UNIVERSIDAD CES

ESPECIALIZACION GERENCIA DE IPS

MEJORAMIENTO DEL PROCESO DE

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

CON BASE EN LOS ESTÁNDARES DEL

SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN EN
SALUD DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTÍA DE LA CALIDAD DEL SGSSS.

PROYECTO DE GRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

GERENCIA DE IPS DE LA UNIVERSIDAD CES MEDELLIN

AUTOR: LILIANA MARÍA GARZÓN PÉREZ

ASESORA: DRA. AMPARO RUEDA DE CHAPARRO

Medellín, octubre de 2008

CONTENIDO Pág.

1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………… 3

2. MARCO TEÓRICO ……………………………………………………… 5

3. SITUACIÓN ACTUAL …………………………………………………… 9

4. OBJETIVOS ………………………………………………………………… 11
4.1 Objetivo General
4.2 Objetivos Específicos

5. METODOLOGÍA …………………………………………………………… 13
5.1 Priorización de los procesos de la Clínica SOMA
5.2 Actividades para el mejoramiento de la Gestión de la
Organización.

6. DESARROLLO …………………………………………………………….. 15
6.1 Legislación vigente que aplica al proceso de Gestión de la
Organización de la Clinica SOMA con énfasis en el SUA
6.2 Conformación del equipo para evaluar el proceso
6.3 Plan de capacitación del equipo evaluador del proceso.
6.4 Autoevaluación del proceso
6.5 Selección y clasificación de las oportunidades de mejora
6.6 Plan de mejoramiento
6.7 Retroalimentación sobre el resultado del diagnóstico

7. CONCLUSIONES ………………………………………………………….. 27

8. RECOMENDACIONES …………………………………………………… 29

9. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………….. 32

2
 1. INTRODUCCIÓN

Las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud tienen un papel

preponderante en la satisfacción de las necesidades crecientes de atención en
salud que demanda la población, situación que exige un direccionamiento y
una gerencia efectiva donde el liderazgo, la innovación, la adaptación al cambio
y el mejoramiento continuo de la calidad deben convertirse en elementos
propios de su cultura como estrategias de competitividad.

El esquema de pensamiento gerencial de la Clínica SOMA, plantea un modelo

de gestión organizacional basado en tres elementos que se interrelacionan,
articulan y alinean entre sí: el direccionamiento estratégico, la gerencia de
procesos y la construcción de una cultura de calidad.

Mediante estos elementos, la organización orienta sus esfuerzos a la

prevención de los riesgos innecesarios en los usuarios y la reducción de
eventos adversos asociados con carencias de estructura, procesos y/o con
fallas en el análisis de los resultados, lo cual exige la formulación de
estrategias y su despliegue para integrar las acciones de cada una de las
unidades funcionales involucradas en la ejecución de las políticas
organizacionales y el desarrollo de los procesos. De esta forma busca el logro
de sus grandes propósitos.

La Clínica SOMA ejerce el liderazgo con una metodología orientada hacia el

mejoramiento de la calidad a través de una gestión gerencial que busca
estándares superiores de calidad, desplegándolos hacia los diferentes niveles
de decisión de la organización.

Como líder y responsable del desarrollo, la Alta Dirección tiene estandarizado

el proceso de Gestión de la Organización y a través de él, despliega el
direccionamiento estratégico, promueve y guía el trabajo diario de su equipo
humano, para construir una cultura de calidad, mejorar su capacidad operativa,
cumplir con los objetivos y estrategias propuestas y alcanzar un desempeño

3
cada vez mejor, que le permita responder a los requerimientos y necesidades
de sus clientes.

Para avanzar en la mejora continua, establece acuerdos de voluntades entre

las partes, promueve el compromiso y acompañamiento de todos sus
colaboradores y desarrolla el plan estratégico para dar una respuesta efectiva
a todos sus clientes y alcanzar la “satisfacción del usuario”, que es la razón de
ser de la organización. En forma sistemática y periódica revisa, evalúa y
analiza los resultados del desempeño de sus procesos, identifica
oportunidades de mejora, establece prioridades de mejoramiento y distribuye
recursos para implementar acciones que le garanticen el logro de los objetivos
propuestos.

Su meta es el logro de altos estándares de calidad que le permitan incrementar

su competitividad y permanecer en el entorno. Por esto inició la preparación
para el proceso de Acreditación.

En el presente proyecto se realiza la autoevaluación del proceso de Gestión de

la Organización, con el fin de identificar las oportunidades de mejora en el
direccionamiento y gerencia y planear las acciones teniendo en cuenta los
estándares superiores para alcanzar los beneficios que brinda esta estrategia
de mejoramiento continuo de la calidad.

4
 2. MARCO TEÓRICO

La ley 100 de 1993, en sus artículos 186 y 227 establece la creación de un

Sistema de Garantía de Calidad y de Acreditación en Salud con el objetivo de
mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud en lo que se refiere
a las características de calidad; accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad. Posteriormente, el Ministerio de Protección Social
mediante el Decreto 1011 del 2006 reglamentó el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud y sus componentes los cuales
son:

1. El Sistema Único de Habilitación: reglamentado mediante la Resolución

1043 del 3 de abril de 2006 y modificado por las Resoluciones 2680 de 2007 y
3763 de 2007, establece las condiciones básicas de capacidad tecnológica y
científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención, los cuales buscan dar seguridad a
los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación del
servicio.

2. Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud: da las

pautas y guías para el desarrollo, implementación, seguimiento y
mejoramiento de los programas de auditoría, que deben ser orientados al logro
de estándares superiores de calidad.

3. El Sistema Único de Acreditación: reglamentado mediante la Resolución

1445 del 2006. Es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo
y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa,
destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles
superiores de calidad por parte de las Entidades Prestadoras de Servicios de
Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las
Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente
decidan acogerse a este proceso.

5
Su propósito es desarrollar e implementar la gestión de calidad de las
organizaciones de salud mediante la autoevaluación y evaluación externa con
unos estándares óptimos que permitan mejorar la salud de todos los
ciudadanos y que en el futuro se convierta en el mecanismo para direccionar
el mejoramiento de éstas en Colombia.

4. El Sistema de Información para la Calidad: reglamentado mediante la

Resolución 1446 del 2006, por la cual se define el Sistema de Información para
la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Permite realizar el seguimiento y
evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud, además brinda
información a los usuarios para que puedan elegir libremente con base en los
resultados de calidad de los servicios contemplados en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) y facilita la realización de la
referenciación entre las diferentes entidades del SGSSS.

Los órganos directivos de la organización deben estar en permanente

capacidad de desarrollar, implementar y desplegar una serie de competencias
organizacionales que la orienten hacia la calidad de acuerdo con los cambios
del entorno para involucrarse en procesos de mejoramiento y contribuir al
aprendizaje con el fin de ser cada vez más competitivos en el sector. Esto
quiere decir que la Alta Dirección establece el rumbo de la organización, toma
decisiones estratégicas para el adecuado desarrollo y desempeño de cada uno
de los procesos, hace el despliegue y participa en la ejecución de las
actividades así como en el control y monitoreo de la calidad de la atención que
se brinda a los usuarios. Todos sus integrantes deben reflejar el significado de
la cultura organizacional propuesta; parte de su formación debe estar
orientada a este propósito y todas sus actividades deben estar enfocadas a
lograr la excelencia en la atención de los usuarios.

Los estándares de direccionamiento y gerencia establecidos en la Resolución

1445 de 2006 y expedida por el Ministerio de Protección Social, sirven de guía

6
para la autoevaluación e identificación en la organización de oportunidades de
mejora en los siguientes aspectos:
• La participación de la Alta Dirección, en la definición de la plataforma
estratégica de la organización, del despliegue y su difusión a todos los
niveles de la organización.
• La educación continuada de la Junta Directiva para poder orientar la
organización teniendo en cuenta los cambios del sector.
• La política mediante la cual se define cómo los líderes de las unidades
funcionales asesoran a la Junta Directiva en caso de ser necesario.
• La planeación estratégica, su coherencia con la misión, visión, valores,
objetivos y metas de la organización y su replanteamiento periódico y
sistémico.
• La asignación de recursos suficientes para la implementación de las
actividades que aporten al logro de los objetivos.
• La importancia que brinda la organización a la capacidad de liderazgo que
ejercen los líderes en las diferentes unidades funcionales.
• El acompañamiento permanente de la Alta Dirección en la creación de una
cultura de calidad para el cumplimiento de los objetivos y metas propuestas
desde la planeación estratégica y el éxito de la gestión.
• La forma como los líderes de las unidades funcionales difunden y
despliegan la planeación estratégica, con el propósito de lograr una visión
compartida.
• Las estrategias para la identificación de los clientes internos y externos, sus
necesidades y expectativas así como el proceso para responder a dichas
necesidades.
• El plan operativo estructurado para el desarrollo de metas y objetivos de
cada unidad funcional acordes con el cliente y la fase del proceso de
atención.
• El proceso para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los
derechos de los clientes y el código de ética y buen gobierno establecido
por la organización.
• El proceso para desarrollar políticas organizacionales que definen el tipo y
amplitud de los servicios a proveer.

7
• El proceso para la protección y control de recursos.
• La alineación de todos los colaboradores con los grandes objetivos de la
organización, orientados al respeto por el paciente, su familia y el entorno.
• La vivencia en cada uno de los colaboradores, la forma como ellos aportan
al cumplimiento de los objetivos propuestos y el desarrollo de las acciones
de mejoramiento planteadas para satisfacer a los usuarios y demás clientes
externos e internos.
• La implementación de los mecanismos que serán tenidos en cuenta para el
seguimiento de las actividades planeadas.
• Los recursos suficientes para apoyar las labores de monitorización y mejora
de la calidad.
• El desempeño de la gestión en salud para los clientes en cada una de las
unidades funcionales.
• El plan para mejorar la calidad del proceso de direccionamiento, las
actividades realizadas, el monitoreo del mejoramiento y la comunicación de
los resultados logrados.
• La evidencia del aprendizaje que logra la Clinica SOMA con todo el proceso
de mejoramiento para poder cerrar ciclos y continuar el mantenimiento y
mejoramiento de su gestión.

8
 3. SITUACIÓN ACTUAL

La Sociedad Médica Antioqueña S.A. (Clínica SOMA), es una Organización

Prestadora de Servicios de Salud de alta complejidad, con capacidad para
ofrecer a la comunidad una amplia gama de especialidades con un equipo
médico ético, idóneo y responsable quien brinda una atención cálida y oportuna
apoyada por colaboradores comprometidos con el servicio y la calidad. En el
largo plazo desea ser la mejor opción como Organización Prestadora de
Servicios de Salud para sus clientes, reconocida nacional e internacionalmente,
abierta al cambio, generando valor para los accionistas y contribuyendo al
mejoramiento de la salud y calidad de vida de la comunidad.

Tiene autonomía financiera y administrativa y lleva a cabo su gestión integral

con base en criterios preestablecidos. Está orientada a mejorar el desempeño
de los procesos, a brindar una atención segura en salud y a informar a los
usuarios, a contar con personal suficiente y competente para el desarrollo de
su trabajo, a mejorar la cultura de servicio y a mantener y mejorar su
infraestructura. De otra parte, el comportamiento de sus colaboradores está
regido por los valores de ética, responsabilidad, respeto, compromiso y
equidad.

Para el desarrollo de su gestión, cuenta con los siguientes procesos

caracterizados, cada uno de ellos con indicadores para medir el resultado del
desempeño:
• Procesos de conducción o direccionamiento: Gestión de la Organización y
Gestión Económica de la Prestación del Servicio que incluye Contratación,
Facturación, Auditoría y Cartera
• Procesos misionales: Atención al paciente en Urgencias, Hospitalización,
Cirugía, Unidad de Cuidados Neonatales, Unidad de Cuidados Intensivos y
Especiales adultos
• Procesos de apoyo: Gestión de Calidad, Gestión Humana, Gestión
Informática, Gestión de Infraestructura y Equipos, Gestión de Historias
Clínicas, Gestión de Lavandería y Gestión de Compras.

9
La Clínica SOMA tiene muchas fortalezas y ha logrado avances importantes
en su gestión de calidad; sin embargo, comparando sus estándares de
calidad con los contemplados en el componente del Sistema Único de
Acreditación en Salud, éstos últimos son superiores y se evidencian
oportunidades de mejora, aspectos que deben ser involucrados en su
direccionamiento estratégico para orientar el trabajo hacia el futuro.

De otra parte, no se ha establecido una priorización de los procesos para

saber cuáles de ellos son los que más impactan en los usuarios, su razón de
ser. Esto requiere, la determinación de los factores claves en que la
organización debe esforzarse para el logro de sus grandes propósitos y el
conocimiento del impacto de los procesos en cada uno de ellos. Una vez
identificado lo anterior, con el apoyo de las diferentes unidades funcionales,
trabajando en forma integrada, la CLÍNICA SOMA, podrá gerenciar los
cambios importantes para ubicarla como una IPS acreditada en el sector salud
y mediante esta estrategia convertirse en una empresa más competitiva.

¿Cuáles son los procesos que más impactan en el logro de los grandes
propósitos de la organización y qué aspectos debe involucrar la SOCIEDAD
MEDICA ANTIOQUENA (CLINICA SOMA) en su direccionamiento estratégico
para desarrollarlos, desplegarlos e implementarlos con el apoyo de todos los
colaboradores, con el fin de transformarla en una organización que brinda a sus
usuarios servicios con estándares superiores de calidad, logrando la
acreditación en salud y ocupando un lugar más competitivo en el sector?

10
 4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General

Identificar cuáles son los procesos que más impactan en el logro de los
grandes propósitos de la organización, qué lugar ocupa el proceso Gestión de
la Organización que estandariza el direccionamiento estratégico de la IPS
CLINICA SOMA, para analizarlo con base en el modelo del Sistema Único de
Acreditación del SGSSS y readecuar los lineamientos estratégicos actuales
orientándolo al cumplimiento de los estándares óptimos de calidad definidos
por el Ministerio de Protección Social, con el fin de garantizar una mayor
competitividad en el sector y la fidelidad de sus clientes.

4.2 Objetivos Específicos

1. Priorizar los procesos que se desarrollan en la CLÍNICA SOMA, para

conocer el impacto de la Gestión de la Organización en el logro de los
grandes propósitos organizacionales.

2. Mejorar el Direccionamiento Estratégico a partir de la autoevaluación del

Proceso de Gestión de la Organización frente a los estándares del
Sistema Único de Acreditación reglamentados por el Ministerio de la
Protección Social, con el fin de fortalecerlo y garantizar la atención en
salud con estándares superiores de calidad que permitan mantener la
confianza y el acercamiento de los clientes internos y externos hacia la
clínica.

3. Comparar el Proceso de Gestión de la Organización de la Clinica SOMA

con las mejores prácticas a nivel nacional e internacional y con base en
esta comparación adaptar y/o rediseñar las actividades críticas,
establecer metas y hacerles seguimiento.

11
4. Adecuar y alinear la estructura organizacional a los lineamientos
estratégicos y a la cultura propuesta para el logro de estándares
superiores de calidad.

5. Difundir y desplegar los grandes propósitos, objetivos, metas y

estrategias así como las políticas entre las distintas Unidades
funcionales y los diferentes niveles de la organización.

6. Concertar metas, recursos e indicadores con los líderes de las Unidades

funcionales para integrarlos a los planes y estrategias globales,
soportados mediante un presupuesto de ingresos y gastos.

7. Readecuar el procedimiento mediante el cual se evalúa el grado de

avance y resultados del plan estratégico y los planes operativos con un
sistema de indicadores, con el propósito de establecer la tendencia de
su comportamiento, identificar las brechas entre lo planeado y lo
ejecutado así como las causas que originan las desviaciones en el
cumplimiento de los objetivos y metas y dar soluciones.

12
 5. METODOLOGÍA

5.1 PRIORIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE LA CLÍNICA SOMA

Con el fin de conocer el lugar que ocupa el proceso de Gestión de la

Organización dentro de los procesos organizacionales, teniendo en cuenta su
impacto en el logro de la misión y la visión y por consiguiente en la calidad de
la atención a los pacientes, se utilizó la metodología propuesta por el Ministerio
de Protección Social en las Guías del Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad.

Para seleccionar adecuadamente los procesos fue necesario establecer los

criterios para la calificación. Esto requirió la identificación y definición de los
factores claves de éxito de la organización, entendidos como los aspectos o
variables que deben controlar la empresa para el logro de los resultados
esperados.

5.2 ACTIVIDADES PARA EL MEJORAMIENTO DEL PROCESO DE LA

GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

El proyecto se planeó siguiendo la metodología establecida en la Guía de

Preparación para la Acreditación del Ministerio de Protección Social y los
estándares definidos en la Resolución 1445 de 2006, aplicando las
recomendaciones contenidas en ella, para direccionar las acciones de mejora
de la calidad en el proceso de Gestión de la Organización. De otra parte,
siempre estuvo presente el modelo PHVA (Planear Hacer Verificar Actuar),
ciclo de control que permitió hacer seguimiento al proceso planeado para lograr
los resultados esperados en la fase del proyecto planteado.

Las actividades realizadas fueron:

1. Lectura, análisis e interpretación de la Ley 1122 de 2007, la Guía de

Preparación para la Acreditación, el Decreto 1011 de 2006 y la Resolución

13
 1445 de 2006 con énfasis en los estándares de direccionamiento y
gerencia.

2. Conformación del equipo responsable de evaluar en forma cualitativa y

cuantitativa los estándares de direccionamiento y gerencia.

3. Definición y desarrollo del plan de capacitación al equipo de líderes de

Unidades funcionales sobre el Sistema Único de Acreditación.

4. Autoevaluación del proceso de Gestión de la Organización con base en los

estándares de direccionamiento y gerencia.

5. Clasificación de las oportunidades de mejora encontradas en el proceso

Gestión de la Organización. Se realizaron teniendo en cuenta los criterios
establecidos en la guía del programa de mejoramiento de la calidad de la
atención en salud propuesta por el Ministerio de Protección Social.

6. Concertación con el equipo de dirección y planeación un plan de

mejoramiento, con base en los aspectos que en forma prioritaria requieren
mejoramiento en la dirección y control de la clínica. Estas acciones se
priorizaron de acuerdo con criterios de riesgo, volumen y costo, siguiendo
los estándares establecidos en el Sistema Único de Acreditación en Salud.

7. Definición de los procesos en los cuales se buscará referenciación

competitiva con organizaciones similares con el fin de retomar lo exitoso de
las otras y lo que resulta aplicable para la organización

8. Retroalimentación sobre el resultado del diagnóstico realizado, las acciones

a implementar para el mejoramiento de la calidad de la atención en la
organización y los cambios que se van obteniendo durante el proceso.

9. Definición de las estrategias para implementar las acciones planeadas en

el direccionamiento estratégico y la gerencia de las Unidades funcionales de
la clínica, los ciclos de evaluación y seguimiento periódico y sistemático al
proceso de Gestión de la Organización para identificar resultados.

14
 6. DESARROLLO

La Sociedad Médica Antioquena (Clínica SOMA) cuenta con el proceso de

Gestión de la Organización cuyo objetivo es estandarizar la forma como dirige
estratégicamente la organización, orientándola hacia el futuro, focalizando sus
esfuerzos y logrando solidaridad de todas las personas que la integran hacia
propósitos comunes, dando a cada persona la responsabilidad y los medios
para controlar sus procesos y lograr los resultados esperados.

Las actividades realizadas en el presente proyecto fueron las siguientes:

6.1. UBICACIÓN DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

SEGÚN LA PRIORIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE LA CLÍNICA SOMA

Se desarrollaron las siguientes actividades:

• Identificación de los factores claves de éxito de la organización: información

y satisfacción, competencia del personal, seguridad de la atención,
rentabilidad, desempeño de los procesos.
• Determinación de los procesos que se desarrollan para la atención del
paciente.
• Elaboración de una tabla de combinación de procesos vs. factores claves
de éxito.(Anexo 1)
• Calificación del impacto del proceso en el logro del factor clave de éxito de
acuerdo con la valoración establecida: 1 bajo impacto, 3 moderado impacto,
5 alto impacto
• Ponderación
• Selección de procesos para mejorar a corto, mediano y largo plazo según el
resultado

De acuerdo con el impacto de los procesos en los factores claves de éxito

para el logro de los grandes propósitos de la organización, la mejora de cada
uno de ellos se llevará a cabo teniendo en cuenta el siguiente orden:

15

Procesos para mejorar a corto plazo: Gestión de la Organización.

Procesos para mejorar a mediano plazo: Atención al paciente (incluye
urgencias, hospitalización, unidad de cuidados intensivos adultos, unidad de
cuidados neonatales, cirugía general y gineco-obstétrica), Gestión de
Calidad, Gestión Humana

Procesos para mejorar a largo plazo: Gestión de Compras, Gestión
Económica de la prestación del Servicio, Gestión de Infraestructura y
Equipos, Gestión de Informática, Gestión de Historias Clínicas, Gestión de
Lavandería

De acuerdo con el resultado, el proceso Gestión de la Organización es el que

más impacta en el logro de los grande propósitos de la organización porque da
las directrices que orientan la organización hacia el futuro, focaliza todos sus
esfuerzos y plantea las estrategias para lograr que todas las personas
involucradas en el proceso orienten sus actividades al logro de los objetivos;
por tanto, aún más se justifica el desarrollo del proyecto planteado.

6.2 LEGISLACIÓN VIGENTE QUE APLICA AL DIRECCIONAMIENTO

ESTRATÉGICO CON ÉNFASIS EN LA ACREDITACIÓN.

Se realizó la lectura, análisis e interpretación de la legislación vigente aplicada

al direccionamiento estratégico, con énfasis en la acreditación, conociendo así
las herramientas a tener en cuenta como prestador de servicios de salud para
planear todas las actividades a realizar en el proceso de Gestión de la
Organización que garanticen una atención de calidad, con un recurso
humano competente y los recursos financieros y físicos suficientes para el
logro de todos los objetivos propuestos. Además, facilitó la comprensión del
ciclo de evaluación del proceso.

La legislación revisada fue la siguiente: Ley 100 de 1993, Decreto 1011 de

2006, Resolución 1043 de 2006 y sus anexos para aclarar muy bien las
condiciones mínimas de suficiencia patrimonial y financiera, de capacidad
técnico administrativa y técnico científicas, y la Resolución 1446 que

16
reglamenta los indicadores de calidad, todas éstas de obligatorio cumplimiento
por parte de la organización antes de iniciar la preparación para la acreditación.

Con énfasis en la preparación para la acreditación se revisó la Resolución 1445

de 2006 y sus anexos, teniendo en cuenta los servicios que ofrece la Clínica
SOMA.

6.3 CONFORMACIÓN DEL EQUIPO PARA EVALUAR EL PROCESO.

Con el fin de identificar el grado de implementación de los estándares, en el

proceso de Gestión de la Organización, hacer un diagnóstico y establecer una
calificación cualitativa y cuantitativa del cumplimiento de los estándares de
direccionamiento y gerencia, siguiendo la escala establecida en la normatividad
vigente en las variables enfoque, implementación y resultado, se seleccionó un
equipo de trabajo, el cual fue seleccionado teniendo en cuenta las actividades a
las cuales hace referencia estos dos grupos de estándares así como los
dueños del proceso, sus clientes internos y proveedores dentro de la
organización.

Estuvo conformado por : Presidente de la Clínica, Director Médico, Director

Administrativo y Financiero, Directora de Calidad, Asistente de Calidad, Líder
del proyecto y Líderes de Unidades funcionales. Se definió su rol teniendo en
cuenta el conocimiento y la responsabilidad que cada uno tiene dentro de la
organización.

6.4 DEFINICIÓN Y DESARROLLO DEL PLAN DE CAPACITACIÓN AL

EQUIPO DE LÍDERES, SOBRE EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

Previamente se capacitó al equipo sobre la metodología para evaluar el

cumplimiento de los estándares comparando lo esperado con lo establecido en
el proceso de Gestión de la Organización y los respectivos procedimientos.

17
La capacitación tuvo una duración de 40 horas presenciales, utilizando la
metodología de exposiciones magistrales orientadas a presentar los conceptos
fundamentales en cada tema, con videos, talleres y club de revistas. (Anexo 2)

Con la capacitación, las personas adquirieron los elementos de actualización

conceptuales y metodológicos para la definición, diseño y operación de
actividades de acreditación en salud que les permitan alcanzar una alta
capacidad para liderar procesos de acreditación.

6.5 AUTOEVALUACIÓN DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA

ORGANIZACIÓN

Se identificó el grado de cumplimiento de los estándares de direccionamiento y

gerencia en el proceso de Gestión de la Organización lo cual permitió realizar
un diagnóstico y establecer una calificación siguiendo la escala establecida en
la normatividad vigente según las variables enfoque, implementación y
resultado. Las fortalezas y oportunidades de mejora encontradas se
evidencian en los Anexos 3 Y 4.

En resumen las siguientes fueron las oportunidades de mejora sobre las cuales
debe trabajar la organización específicamente en el proceso Gestión de la
Organización:

No se han identificado las necesidades de capacitación de la Junta
Directiva.

No existe un proceso de educación continuada para los miembros de la
Junta Directiva.

No se evidencia en el procedimiento P-040 PLANIFICACIÓN
ESTRATÉGICA la participación de la Junta Directiva en el análisis y
aprobación del direccionamiento estratégico.

No existe un programa de reuniones de junta en donde se especifique el
tema a tratar en cada junta, ni el profesional que asiste como apoyo para el
informe técnico para la toma de decisiones.

Como integrante del Comité de Dirección, la Directora de Calidad no asiste
en forma permanente a las reuniones de Junta Directiva para realizar

18
 aportes relacionados con la calidad, factor clave de éxito en la organización
para la competitividad y permanencia de la Clínica en el sector.

No está documentada la política organizacional por medio de la cual se
define cuándo y cómo los líderes de las Unidades funcionales asesoran a
la Junta Directiva en caso de ser necesario.

En el procedimiento P-040 PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA se definen las
actividades y los responsables de la planificación estratégica pero no se
evidencia cuáles aspectos del entorno y de la capacidad interna se evalúan
en la realización del análisis estratégico ni se genera un documento del
análisis realizado.

No se ha replanteado la misión y la visión organizacional. Tampoco se
evidencia alguna directriz ni procedimiento establecido para ello.

No está definido el significado de los valores corporativos ni el
replanteamiento objetivo de los mismos.

No está documentada la actividad mediante el cual se entrega el plan
estratégico a los líderes de las Unidades funcionales para su orientación y
aporte.

Los líderes de las Unidades funcionales aún no desarrollan su propio plan
en coherencia con el de la organización

No se evidencia acta de la reunión con los líderes de las Unidades
funcionales para el análisis de la planeación estratégica.

No hay difusión ni despliegue del plan estratégico a los demás empleados
de la Clínica en una reunión programada por la Presidencia.

La información que se entrega a los líderes de las Unidades funcionales no
se baja al personal operativo asistencial ni administrativo.

No está documentado el procedimiento de elaboración del presupuesto,
análisis y seguimiento a la ejecución presupuestal.

No está documentado el procedimiento de seguimiento a la planeación
estratégica y la explicación de los resultados de su gestión y aporte al
cumplimiento de las metas esperadas en cada periodo (mensual)

No se deja evidencia del seguimiento a la planeación estratégica que se
realiza con los líderes de las Unidades funcionales.

19

No están asignados los indicadores a cada una de las perspectivas de:
Cliente, Procesos Internos, Crecimiento y aprendizaje organizacional,
Financiera.

Se cuenta con datos de utilización del servicio hospitalario por tipo de
afiliado y por Empresa Promotora en Salud (EPS) pero no se evidencia
análisis.

No se evidencia alarmas (semáforo) en el informe de los indicadores.

No se evidencian fichas técnicas de los indicadores de gestión en cada una
de las Unidades funcionales.

No se evidencia tendencia de los indicadores que permita evaluar el
comportamiento.

No se evidencia plan de mejoramiento con indicador y metas para poder
hacer seguimiento.

No se hace seguimiento a las acciones de mejoramiento formuladas.

No se evidencia cierre de ciclos.

La planeación estratégica no se realiza en forma simultánea con la
planeación financiera y la aprobación del presupuesto. Por tanto algunas
actividades del plan estratégico no se pueden cumplir.

No está documentado el proceso financiero ni el procedimiento
estandarizado para la elaboración y seguimiento a la ejecución presupuestal
ni los formatos utilizados están incluidos como documento maestro del
sistema de gestión de calidad.

No existen alarmas visuales (semáforos) de seguimiento a presupuestos.

No se realiza retroalimentación al equipo de trabajo operativo sobre la
aprobación del presupuesto y el seguimiento. Por tanto algunas actividades
del plan estratégico no se pueden cumplir.

No se ha elaborado el plan de mejoramiento de los procesos de
direccionamiento, ni la identificación de recursos para su gestión.

Las acciones de mejoramiento que se realizan en la organización no se
priorizan según alto costo, alto volumen, alto riesgo ni se clasifican según
las características de calidad a impactar, para establecer su ejecución a
corto, mediano o largo plazo respectivamente.

En el mapa de procesos no se evidencia claramente todos los procesos que
realiza la Clínica ni incluye todos los que sugiere el Sistema Único de

20
 Acreditación en Salud. Tampoco han sido priorizados para conocer el
orden en que deben ser objeto de mejora por su impacto en la
organización.

No se hace seguimiento a los resultados de las acciones que se van
implementando y no se retroalimenta al personal de la organización.

En la Clínica están definidas las Unidades funcionales de acuerdo con los
procesos que realizan pero no esta documentado.

No se ha actualizado la documentación que evidencie cuáles son TODOS
los clientes internos y externos de la Clínica, por Unidad funcional para
hacer la retroalimentación a todo el personal.

No se tienen identificadas las necesidades y expectativas de todos los
clientes de cada proceso teniendo en cuenta la técnica (metodología)
desdoblamiento de la calidad sugerida por el Ministerio de Protección
Social.

En la caracterización del proceso no se evidencia en forma completa las
actividades requeridas de la planeación, como entrada para su desarrollo y
contribución al logro de los factores claves de éxito y objetivos de la
organización (plan operativo y recursos, indicadores que miden el
cumplimiento de los objetivos en cada proceso, forma de medir).

No se encuentran clasificados los indicadores con los cuales se mide el
cumplimiento de cada objetivo, teniendo en cuenta: Estructura:
Cumplimiento de estándares de habilitación: (idoneidad del recurso
humano, disponibilidad (capacidad instalada: horas contratadas por usuario,
camas, número de equipos); adecuación del recurso técnico (equipos).
Proceso: Eficiencia, Pertinencia, Seguridad, Oportunidad, Accesibilidad.
Extensión de uso por EPS, Productividad, Utilización y Rendimiento
Resultado: Eficacia, Satisfacción del usuario, Morbilidad, Mortalidad.

Está pendiente definir y aplicar el mecanismo de reconocimiento a la labor
de las Unidades funcionales de la clínica.

La capacitación en calidad se realiza en forma reactiva.

Los líderes de las Unidades funcionales requieren un mayor tiempo para la
implementación de los ajustes en los procesos y al seguimiento de los
mismos, orientado al logro de altos estándares de calidad.

21

Los grupos de mejoramiento requieren una estructura siguiendo el ciclo
PHVA, con participación activa de la Alta Dirección.

Existe un manual de calidad en la organización pero requiere ajuste de los
procesos y procedimientos orientado al cumplimiento de los estándares de
acreditación

Los líderes de Unidades funcionales asistenciales y administrativas
desarrollan su trabajo sin una guía o plan operativo que permita entender
como su gestión se articula con las actividades del plan estratégico de la
Clínica y contribuye al logro de los grandes propósitos de la organización.

Aunque están definidos los indicadores para la medición de los objetivos
falta mejorar la planeación del ciclo de evaluación, estructurando una
herramienta que facilite la comprensión de cuáles objetivos apuntan a cada
perspectiva (de cliente, financiera, de procesos internos y de crecimiento y
aprendizaje organizacional) y la ficha técnica de cada indicador.

No se cuenta con un mecanismo para conocer la percepción del usuario
sobre si se le vulneran sus derechos durante la atención para hacer la
retroalimentación al cliente interno y establecer las acciones de
mejoramiento.

La intervención ocasional ante una situación de comportamiento agresivo o
abuso se realiza sin un procedimiento estandarizado que siga el ciclo
PHVA.

En la Clínica generalmente se amplían servicios a proveer sin políticas
claras y un procedimiento estandarizado.

La estandarización del procedimiento para la asignación de los recursos
durante la planeación de la prestación del servicio y la evaluación de los
mismos no cuenta con soporte documental para garantizar trazabilidad,
despliegue y seguimiento a las acciones de mejoramiento que
correspondan.

No existe un mecanismo estandarizado y documentado desde la Alta
Dirección con lineamientos para medir: la productividad por Unidad
funcional y especialidades, realizar la monitorización de los presupuestos,
promover la cultura del buen uso de los recursos, realizar el seguimiento
de contingencia cubiertas por Accidente de Trabajo y Enfermedad
Profesional (ATEP) y Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOA)T

22
 y ajustar el procedimiento de auditoria, para la protección y control de los
recursos.

El proceso de gestión financiera se realiza pero falta caracterizarlo,

estandarizar su monitorización y desplegarlo al personal de la organización
para su aplicación y mejoramiento.

No se evidencia la planeación del recurso humano requerido para
establecer el proceso de Auditoría y Mejoramiento Continúo de la Calidad
cumpliendo con los estándares de acreditación (GRUPO DE CALIDAD:
Directora de calidad, Asistente de Calidad, Enfermera auditoria, Médico
Auditor, Gerente de Información).

Los auditores internos realizan la medición del desempeño de los procesos
siguiendo los estándares de la NTC ISO 9001:2000 pero no incluye la
evaluación de los estándares específicos de salud ni la medición de todas
las características de calidad del SOGCS: ejemplo; adherencia a guías de
práctica médica, adherencia a protocolos de enfermería, proporción de
vigilancia de eventos adversos, tiempo de espera para la atención,
oportunidad del egreso hospitalario, oportunidad de la asignación de cama,
auditoría de la calidad del servicio contratado (servicio farmacéutico,
laboratorio clínico, rayos X e imágenes diagnósticas, patología, terapia
respiratoria, alimentación, aseo) con personal capacitado y entrenado para
su ejecución y retroalimentación.

Las acciones de mejoramiento se realizan sin una metodología de
priorización en cada proceso ni a nivel organizacional para garantizar que
las que se formulan e implementan son las que generan mayor impacto en
la atención del usuario.

Las acciones de mejoramiento se establecen sin clasificar según los
criterios de calidad que estén afectados y sin establecer metas para hacer
seguimiento a su cumplimiento.

El procedimiento para el seguimiento a las acciones de mejora
implementadas no se realiza con el enfoque dado en los criterios de
acreditación (tres generaciones: actividad planeada, resultados de la
actividad ejecutada con gráfico de tendencia del indicador y problemas
presentados para el logro completo, actividades propuestas para cumplir

23
 con la meta establecida). Tampoco establece cual o cuales de las
características de calidad se mejoran.

No existe un mecanismo estandarizado para retroalimentar a los clientes
(trabajadores, proveedores, EPS, paciente, su familia, comunidad, otras
entidades), según aplique) sobre los resultados de las acciones de mejora
implementadas.

En la Clínica no se ha establecido un mecanismo estandarizado para el
aprendizaje organizacional de las acciones con las cuales se han logrado
mejoras en los procesos, y que garantice el mantenimiento de la calidad
alcanzada.

6.6 CLASIFICACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL

PROCESO GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

Un porcentaje importante de las oportunidades de mejora corresponden a

problemas relacionados con la planeación del proceso y con la falta de
información para la definición de las directrices organizacionales y la
planeación del servicio que se presta en la CLÍNICA SOMA.

Lo anterior, son razones que ubican al proceso de Gestión de la Organización

como de alto impacto dentro de la organización y requiere todos los esfuerzos
orientados a la implementación de acciones de mejoramiento.

En consecuencia, también se evidenciaron oportunidades de mejora en la

ejecución de actividades, la auditoría de la calidad del proceso y las acciones
de mejoramiento que conlleven a un aprendizaje de la organización. La
comunicación es también otro aspecto importante de mejora en este proceso.

6.7 PLAN DE MEJORAMIENTO DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA

ORGANIZACIÓN

A partir de las oportunidades de mejora encontradas, se visualizó la necesidad

de formular planes de mejoramiento, orientados al logro de un proceso de
direccionamiento de la organización orientado al logro de estándares

24
superiores de calidad con un mayor enfoque hacia los clientes internos y
externos.

La metodología utilizada fue la herramienta 5WH (¿quién? ¿cómo? ¿cuándo?

¿dónde? ¿para qué?), en donde se describen los problemas encontrados, con
el objetivo del mejoramiento, las actividades establecidas, los responsables, el
tiempo y el espacio en donde se va a desarrollar así como los indicadores y
metas para hacer seguimiento al resultado esperado.

Un resumen con los problemas detectados y los objetivos del mejoramiento se

registra en el Anexo 5.

6.8 RETROALIMENTACIÓN SOBRE EL RESULTADO DEL DIAGNÓSTICO

REALIZADO.

A través de reuniones programadas en los diferentes niveles de la organización

se realizará la retroalimentación de los avances logrados en el proyecto, así:

1. Presentación a la Alta Dirección.

La Directora de Calidad y la líder del proyecto presentarán el proyecto y sus
avances ante el Alta Dirección, incluyendo los siguientes aspectos:

Priorización de los procesos realizado para hacer más evidente la
importancia del proyecto iniciado.

Consolidación del diagnóstico generado a partir de la autoevaluación del
proceso de Gestión de la Organización de la CLINICA SOMA, con base
en los estándares de direccionamiento y gerencia del Sistema Único de
Acreditación en Salud.

Fortalezas y oportunidades de mejora encontradas.

Planes de mejoramiento ya consolidados y priorizados según los criterios
de volumen, riesgo, costo.

Recomendaciones

Conclusiones

25
2. La Directora de Calidad dará a conocer a la Junta Directiva el proyecto y sus
avances, ya que ellos son importantes y definitivos en los lineamientos
organizacionales y en la implementación de las acciones de mejoramiento.

3. Todos los líderes de las Unidades funcionales también conocerán los

avances del proyecto y las directrices organizacionales para que así puedan
orientar todas sus actividades al logro de los objetivos y metas propuestas de la
organización.

26
 7. CONCLUSIONES

1. El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del SGSSS fue creado

mediante el decreto 1011 de 2006, para las Organizaciones Prestadoras
de Servicios de Salud, las EAPB y los Entes Territoriales y es
fundamental como herramienta para el mejoramiento continuo de las
Organizaciones del Sector Salud.

2. El direccionamiento estratégico permite construir un lazo entre la calidad

actual y la calidad esperada, es una herramienta de análisis para
posteriormente tomar decisiones y plantear acciones de mejoramiento
para conseguir lo esperado, y, permite dar a la organización
herramientas para que se desarrolle de manera integral.

3. El Sistema de Único de Acreditación en Salud es un componente del

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, reglamentado en la
Resolución 1445 de 2006 orientado al mejoramiento continuo de los
procesos y resultados con óptimos estándares de calidad, factibles de
alcanzar. Propone herramientas gerenciales, que facilitan el trabajo del
talento humano para mejorar la calidad de la atención en salud y es por
ello, que la Clínica SOMA los ha tomado como referentes para evaluar
sus procesos y mejorarlos buscando estándares superiores de calidad.

4. El apoyo de la Junta Directiva, como ente directivo de la organización,

es definitivo en el logro de las metas propuestas por la organización. Se
evidencian necesidades de capacitación que fortalezcan su
participación en el proceso de preparación para la acreditación en salud.

5. El proceso de Gestión de la Organización, es el proceso que más

impacta en el logro de los grandes propósitos de la SOCIEDAD
MÉDICA ANTIOQUEÑA (CLÍNICA SOMA) porque establece los
lineamientos para el desarrollo de los procesos misionales y de apoyo
requeridos para la atención del paciente.

27
6. El diagnóstico del proceso de Gestión de la Organización evidencia
oportunidades de mejora para el logro de estándares superiores de
calidad al compararlos con los establecidos en la Resolución 1445 de
2006 del Sistema Único de Acreditación en Salud. Esto mejoraría y
favorecería la dirección y el control de la empresa fortaleciendo así su
capacidad administrativa.

7. El mapa de procesos que se desarrolla en la CLÍNICA SOMA, no

grafica en forma explícita los de direccionamiento, planeación del
servicio, auditoría de la calidad y mejora continua, cumpliendo con los
estándares de direccionamiento y gerencia definidos en el Sistema
Único de Acreditación.

8. Otros procesos de la organización que requieren mejora en un mediano

plazo son: Atención al paciente, Gestión de Calidad, Gestión Humana, y
en un largo plazo Gestión de Compras, Gestión Económica de la
prestación del Servicio, Gestión de Infraestructura y Equipos, Gestión
de Informática, Gestión de Historias Clínicas, Gestión de Lavandería.

28
 8. RECOMENDACIONES

1. Capacitar a la Junta Directiva en el proceso de preparación de

Acreditación en salud para facilitar su participación en el mejoramiento
del proceso de Gestión de la Organización hacia estándares superiores
de calidad.

2. Revisar la misión, visión y política de calidad, con un modelo

estructurado que permita evaluar su coherencia con los cambios del
entorno. Esto es lo que permite saber cuál es la razón de ser de la
organización y cuál será su futuro y en qué tiene orientado su trabajo.

3. Estandarizar y documentar el análisis estratégico que realiza la

organización teniendo en cuenta la capacidad interna (la voz del cliente
interno, la voz del cliente externo, el diagnóstico financiero, la
demanda potencial, la referenciación competitiva) y las amenazas y
oportunidades del entorno para establecer el DOFA.

4 Replantear la metodología con la cual la organización está planeando

las estrategias para cumplir con su misión y alcanzar la visión
compartida, con el fin de incluir en el procedimiento actual, las
actividades específicas definidas en los diferentes estándares de
acreditación.

5. Determinar los principios que rigen el actuar de la organización.

6. Definir el significado de los valores corporativos que guía el

comportamiento de los colaboradores y medir su vivencia en la empresa,
porque de ello depende el cumplimiento de los principios
organizacionales y el logro de los objetivos estratégicos propuestos.

7. Readecuar el mapa de procesos de tal forma que haga evidente el

proceso de Gestión de la Organización, la planeación del servicio, la

29
 auditoría de la calidad incluyendo la gestión clinica y el proceso de
mejoramiento continúo que realiza la organización.

8. Establecer las estrategias de comunicación con todos los clientes de la

organización.

9. Asignar los recursos financieros teniendo en cuenta la planeación

estratégica y en procesos secuenciales para poder contar con los
recursos suficientes y oportunos para poder implementar todas las
estrategias orientadas al logra de los grandes objetivos de la
organización.

10. Caracterizar el proceso siguiendo el ciclo gerencial PHVA, incluyendo

todas las actividades establecidas en los estándares de
direccionamiento y gerencia del Sistema Único de Acreditación en
Salud, desplegarlo e implementarlo.

11. Establecer el plan de gestión no solo en el nivel estratégico sino

también en el nivel operativo por Unidades funcionales.

12. Determinar el ciclo de evaluación del proceso de Gestión de la

Organización teniendo en cuenta las perspectivas de cliente, procesos
internos, crecimiento y aprendizaje organizacional y financiero

13. Establecer en el seguimiento una metodología que involucre alarmas

que actúen de manera proactiva y no reactiva y facilite más la revisión
gerencial del Sistema de Gestión de Calidad.

14. Medir el impacto de las acciones de mejoramiento implementadas,

evaluando su efectividad.

15. Retroalimentar a los colaboradores sobre los resultados de las mejoras

logradas, entrenarlos para mantener y mejorar la calidad alcanzada y
poder cerrar los ciclos de mejoramiento propuestos.

30
16. Estimular el mejoramiento en la atención de nuestros usuarios.

17. Fortalecer y compartir el aprendizaje organizacional para crear una

organización capaz de prepararse y adaptarse a las oportunidades y
requerimientos del entorno, mantener y mejorar la calidad alcanzada.

31
 9. BIBLIOGRAFIA

1. Camacho Manuel. Dirija su hospital. Fundación Corona. 2001.

2. Clinica SOMA. Documentos Organizacionales.

3. Kuerguelén Carlos Alfonso. Calidad en salud. Qué es? Centro de

Gestión Hospitalaria. 2003

1. Minprotección Social. Guía de Preparación para la Acreditación. 2007,

Ley 1122 de 2007, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1445 de 2006,
Guías y Pautas de Auditoría para la Implementación del PAMEC.

32
ANEXOS

33
 ANEXO 1. PRIORIZACIÓN PROCESOS DE LA SOCIEDAD MÉDICA ANTIOQUEÑA S.A. (CLÍNICA SOMA)
TOTAL
PROCESO SEGURIDAD COMPETEN PRIORIZA
DESEMPEÑO DE INFORMACIÓN SISTEMA DE RENTA PONDERA
DE LA CIA DEL CION
LOS PROCESOS YSATISFA CCION INFORMACIÓN BILIDAD DO
ATENCION PERSONAL
GESTION DE LA
5 5 3 5 5 5 9375 1
ORGANIZACIÓN
GESTION ECONOMICA DE LA
PRESTACIÓN DEL SERVICIO
3 3 1 3 5 3 405 4

ATENCIÓN AL PACIENTE 5 5 5 3 5 3 5625 2

GESTION DE CALIDAD 5 5 5 3 5 3 5625 2

GESTION HUMANA 5 5 5 3 3 5 5625 2

GESTION INFORMATICA 5 3 3 5 1 1 225 5

GESTION DE
INFRAESTRUCTURA Y 3 3 5 3 3 1 405 4
EQUIPOS

GESTION DE HISTORIAS
CLINICAS
3 1 5 5 3 1 225 5

GESTION DE LAVANDERIA 1 3 3 1 3 1 27 6

GESTION DE COMPRAS 3 3 5 3 5 1 675 3

34
 ANEXO 2. CAPACITACION EQUIPO EVALUADOR

MODULO DURACION
El contexto de la acreditación 2 horas
La metodología de la acreditación 4 horas
Métodos de prevención de problemas 4 horas
de calidad
Modelo de acreditación Colombiana 4 horas
en el contexto del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad
Preparación de la Organización para 6 horas
la acreditación
Estándares de Acreditación de IPS(S) 6 horas
Hospitalaria y ambulatorias
Estándares de Acreditación de 4 horas
laboratorio Clínico, Imagenología y
Centros de habilitación y
rehabilitación
Práctica en autoevaluación, 6 horas
formulación y monitorización de
planes de mejoramiento en
acreditación
Liderazgo y trabajo en equipo 4 horas
TOTAL 40 horas

35
 ANEXO 3. AUTOEVALUACIÓN DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN CON BASE EN LOS ESTÁNDARES
DE DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN EN SALUD
.
NOMBRE DEL PROCESO: DIRECCIONAMIENTO

FECHA DE APLICACIÓN: JULIO 23 DE 2008

EQUIPO: DR. JUAN FRANCISCO GONZÁLEZ, DR. JUAN CARLOS AGUIRRE M, DR. JESUS MARIA ESPINOSA V, OLGA
LUCIA GALLEGO, ANGELA MARIA JIMENEZ, LILIANA MARIA GARZÓN P, RUTH MARY IDARRAGA, PAOLA ARANGO T,
ANA ISABEL PÉREZ, ELIANA ALVAREZ, MARISOL VELEZ, BIBIANA SERNA

ESTANDAR FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

ESTANDAR 1. Los órganos Compromiso de la Alta Dirección y la No se evidencia en el procedimiento P-040

directivos de la Organización participación de la Junta Directiva. PLANIFICACION ESTRATEGICA la
facilitan y se involucran en el participación de la Junta Directiva en el
desarrollo del proceso de análisis y aprobación del Direccionamiento
direccionamiento estratégico de la Estratégico.
Organización

36
ESTANDAR 2. La Organización Se tiene en cuenta en el análisis el entorno En el procedimiento P-040
desarrolla un análisis estratégico (sector salud) y el análisis de la capacidad PLANIFICACION ESTRATEGICA se
donde incluye por lo menos la interna. definen las actividades y los responsables
lectura del entorno, la voz del de la planificación estratégica pero no se
cliente interno, las necesidades del evidencia cuáles aspectos del entorno y de
paciente y su familia en el proceso la capacidad interna se evalúan en la
de atención y ejercicios de realización del análisis estratégico ni se
referenciación con su competencia. genera un documento del análisis
realizado.

ESTANDAR 3. Existe un proceso No hay No se ha replanteado la misión y la visión

periódico y sistemático para definir organizacional. Tampoco se evidencia
y replantear los valores, misión y alguna directriz ni procedimiento
visión de la Organización de establecido para ello.
acuerdo a los cambios del entorno No está definido el significado de los
Esta definición contempla por al valores corporativos ni el replanteamiento
menos los siguientes criterios. objetivo de los mismos.
• La relación de la Organización
con la comunidad que sirve.
• Su responsabilidad frente a sus

37
 trabajadores, el paciente y su
familia.
• Aspectos que guían la ética de
la Organización.
• La misión define claramente el
propósito de la Organización y
sus relaciones con la comunidad
que sirve.
La visión enfoca a la organización
en el desarrollo de sus servicios
ESTANDAR 4. Existe un proceso Participación de los líderes en el análisis de Los líderes de Unidades funcionales aún
que a partir del direccionamiento la planeación estratégica para el logro de no desarrollan su propio plan en
estratégico construye un plan los objetivos estratégicos. coherencia con el de la organización
estratégico de la organización. No se evidencia acta de la reunión con los
Los objetivos contenidos en el plan líderes de Unidades funcionales para el
son priorizados y ejecutados y análisis de la Planeación Estratégica.
forman las bases para su posterior
planeación, implementación y
evaluación.
La Organización garantiza que las

38
diferentes unidades funcionales
están involucradas en la
formulación del plan y cada una de
estas desarrolla su propio plan en
coherencia con el de la
Organización y del proceso de
atención al cliente.

ESTANDAR 5. Los líderes están No hay No hay difusión ni despliegue del Plan
involucrados y son responsables de Estratégico a los demás empleados de la
la difusión y seguimiento del plan Clínica en una reunión programada por la
de direccionamiento estratégico de Presidencia.
la Organización. No se deja evidencia del seguimiento a la
planeación estratégica que se realiza con
los líderes de unidades funcionales.

ESTANDAR 6. Existe un proceso Participación de los líderes de unidades La planeación estratégica no se realiza en
para establecer los parámetros funcionales en la construcción del forma simultánea con la planeación
dentro de los cuales los planes son presupuesto de gastos para la operación financiera y la aprobación del presupuesto.

39
ejecutados. El proceso garantiza la (desde hace cuatro años). Por tanto algunas actividades del plan
viabilidad financiera de la Procedimiento estandarizado para la estratégico no se pueden cumplir.
Organización a través de la elaboración y seguimiento a la ejecución No está documentado el proceso
confirmación de la disponibilidad de presupuestal. financiero ni el procedimiento
recursos para soportar los actuales estandarizado para la elaboración y
y futuros servicios y programas de seguimiento a la ejecución presupuestal ni
la Organización. los formatos utilizados están incluidos
como documento maestro del sistema de
gestión de calidad.
No existen alarmas visuales (semáforos)
de seguimiento a presupuestos.
No se realiza retroalimentación al equipo
de trabajo operativo sobre la aprobación
del presupuesto y el seguimiento

ESTANDAR 7. Existe un proceso Participación de los líderes de Unidades No están asignados los indicadores a cada
para evaluar integralmente la funcionales en el análisis de los indicadores una de las perspectivas de: Cliente,
gestión en salud para los clientes administrativos y asistenciales Procesos Internos, Crecimiento y
que, con base en procesos de Retroalimentación a la Alta Dirección para aprendizaje organizacional, Financiera.
auditoría de la calidad en la evaluación integral de la gestión en salud. Se cuenta con datos de utilización del

40
Organización, le haga seguimiento servicio hospitalario por tipo de afiliado y
a unos indicadores trazadores; esto por EPS pero no se evidencia análisis.
implica seguir factores como: No se evidencia alarmas (semáforo) en el
Oportunidad de la atención por informe de los indicadores
tipos de servicios. No se evidencia fichas técnicas de los
Utilización de servicios por afiliado indicadores de gestión en cada una de las
(por ejemplo, tratando de incentivar unidades funcionales.
la consulta y desincentivar la No se evidencia tendencia de los
hospitalización). indicadores que permita evaluar el
Satisfacción global del cliente con comportamiento.
la atención recibida. No se evidencia plan de mejoramiento con
Calidad de la atención. indicador y metas para poder hacer
seguimiento.
No se hace seguimiento a las acciones de
mejoramiento formuladas.
No se evidencia cierre de ciclos

ESTANDAR 8.Existe un proceso No hay No está documentada la actividad

para establecer parámetros de mediante el cual se entrega el plan
orientación al personal la cual esta estratégico a los líderes de unidades

41
lineada con el direccionamiento funcionales para su orientación y aporte.
estratégico de la Organización. La información que se entrega a los líderes
Existe un proceso por medio del de unidades funcionales no se baja al
cual el personal de la Organización personal operativo asistencial ni
sustenta su gestión ante la Junta administrativo
Directiva o comités especiales No está documentado el procedimiento de
creados para tal fin elaboración del presupuesto, análisis y
seguimiento a la ejecución presupuestal.
No está documentado el procedimiento de
seguimiento a la planeación estratégica y
la explicación de los resultados de su
gestión y aporte al cumplimiento de las
metas esperadas en cada periodo
(mensual)

ESTANDAR 9.Existe una política La información técnica de los líderes de No está documentada la política
clara por medio de la cual se define unidades funcionales es básica para la Organizacional por medio de la cual se
cuando y como los directores de las retroalimentación a la Junta Directiva. define cuando y como los directores y los
unidades funcionales asesoran a la Conocimiento de la Directora de Calidad de líderes de las unidades funcionales
Junta Directiva en caso de ser la gestión de la Organización como aporte asesoran a la Junta Directiva en caso de

42
necesario. para asesorar la Junta Directiva en los temas ser necesario
9.1 El proceso incluye: Elaboración de calidad, factor clave de éxito para que la Como integrante del Comité de Dirección,
de conceptos o documentos Clínica permanezca en el sector salud. la Directora de Calidad no asiste en forma
técnicos permanente a la reunión de la Junta
Entrega de informes sobre Directiva para aportes relacionados con la
solicitudes especificas calidad, factor clave de éxito en la
. Organización para la competitividad y
permanencia de la Clínica en el sector.
No existe un programa de reuniones de
junta en donde se especifique el tema a
tratar en cada junta, el profesional que
asiste como apoyo para el informe técnico
para la toma de decisiones.
ESTANDAR 10. Existe un proceso Competencias de la directora de Calidad de No se han identificado las necesidades de
para la educación continuada para la Organización en la planeación estratégica capacitación de la Junta Directiva
los miembros de la Junta Directiva. de la Organización y su relación con la No existe un proceso de educación
Todos los integrantes de la Junta calidad como factor clave de éxito para la continuada para los miembros de la Junta
Directiva reciben orientación de la competitividad y sostenimiento de la Clínica Directiva
Organización y sus funciones y de en el sector.
los procesos de direccionamiento

43
en salud, así mismo, de cómo
realizar reuniones exitosas. Esta
orientación esta soportada con
educación continuada en el tiempo.
Especial énfasis debe ser puesto
en la filosofía, políticas y procesos
inherentes a la atención de los
clientes y sus familias
ESTANDAR 11. Existe un plan para Interés del equipo de calidad (Directora de No se ha elaborado el plan de
mejorar la calidad de los procesos calidad, Asistente de Calidad, Coordinadora mejoramiento de los procesos de
del direccionamiento de Enfermería) y del Comité de Dirección en direccionamiento, ni la identificación de
11.1 El plan cuenta con objetivos y la autoevaluación del proceso para gestionar recursos para su gestión.
estrategias para el mejoramiento de recursos con el fin de implementar los ajustes
la calidad en la Organización y requeridos.
tiene asignado un responsable
11.2 El plan de mejoramiento esta
diseñado con base en la
información obtenida del equipo de
salud, el paciente y su familia.
11.3 La información sobre el plan

44
de mejoramiento cuenta con un
sistema que garantiza el despliegue
y divulgación hacia los trabajadores
de la Organización
11.4 El plan de mejoramiento
cuenta con unos indicadores de
seguimiento, los cuales están
desarrollados de forma conjunta
con el equipo de salud e incluye
una ficha técnica. Sus valores se
comparan frente a estándares
aceptados.

ESTANDAR 12. Existe un proceso Interés del equipo de calidad y líderes de No se han priorizado las acciones de
para diseñar e implementar unidades funcionales en la implementación mejoramiento según alto costo, alto
actividades de mejoramiento a las de actividades orientadas al mejoramiento de volumen, alto riesgo ni se han clasificado
prioridades seleccionadas en el la Organización según las características de calidad a
plan mencionado en el estándar impactar, para establecer su ejecución a
anterior. corto, mediano o largo plazo
12.1 Los métodos para la respectivamente.

45
determinación de prioridades
consideran las necesidades y
expectativas del paciente, la
familia, el equipo de salud y los
trabajadores.
Esta actividad podría estar
asignada de acuerdo con criterios
de:
Alto riesgo
Alto volumen
Alta costo
12.2 Los aspectos de la calidad que
son considerados para el diseño e
implementación de las actividades
de mejoramiento incluyen algunos
o todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia

46
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

ESTANDAR 13.Existe un proceso No existe No se han priorizado los procesos.

de monitorización permanente de
mejoramiento de los procesos
seleccionados como prioritarios y a
los cuales se les identificó e
implemento actividades de
mejoramiento.
El sistema de medición cuenta con
un método formal y permanente de
evaluación, recolección de
información, procesamiento y
análisis de resultados

47
ESTANDAR 14. Los resultados de No hay No se hace seguimiento a los resultados
las actividades de mejoramiento de de las acciones que se van implementando
calidad son comunicados. y no se retroalimenta al personal de la
14.1 Los resultados son Organización
comunicados al equipo de salud, a
los proveedores, a las EPS, al
paciente y su familia, a la
comunidad y a otras entidades, si
aplica
14.2 Los resultados son
comunicados a través de canales
apropiados, diseñados o
seleccionados por la Organización,
para llegar a los destinatarios
mencionados.

48
 ANEXO 4. AUTOEVALUACION DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN CON BASE EN LOS ESTANDARES
DE GERENCIA DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION EN SALUD

NOMBRE DEL PROCESO: GERENCIA

FECHA DE APLICACIÓN: JULIO 23 DE 2008
EQUIPO: DR. JUAN FRANCISCO GONZÁLEZ, DR. JUAN CARLOS AGUIRRE M, DR. JESUS MARIA ESPINOSA V, OLGA
LUCIA GALLEGO, ANGELA MARIA JIMENEZ, LILIANA MARIA GARZON P, RUTH MARY IDARRAGA, PAOLA ARANGO T,
ANA ISABEL PÉREZ, ELIANA ALVAREZ, MARISOL VELEZ, BIBIANA SERNA.

OPORTUNIDADES DE
ESTANDAR FORTALEZAS
MEJORAMIENTO

ESTANDAR 1. Cada Unidad funcional de la Identificación de clientes y sus En la Clínica están definidas las
Organización tiene identificado sus clientes y necesidades en el Sistema de Gestión de unidades funcionales de acuerdo con
proveedores internos y externos. Calidad estándares NTC ISO 9001:2000 los procesos que realizan pero no
está documentado
No se ha actualizado la
documentación que evidencie cuáles
son TODOS los clientes internos y
externos de la Clínica, por Unidad
funcional para hacer la

49
 retroalimentación a todo el personal
ESTANDAR 2. Cada unidad cuenta con un Identificación de clientes y sus No se tienen identificadas las
proceso para identificar las necesidades y necesidades en el Sistema de Gestión de necesidades y expectativas de todos
expectativas de sus clientes (internos y Calidad estándares NTC ISO 9001:2000 los clientes de cada proceso teniendo
externos), así como el proceso para en cuenta la técnica (metodología)
responder a dichas necesidades. El proceso desdoblamiento de la calidad sugerida
considera una metodología para la por el Ministerio de Protección Social
identificación de las necesidades. En la caracterización del proceso no
Un grupo o equipo para planear y dar se evidencia en forma completa las
respuesta a las necesidades. actividades requeridas de la
La descripción del proceso de atención al planeación, como entrada para su
cliente y sus necesidades específicas por desarrollo y contribución al logro de
tipo de cliente y para cada una los factores claves de éxito y objetivos
de las fases del proceso. de la Organización (plan operativo y
recursos, indicadores que miden el
cumplimiento de los objetivos en cada
proceso, forma de medir)
No se encuentran clasificados los
indicadores con los cuales se mide el
cumplimiento de cada objetivo,

50
 teniendo en cuenta:
Estructura: Cumplimiento de
estándares de habilitación: (idoneidad
del recurso humano, disponibilidad
(capacidad instalada: horas
contratadas por usuario, camas,
numero de equipos); adecuación del
recurso técnico (equipos).
Proceso: Eficiencia, Pertinencia,
Seguridad, Oportunidad,
Accesibilidad, Extensión de uso por
EPS, Productividad, Utilización y
rendimiento
Resultado: Eficacia, satisfacción del
usuario, morbilidad, mortalidad.

ESTANDAR 3. Existe un proceso por parte No hay Está pendiente definir y aplicar el
de la alta gerencia que garantice una serie mecanismo de reconocimiento a la
de recursos para apoyar todas las labores de labor de las unidades funcionales de
monitorización y mejoramiento de la calidad, la clínica

51
incluido el Manual de Calidad de la La capacitación en calidad se realiza
Organización. El soporte es demostrado a en forma reactiva.
través de: Promover la interacción de la alta Los líderes de las Unidades
gerencia con grupos de trabajo en las funcionales requieren un mayor
unidades. tiempo para la implementación de los
Un sistema de entrenamiento, ajustes en los procesos y al
acompañamiento y retroalimentación. seguimiento de los mismos, orientado
Identificación y remoción de barreras para el al logro de altos estándares de
mejoramiento. calidad.
Reconocimiento a la labor de las unidades Los grupos de mejoramiento
funcionales de la Organización. requieren una estructura siguiendo el
ciclo PHVA, con participación activa
de la Alta Dirección.
Existe un manual de calidad en la
Organización pero requiere ajuste de
los procesos y procedimientos
orientado al cumplimiento de los
estándares de acreditación

ESTANDAR 4. La Organización garantiza un Claridad desde la Dirección de Calidad de Los líderes de Unidades funcionales

52
proceso estructurado para el desarrollo de cómo cada Unidad funcional aporta al asistenciales y administrativas
metas y objetivos para cada Unidad cumplimiento del Plan Estratégico para el desarrollan su trabajo sin una guía o
funcional, acordes con su tipo de cliente y/o despliegue a los líderes de las Unidades plan operativo que permita entender
las fases del proceso de atención en las funcionales como su gestión se articular con las
cuales su soporte es necesario. Las metas y actividades del plan estratégico de la
objetivos: Clínica y contribuye al logro de los
Son consistentes con los valores, misión y grandes propósitos de la
visión de la Organización. Organización
Proveen orientación para el proceso de
atención del cliente.
Son consistentes con el proceso de atención
del cliente y su familia.

ESTANDAR 5. Los objetivos y metas No hay Aunque están definidos los

definidos por cada Unidad funcional cuentan indicadores para la medición de los
con un sistema para su monitorización, su objetivos falta mejorar la planeación
estandarización y método de seguimiento. del ciclo de evaluación, estructurando
La monitorización incluye. Las actividades una herramienta que facilite la
especificas de monitoreo y mejoramiento. comprensión de cuáles objetivos
La evaluación del logro de las metas y apuntan a cada perspectiva (de

53
objetivos. cliente, financiera, de procesos
internos y de crecimiento y
aprendizaje Organizacional) y la ficha
técnica de cada indicador
ESTANDAR 6. Existe un proceso en la No hay No se cuenta con un mecanismo para
Organización para identificar, garantizar y conocer la percepción del usuario
cumplir con el respeto a los derechos de los sobre si se le vulneran sus derechos
clientes o el código de ética establecido por durante la atención para hacer la
la Organización. El respeto por el cliente retroalimentación al cliente interno y
incluye: establecer las acciones de
Dignidad personal mejoramiento.
Privacidad.
Seguridad.

ESTANDAR 7. Existe un proceso No hay La intervención ocasional ante una

organizacional para prevenir y controlar el situación de comportamiento agresivo
comportamiento agresivo y abusos de o abuso se realiza sin un
clientes y trabajadores de la Organización procedimiento estandarizado que siga
hacia otros clientes, familias, visitantes y el ciclo PHVA
trabajadores. El proceso contempla:

54
Una política clara emanada de la alta
gerencia, que defina las normas de
comportamiento frente a los clientes y
compañeros de trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han
sido, o son, víctimas de abuso o
comportamientos agresivos dentro de los
procesos de atención.
Educación a los trabajadores y clientes que
presentaron conductas de abuso o
comportamientos agresivos hacia otras
personas. Información y educación a los
clientes y sus familias para reportar y
solucionar este tipo de conductas.

ESTANDAR 8. Existen procesos para No hay En la Clínica generalmente se

desarrollar políticas organizacionales que amplían servicios a proveer sin
definen el tipo y la amplitud de los servicios políticas claras y un procedimiento
que se han de proveer. estandarizado

55
ESTANDAR 9. Existe un proceso para la Cultura Organizacional
asignación de recursos humanos, financieros
y físicos de acuerdo a la planeación de la
Organización y de cada Unidad funcional
Revisión de prioridades en el plan.
Evaluación de la calidad provista a los
clientes durante el proceso de atención.
Evaluación de los recursos disponibles.
ESTANDAR 10. Existe un proceso para la
protección y control de los recursos. Lo
anterior se logra a través de:
Medición de la productividad.
Costeo.
Monitorización de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los
recursos.
Auditoría de procesos.
Seguimiento a la ejecución presupuestal
La estandarización del procedimiento
para la asignación de los recursos
durante la planeación de la prestación
del servicio y la evaluación de los
mismos no cuenta con soporte
documental para garantizar
trazabilidad, despliegue y
seguimiento a las acciones de
mejoramiento que correspondan.
No existe un mecanismo
estandarizado y documentado desde
la Alta Dirección con lineamientos
para medir: la productividad por
Unidad funcional y especialidades,
realizar la monitorización de los
presupuestos, promover la cultura del
buen uso de los recursos, realizar el
seguimiento de contingencia cubiertas
por ATEP y SOAT y ajustar el
procedimiento de auditoria, para la

56
Seguimiento de contingencias cubiertas por protección y control de los recursos.
ATEP y SOAT. El proceso de gestión financiera se
Auditoría y seguimiento del pago de realiza pero falta caracterizarlo,
incapacidades. estandarizar su monitorización y
desplegarlo al personal de la
Organización para su aplicación y
mejoramiento.

ESTANDAR 11. Existe un plan para mejorar No hay No se evidencia la planeación del
la calidad de los procesos de la gerencia recurso humano requerido para
El plan cuenta con objetivos y estrategias establecer el proceso de Auditoría y
para el mejoramiento de la calida en la Mejoramiento continuo de la calidad
Organización y tiene asignado un cumplimiento con los estándares de
responsable. acreditación (GRUPO DE CALIDAD:
El plan de mejoramiento esta diseñado con Directora de calidad, Asistente de
base en la información obtenida del Calidad, Enfermera auditoria, Medico
trabajador, el paciente y su familia Auditor, Gerente de Información)
La información sobre el plan de Los auditores internos realizan la
mejoramiento cuenta con un sistema que medición del desempeño de los
garantiza el despliegue y divulgación hacia procesos siguiendo los estándares de

57
los trabajadores de la Organización. la NTC ISO 9001:2000 pero no
El plan de mejoramiento cuenta con unos incluye la evaluación de los
indicadores de seguimiento, los cuales están estándares específicos de salud ni la
desarrollados de forma conjunta con los medición de todas las características
trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus de calidad del SOGCS: ejemplo;
valores se comparan frente a estándares adherencia a guías de práctica
aceptados. médica, adherencia a protocolos de
enfermería, proporción de vigilancia
de eventos adversos, tiempo de
espera para la atención, oportunidad
del egreso hospitalario, oportunidad
de la asignación de cama, auditoría
de la calidad del servicio contratado
(servicio farmacéutico, laboratorio
clínico, rayos x e imágenes
diagnósticas, patología, terapia
respiratoria, alimentación) con
personal capacitado y entrenado para
su ejecución y retroalimentación.

58
ESTANDAR 12. Existe un proceso para No hay Las acciones de mejoramiento se
diseñar e implementar actividades de realizan sin una metodología de
mejoramiento a las prioridades priorización en cada proceso ni a
seleccionadas en el plan mencionado en el nivel Organizacional para garantizar
estándar anterior que las que se formulan e
Los métodos para la determinación de implementan son las que generan
prioridades consideran las necesidades y mayor impacto en la atención del
expectativas del paciente, la familia y los usuario.
trabajadores.
Esa prioridad podría estar asignada de
acuerdo con criterios de Alto riesgo, Alto
volumen, Alto costo.
ESTANDAR 13. Los aspectos de la calidad No hay Las acciones de mejoramiento se
que son considerados para el diseño e establecen sin clasificar según los
implementación de las actividades de criterios de calidad que estén
mejoramiento incluyen algunos o todos los afectados y sin establecer metas
siguientes criterios: para hacer seguimiento a su
Seguridad cumplimiento (pacos ce cae)
Continuidad
Coordinación

59
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

ESTANDAR 14. Existe un proceso de No hay El procedimiento para el seguimiento

monitorización permanente del mejoramiento a las acciones de mejora
de los procesos seleccionados como implementadas no se realiza con el
prioritarios y a los cuales se les identificó e enfoque dado en los criterios de
implementó actividades de mejoramiento acreditación (tres generaciones:
El sistema de medición cuenta con un actividad planeada, resultados de la
método formal y permanente de evaluación, actividad ejecutada con grafico de
recolección de información, procesamiento y tendencia del indicador y problemas
análisis de resultados. presentados para el logro completo,
actividades propuestas para cumplir
con la meta establecida). Tampoco
establece cual o cuales de las

60
 características de calidad se mejoran.
ESTANDAR 15 .Los resultados de las No hay No existe un mecanismo
actividades del mejoramiento de la calidad estandarizado para retroalimentar a
son comunicados los clientes (trabajadores,
Los resultados son comunicados a los proveedores, EPS, paciente, su
trabajadores, a los proveedores, a las EPS, familia, comunidad, otras entidades),
al paciente y su familia, a la comunidad y a según aplique) sobre los resultados
otras entidades, si aplica de las acciones de mejora
Los resultados son comunicados a través de implementadas
canales apropiados, diseñados o
seleccionados por la Organización, para En la Clínica no se ha establecido un
llegara los destinatarios mencionados. mecanismo estandarizado para el
aprendizaje organizacional de las
acciones con las cuales se han
logrado mejoras en los procesos, y
que garantice el mantenimiento de la
calidad alcanzada

ANEXO 5. CLASIFICACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL PROCESO GESTION DE LA ORGANIZACION

61
 NOMBRE DEL PROCESO: GESTION DE LA ORGANIZACION

OPORTUNIDADES DE MEJORA
OPORTUNDIDADES DE MEJORA ENCONTRADAS INF COM PLAN EJEC VER INT MEJ

1. No se evidencia en el procedimiento P-040 PLANIFICACION ESTRATEGICA la

participación de la Junta Directiva en el análisis y aprobación del Direccionamiento X
Estratégico.
2. En el procedimiento P-040 PLANIFICACION ESTRATEGICA se definen las actividades y
los responsables de la planificación estratégica pero no se evidencia cuáles aspectos del
entorno y de la capacidad interna se evalúan en la realización del análisis estratégico ni se X X
genera un documento del análisis realizado.

3. No se ha replanteado la misión y la visión Organizacional. Tampoco se evidencia alguna

X X
directriz ni procedimiento establecido para ello.
4. No está definido el significado de los valores corporativos ni el replanteamiento objetivo
X X
de los mismos.
5.Los líderes de unidades funcionales aún no desarrollan su propio plan en coherencia con
X X
el de la Organización
6. No se evidencia acta de la reunión con los líderes de Unidades funcionales para el X

62
análisis de la Planeación Estratégica.
7. No hay difusión ni despliegue del Plan Estratégico a los demás empleados de la Clínica
X X
en una reunión programada por la Presidencia.
8. No se deja evidencia del seguimiento a la planeación estratégica que se realiza con los
X
líderes de unidades funcionales.
9. La planeación estratégica no se realiza en forma simultánea con la planeación financiera
X
y la aprobación del presupuesto. Por tanto algunas actividades del plan estratégico no se X X X
pueden cumplir.
10. No está documentado el proceso financiero ni el procedimiento estandarizado para la
elaboración y seguimiento a la ejecución presupuestal ni los formatos utilizados están X
incluidos como documento maestro del sistema de gestión de calidad.
11. No existen alarmas visuales (semáforos) de seguimiento a presupuestos. X
12.No se realiza retroalimentación al equipo de trabajo operativo sobre la aprobación del
X
presupuesto y el seguimiento
13. No están asignados los indicadores a cada una de las perspectivas de: Cliente,
X
Procesos Internos, Crecimiento y aprendizaje organizacional, Financiera.
14. Se cuenta con datos de utilización del servicio hospitalario por tipo de afiliado y por EPS
X
pero no se evidencia análisis.
15. No se evidencia fichas técnicas de los indicadores de gestión Organizacional y en cada
X X
una de las unidades funcionales.

63
16. No se evidencia alarmas (semáforo) ni tendencias de los indicadores que permita
X
evaluar el comportamiento.
17. No se evidencia plan de mejoramiento con indicador y metas para poder hacer
seguimiento.
X X
No se hace seguimiento a las acciones de mejoramiento formuladas.
No se evidencia cierre de ciclos
18. No está documentada la actividad mediante la cual se entrega el plan estratégico a los
X
líderes de unidades funcionales para su orientación y aporte.
19.La información que se entrega a los líderes de unidades funcionales no se baja al
X
personal operativo asistencial ni administrativo
20.No está documentado el procedimiento de seguimiento a la planeación estratégica y la
explicación de los resultados de su gestión y aporte al cumplimiento de las metas X
esperadas en cada periodo (mensual)
21.No está documentada la política Organizacional por medio de la cual se define cuando y
como los directores y los líderes de las unidades funcionales asesoran a la Junta Directiva X
en caso de ser necesario
22, Como integrante del Comité de Dirección, la Directora de Calidad no asiste en forma
permanente a la reunión de la Junta Directiva para aportes relacionados con la calidad,
X
factor clave de éxito en la Organización para la competitividad y permanencia de la Clínica
en el sector.

64
23.No existe un programa de reuniones de junta en donde se especifique el tema a tratar
en cada junta y el profesional que asiste como apoyo para el informe técnico para la toma X
de decisiones
24.No se han identificado las necesidades de capacitación de la Junta Directiva
X X
No existe un proceso de educación continuada para los miembros de la Junta Directiva
25.No se ha elaborado el plan de mejoramiento de los procesos de direccionamiento, ni la
X
identificación de recursos para su gestión
26. No se han priorizado las acciones de mejoramiento según alto costo, alto volumen, alto
riesgo ni se han clasificado según las características de calidad a impactar, para establecer X
su ejecución a corto, mediano o largo plazo respectivamente.

27. No se han priorizado los procesos. X

28.No se hace seguimiento a los resultados de las acciones que se van implementando y
retroalimentar al personal de la Organización para poder hacer cierre de ciclos de
mejoramiento
X

OPORTUNIDADES DE MEJORA
OPORTUNDIDADES DE MEJORA ENCONTRADAS INF COM PLAN EJEC VER INT MEJ

65
1.En la Clínica están definidas las unidades funcionales de acuerdo con los procesos que
x x
realizan pero no está documentado

2.No se ha actualizado la documentación que evidencie cuáles son TODOS los clientes
internos y externos de la Clínica, por Unidad funcional para hacer la retroalimentación a x x x
todo el personal
3.No se tienen identificadas las necesidades y expectativas de todos los clientes de cada
proceso teniendo en cuenta la técnica (metodología) desdoblamiento de la calidad
x
sugerida por el Ministerio de Protección Social

4.En la caracterización del proceso no se evidencia en forma completa las actividades

requeridas de la planeación, como entrada para su desarrollo y contribución al logro de los
factores claves de éxito y objetivos de la Organización (plan operativo y recursos, x
indicadores que miden el cumplimiento de los objetivos en cada proceso, forma de medir)

5.No se encuentran clasificados los indicadores con los cuales se mide el cumplimiento de
cada objetivo, teniendo en cuenta:
Estructura: Cumplimiento de estándares de habilitación: (idoneidad del recurso humano, x
disponibilidad (capacidad instalada: horas contratadas por usuario, camas, numero de
equipos); adecuación del recurso técnico (equipos).

66
Proceso: Eficiencia, Pertinencia, Seguridad, Oportunidad, Accesibilidad, Extensión de uso
por EPS, Productividad, Utilización y rendimiento
Resultado: Eficacia, satisfacción del usuario, morbilidad, mortalidad

6. Está pendiente definir y aplicar el mecanismo de reconocimiento a la labor de las

unidades funcionales de la clínica x x

7.La capacitación en calidad se realiza en forma reactiva,

x x x

8. Los líderes de las Unidades funcionales requieren un mayor tiempo para la

implementación de los ajustes en los procesos y al seguimiento de los mismos, orientado al x
logro de altos estándares de calidad

9.Las actividades que realizan los grupos de mejoramiento requieren una estructura para su
x x
gestión siguiendo el ciclo PHVA, y participación activa de la Alta Dirección

10.Existe un manual de calidad en la organización pero requiere ajuste de los procesos y

procedimientos que involucre todos los cambios orientados al cumplimiento de altos x x x
estándares de calidad

67
11.Los líderes de Unidades funcionales asistenciales y administrativas desarrollan su
trabajo sin una guía o plan operativo que permita entender cómo su gestión se articula con
las actividades del plan estratégico de la Clínica y cómo contribuye al logro de los grandes x x
propósitos de la organización

12.Aunque están definidos los indicadores para la medición de los objetivos falta mejorar la
planeación del ciclo de evaluación, estructurando una herramienta que facilite la
comprensión de cuáles objetivos apuntan a cada perspectiva (de cliente, financiera, de x
procesos internos y de crecimiento y aprendizaje Organizacional) y la ficha técnica de cada
indicador
13. No se cuenta con un mecanismo para conocer la percepción del usuario sobre
vulneración de sus derechos durante la atención para hacer la retroalimentación al cliente x x x x x
interno y establecer las acciones de mejoramiento.
14. La intervención ocasional ante una situación de comportamiento agresivo o abuso se
realiza sin un procedimiento estandarizado que siga el ciclo PHVA ni se deja registro del
x x
manejo dado.

15.En la Clínica generalmente se amplían servicios a proveer sin políticas claras y un

x x
procedimiento estandarizado

68
6.La estandarización del procedimiento para la asignación de los recursos durante la
planeación de la prestación del servicio y la evaluación de los mismos no cuenta con
x x x x x
soporte documental para garantizar trazabilidad, despliegue y seguimiento a las acciones
de mejoramiento que correspondan
17. No existe un mecanismo estandarizado y documentado desde la Alta Dirección con
lineamientos para medir: la productividad por Unidad funcional y especialidades, realizar la
monitorización de los presupuestos, promover la cultura del buen uso de los recursos,
x
realizar el seguimiento de contingencia cubiertas por ATEP y SOAT y ajustar el
procedimiento de auditoria, para la protección y control de los recursos.

18.El proceso de gestión financiera se realiza pero falta caracterizarlo, estandarizar su

monitorización y desplegarlo al personal de la organización para su aplicación y x x x
mejoramiento
19.No se evidencia la planeación del recurso humano requerido para establecer el proceso
de Auditoría y Mejoramiento Continuo de la Calidad para realizarlo de acuerdo con los
x x
estándares de acreditación (GRUPO DE CALIDAD: Directora de calidad, Asistente de
Calidad, Enfermera auditoria, Médico Auditor, Gerente de Información
20.Las acciones de mejoramiento se realizan sin una metodología de priorización en cada
proceso ni a nivel organizacional para garantizar que las que se formulan e implementan x
son las que generan mayor impacto en la atención del usuario

69
21. Las acciones de mejoramiento se establecen sin clasificar según los criterios de calidad
que estén afectados y sin establecer metas para hacer seguimiento a su cumplimiento x x x
(pacos ce cae).
22. El procedimiento para el seguimiento a las acciones de mejora implementadas no se
realiza con el enfoque dado en los criterios de acreditación (tres generaciones: actividad
planeada, resultados de la actividad ejecutada con gráfico de tendencia del indicador y
x x X
problemas presentados para el logro completo, actividades propuestas para cumplir con la
meta establecida). Tampoco establece cual o cuales de las características de calidad se
mejoran
23.No existe un mecanismo estandarizado para retroalimentar a los clientes (trabajadores,
proveedores, EPS, paciente, su familia, comunidad, otras entidades), según aplique) sobre
x x x
los resultados de las acciones de mejora implementadas

24.En la Clínica no se ha establecido un mecanismo estandarizado para el aprendizaje

organizacional de las acciones con las cuales se han logrado mejoras en los procesos, y x x
que garantice el mantenimiento de la calidad alcanzada

70
ANEXO 6. PLAN DE MEJORAMIENTO, CON BASE EN LOS ASPECTOS QUE EN FORMA PRIORITARIA REQUIEREN
MEJORAMIENTO EN LA DIRECCIÓN Y CONTROL DE LA CLÍNICA

N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL

MEJORAMIENTO
1 REVISIÓN DE MISIÓN, Aunque la Alta Dirección replantea la misión, la visión y la Construir un procedimiento donde
VISIÓN, POLÍTICA DE política de calidad cada año en la revisión gerencial, no se definan los conceptos que se
CALIDAD se evidencia alguna directriz ni procedimiento establecido deben tener en cuenta en el
para hacerlo de una manera periódica y estandarizada momento de replantear la misión,
que permita el logro de niveles de calidad, porque: la visión y la política de calidad
No se aplica una metodología para la revisión de la organizacionales de acuerdo con
misión los cambios del entorno y
No existe una metodología para la revisión de la visión establecer las herramientas para
No se cuenta con un modelo para la revisión de la política su despliegue, implementación y
de calidad seguimiento en la organización.

2 PRINCIPIOS, VALORES En la clínica no se han formulados los principios, que Definir el significado de cada uno
CORPORATIVOS Y sirvan de base para guiar el desempeño organizacional de los valores, darlos a conocer a
MEDICIÓN DE LA Existen valores corporativos pero su significado no se ha todas las personas que laboran en
VIVENCIA estandarizado ni se ha hecho seguimiento a los la clínica y definir la manera de

71
 N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
comportamientos de los colaboradores en la Clínica medir como los introyectan cada
uno de los colaboradores.
3 ANÁLISIS Aunque existe un procedimiento de Planificación Mejorar el procedimiento P-040
ESTRATÉGICO Y estratégica P-040, en este no se evidencian aspectos planificación estratégica donde se
PLANEACIÓN como: tengan en cuenta todos los
ESTRATÉGICA La participación de los miembros de Junta Directiva en el aspectos necesarios para que
análisis y aprobación de ésta. éste se convierta en una
La metodología para el análisis del entorno tanto interno herramienta para el
como externo y documento que lo evidencie. direccionamiento de la clínica
Participación de los líderes de las Unidades funcionales conocida por todos los
en la construcción de los planes operativos y análisis de colaboradores, garantizando el
la planeación estratégica organizacional, ni documento seguimiento continuo al
que lo evidencie (acta de reunión) cumplimiento de las metas
Difusión y despliegue de la planificación estratégica a propuestas y el desarrollo de los
todos los colaboradores de la clínica. planes de mejoramiento
La simultaneidad de la construcción de la planeación formulados para el logro de la
estratégica con la planeación financiera visión organizacional.
Indicadores que permitan medir cada una de las

72
 N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
perspectivas de cliente, proceso interno, crecimiento y
aprendizaje organizacional, financiero y sus respectivas
fichas técnicas
Priorización de los procesos.
Seguimiento periódico al cumplimiento de las metas
propuestas y los planes de mejoramiento de ser
necesarios priorizados por costo, volumen y riesgo y el
cierre de éstos.
Alarmas y tendencia de los indicadores que permitan
evaluar el comportamiento

4 JUNTA DIRECTIVA La Clínica SOMA cuenta con una Junta Directiva pero su Integrar la Junta Directiva con
participación se limita principalmente al seguimiento de la actividades específicas que le
gestión financiera y los grandes proyectos de la permitan contribuir a la
organización. No están definidas las estrategias que preparación de la clínica para el
faciliten su contribución al logro de estándares superiores logro de estándares superiores de
de calidad como los contemplados en el sistema de calidad orientados a la
acreditación en salud, porque:

73
N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
No se han identificado las necesidades de capacitación acreditación
de la Junta Directiva ni existe un programa de educación
continuada para sus miembros.
No está documentada la política organizacional por
medio de la cual se define cuándo y cómo los líderes de
las Unidades funcionales asesoran a la Junta Directiva en
caso de ser necesario.
La participación de la Directora de Calidad en las
reuniones de Junta Directiva es limitada y no es posible
retroalimentar a los integrantes con aportes relacionados
con la calidad, factor clave de éxito en la organización
para la competitividad y permanencia de la Clínica en el
sector.
No existe un programa de reuniones de junta en donde
se especifique el tema a tratar en cada junta y el
profesional que asiste como apoyo para el informe
técnico para la toma de decisiones

74
 N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO

5 PRESUPUESTO Definir el significado de cada uno de los valores, darlos a Estandarizar y desplegar el
conocer a todas las personas que laboran en la clínica y proceso financiero para que todos
definir la manera de medir como los introyectan cada uno los colaboradores lo conozcan y
de los colaboradores. tengan las herramientas básicas
que le permitan a cada Unidad
funcional orientar su gestión a la
protección de los recursos de la
organización y a la rentabilidad
con el propósito de garantizar la
sostenibilidad de la Clínica en el
sector
6 UNIDADES En la Clínica están definidas las Unidades funcionales de Elaborar un documento donde se
FUNCIONALES acuerdo con los procesos que realizan pero no está definan las diferentes Unidades
documentado funcionales de la clínica, los
No se ha actualizado la documentación que evidencie clientes internos y externos, las
cuáles son TODOS los clientes internos y externos de la necesidades y expectativas de
Clínica, por Unidad funcional para hacer la cada uno de ellos, además las

75
N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
retroalimentación a todo el personal directrices que se deben tener en
No se tienen identificadas las necesidades y expectativas cuenta para proveer los recursos
de todos los clientes de cada proceso teniendo en necesarios en el evento de
cuenta la técnica (metodología) desdoblamiento de la ampliación de servicios.
calidad sugerida por el Ministerio de Protección Social.
Definir como medir la
En la caracterización del proceso no se evidencia en
productividad por cada Unidad
forma completa las actividades requeridas de la
funcional y por especialidad y
planeación, como entrada para su desarrollo y
monitorizar el presupuesto, definir
contribución al logro de los factores claves de éxito y
los indicadores con los cuales se
objetivos de la organización (plan operativo y recursos,
va a medir el logro de los objetivos
indicadores que miden el cumplimiento de los objetivos
propuestos, y los mecanismos
en cada proceso, forma de medir).
para el reconocimiento de los
No se encuentran clasificados los indicadores con los
logros.
cuales se mide el cumplimiento de cada objetivo,
teniendo en cuenta:
Crear mecanismos para
Estructura: Cumplimiento de estándares de habilitación:
retroalimentar los clientes sobre
(idoneidad del recurso humano, disponibilidad (capacidad
los resultados de las acciones de
instalada: horas contratadas por usuario, camas, número

76
N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
de equipos); adecuación del recurso técnico (equipos). mejora implementadas.
Proceso: Eficiencia, Pertinencia, Seguridad, Oportunidad,
Accesibilidad, Extensión de uso por EPS, Productividad,
Utilización y rendimiento
Resultado: Eficacia, satisfacción del usuario, morbilidad,
mortalidad
En la Clínica generalmente se amplían servicios a
proveer sin políticas claras y un procedimiento
estandarizado
La estandarización del procedimiento para la asignación
de los recursos durante la planeación de la prestación del
servicio y la evaluación de los mismos no cuenta con
soporte documental para garantizar trazabilidad,
despliegue y seguimiento a las acciones de
mejoramiento que correspondan.
No existe un mecanismo estandarizado y documentado
desde la Alta Dirección con lineamientos para medir: la
productividad por Unidad funcional y especialidades,

77
N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
realizar la monitorización de los presupuestos, promover
la cultura del buen uso de los recursos, realizar el
seguimiento de contingencia cubiertas por ATEP y SOAT
y ajustar el procedimiento de auditoria, para la protección
y control de los recursos.
Los líderes de las Unidades funcionales requieren un
mayor tiempo para la implementación de los ajustes en
los procesos y al seguimiento de los mismos, orientado al
logro de altos estándares de calidad.
Está pendiente definir y aplicar el mecanismo de
reconocimiento a la labor de las Unidades funcionales de
la clínica.
No se evidencia la planeación del recurso humano
requerido para establecer el proceso de Auditoría y
Mejoramiento Continuo de la Calidad para realizarlo de
acuerdo con los con los estándares de acreditación
(GRUPO DE CALIDAD: Directora de calidad, Asistente
de Calidad, Enfermera auditoria, Medico Auditor, Gerente

78
N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
de Información).
Las acciones de mejoramiento se realizan sin una
metodología de priorización en cada proceso ni a nivel
organizacional para garantizar que las que se formulan e
implementan son las que generan mayor impacto en la
atención del usuario.
Las acciones de mejoramiento se establecen sin
clasificar según los criterios de calidad que estén
afectados y sin establecer metas para hacer
seguimiento a su cumplimiento (pacos ce cae))
Las actividades que realizan los grupos de mejoramiento
requieren una estructura para su gestión siguiendo el
ciclo PHVA, y la participación activa de la Alta Dirección
El procedimiento para el seguimiento a las acciones de
mejora implementadas no se realiza con el enfoque dado
en los criterios de acreditación (tres generaciones:
actividad planeada, resultados de la actividad ejecutada
con grafico de tendencia del indicador y problemas

79
 N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
presentados para el logro completo, actividades
propuestas para cumplir con la meta establecida).
Tampoco establece cuál o cuáles de las características
de calidad se mejoran.
No existe un mecanismo estandarizado para
retroalimentar a los clientes (trabajadores, proveedores,
EPS, paciente, su familia, comunidad, otras entidades),
según aplique sobre los resultados de las acciones de
mejora implementadas
En la Clínica no se ha establecido un mecanismo
estandarizado para el aprendizaje organizacional de las
acciones con las cuales se han logrado mejoras en los
procesos, y que garantice el mantenimiento de la calidad
alcanzada
7 MANUAL DE CALIDAD En la Clínica no se ha establecido un mecanismo Establecer un cronograma para
estandarizado para el aprendizaje organizacional de las revisar toda la documentación
acciones con las cuales se han logrado mejoras en los existente en la clínica y ajustarla a
procesos, y que garantice el mantenimiento de la calidad

80
 N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
alcanzada los estándares de acreditación.

8 CAPACITACIÓN EN La capacitación en calidad se realiza en forma reactiva. Definir desde el ingreso de todos
CALIDAD los colaboradores de la Clínica el
requisito de formación en los
temas de calidad, de no ser así
definir fechas para capacitar a los
nuevos colaboradores en un
tiempo límite definido por gestión
humana.

9 PLANES OPERATIVOS
Los líderes de las Unidades funcionales asistenciales y Definir los planes operativos de
administrativas desarrollan su trabajo sin una guía o plan las diferentes Unidades
operativo que permita entender cómo su gestión se funcionales que sirvan de
articula con las actividades del plan estratégico de la herramienta a los líderes de éstas
Clínica y cómo contribuye al logro de los grandes para que sus actividades estén
propósitos de la organización. orientadas al logro de los grandes

81
N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
Aunque están definidos los indicadores para la medición propósitos de la organización.
de los objetivos falta mejorar la planeación del ciclo de
evaluación, estructurando una herramienta que facilite la
comprensión de cuáles objetivos apuntan a cada
perspectiva (de cliente, financiera, de procesos internos y
de crecimiento y aprendizaje organizacional) y la ficha
técnica de cada indicador.
No se cuenta con un mecanismo para conocer la
percepción del usuario sobre vulneración de sus
derechos durante la atención para hacer la
retroalimentación al cliente interno y establecer las
acciones de mejoramiento.
La estandarización del procedimiento para la asignación
de los recursos durante la planeación de la prestación del
servicio y la evaluación de los mismos no cuenta con
soporte documental para garantizar trazabilidad,
despliegue y seguimiento a las acciones de
mejoramiento que correspondan.

82
 N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
No existe un mecanismo estandarizado y documentado
desde la Alta Dirección con lineamientos para medir: la
productividad por Unidad funcional y especialidades,
realizar la monitorización de los presupuestos, promover
la cultura del buen uso de los recursos, realizar el
seguimiento de contingencia cubiertas por ATEP y SOAT
y ajustar el procedimiento de auditoria, para la protección
y control de los recursos.

Los líderes de las Unidades funcionales aún no

desarrollan su propio plan en coherencia con el de la
organización.

10 MANEJO DE La intervención ocasional ante una situación de Documentar un procedimiento

COMPORTAMIENTOS comportamiento agresivo o abuso se realiza sin un donde se defina la intervención a
AGRESIVOS procedimiento estandarizado que siga el ciclo PHVA ni se realizar ante una situación de
deja registro del manejo dado. comportamiento agresivo o abuso

83
 N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
siguiendo el ciclo PHVA.

11 AUDITORIA DEL No se evidencia la planeación del recurso humano

SERVICIO requerido para establecer el proceso de Auditoría y
Mejoramiento Continuo de la Calidad para realizarlo de
acuerdo con los estándares de acreditación (GRUPO DE
CALIDAD: Directora de calidad, Asistente de Calidad,
Enfermera Auditora, Médico Auditor, Gerente de
Información)
Las acciones de mejoramiento se realizan sin una
metodología de priorización en cada proceso ni a nivel
organizacional para garantizar que las que se formulan e
implementan son las que generan mayor impacto en la
atención del usuario.
Las acciones de mejoramiento se establecen sin
clasificar según los criterios de calidad que estén
afectados y sin establecer metas para hacer seguimiento

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N° VARIABLE PROBLEMA OBJETIVO DEL
MEJORAMIENTO
a su cumplimiento (pacos ce cae).

85
86