus
H: Ada respon terhadap nyeri
01.05 4. Melakukan pengkajian neurologis
setiap 1 sampai 2 jam
H: Babinski (+), kaku kuduk (-)
00.00 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap
4 jam
H: badan teraba hangat dengan suhu
37,3oc
02.00 6. Mempertahankan nutrisi yang
adekuat
H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde
Aminofluide 500 cc /24jam /iv
06.00 7. Mengukur asupan dan haluaran
pasien secara seksama
H: intake = 2575
output = 1000, iwl = 975
BC = + 600
1. Monitor ttv
2. Monitor tingkat kesadaran dan
orientasi
3. Perhatikan perubahan pasien sebagai
respons terhadap stimulus
4. Lakukan pengkajian neurologis
setiap 1 sampai 2 jam
5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4
jam
6. Tinggikan bagian kepala tempat
tidur pasien 30o
7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
8. Ukur asupan dan haluaran pasien
secara seksama
 IMPLEMENTASI EVALUASI

NO DX Tanggal/jam Implementasi Tanggal/ Evaluasi

jam
1. Bersihan jalan napas Minggu, 04-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital
13.30 S: - pasien menunjukan batuk tudak efektif
tidak bernapas Shif Pagi H : Td :130/70 mmHg
berhubungan dengan 08.00 N :120 x/i
O:
obstruksi jalan napas S : 37,2oc
- Garging (+), Wheezing (+),
P : 41x/i
Ronchi(+), menggunakan otot bantu
08.30 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum
pernafasan.
dan sesudah suctioning.
- Tachipneu (+), pasien bernafas
H: sebelum : wheezing (+) lewat mulut, lebih panjang inspirasi
Setelah : wheezing (+) daripada ekspirasi.

08.35 3. Melakukan fisioterapi dada A : bersihan jalan nafas belum teratasi

H : perkusi pada dada
P: lanjutkan intervensi
08.45 4. Memposisikan pasien untuk
1. Monitor tanda-tanda vital
memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
H: posisi pasien semi fowler
sesudah suctioning.
09.00 5. Menginformasikan pada klien dan
3. Lakukan fisioterapi dada
keluarga tentang suctioning
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
H: keluarga pasien memahami
ventilasi
09.10 6. Menggunakan alat yang steril setiap
5. Informasikan pada klien dan keluarga
melakukan tindakan
tentang suctioning
 H: tidak terjadi infeksi nasokomial 6. Gunakan alat yang steril setiap
09.15 7. Mengeluarkan sekret dengan suction melakukan tindakan
H : seceret berkurang 7. Keluarkan sekret dengan suction
8. Memberikan O2 dengan 8. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
menggunakan masker rebrithing untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m
2. Ketidakefektifan 10.00 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap nyeri
13.45
perfusi jaringan H : Td :120/80 mmHg O:
serebral b/d kurangnya N :122 x/i - tingkat kesadaran pasien stupor
suplai O2 ke jaringan S : 38,3oc - GCS 6 E1,V1,M4
serebral P : 38x/i - Reaksi pupil isokor
10.10 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - CRT: 5 detik
orientasi A: Masalah ketidakefektifan perfusi
H: tingkat kesadaran Stupor dengan jaringan serebral belum teratasi
GCS:6, E;1, V:1, M:4 P: Lanjutkan intervensi :
10.15 3. Memperhatikan perubahan pasien 1. Monitor ttv
sebagai respons terhadap stimulus 2. Monitor tingkat kesadaran dan
H: Ada respon terhadap nyeri orientasi
10.25 4. Melakukan pengkajian neurologis 3. Perhatikan perubahan pasien
setiap 1 sampai 2 jam sebagai respons terhadap stimulus
 H: Babinski (+), kaku kuduk (-) 4. Lakukan pengkajian neurologis
12.00 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap setiap 1 sampai 2 jam
4 jam 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4
H: badan teraba hangat dengan suhu jam
38,3oc 6. Tinggikan bagian kepala tempat
12.05 6. Mempertahankan nutrisi yang adekuat tidur pasien 30o
H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
Aminofluide 500 cc /24jam /iv 8. Ukur asupan dan haluaran pasien
13.15 7. Mengukur asupan dan haluaran pasien secara seksama
secara seksama
H: intake = 638
output = 500, iwl = 284
BC = -146

1. Bersihan jalan napas Minggu, 04-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital

20.30 S: - pasien menunjukan batuk tidak efektif
tidak bernapas Shif siang H : Td :110/70 mmHg
berhubungan dengan 14.10 N :120 x/i
O:
obstruksi jalan napas S : 37,5oc
- Garging (+), Wheezing (+),
P : 34x/i
Ronchi(+), menggunakan otot bantu
14.45 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum
pernafasan.
dan sesudah suctioning.
- Tachipneu (+), pasien bernafas
H: sebelum : wheezing (+) lewat mulut, lebih panjang inspirasi
Setelah : wheezing (+) daripada ekspirasi.
14.50 3. Melakukan fisioterapi dada
H : perkusi pada dada
15.00 4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
H: posisi pasien semi fowler
5. Menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
H: keluarga pasien memahami
6. Menggunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
H: tidak terjadi infeksi nasokomial
7. Mengeluarkan sekret dengan suction
H : seceret berkurang
8. Memberikan O2 dengan
menggunakan masker rebrithing
untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m
A : bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
5. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
6. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
7. Keluarkan sekret dengan suction
8. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
2. Ketidakefektifan 15.10 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap nyeri
20.45
perfusi jaringan H : Td :110/70 mmHg O:
serebral b/d kurangnya N :99 x/i - tingkat kesadaran pasien stupor
suplai O2 ke jaringan S : 37,3oc - GCS 6 E1,V1,M4
serebral P : 38x/i - Reaksi pupil isokor
15.25 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - CRT: 5 detik
orientasi A: Masalah ketidakefektifan perfusi
H: tingkat kesadaran Stupor dengan jaringan serebral belum teratasi
GCS:6, E;1, V:1, M:3 P: Lanjutkan intervensi :
3. Memperhatikan perubahan pasien 1. Monitor ttv
sebagai respons terhadap stimulus 2. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi
H: Ada respon terhadap nyeri 3. Perhatikan perubahan pasien sebagai
15.35 4. Melakukan pengkajian neurologis respons terhadap stimulus
setiap 1 sampai 2 jam 4. Lakukan pengkajian neurologis setiap 1
H: Babinski (+), kaku kuduk (-) sampai 2 jam
15.50 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4 jam
4 jam 6. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
H: badan teraba hangat dengan suhu pasien 30o
37,3oc 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
16.05 6. Mempertahankan nutrisi yang 8. Ukur asupan dan haluaran pasien secara
adekuat seksama
H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde
 Aminofluide 500 cc /24jam /iv
20.15 7. Mengukur asupan dan haluaran
pasien secara seksama
H: intake = 620
output = 300, iwl = 284
BC = + 36
1. Bersihan jalan napas Minggu, 04-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital
06.30 S: - pasien menunjukan batuk tudak efektif
tidak bernapas Shif Malam H : Td :120/60 mmHg
berhubungan dengan 21.00 N :118 x/i
O:
obstruksi jalan napas S : 37,6oc
- Garging (+), Wheezing (+),
P : 38x/i
Ronchi(+), menggunakan otot bantu
21.30 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum
pernafasan.
dan sesudah suctioning.
- Tachipneu (+), pasien bernafas
H: sebelum : wheezing (+) lewat mulut, lebih panjang inspirasi
Setelah : wheezing (+) daripada ekspirasi.

21.50 3. Melakukan fisioterapi dada A : bersihan jalan nafas belum teratasi

H : perkusi pada dada
P: lanjutkan intervensi
22.35 4. Memposisikan pasien untuk
1. Monitor tanda-tanda vital
memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
H: posisi pasien semi fowler
sesudah suctioning.
5. Menginformasikan pada klien dan
3. Lakukan fisioterapi dada
keluarga tentang suctioning
 H: keluarga pasien memahami 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
6. Menggunakan alat yang steril setiap ventilasi
melakukan tindakan 5. Informasikan pada klien dan keluarga
H: tidak terjadi infeksi nasokomial tentang suctioning
22.50 7. Mengeluarkan sekret dengan suction 6. Gunakan alat yang steril setiap
H : seceret berkurang melakukan tindakan
8. Memberikan O2 dengan 7. Keluarkan sekret dengan suction
menggunakan masker rebrithing 8. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m
2. Ketidakefektifan 23.00 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap nyeri
06.45
perfusi jaringan H : Td :120/70 mmHg O:
serebral b/d kurangnya N :104 x/i - tingkat kesadaran pasien stupor
suplai O2 ke jaringan S : 36.9oc - GCS 6 E1,V1,M4
serebral P : 31x/i - Reaksi pupil isokor
23.20 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - CRT: 5 detik
orientasi A: Masalah ketidakefektifan perfusi
H: tingkat kesadaran Stupor jaringan serebral belum teratasi
dengan GCS:6, E;1, V:1, M:3 P: Lanjutkan intervensi :
3. Memperhatikan perubahan pasien 1. Monitor ttv
sebagai respons terhadap stimulus 2. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi
 H: Ada respon terhadap nyeri 3. Perhatikan perubahan pasien sebagai
01.05 4. Melakukan pengkajian neurologis respons terhadap stimulus
setiap 1 sampai 2 jam 4. Lakukan pengkajian neurologis setiap 1
H: Babinski (+), kaku kuduk (-) sampai 2 jam
00.00 5. Mengukur suhu tubuh minimal 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4 jam
setiap 4 jam 6. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
H: suhu 36,9oc pasien 30o
6. Mempertahankan nutrisi yang 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
02.10 adekuat 8. Ukur asupan dan haluaran pasien secara
H: susu dextrose 200cc /2jam seksama
/sonde
Aminofluide 500 cc /24jam /iv
06.05 7. Mengukur asupan dan haluaran
pasien secara seksama
H: intake = 900
output = 200, iwl = 284
BC = + 416
 IMPLEMENTASI EVALUASI

NO DX Tanggal/jam Implementasi Tanggal/ Evaluasi

jam
1. Bersihan jalan napas Senin, 05-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital
13.30 S: - pasien menunjukan batuk tudak efektif
tidak bernapas Shif Pagi H : Td :130/70 mmHg
berhubungan dengan 08.00 N :118 x/i
O:
obstruksi jalan napas S : 36,8oc
- Garging (+), Wheezing (+),
P : 31x/i
Ronchi(+), menggunakan otot bantu
08.30 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum
pernafasan.
dan sesudah suctioning.
- Tachipneu (+), pasien bernafas
H: sebelum : wheezing (+) lewat mulut, lebih panjang inspirasi
Setelah : wheezing (+) daripada ekspirasi.

08.35 3. Melakukan fisioterapi dada A : bersihan jalan nafas belum teratasi

H : perkusi pada dada
P: lanjutkan intervensi
08.45 4. Memposisikan pasien untuk
1. Monitor tanda-tanda vital
memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
H: posisi pasien semi fowler
sesudah suctioning.
5. Menginformasikan pada klien dan
3. Lakukan fisioterapi dada
keluarga tentang suctioning
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
H: keluarga pasien memahami
ventilasi
09.10 6. Menggunakan alat yang steril setiap
5. Informasikan pada klien dan keluarga
melakukan tindakan
tentang suctioning
 H: tidak terjadi infeksi nasokomial 6. Gunakan alat yang steril setiap
09.15 7. Mengeluarkan sekret dengan suction melakukan tindakan
H : seceret berkurang 7. Keluarkan sekret dengan suction
09.30 8. Memberikan O2 dengan 8. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
menggunakan masker rebrithing untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m
2. Ketidakefektifan 10.00 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap nyeri
13.45
perfusi jaringan H : Td :120/80 mmHg O:
serebral b/d kurangnya N :123 x/i - tingkat kesadaran pasien stupor
suplai O2 ke jaringan S : 37.1oc - GCS 6 E1,V1,M4
serebral P : 38,3x/i - Reaksi pupil isokor
10.10 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - CRT: 5 detik
orientasi A: Masalah ketidakefektifan perfusi
H: tingkat kesadaran Stupor dengan jaringan serebral belum teratasi
GCS:6, E;1, V:1, M:4 P: Lanjutkan intervensi :
10.15 3. Memperhatikan perubahan pasien 1. Monitor ttv
sebagai respons terhadap stimulus 2. Monitor tingkat kesadaran dan
H: Ada respon terhadap nyeri orientasi
10.25 4. Melakukan pengkajian neurologis 3. Perhatikan perubahan pasien
setiap 1 sampai 2 jam sebagai respons terhadap stimulus
 H: Babinski (+), kaku kuduk (-) 4. Lakukan pengkajian neurologis
12.00 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap setiap 1 sampai 2 jam
4 jam 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4
H: suhu 37,1oc jam
12.05 6. Mempertahankan nutrisi yang adekuat 6. Tinggikan bagian kepala tempat
H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde tidur pasien 30o
Aminofluide 500 cc /24jam /iv 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
13.10 7. Mengukur asupan dan haluaran pasien 8. Ukur asupan dan haluaran pasien
secara seksama secara seksama
H: intake = 701
output = 150, iwl = 284
BC = + 267
1. Bersihan jalan napas Senin, 05-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital
20.30 S: - pasien menunjukan batuk tidak efektif
tidak bernapas Shif siang H : Td :110/70 mmHg
berhubungan dengan 14.10 N :122 x/i
O:
obstruksi jalan napas S : 37,5oc
- Garging (+), Wheezing (+),
P : 36x/i
Ronchi(+), menggunakan otot bantu
14.45 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum
pernafasan.
dan sesudah suctioning.
- Tachipneu (+), pasien bernafas
H: sebelum : wheezing (+) lewat mulut, lebih panjang inspirasi
Setelah : wheezing (+) daripada ekspirasi.

14.50 3. Melakukan fisioterapi dada A : bersihan jalan nafas belum teratasi

 H : perkusi pada dada
15.00 4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
H: posisi pasien semi fowler
5. Menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
H: keluarga pasien memahami
6. Menggunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
H: tidak terjadi infeksi nasokomial
7. Mengeluarkan sekret dengan suction
H : seceret berkurang
8. Memberikan O2 dengan
menggunakan masker rebrithing
untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
5. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
6. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
7. Keluarkan sekret dengan suction
8. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
2. Ketidakefektifan 15.10 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap nyeri
20.45
perfusi jaringan H : Td :120/70 mmHg O:
serebral b/d kurangnya N :96 x/i - tingkat kesadaran pasien stupor
suplai O2 ke jaringan S : 37,3oc - GCS 6 E1,V1,M4
serebral P : 29x/i - Reaksi pupil isokor
15.25 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - CRT: 5 detik
orientasi A: Masalah ketidakefektifan perfusi
H: tingkat kesadaran Stupor dengan jaringan serebral belum teratasi
GCS:6, E;1, V:1, M:3 P: Lanjutkan intervensi :
3. Memperhatikan perubahan pasien 1. Monitor ttv
sebagai respons terhadap stimulus 2. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi
H: Ada respon terhadap nyeri 3. Perhatikan perubahan pasien sebagai
15.35 4. Melakukan pengkajian neurologis respons terhadap stimulus
setiap 1 sampai 2 jam 4. Lakukan pengkajian neurologis setiap 1
H: Babinski (+), kaku kuduk (-) sampai 2 jam
15.50 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4 jam
4 jam 6. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
H: suhu 37,3oc pasien 30o
6. Mempertahankan nutrisi yang 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
16.05 adekuat 8. Ukur asupan dan haluaran pasien secara
H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde seksama
Aminofluide 500 cc /24jam /iv
 20.15 7. Mengukur asupan dan haluaran
pasien secara seksama
H: intake = 793
output = 200, iwl = 284
BC = + 309

1. Bersihan jalan napas Senin, 05-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital S: - pasien menunjukan batuk tudak efektif
06.30
tidak bernapas Shif Malam H : Td :120/80 mmHg O:
berhubungan dengan 21.00 N :120 x/i - Garging (+), Wheezing (+),
obstruksi jalan napas S : 36,8oc Ronchi(+), menggunakan otot bantu
P : 31x/i pernafasan.
21.30 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum - Tachipneu (+), pasien bernafas
lewat mulut, lebih panjang inspirasi
dan sesudah suctioning.
daripada ekspirasi.
H: sebelum : wheezing (+)
A : bersihan jalan nafas belum teratasi
Setelah : wheezing (+)
21.50 3. Melakukan fisioterapi dada P: lanjutkan intervensi

H : perkusi pada dada 1. Monitor tanda-tanda vital

22.35 4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
H: posisi pasien semi fowler
5. Menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
H: keluarga pasien memahami
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
5. Informasikan pada klien dan keluarga
 6. Menggunakan alat yang steril setiap tentang suctioning
melakukan tindakan 6. Gunakan alat yang steril setiap
H: tidak terjadi infeksi nasokomial melakukan tindakan
22.50 7. Mengeluarkan sekret dengan suction 7. Keluarkan sekret dengan suction
H : seceret berkurang 8. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
8. Memberikan O2 dengan untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
menggunakan masker rebrithing
untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m
2. Ketidakefektifan 23.00 1. Memonitor ttv S : pasien mnunjukan respon terhadap nyeri
06.45
perfusi jaringan H : Td :120/90 mmHg O:
serebral b/d kurangnya N :104 x/i - tingkat kesadaran pasien stupor
suplai O2 ke jaringan S : 37.2oc - GCS 6 E1,V1,M4
serebral P : 36x/i - Reaksi pupil isokor
23.20 2. Memonitor tingkat kesadaran dan - CRT: 5 detik
orientasi A: Masalah ketidakefektifan perfusi
H: tingkat kesadaran Stupor dengan jaringan serebral belum teratasi
GCS:6, E;1, V:1, M:3 P: Lanjutkan intervensi :
3. Memperhatikan perubahan pasien 1. Monitor ttv
sebagai respons terhadap stimulus 2. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi
H: Ada respon terhadap nyeri 3. Perhatikan perubahan pasien sebagai
01.05 4. Melakukan pengkajian neurologis respons terhadap stimulus
setiap 1 sampai 2 jam 4. Lakukan pengkajian neurologis setiap 1
H: Babinski (+), kaku kuduk (-) sampai 2 jam
00.00 5. Mengukur suhu tubuh minimal setiap 4 5. Ukur suhu tubuh minimal setiap 4 jam
jam 6. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
H: suhu 37,2oc pasien 30o
02.00 6. Mempertahankan nutrisi yang adekuat 7. Pertahankan nutrisi yang adekuat
H: susu dextrose 200cc /2jam /sonde 8. Ukur asupan dan haluaran pasien secara
Aminofluide 500 cc /24jam /iv seksama
06.10 7. Mengukur asupan dan haluaran pasien
secara seksama
H: intake = 2373
output = 950, iwl = 975
BC = + 448
 IMPLEMENTASI EVALUASI

NO DX Tanggal/jam Implementasi Tanggal/ Evaluasi

jam
1. Bersihan jalan napas Selasa, 06-10-15 1. Memonitor tanda-tanda vital
11.00 S: pasien meninggal
tidak bernapas Shif Pagi H : Td :110/60 mmHg
berhubungan dengan 08.00 N :128 x/i
O: -
obstruksi jalan napas S : 36oc
P : 43x/i A:-
08.30 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum
P: intervensi dihentikan
dan sesudah suctioning.
H: sebelum : wheezing (+)
Setelah : wheezing (+)
08.35 3. Melakukan fisioterapi dada
H : perkusi pada dada
08.45 4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
H: posisi pasien semi fowler
5. Menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
H: keluarga pasien memahami
6. Menggunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
 H: tidak terjadi infeksi nasokomial
7. Mengeluarkan sekret dengan suction
H : seceret berkurang
8. Memberikan O2 dengan
menggunakan masker rebrithing
untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
H: terpasang O2 10 l/m