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La regulación de cada órgano, y del cuerpo en general, se realiza a través del sistema
nervioso y del sistema endocrino. Ambos actúan de forma específica. El sistema nervioso es
más rápido y adaptable; mientras que el sistema endocrino es más lento y más estable.
El sistema nervioso se organiza en tres elementos: una porción aferente sensitiva, que
aporta información sobre lo que ocurre tanto en el exterior como en el interior; una porción
integradora, que la procesa; y una porción eferente motora, que envía la respuesta elaborada
a los órganos efectores. Las porciones aferente y eferente pertenecen al sistema nervioso
periférico, mientras que la porción integradora corresponde al SNC.
A su vez, la porción eferente motora está compuesta por el sistema motor somático,
que es voluntario, y el sistema nervioso autónomo o vegetativo. Éste está formado por el
sistema nervioso simpático y el parasimpático, a los que se añade el sistema nervioso entérico,
completo en sí mismo.
Las neuronas posganglionares son mucho más lentas, puesto que no están
mielinizadas; y actúan sobre los órganos efectores. Entre ellos encontramos el músculo liso de
los vasos sanguíneos o de la vejiga, células glandulares tanto exocrinas como endocrinas, y las
células del corazón. Cabe destacar que los vasos sanguíneos solo reciben inervación simpática.
Sistema parasimpático
La neurona preganglionar se encuentra en el SNC. Tiene una gran longitud, y llega muy
cerca del órgano al que inerva. Allí se forman los ganglios parasimpáticos, casi incluidos en la
pared del órgano. Las neuronas preganglionares parasimpáticas son colinérgicas, y actúan
sobre los receptores nicotínicos de tipo II (que se bloquean con hexametonio).
La fibra preganglionar parte del tronco del encéfalo, y pueden pasar a formar parte de
los siguientes nervios:
- Tercer par craneal (motor ocular común): inerva el ojo a nivel del músculo liso del iris
en disposición radial, de manera que al contraerse disminuye el tamaño de la pupila. El
sistema simpático inervará las fibras en disposición circular, que abren la pupila al
contraerse.
- Séptimo par craneal (facial): inerva las glándulas de la cabeza, como las lacrimales,
sebáceas, sudoríparas…
- Noveno par craneal (glosofaríngeo): inerva la glándula parótida.
- Nervio vago: proporciona inervación simpática a todas las vísceras por encima del
colon descendente. En el caso del tubo digestivo, las fibras preganglionares
parasimpáticas llegan al sistema nervioso entérico.
Las fibras que inervan órganos inferiores al colon descendente salen directamente de
la médula sacra, integrándose en los nervios pélvicos. Inervan la parte final del intestino
grueso, la vejiga urinaria, los órganos reproductores…
Sistema simpático
También se organiza con dos neuronas. La neurona preganglionar, también mielínica y
colinérgica, parte del SNC y actúa sobre receptores nicotínicos de tipo II sobre la neurona
posganglionar. La sinapsis puede efectuarse en los ganglios paravertebrales, que van paralelos
a la columna (se va formando uno a cada nivel medular), o en otros ganglios que se sitúan
anteriores a ellos, los ganglios aórticos o prevertebrales como el celíaco. La neurona
preganglionar, por tanto, no es muy larga.
- Algunas van por la raíz ventral, pasan al nervio raquídeo, se desvían por el ramo
comunicante blanco y llegan al ganglio paravertebral de su nivel en la cadena
simpática, donde hacen sinapsis con una neurona posganglionar.
- También puede ocurrir que vayan a ganglios de distinto nivel, a través de fibras que
comunican verticalmente los ganglios simpáticos.
- Algunas neuronas van a hacer sinapsis a los ganglios aórticos, más cercanos a los
órganos.
- Existen también células preganglionares que van directamente al órgano, por ejemplo
las que inervan la médula suprarrenal.
Inervación parasimpática
El nervio parasimpático que parte del bulbo e inerva el corazón es el vago. Las fibras
que lo inervan se originan en el núcleo motor dorsal del vago y especialmente en el núcleo
ambiguo. Las fibras preganglionares parasimpáticas que se originan en estos núcleos van a
hacer sinapsis muy cerca del corazón.
Tanto las fibras preganglionares como las posganglionares son de tipo colinérgico. Las
primeras actúan sobre receptores nicotínicos de tipo II, y las segundas sobre receptores
muscarínicos.
Inervación simpática
El sistema simpático debe inervar el corazón y además todos los vasos sanguíneos. El
efecto que produce depende del neurotransmisor liberado y de los receptores de los vasos
(recordemos que algunos vasos musculares tienen receptores muscarínicos, mientras que la
mayoría son receptores de noradrenalina, que pueden ser de tipo α1 o β2).
Además, hay una serie de fibras sensitivas que acompañan al nervio vago. En lugar de
ir directamente a los núcleos, se van al núcleo del tracto solitario, situado también en el bulbo.
Estas fibras parten de la aorta, del seno carotídeo, etc., donde actúan como barorreceptores.
Cuando aumenta la presión sanguínea, estas neuronas aumentan la frecuencia de disparo. En
el núcleo del tracto solitario (zona sensitiva del área vasomotora) hacen sinapsis hacia el área
Además, las células tienen una gran actividad metabólica, por lo que provocan un
aumento de la temperatura, una disminución del pH, un aumento de la presión parcial de CO2,
etc., que deben ser eliminados para evitar la muerte de las células. El sistema cardiovascular
realiza también estas funciones, enviando el CO2 a los pulmones, los metabolitos a los riñones,
distribuyendo el calor por el cuerpo hasta que se disipa en la piel…
El corazón actúa como una bomba que genera una presión muy alta dentro de un
circuito en serie. La cantidad de sangre que lo atraviesa se mantiene, variando la presión y el
gasto cardíaco.
La sangre sale del ventrículo izquierdo en forma de flujo pulsátil discontinuo, que
manda sangre a un circuito primario (aorta ascendente, cayado aórtico, aorta descendente,
carótidas…), con arterias muy elásticas. Si la sangre que llegase a los capilares siguiera en
Las arteriolas, de radio variable, distribuyen el flujo a sitios concretos, hasta llegar a los
capilares, donde el flujo es prácticamente continuo. Las arteriolas tienen muchísima inervación
simpática, por lo que en función del tipo de receptor que predomine en ellas se contraen o se
dilatan con la estimulación. Por ello, son las principales responsables del estado de la tensión
arterial. La sangre llega a los capilares, que se encuentran a una distancia muy pequeña de las
células. Cuando hay un edema, este espacio se aumenta, por lo que el intercambio se ve muy
perjudicado, pudiendo producirse una isquemia o incluso necrosis del tejido.
La sangre fluye del ventrículo derecho a las arterias pulmonares, que también son
elásticas, aunque tienen una pared mucho más fina. Llega a los alveolos pulmonares, donde se
realiza el intercambio gaseoso y la sangre se oxigena, y se va reuniendo en las venas
pulmonares, las cuales llegan a la aurícula izquierda.
De igual forma, la sangre oxigenada entra en la aurícula izquierda por su baja presión,
pasa al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, y cuando éste se llena se cierra la
mitral, se abre la aórtica y se contrae el ventrículo para distribuir la sangre oxigenada por todo
el cuerpo.
Este circuito no se encuentra en línea, sino que está entrelazado, de manera que
podría describirse como dos circuitos distintos:
La sangre circula siempre en la misma dirección. Esto es posible gracias a las válvulas,
que permiten flujo unidireccional, que se encuentran separando las aurículas de los ventrículos
y los ventrículos de las arterias pulmonares y de la aorta. Las válvulas son de materia fibrosa,
de manera que existe un tabique de tejido conjuntivo entre las aurículas y los ventrículos que
no dejan pasar señales eléctricas entre ellos.
Miocardiocito
Es una célula muscular estriada, pero presenta diferencias con la esquelética. Por una
parte, su inervación es involuntaria, a cargo de los sistemas simpático y parasimpático.
Además, sus fibras tienen una forma diferente, con ramificaciones que las permiten unirse
unas con otras. Esto permite la formación de una estructura que asegura la contracción de la
aurícula o el ventrículo completos.
Sistema de conducción
Los potenciales de acción se generan inicialmente en las células especiales del nódulo
sinoauricular, que actúa como marcapasos. Es un cúmulo de células diferenciadas a partir de
células musculares, situado en la desembocadura de la vena cava superior en la aurícula
derecha. No tienen actina, por lo que no son contráctiles, pero su potencial en reposo no es
estable y se va despolarizando hasta desencadenar un potencial de acción. Estas células tienen
muchas uniones comunicantes con las células de su alrededor, de manera que el potencial de
acción llega a todas los miocardiocitos de la aurícula. Además, se ha visto que hay unas zonas o
vías capaces de propagar mucho más velozmente este potencial de acción, acelerando su
llegada al nódulo auriculoventricular. Las vías anterior, media y posterior comunican
rápidamente el nódulo sinoauricular con el nódulo auriculoventricular, y la vía intermodal de
Bachmann contribuye a la contracción simultánea de todo el sincitio (desde el nódulo
sinoauricular hacia la aurícula izquierda).
Las células del haz de His son células musculares modificadas, muy gruesas, que
transportan el potencial de acción de forma muy rápida. Pasa por el septum hacia el ápex, y se
divide en una rama derecha y una rama izquierda. De esta forma, lo primero en contraerse es
el septum y el vértice del corazón, enviando la sangre hacia la base donde se encuentran las
válvulas de salida.
Una vez alcanzado el pico, los canales de sodio se han inactivado y quedan abiertos
canales de potasio transitorios (fase 1), que estabilizan el potencial de membrana en una
meseta a un voltaje intermedio. A continuación se abren los canales de calcio dependientes de
voltaje tipo L, lentos (fase 2). El calcio entra al interior de la célula, activa los canales de
rianodina, sale más calcio del retículo sarcoplásmico y se produce la contracción de la célula.
Durante gran parte del tiempo que dura el potencial de acción, el miocito no puede
generar otro aun aplicando un estímulo muy intenso. Este tiempo se denomina periodo
refractario absoluto, y se debe a la inactivación de los canales de sodio dependientes de
voltaje. Asegura que la masa muscular no experimente procesos de sumación ni tétanos, sino
que se contraiga e inmediatamente se relaje.
Cuando se inactivan estos canales de calcio L finaliza la salida de calcio y por tanto la
contracción. Se ponen en marcha las bombas que introducen el calcio de nuevo en los
depósitos y la bomba de calcio acoplada a la sodio-potasio ATPasa que lo saca al exterior de la
célula. Debido a la acción de estas bombas, la relajación es un proceso más lento que la
contracción.
Por tanto, podemos establecer que la despolarización de las células marcapasos (de los
nódulos sinoauricular y auriculoventricular) son calcio dependientes, mientras que la
despolarización de las células musculares de las aurículas y los ventrículos, así como de las
células de Purkinje, son sodio dependientes.
En la imagen se observa la fase 4 de las diferentes células. Se observa que, por una
parte, en las aurículas y en los ventrículos el potencial de membrana se mantiene constante,
mientras que en el nódulo SA, en el nódulo AV y en las células de Purkinje va aumentando
Todos estos cambios pueden registrarse en una sola célula. La suma de todos estos
eventos eléctricos que tienen lugar en el corazón pueden ser registrados desde fuera,
mediante un electrocardiograma.
Cuando hay una estimulación vagal, los nervios parasimpáticos liberan acetilcolina
hacia los receptores muscarínicos de los nódulos sinoauricular y auriculoventricular,
mayoritariamente. Esto causa un aumento en la permeabilidad al potasio y una disminución de
la permeabilidad al calcio, hiperpolarizando la célula hasta -75 o -65 mV. Como consecuencia,
el potencial de membrana en reposo se aleja más del potencial umbral y cuesta más generar
potenciales de acción, por lo que se produce bradicardia. A este efecto se le llama efecto
cronotrópico (referido a la frecuencia cardíaca) negativo. Además, actúa ralentizando la
velocidad de transmisión del nódulo auriculoventricular, lo que se conoce como efecto
dronotrópico negativo.
La frecuencia cardíaca normal está en torno a los 60-80 bpm. La estimulación vagal
baja la frecuencia cardíaca, produciendo bradicardia; mientras que la estimulación simpática la
aumenta, lo que se denomina taquicardia.
Nuestro medio interno es capaz de permitir el paso de la corriente, no solo los líquidos
que rodean el corazón, también el aire en los pulmones, etc., de manera que colocando
electrodos sobre la piel podemos conseguir un registro ordenado de la actividad eléctrica del
corazón. El electrocardiograma fue inventado por Einthoven a finales del s.XIX, quien además
de comprobar la posibilidad de registrar estos cambios eléctricos, observó que cambios en
éste se correspondían con fallos cardíacos.
Para registrar el ECG son necesarios unos electrodos de registro, que se sitúan en
buena conexión con la piel; un galvanómetro, que detectará los cambios de potencial; un
sistema de amplificación y un sistema de registro que obtenga una gráfica. Normalmente, la
gráfica se realiza sobre papel milimetrado, que suele calibrarse como 10mm = 1 mV (en el eje
vertical) y con una velocidad de 25 mm/ seg (en el eje horizontal). Por tanto, cada segmento de
5mm (un cuadrado de la hoja) correspondería a 0,2s; y cada segmento de 1 mm (los
cuadraditos más pequeños y finos) corresponde a 0,04s.
Las derivaciones más corrientes son las del plano frontal. Entre ellas, tres derivaciones
se conocen como clásicas o de Einthoven. Son bipolares, es decir, se colocan un electrodo
negativo y uno positivo y se miden los cambios entre ellos. Además, hay tres derivaciones
monopolares, en las que solo uno de los electrodos es activo, y por tanto se mide simplemente
la electricidad en ese punto. Los ejes de las derivaciones se calculan como una línea imaginaria
que une los dos electrodos (en el caso de las monopolares, con el centro, aproximadamente
sobre la aurícula).
Las derivaciones precordiales o del plano horizontal muestran un plano transversal que
proporciona información sobre las zonas anterior y posterior del corazón. Son monopolares.
La base del ECG es la línea isoeléctrica, que se registra cuando el potencial medido por
los dos electrodos es el mismo. Las deflexiones de la línea isoeléctrica son las ondas. Los
espacios entre ellas se denominan segmentos. Por último, los intervalos abarcan ondas y
segmentos.
El electrocardiograma normal consta de, en cada latido, una onda P, un complejo QRS
y una onda T, muy estandarizados y con un distanciamiento también medido.
Cuando el electrodo positivo está situado sobre una zona positiva (no despolarizada) y
el negativo sobre una zona de carga negativa, se registra una onda hacia arriba, ya que la
diferencia de potencial es positiva. Cuando el electrodo positivo está en una zona de carga
negativa y el negativo en zona positiva, como ocurre por ejemplo en la repolarización, se
registra una onda hacia debajo de la línea isoeléctrica. Cuando ambos electrodos están en una
zona de igual voltaje, el registro se mantiene en la línea isoeléctrica, porque no hay diferencia
de potencial.
El dipolo tiene una magnitud vectorial, de manera que toma origen en la zona cargada
negativamente (la zona de inicio de la onda de despolarización) y va hacia la zona positiva.
Sumando vectorialmente las despolarizaciones que van teniendo lugar en cada momento
obtenemos el vector de despolarización.
El latido cardíaco comienza con la despolarización del nódulo sinusal que se transmite
a toda la aurícula y hacia el nódulo AV, de manera que el vector que se forma apunta hacia el
septum.
Entre los ejes de las bipolares y las monopolares obtenemos las seis derivaciones del
sistema hexaxial de Bailey. Sobre cada eje se proyectan los vectores de los dipolos expresados
en grados, de manera que los 0º corresponden a la derivación I y se gira en el sentido de las
agujas del reloj. Los ejes están separados 30º.
Derivaciones precordiales
Son también derivaciones monopolares. El punto neutro es el corazón y se van
colocando los electrodos positivos en distintos lugares del tórax.
Para leer un electrocardiograma hay que observar, de forma ordenada, los siguientes
aspectos: ritmo, frecuencia, eje y duración y morfología de P, PR, QRS, QT, ST y T.
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es un aumento de la frecuencia cardíaca por encima de los 90
latidos por minuto, conservando la morfología de las ondas. Por tanto, se debe a un aumento
de la frecuencia de impulsos emitidos por el propio nódulo sinusal. El intervalo RR suele
descender por debajo de los 0,6s (recordemos que el valor normal es de 0,83s).
Bradicardia sinusal
La bradicardia es la situación opuesta a la taquicardia, es decir, una menor frecuencia
cardíaca (por debajo de 60 bpm) debida a una disminución de la frecuencia de los impulsos
generados por el nódulo SA. El intervalo RR aumenta a más de 1s.
Bloqueos
Los bloqueos cardíacos son alteraciones en la transmisión del impulso eléctrico, ya sea
por disminución de la velocidad o por la interrupción total.
Si pasa uno de cada dos estímulos se denomina bloqueo AV de Mobitz 2:1; si pasa uno
de cada tres bloqueo AV de Mobitz 3:1.
En el ECG se observan ondas P a intervalos regulares por una parte y complejos QRS
por otra, también a intervalos regulares. La frecuencia de aparición de las ondas P es mayor
que la de los QRS.
Las extrasístoles auriculares aparecen como una onda P anormal, seguida del complejo
QRS. Las extrasístoles ventriculares aparecen como un complejo QRS no precedido por onda P
entre latidos. Generalmente hay una pausa compensadora, en la que el intervalo hasta la
siguiente contracción se prolonga.
La fibrilación auricular supone una falta de coordinación entre las células de las
aurículas. Por ello, no hay cambios eléctricos que formen un vector, ni registro de la
contracción auricular. Es grave porque acumula sangre en las aurículas pudiendo generar
coágulos, que si llegan al cerebro o a los pulmones producen problemas graves. Por ello, los
pacientes con FA crónica deben estar anti coagulados.
Alteraciones electrolíticas
Las principales alteraciones electrolíticas que afectan al corazón son las que suceden a
nivel del potasio. Hay que recordar que el potasio tiene un importante papel en la
repolarización de las membranas. Si el potasio está elevado, hablamos de hiperpotasemia; y si
está bajo, de hipopotasemia. El nivel normal de potasio oscila entre los 4 y los 5,5 meq/L.
Hiperpotasemia
Cuando el potasio plasmático está elevado, pero solo hacia los 7meq/L, los intervalos
PR y QRS se mantienen en límites normales, aunque las ondas T se elevan y se estrechan
(repolarización muy rápida y agudizada).
Hipopotasemia
Genera una inhibición grave de la excitabilidad cardíaca. Cuando el potasio se
mantiene en torno a los 3,5 meq/L, aumenta un poco el intervalo PR, se deprime el segmento
ST, y se produce una onda U prominente tras la onda T. El intervalo QT se mantiene, aunque
por equivocación puede medirse como intervalo QU, obteniendo una falsa prolongación.
Los cambios eléctricos que se producen en el corazón van a dar lugar a una serie de
cambios mecánicos, que es lo que se conoce como mecánica cardíaca. El conjunto de eventos
mecánicos que se producen en cada latido es lo que se conoce como ciclo cardíaco.
El ciclo cardíaco
El ciclo tiene dos etapas, sístole y diástole. Durante la diástole, el periodo de relajación,
las cámaras se llenan de sangre. Durante la sístole o periodo de contracción se bombea la
sangre hacia las arterias. Se produce de forma simultánea en el lado derecho y en el izquierdo,
y la cantidad de sangre es la misma, aunque las presiones del lado izquierdo son mayores.
Los niveles de presión del ventrículo oscilan entre 0-120 mmHg, por lo que concluimos
que es el izquierdo (el derecho funciona a presión mucho menor). La aurícula mantiene niveles
entre 0-25 mmHg y la arteria entre 80-120 mmHg. El máximo volumen ventricular es de
140mL.
Por último, la presión de las arterias vuelve a superar la de los ventrículos, por lo que
se cierra la válvula aórtica generando el segundo ruido (S2) en el fonocardiograma. Hay una
incisura dicrótica en la presión aórtica, producida por un breve reflujo retrógrado antes del
cierre de la válvula. Normalmente, hacia el final de la incisura dicrótica se suma una onda de
presión refleja que se genera cuando la sangre alcanza la primera bifurcación/estrechamiento.
La presión auricular ha subido de manera constante ya que se va llenando de la sangre de las
venas principales, mientras que la válvula mitral sigue cerrada. La presión del ventrículo
Los ruidos cardíacos pueden medirse mediante la auscultación cardíaca (la escucha de
los ruidos en los focos de auscultación, los lugares en los que se transmite preferentemente el
ruido de cada válvula) o con un
fonocardiograma, si se transcriben.
En la auscultación cardíaca
hay dos sonidos, el primer ruido (S1)
y el segundo ruido (S2).
Normalmente ambos van muy
seguidos en el tiempo, mientras que
desde el segundo ruido hasta el
primero hay un periodo de tiempo
más largo.
Anomalías valvulares
Estenosis aórtica
𝑚𝐿 𝑚𝐿 𝑙𝑎𝑡𝑖𝑑𝑜𝑠
𝐺𝐶 ( ) = 𝑉𝑆 ( ) × 𝐹𝐶 ( )
min 𝑙𝑎𝑡𝑖𝑑𝑜 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜
El volumen sistólico (VS) es el volumen de sangre que bombea cada ventrículo en una
contracción.
Hay otro parámetro muy utilizado, el índice cardíaco, que es el gasto cardíaco referido
a la superficie corporal (aproximadamente 1,9 m2 para los hombres y 1,6 m2 para las mujeres).
Los valores normales están en torno a los 2,5-4L/min*m2.
El gasto cardíaco está determinado por una serie de factores que afectan al volumen
sistólico y a la frecuencia cardíaca. Podemos distinguir entre factores intrínsecos, como la
frecuencia cardíaca, la precarga (o volumen telediastólico), la contractilidad del músculo
cardíaco y la poscarga (presión de la aorta o la pulmonar); y factores extrínsecos, como los
nerviosos y humorales.
Frecuencia cardíaca
Volumen sistólico
Precarga
El corazón es una bomba, por tanto, solo es capaz de expulsar aquello que le llega. Este
volumen inicial es lo que se denomina precarga. También se conoce como volumen
telediastólico, o volumen al final de la diástole. En situaciones normales, es el principal
El retorno venoso es la cantidad de sangre que vuelve desde los tejidos a través de las
venas. Es el principal determinante de la precarga, por lo que en ocasiones se equipara a ella
En personas muy sedentarias, la gravedad hace que la sangre caiga, estropeando en ocasiones
las válvulas con las que cuentan (varices). Esto supone un detrimento grave en la cantidad de
sangre que se recupera. Los principales factores que determinan el retorno venoso son:
- Bomba músculo esquelético: la contracción voluntaria del músculo contrae las venas
facilitando el retorno, ya que genera zonas de presión alta.
Contractilidad
Poscarga
La poscarga es la fuerza y el trabajo que tiene que hacer el corazón para abrir las
válvula aórtica y pulmonar y poder expulsar la sangre.
Cuando la presión arterial está muy alta (es decir, la poscarga es grande), el corazón
debe realizar un esfuerzo mucho mayor que en condiciones normales y se hipertrofia. Hay
varios tipos de hipertrofia. Por ejemplo, en atletas el corazón está hipertrofiado, ya que debe
equilibrarse la relación entre demanda y aporte. En individuos con la tensión alta, sin embargo,
no hay un aporte de sangre aumentado, el corazón solo se hipertrofia para poder vencer la
mayor resistencia de las válvulas. Por tanto, a la larga los miocitos terminan fallando y se entra
en insuficiencia cardíaca.
- Dilución de un indicador
- Método de Fick
El método de Fick fue el primero en utilizarse para medir el gasto cardíaco. Se basa en
la ley de la conservación de la masa: la cantidad de una determinada sustancia que entra en un
órgano (a través de todas sus vías) debe ser idéntica a la que sale. Como sustancia indicadora
se utiliza el oxígeno, ya que la demanda de oxígeno es la que determina el flujo sanguíneo.
Como órgano se utilizan los pulmones.
Sabemos que el consumo de oxígeno es de 200 mL/min, por tanto ésta es la cantidad
que entra por las vías respiratorias. Además, al lecho pulmonar está entrando el oxígeno que
llevan las arterias pulmonares, que será igual al gasto cardíaco por los 160 mL de oxígeno que
contiene cada litro de sangre desoxigenada o venosa. Por otra parte, sabemos que del lecho
pulmonar sale el oxígeno transportado por las venas pulmonares, que será igual al gasto
cardíaco por la concentración de oxígeno en esa sangre oxigenada, es decir, 200 mL/L. Por
tanto,
160𝑚𝐿 𝑚𝐿 200𝑚𝐿
𝐺𝐶 × + 200 = 𝐺𝐶 ×
𝐿 𝑚𝑖𝑛 𝐿
𝑊 =𝑉×𝑝
El trabajo sistólico es el trabajo realizado por el corazón en una sola sístole, es decir, la
fuerza que debe aplicar el ventrículo para expulsar un volumen de sangre a la aorta. Para
calcular el trabajo sistólico, por tanto, debemos multiplicar el volumen de sangre expulsado
(VS) y la presión necesaria para expulsarlo (la presión aórtica, que es la que debe ser igualada
por el ventrículo para abrir la válvula).
El trabajo cardíaco sería igual al producto del trabajo sistólico por la frecuencia
cardíaca, de manera que obtenemos el trabajo realizado por el corazón en cada minuto. Como
el volumen sistólico por la frecuencia cardíaca es igual al gasto cardíaco, obtenemos que el
trabajo minuto es igual al gasto cardíaco por la presión aórtica.
𝑇𝑆 = 𝑉𝑆 × 𝑝 𝑎ó𝑟𝑡𝑖𝑐𝑎
Para medir el trabajo cardíaco, se utilizan los llamados diagrama volumen, curvas que
relacionan el volumen en el ventrículo con la presión intraventricular durante todo el ciclo
cardíaco. Normalmente están referidas al ventrículo izquierdo.
- Bradicardia sinusal: la frecuencia cardíaca en reposo es mucho más baja que la normal.
En el deportista, el gasto cardíaco en reposo debe permanecer normal (que estuviera
elevado sin necesidad supondría un gasto energético muy grande), sin embargo, el
volumen sistólico aumenta por la hipertrofia que sufre el corazón. Para compensarlo,
la FC en reposo es baja.
- Aumento del volumen de las cavidades cardíacas y del grosor de los espesores
parietales. Esta hipertrofia del corazón es el factor más determinante en el aumento
del gasto cardíaco.
- Aumento del volumen sistólico. El VS del deportista llega a los 115-130 mL frente a los
70-80 mL de la persona no entrenada. Se debe a un aumento en el volumen
telediastólico.
La respuesta cardíaca durante el ejercicio está muy mediada por el sistema nervioso
simpático. De hecho, en un corazón trasplantado (con el nódulo sinusal denervado) no permite
un aumento adecuado de la FC durante el ejercicio, por lo que todo el aumento del gasto
cardíaco está mediado por un aumento del retorno venoso. No se consigue un incremento
eficiente del gasto cardíaco.
En general, todos los vasos tienen tres capas: el endotelio, un órgano endocrino en sí
mismo; la capa muscular, que es especialmente gruesa en arterias; y la capa conjuntiva, con
pequeños vasos en las arterias más grandes y terminaciones nerviosas.
Los capilares, sin embargo, están formados simplemente por un endotelio asociado a
su membrana basal. Esta estructura favorece el intercambio. El capilar se encuentra muy
cercano a la célula, de manera que el transporte es pasivo.
Hemodinámica
Los fluidos circulan según la diferencia de presión (independientemente de los valores
absolutos de presión). En el caso del sistema cardiovascular, la sangre circula gracias a la
diferencia de presión que imprime el corazón. Además, el flujo dependerá del líquido
(fundamentalmente de su viscosidad) y de la estructura por la que fluya (en el caso de los
vasos, el factor a tener en cuenta es su diámetro), que ofrecen una resistencia.
Las relaciones que se establecen entre flujo, presión y resistencia son comparables a
las establecidas entre intensidad, voltaje y resistencia en un circuito eléctrico. El flujo (mL/min)
es directamente proporcional a la diferencia de presión (mmHg) e inversamente proporcional
a la resistencia (mmHgxmin/mL).
∆𝑝
𝐹=
𝑅
En determinadas condiciones, como en lugares con velocidad del flujo muy alta o
cambios bruscos de diámetro (bifurcaciones, placas) puede generarse un flujo turbulento
Cuando el flujo es laminar, el endotelio puede detectar los cambios de presión entre
sístole y diástole para secretar sustancias adecuadas (vasodilatadores, anticoagulantes…).
Cuando hay flujo turbulento, cambia el patrón de presiones y se liberan sustancias
vasoconstrictoras y trombóticas. Finalmente, pueden obstruirse los vasos.
(𝑃1 − 𝑃2 ) 𝜋𝑟 4
𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 = = (𝑃1 − 𝑃2 )
𝑅 8𝜂𝐿
De esta manera, cambios muy pequeños en el diámetro del vaso pueden suponer
cambios muy grandes en el flujo sanguíneo:
El calibre del vaso, por tanto, tendrá un efecto fundamental en la regulación del flujo a
través de la resistencia.
𝐹
𝑣=
𝐴
La superficie transversal de las venas es mucho mayor que la de las arterias, esto
explica la función de reserva de aquellas (son vasos de capacitancia).
Los capilares tienen una longitud media de 0,3mm a 1mm, por lo que la sangre solo
permanece en ellos de 1 a 3 segundos, durante los cuales debe producirse el intercambio de
electrolitos y nutrientes.
∆𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛
𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑎𝑛𝑧𝑎 =
∆𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛
Las venas tienen una mayor complianza que las arterias. A grandes cambios de
volumen, aumenta muy poquito la presión. Esto les permite actuar almacenando sangre. Las
arterias, por el contrario, son vasos de baja complianza, y pequeños cambios en el volumen
tienen grandes efectos sobre la presión. Depende fundamentalmente del grado de
distensibilidad (las venas son vasos muy distensibles, las arterias tienen la pared más rígida).
Presión arterial
Es la fuerza que ejerce la sangre por unidad de superficie sobre la pared vascular. Se
mide en mmHg. Es directamente proporcional al flujo y a la resistencia vascular periférica.
Para calcular la presión arterial media se suma la presión diastólica mas un tercio de la
diferencia entre la PAS y la PAD. Esta fórmula es una aproximación, el cálculo exacto se
realizaría con una integral. Los aparatos que toman la presión sí la calculan así. En realidad, la
presión arterial media sería la media de la presión en cada momento del ciclo. En
circunstancias normales, se apoxima más a la presión diastólica, ya que se invierte una mayor
parte del ciclo cardíaco en la diástole. En situaciones en que la frecuencia cardíaca está muy
elevada, la presión arterial media se acerca más a la media entre la diastólica y la sistólica.
Además, la presión de pulso está determinada por la presión diastólica. Los dos
factores más importantes serán la frecuencia cardíaca y el retorno venoso. Cuando tenemos
una frecuencia cardíaca elevada, el periodo de tiempo que ocupa la diástole baja mucho, y no
da tiempo a que la presión baje tanto. Esto consigue elevar la presión diastólica.
La presión arterial media, por otra parte, está determinada por cuatro factores
principales: el volumen de sangre (determinado por la ingesta y la pérdida, ya sea pasiva o
regulada por los riñones) el GC (VS y FC), la resistencia al flujo (determinada por el diámetro de
Además, la presión varía según las diferentes regiones. Cuando el corazón expulsa
sangre hacia la aorta, se genera el perfil de presión normal. En primer lugar, se distiende solo
la porción proximal, pero rápidamente el frente de distensión se extiende hacia la periferia
(transmisión del pulso de la presión). Como las arterias periféricas son mucho más rígidas que
la aorta (una arteria elástica) la presión se transmite en ellas más rápidamente. Por tanto, la
onda de presión llega más rápido de lo que llegaba la onda de presión refleja en la aorta y se
suma durante la sístole, no durante la diástole. A nivel de los pequeños vasos y capilares el
pulso se amortigua mucho gracias a la resistencia y a la complianza que ofrecen los vasos, de
manera que el flujo que llega a los capilares es continuo.
Los valores normales de la presión que medimos, por tanto, estarían en torno a los 120
mmHg de presión sistólica, los 80 mmHg de presión diastólica, una presión arterial media de
93 mmHg y una presión de pulso de 40 mmHg.
En general, la presión arterial aumenta con la edad, debido a la mayor rigidez que
adquieren las arterias, aunque a partir de los 55 baja la diastólica por la misma razón. Pero,
además, se ha comprobado que las presión son más baja en las mujeres hasta la menopausia,
momento en que se igualan a las presiones del hombre. Esto se debe al efecto protector de los
estrógenos. También se ha visto que las presiones son de media más altas en los varones
afroamericanos, tanto la diastólica como la sistólica y tanto en hombres como mujeres.
Al medir la presión arterial, hay que tener en cuenta los efectos de la gravedad.
Normalmente deben tomarse a nivel del corazón, ya que por efecto de la gravedad disminuye
en los vasos que están por encima del corazón y aumenta en los que están por debajo, a razón
de 0,77 mmHg/cm de distancia vertical al corazón.
Las arterias llevan la sangre hacia los tejidos. Cuando alcanzan un diámetro pasamos a
llamarlas arteriolas. Las arteriolas están muy inervadas y controlan la presión y el flujo
sanguíneo a través de la constricción y la dilatación. Las porciones terminales de las arteriolas
se conocen como metaarteriolas. Tienen fibras de músculo liso dispuestas de forma circular e
intermitente. En el punto en que el capilar verdadero se origina de la metaarteriola hay un
esfínter precapilar, una fibra muscular lisa que lo rodea, y que puede contraerse cerrando el
paso a la sangre. Este sistema nos permite regular la cantidad de sangre que llega a los lechos
capilares, de manera que si el tejido está en reposo apenas llegará sangre, y al activarse el
tejido entra sangre a todos los capilares.
La estructura básica del capilar consiste en una capa simple de endotelio rodeada por
una lámina basal. Además, podemos encontrar pericitos que comunican los capilares.
Los capilares pueden ser de tres tipos: continuos, fenestrados y discontinuos. Los
capilares continuos son los más abundantes. Las células endoteliales se encuentran unidas
entre ellas y rodeadas por una membrana basal. No presentan poros. Los capilares fenestrados
tienen una estructura muy similar a la de los capilares continuos, pero presentan
fenestraciones o poros en las células endoteliales. La membrana basal es continua. En
condiciones normales, las fenestraciones no dejan pasar proteínas, pero pueden pasar si hay
daño en el capilar o por acción de sustancias como la histamina o la sustancia P. Son típicos de
las glándulas exocrinas y de los glomérulos renales. Por último, los capilares discontinuos o
sinusoides, propios del hígado, el bazo y la médula ósea tienen uniones intercelulares abiertas
que permiten el paso de moléculas muy grandes.
Los capilares deben permitir el paso de sustancias entre la luz del capilar y el intersticio
celular de los tejidos para que se produzca el intercambio. Las sustancias liposolubles, como el
oxígeno y el dióxido de carbono, pueden difundir a través de la membrana celular, por lo que
tienen una velocidad de difusión muy alta (pasan a través de toda la superficie del capilar). Las
El movimiento de estas sustancias está determinado por las fuerzas de Starling, y son
fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas.
La presión arterial media que hay en los capilares (unos 30 mmHg) está empujando la
sangre hacia fuera del capilar. A ella se opone la presión que ejerce el líquido intersticial.
Además, hay que tener en cuenta las presiones coloidosmóticas. Las proteínas no pueden salir
del capilar, por lo que hay una presión muy grande que empuja el fluido hacia el interior del
capilar. De esta manera, en un principio la presión capilar es más grande que las demás fuerzas
y predomina la filtración. Cuando ya ha salido una determinada cantidad de sangre, la presión
coloidosmótica hace que predomine la reabsorción.
La presión neta de filtración sería la suma de las diferencias entre las presiones capilar
e intersticial y entre las presiones coleidosmóticas del capilar y del líquido intersticial.
𝑚𝐿
𝐹𝑖𝑙𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 ( ) = 𝐾𝑓 [(𝑃𝐶𝑎𝑝 − 𝑃𝑖 ) + (𝑃𝜋𝑐 − 𝑃𝜋𝑖 )]
𝑚𝑖𝑛
Venas
La función general del sistema venoso es permitir el retorno de la sangre al corazón
desde el lecho capilar. Para ello, las venas son vasos de baja resistencia (tienen paredes muy
delgadas, con pocas fibras elásticas, y un diámetro superior al de la arteria correspondiente),
de alta complianza (son muy distensibles, grandes cambios de volumen afectan poco a la
presión) y de capacitancia (tienen una gran capacidad para almacenar y liberar grandes
volúmenes de sangre a la circulación sistémica). Además, las venas actúan como reservorio de
volumen, de forma que contienen entre el 60-65% de la sangre, mayoritariamente en las venas
de menos de 1 mm de sección. Este volumen puede liberarse contrayendo las venas,
aumentando de esta forma el gasto cardíaco.
Las venas son vasos más delgados que las arterias, muy distensibles, que normalmente
se encuentran colapsados. Disponen de válvulas que impiden el flujo retrógrado. Estas válvulas
son repliegues de la túnica íntima, dispuestas aproximadamente cada 2-4 cm. Sus bordes se
orientan al corazón para dirigir la sangre hacia la aurícula. En personas con una actividad muy
estática, ya sea de pie o sentados, estas válvulas están sometidas al efecto de la gravedad
sobre la sangre, y se pueden formar varices.
En las vénulas el flujo es continuo, sin embargo, en las grandes venas cercanas al
corazón pueden registrarse oscilaciones de presión y volumen que son un reflejo de lo que
sucede en la aurícula derecha. Este fenómeno se conoce como transmisión retrógrada, y a las
ondas que se forman se las denomina pulso venoso. Son las siguientes:
La PVC está determinada por dos factores principalmente, el flujo sanguíneo desde los
vasos periféricos y la capacidad del corazón para expulsar sangre desde la aurícula. Todos los
factores que incrementan el flujo hacia la aurícula aumentarán la presión venosa central (más
volumen ejerce más presión), por tanto, aumentarán la PVC un aumento del volumen de la
sangre, un aumento del tono de los grandes vasos o la dilatación de las arteriolas que
disminuye la resistencia periférica; y disminuirán la presión en la AD todos los factores que
provoquen un descenso del flujo. Por otra parte, la presión venosa central aumenta cuando
disminuye la capacidad del corazón y viceversa. Hay que tener en cuenta que la expulsión de la
sangre de la aurícula conlleva el paso de la AD al VD y del VD a la arteria pulmonar.
Además, depende de la presión que haya en las arterias (si las arterias mandan sangre
a mayor presión, se elevará la presión venosa periférica) y la presión en los tejidos (muchas
veces hacen presión sobre las venas, colapsándolas).
𝑚𝐿
𝐹𝑖𝑙𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 ( ) = 𝐾𝑓 [(𝑃𝐶𝑎𝑝 − 𝑃𝑖 ) + (𝑃𝜋𝑐 − 𝑃𝜋𝑖 )]
𝑚𝑖𝑛
Retorno venoso
Es la cantidad de sangre que fluye desde las venas hasta la aurícula derecha en cada
minuto. Como todo flujo, está determinado por el gradiente de presión que lo mueve y por la
resistencia que oponen la sangre y los vasos (la resistencia al flujo venoso).
- Bomba muscular: cuando los músculos se contraen, ejercen una gran presión sobre las
venas, que se colapsan, y esto empuja la sangre hacia la AD por la presión diferencial.
La sangre no retrocede por las válvulas de las venas.
- Bomba respiratoria: los movimientos inspiratorios favorecen la entrada de sangre
venosa al tórax (los movimientos activos de apertura de la caja torácica disminuyen la
presión en él), mientras que la espiración ejerce el efecto contrario, disminuyendo la
entrada de sangre al tórax.
Vasos linfáticos
Los vasos linfáticos forman parte del sistema linfático,
que está muy relacionado con los sistemas cardiovascular,
digestivo e inmunitario.
Son capaces de recoger líquido y otras sustancias que han quedado en el intersticio al
no haber sido reabsorbidos por los capilares. A continuación, esa linfa es filtrada en los
ganglios linfáticos para acabar desembocando en la circulación venosa. La linfa se mueve
gracias al músculo liso de los vasos linfáticos grandes y a la compresión adicional de los
músculos esqueléticos cuando se contraen.
La separación entre las células endoteliales es muy grande. Los quilomicrones con las
grasas obtenidas del aparato digestivo pasan directamente a los linfáticos y no al sistema
porta.
También pueden deberse a que el filtrado capilar exceda la absorción. Esto puede
suceder por varios motivos. En primer lugar, puede aumentar mucho la presión hidrostática
capilar, por ejemplo por una IC que aumente la presión venosa. En segundo lugar, puede
deberse a una disminución de la presión coloidosmótica intersticial por un descenso de la
Los mecanismos reguladores sistémicos (habrá otros mecanismos que actúen a nivel
local) tienen acción sinérgica con los procesos locales y ajustan las respuestas vasculares en
todo el cuerpo. Son los mecanismos nerviosos y los mecanismos locales.
Los mecanismos nerviosos actúan de manera muy rápida pero a corto plazo, ya que se
adaptan muy rápidamente. Aunque participa todo el SNA, tiene especial importancia el
sistema simpático. Los mecanismos más estudiados son el reflejo barorreceptor y el reflejo
quimiorreceptor.
Los mecanismos humorales, por otra parte, tienen una acción mucho más lenta, que se
prolongan de minutos a días. Actúan regulando el volumen sanguíneo total. Son los sistemas
renina-angiotensina-aldosterona, el de la vasopresina (u hormona antidiurética o ADH) y el del
péptido natriurético atrial.
Regulación nerviosa
La regulación nerviosa es fundamentalmente a nivel del sistema nervioso simpático.
Éste actúa sobre corazón, arterias y venas, aumentando la presión arterial cuando es
estimulado y bajándola al inhibirse.
Reflejo barorreceptor
El reflejo barorreceptor detecta cambios en la presión arterial y actúa en consecuencia
a nivel de la resistencia periférica, de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico.
Tiene unos receptores que se asocian al centro vasomotor del cerebro. Éste cuenta con
un centro cardioacelerador (que activa las neuronas simpáticas, aumentando la FC, la fuerza
de contracción y la resistencia de los vasos y disminuye la capacitancia) y un centro
cardioinhibidor (que activa las neuronas parasimpáticas, disminuyendo la FC). Estos centros,
además, pueden responder a señales hipotalámicas.
Las señales nerviosas se transmiten a través del nervio de Hering, llegan al nervio
glosofaríngeo y van por el tracto solitario hasta la porción sensitiva del centro vasomotor. Allí
pueden estimularse o inhibirse el simpático y el parasimpático. La activación simpática,
además, conlleva la activación de las células cromafines de la médula suprarrenal (que liberan
adrenalina y noradrenalina a la sangre).
En el caso de las fibras sensitivas parasimpáticas, van al núcleo del tracto solitario que
está en comunicación con el núcleo motor dorsal del vago y con el núcleo ambiguo. Se
estimulan las neuronas preganglionares vagales.
Hay zonas, tanto en la aorta como en las carótidas comunes, donde se acumula una
gran cantidad de neuronas sensitivas a los cambios en la presión parcial de oxígeno y dióxido
de carbono y en la concentración de hidrogeniones.
La angiotensina II tiene varios efectos. Por una parte, estimula a la corteza suprarrenal
para que libere aldosterona, una hormona que actúa sobre el riñón permitiendo la reabsorción
de sodio, que es seguido por el agua. De esta manera, aumenta el volumen y con ello la
precarga. Además, tiene un pequeño efecto vasoconstrictor directo, pero sobre todo indirecto,
ya que actúa sobre las terminaciones nerviosas de los vasos, estimulándolas para que liberen
noradrenalina. Puede actuar sobre receptores AT1, que median la vasoconstricción, la
liberación de NA y activan la liberación de aldosterona; y sobre receptores AT2, cuya principal
función es la de modular los anteriores. Por tanto, el sistema renina-angiontensina-
aldosterona consigue elevar la presión arterial. Cuando se altera puede tener efectos
patológicos, produciendo hipertensión glomerular, remodelado arterial e hipertrofia cardíaca.
La vasopresina o ADH, por otra parte, es liberada por la hipófisis y actúa a nivel de los
riñones para recuperar una gran cantidad de agua, aumentando el volumen y elevando la
presión arterial.
El péptido natriurético atrial, por el contrario, hace que se pierda sodio por la orina y
con ello eleva la pérdida de agua. Se estimula cuando aumenta mucho la volemia. El volumen
elevado de sangre entra en la aurícula y distiende las paredes más de lo normal, activando la
liberación de esta hormona en la propia pared auricular. Además, actúa inhibiendo los
sistemas de vasopresina y renina-angiotensina-aldosterona.
Además, no todos los tejidos reciben la misma cantidad de sangre. Por ejemplo,
aunque el corazón recibe bastante sangre, es capaz de extraer una gran cantidad de oxígeno
de ella (y por ello no recibe una cantidad aún mayor). La tiroides y las suprarrenales tienen un
flujo porcentual pequeño, sin embargo, en relación a su peso es muy grande, ya que tienen
que liberar hormonas a la sangre. Los riñones tienen un aporte muy elevado, no para su
consumo sino para su filtración. El músculo en reposo recibe una pequeña cantidad de sangre
(4 mL/minx100g), sin embargo, cuando se activa su aporte se multiplica por 100. Por ello, no
solo el tamaño del tejido y el metabolismo determinan la cantidad de sangre que llegan, sino
también la función que ejerce.
Los mecanismos que regulan el flujo a los tejidos son fundamentalmente cuatro:
- Factores metabólicos
- Factores miogénicos
- Factores endoteliales
- Factores nerviosos
Regulación metabólica
Se realiza a partir de indicadores del metabolismo celular, como son la adenosina, el
H , el CO2, el K+ o la hipoxia (un descenso en la presión parcial de oxígeno). Cuando estos
+
Regulación miogénica
La autorregulación miogénica ajusta el flujo sanguíneo de manera automática. Cuando
la sangre llega con mucha presión, el músculo reacciona e impide que pase tanto flujo al
siguiente lecho vascular para que éste no se dañe. La presión momentánea distiende el
músculo, abriendo canales de sodio que despolarizan la membrana abriendo los canales de
calcio que permiten la contracción.
Hay una teoría metabólica para la autorregulación del flujo y una teoría miogénica.
Parece que en realidad funciona la combinación de ambas.
Las principales sustancias vasodilatadoras que secreta el endotelio son el óxido nítrico
(NO), la prostaciclina PGI2 y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF). Entre las
vasoconstrictoras encontramos la endotelina (ET-1), los prostanoides (PGH2, TXA2) y la
angiotensina II (AII).
Además, tienen una gran importancia los derivados del ácido araquidónico, que
pueden ser vasodilatadores o vasoconstrictores. Por acción de la enzima ciclooxigenasa, se
obtienen prostaglandinas, que tienen función de vasodilatación a través del aumento en los
niveles de cAMP. Es la vía que predomina. Sin embargo, cuando hay daño, pueden formarse
otros prostanoides como los tromboxanos, que forman trombos y producen vasoconstricción.
Hay una sustancia, la Big endotelina, que es captada por el endotelio para ser
convertida en endotelina I. Ésta puede salir del endotelio para actuar a dos niveles, según los
receptores sobre los que actúe. En el músculo actúa sobre los receptores ETA (receptores de
endotelina tipo A) y ejerciendo un potente efecto vasoconstrictor. Pero, además, puede actuar
sobre los receptores ETB del endotelio, que estimulan la secreción de NO para regular la
vasoconstricción.
La noradrenalina, por otra parte, puede actuar sobre tres tipos de receptores, los
receptores α1 del músculo liso, favoreciendo la entrada de calcio y la vasoconstricción; los
receptores β1 (también en el músculo), que aumentan los niveles de cAMP vasodilatando; y los
receptores β2 del endotelio, que favorecen la liberación de NO y con ello la vasodilatación. En
condiciones normales, hay un equilibrio entre la vasoconstricción y la vasodilatación, aunque
el tono es vasoconstrictor (tono vasoconstrictor simpático). Cuando hay daño en el endotelio,
sin embargo, el sistema queda muy desequilibrado, ya que en el músculo liso los receptores
son fundamentalmente de tipo α1 y la vasoconstricción es demasiado potente.
El tejido adiposo perivascular también es fuente de factores vasoactivos. Cada vez más,
se está descubriendo que la grasa es un importante órgano endocrino. El más importante es el
ADRF o Adventicial-derived-relaxing-factor, un importante vasodilatador.
Por último, la circulación local está sujeta a una regulación hormonal, con efectos
tanto vasodilatadores como vasoconstrictores.
Los vasos coronarios tienen una disposición especial a distintas profundidades del
músculo cardíaco. En la zona más superficial están las arterias epicárdicas coronarias. Se sitúan
por fuera del epicardio (externas al miocardio, por tanto), y emiten pequeñas ramas que
penetran en el músculo, los vasos intramiocárdicos. Éstas se ramifican mucho y constituyen las
resistencias coronarias principales. Finalmente, se forma un plexo arterial subendocárdico por
dentro del endocardio. Hay una alta densidad de capilares, abiertos en el 60-80%, que
aseguran el intercambio de gases y nutrientes.
Por tanto, vamos a tener dos factores, la demanda de oxígeno y el flujo sanguíneo
coronario, cada uno con una serie de factores condicionantes a su vez. El desequilibrio entre
ambos conduce a una situación de isquemia.
Los factores metabólicos tienen mucha importancia, ya que adaptan el FSC al grado de
actividad del corazón. Actúa fundamentalmente sobre arteriolas de diámetro por debajo de los
50 μm y sobre las metaarteriolas.
Hay varias sustancias que actúan como mediadoras de este efecto. Una de las que
tienen mayor importancia es la adenosina, que se libera cuando disminuye el flujo sanguíneo
coronario, disminuye la presión parcial de oxígeno o simplemente aumenta el metabolismo
cardiaco. Actúa a través de receptores A2 para abrir canales de potasio sensibles a ATP en
células musculares lisas vasculares, produciendo vasodilatación. Constituye el factor de
acoplamiento entre el consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo coronario. El descenso en los
niveles de ATP o el aumento en los niveles de ADP también son capaces de abrir estos canales.
Otros factores metabólicos son aquellos derivados de un aumento de la actividad metabólica,
como el dióxido de carbono, los protones o el lactato.
Cuando hay una oclusión transitoria de un vaso, estos factores provocan una
hiperemia reactiva muy acentuada.
Las neuronas noradrenérgicas del sistema simpático pueden actuar sobre receptores
α, produciendo vasoconstricción en las arterias coronarias de distribución y conductancia; o
sobre receptores β, produciendo vasodilatación en las arterias de resistencia. Como la
activación simpática aumenta el trabajo cardíaco y el metabolismo, tiene un efecto indirecto
de aumentar el FSC. Además, eleva la presión arterial sistémica, y con ello la presión de
perfusión coronaria y el flujo sanguíneo coronario. Sin embargo, también aumenta la
frecuencia cardíaca, recortando el periodo diastólico y disminuyendo con ello el FSC. En
determinadas circunstancias en que la FC aumenta mucho (como en fumadores y personas
sometidas a niveles de estrés altos) puede producirse un desequilibrio y una isquemia.
También son importantes los factores endoteliales, tanto vasodilatadores (NO, EDHF,
PGI2, que se liberan cuando el endotelio está en buenas condiciones) como vasoconstrictores
(TXA2, ET-1, que se liberan cuando hay daño endotelial, típico del tabaquismo y las HTA); y los
factores humorales (AII, adrenalina).
En primer lugar, hay un aumento del volumen ventricular que estira las fibras
musculares, con lo que, según la ley de Frank-Starling, aumenta la contractilidad y con ello el
volumen sistólico y el gasto cardíaco.
El fármaco más antiguo utilizado para tratar la insuficiencia cardiaca es la digital, que
aumenta la contractilidad del músculo cardíaco (y con ello el volumen sistólico y el gasto
cardíaco). Además, se administran diuréticos para eliminar el exceso de volumen.
El shock tiene tres etapas: una etapa no progresiva o etapa compensada, en la que
funcionan los mecanismos anteriormente mencionados; una etapa progresiva, en la que la
situación empeora si no se trata; y una fase irreversible, en la que la progresión del shock hace
Vías respiratorias
En condiciones normales, la vía preferente de entrada de aire son las fosas nasales, si
bien también puede entrar a través de la boca. Ambas vías (la de las fosas nasales y la oral)
confluyen para formar un tubo único, la tráquea.
Circulación pulmonar
Hay una serie de vasos sanguíneos que se van ramificando en paralelo a las vías
respiratorias hasta llegar a los alveolos. Allí se dividen en una gran cantidad de capilares que
forman una red muy profusa, con muchas anastomosis, que cubre la pared alveolar. De esta
manera, el alveolo va a estar cubierto por una capa prácticamente continua de sangre, con la
cual realiza el intercambio gaseoso. Estos vasos son las arterias y las venas pulmonares.
Pero, además, existe una circulación bronquial, con una organización totalmente
distinta a la que presentaban los vasos pulmonares. Mientras que la función de éstos era la de
transportar la sangre para su oxigenación, los vasos pulmonares están encargados del aporte
Estructuras de soporte
Además de los propios tejidos de sostén para el pulmón, tiene una particular
importancia la caja torácica, que es la responsable de determinar el volumen pulmonar. Los
pulmones descansan libres en la caja torácica, aunque sus movimientos están acoplados. El
pulmón está recubierto por una pleura visceral y la caja torácica por una pleura parietal, y
entre ambas encontramos una fina película de líquido pleural. Ésta actúa permitiendo el
deslizamiento, pero manteniendo ambas capas unidas. De esta manera, los pulmones
adoptarán siempre (excepto en situaciones patológicas) el volumen de la caja torácica.
En la caja torácica incluimos las costillas, los músculos intercostales, el diafragma y los
músculos abdominales. Éstos se incluyen debido a la gran importancia que presentan en
determinados procesos respiratorios. También podríamos incluir a los escalenos, los
esternocleidomastoideos y los serratos anteriores.
Por otra parte, encontramos los tejidos de sostén para el pulmón. Es tejido muy
elástico, con un alto contenido en fibras colágenas y en elastina. La elastina es mucho más
elástica que el colágeno. Se disponen entrecruzadas, formando una malla, y esta estructura es
la que se encarga de aportar una gran elasticidad al pulmón.
La masa tisular del pulmón, para su tamaño, es mínima. Esto se debe a que están
diseñados para el intercambio. En un pulmón lleno de aire, se observa que el 80% del volumen
sería aire, el 10% sangre y el restante porcentaje tejido. La delgada barrera alveolo-capilar que
queda separando el aire de la sangre facilita el intercambio de los gases respiratorios. Está
compuesta por la monocapa del endotelio (con su membrana basal) y la del epitelio de la vía
respiratoria (también con su correspondiente membrana), y el mínimo espacio intersticial que
queda entre ambas. Este espacio intersticial se encuentra muy aumentado en los edemas, y
dificulta mucho la respiración.
La inervación parasimpática procede del nervio vago. Actúa sobre el músculo liso
bronquial, produciendo broncoconstricción, y sobre las glándulas, aumentando su secreción.
Las fibras simpáticas actúan sobre los receptores β2 del músculo liso bronquial para
broncodilatar, y además inhiben la secreción glandular y vasoconstriñen a través de los
receptores α de los vasos sanguíneos.
Necesitamos acondicionar el aire, ya que de otra manera podría dañar estructuras. Hay
que acomodarlo a la temperatura corporal, que se alcanza al llegar a la tráquea. El aire se
calienta fundamentalmente a nivel de las fosas nasales, donde encontramos los cornetes, con
un riego sanguíneo muy abundante al otro lado del epitelio.
Además, debemos saturar el aire de agua hasta alcanzar una humedad del 100%. Esta
hidratación ejerce una presión que hace que disminuyan las presiones parciales de oxígeno y
nitrógeno, por lo que la composición del gas no será homogénea en todas las vías aéreas. Esta
saturación de agua supone una gran parte de la pérdida corporal de agua.
También hay que ejercer una tarea de limpieza del aire inspirado. Esta función se
realiza fundamentalmente a nivel del epitelio ciliado de la tráquea. Las partículas más grandes
(que incluyen microorganismos) se quedan pegadas a la densa capa de moco que secretan las
células caliciformes y las glándulas mucosecretoras. A continuación, el moco es “barrido” hacia
el exterior gracias a los cilios de las células columnares, que ejercen un batido continuo. Los
cilios de la nariz baten en dirección contraria, de manera que el moco procedente de la
tráquea y los bronquios y el moco procedente de la nariz se acumula en la faringe. Desde allí
puede ser deglutido o expulsado al exterior con la tos. A medida que avanzamos hacia el
interior del aparato respiratorio, las paredes se van adelgazando y deja de haber moco. Sin
embargo, encontramos macrófagos alveolares o histocitos, con capacidad fagocítica y
ameboide. Una vez han fagocitado partículas extrañas, se desplazan hasta el moco para ser
eliminados o hasta la circulación linfática.
Por último, tienen un importante papel en el mantenimiento del pH, ya que mantienen
estable la cantidad de CO2 en el organismo, y cuando se acumula esta sustancia se produce
acidosis.
El aire, como cualquier otro fluido que recorre un tubo, debe tener un gradiente de
presión, por tanto, para inspirar la presión atmosférica debe superar el valor en el interior de
los pulmones; y para espirar sucede lo contrario. Excepto en el caso de los pulmones
metálicos, la presión que cambia en la inspiración y en la espiración es la del interior de los
pulmones.
Cuando se contraen los músculos inspiratorios, que son los intercostales externos y el
diafragma, conseguimos aumentar en volumen de la caja torácica. Como la caja torácica está
acoplada a los pulmones gracias a las pleuras, esto tiene como consecuencia un aumento
similar del volumen de los pulmones. Con este aumento disminuye la presión en los alveolos
(misma cantidad de fluido en mayor volumen implica menor presión) y entra aire, ya que
hemos creado activamente un gradiente favorable. Por tanto, la inspiración es un proceso
activo, que requiere gasto de energía durante la contracción muscular. La participación es
mayoritariamente del diafragma, que expande la caja torácica inferiormente. Durante el sueño
y la anestesia, el diafragma es el único responsable de la inspiración. Si realizamos una
inspiración forzada, se suma la acción de los músculos accesorios de la inspiración, que son los
escalenos y los esternocleidomastoideos (el Guyton incluye también los serratos anteriores).
Con la excepción del diafragma, estos músculos varían el volumen de la caja torácica
moviendo las costillas. En reposo, las costillas están inclinadas hacia abajo. Cuando, por la
contracción de determinados músculos, ascienden, aumentan por una parte el diámetro
lateral; y por otra desplazan el esternón hacia delante, aumentando el diámetro
anteroposterior. Los músculos intercostales externos tiran de las costillas superiores hacia
delante en relación a las inferiores al contraerse, elevándolas. Los esternocleiomastoideos
levantan el esternón, y los serratos anteriores y los escalenos elevan las costillas desde arriba.
Durante la espiración forzada ocurre lo contrario, descendemos las costillas. Esto se consigue
gracias a la acción de los intercostales internos, que realizan la palanca opuesta a la de los
intercostales externos. También interviene la contracción de los abdominales, que comprime
las estructuras abdominales, que aumentan la presión sobre el diafragma hacia arriba.
Presiones pulmonares
La variación de las presiones y los volúmenes durante el ciclo respiratorio son muy
importantes, por lo que hay que conocerlos.
Presión alveolar
Es la presión que medimos en el interior de los alveolos. Durante el tramo de
inspiración, es inferior a la presión atmosférica; mientras que durante la espiración es superior
a ella. La variación es pequeña, de +/- 1 cm de agua, y se debe a los movimientos respiratorios.
Volumen corriente (Vc): se define como la cantidad de aire que entra o sale de los
pulmones durante una respiración en reposo. En el varón adulto, es de unos 500 mL.
Volumen de reserva inspiratoria (VRI): es máximo volumen que somos capaces de
introducir desde una inspiración en reposo. Es de aproximadamente 3 L. Para medirlo,
pedimos al paciente que llene los pulmones al máximo.
Volumen de reserva espiratoria (VRE): es el máximo volumen que somos capaces de
espirar a partir del final de una respiración en reposo. El valor normal en el varón
adulto es de 1 100 mL. Pedimos que se vacíen los pulmones al máximo.
Volumen residual (VR): es el volumen que queda en los pulmones tras una espiración
máxima, que es de unos 1200 mL.
Capacidad pulmonar total (CPT): es la suma de los cuatro volúmenes anteriores, y
equivale al volumen máximo pulmonar. En el varón adulto es de 5 800 mL.
Capacidad vital (CV): es el volumen máximo que somos capaces de espirar si
previamente hemos llenado los pulmones al máximo, y equivale a la suma del volumen
corriente y los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria. Vale unos 4 600 mL.
Hay que tener en cuenta que todos estos valores se han medido en un varón normal.
En las mujeres, suelen ser un 20-25% inferiores, y varían también con la edad, el tamaño
corporal y las patologías (como las enfermedades pulmonares restrictivas y obstructivas).
Estos valores pueden expresarse en distintas condiciones: las ATPS son las condiciones
ambientales, las BTPS las condiciones corporales (medidas a la temperatura corporal) y las
STPD las condiciones standard.
Volumen residual
El volumen residual es el volumen que queda en los pulmones tras una espiración
forzada. Su función es amortiguar los cambios en la presión parcial de dióxido de carbono en
cada ciclo respiratorio.
El volumen corriente es de 500 mL, de los cuales 150 mL quedan en las vías y 450 mL
entran en los alveolos. Este aire tiene una pO2 de 150 mmHg. Cuando llega a los alveolos, se
mezcla con 2-3 L con una presión parcial de oxígeno de 100 mmHg, con lo que las
fluctuaciones son pequeñas, aunque sigue habiendo un aporte de aire nuevo con oxígeno.
𝐶𝑖
𝐶𝑅𝐹 = (𝐶𝑓𝐻𝑒 − 1) × 𝑉𝑖𝑒𝑠𝑝 ,
𝐻𝑒
Donde CiHe es la concentración inicial de helio, CfHe la concentración que observamos al final y
Viesp el volumen inicial del espirómetro. Para calcular el volumen residual, restamos al CRF el
Después nos fijamos en lo que ocurre en los pulmones. Conociendo las presiones antes
y después de la inspiración, hacemos una ecuación similar, sabiendo que incialmente tenemos
en el pulmón la capacidad residual funcional y tras la inspiración alcanzamos un volumen
equivalente a la CRF + VC.
Las resistencias elásticas son aquellas derivadas de las propiedades elásticas de la caja
torácica y de los pulmones. Las resistencias no elásticas se deben a la fricción tisular y a la
fricción del aire con las paredes de las vías aéreas.
𝐷𝑒𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎𝑐𝑖ó𝑛
𝐷𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 =
𝐹𝑢𝑒𝑟𝑧𝑎 𝑎𝑝𝑙𝑖𝑐𝑎𝑑𝑎
Cuando un globo está vacío, la presión en el interior es igual a la exterior. Para inflarlo,
necesitamos ir aumentando la presión en el interior, que distiende las paredes y lo llena, hasta
que alcanza el límite de elasticidad y se rompe. Lograríamos el mismo efecto, si, en vez de
aumentar la presión en el interior, aumentásemos la presión en el exterior. La diferencia de
presión que hace que se llene el globo es lo que se conoce como presión de distensión.
𝐷𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟
𝑠𝐶𝑝 =
𝑇𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑒𝑠
Podemos atribuir el comportamiento elástico de los pulmones a dos motivos. Por una
parte, el tejido pulmonar tiene un alto contenido en fibras de elastina y colágeno, con
propiedades elásticas intrínsecas que contribuyen a la elasticidad local. La elasticidad global
está determinada fundamentalmente por la distribución espacial de sus fibras, ya que las
mallas son estructuras muy elásticas. Por otra parte, tiene mucha importancia en la elasticidad
la tensión superficial alveolar. El contacto entre las moléculas de agua y las moléculas de aire
genera una tensión que tiende a colapsar los alveolos (las moléculas de agua de esta interfase
intentan agruparse y juntarse mucho, tendiendo a disminuir la superficie de la esfera).
Para medir el efecto que esta interfase aire-agua ejerce sobre la resistencia pulmonar,
se realizó un experimento que comparaba las curvas de distensibilidad de espiración en
inspiración llenando unos pulmones con aire y luego con suero fisiológico. Se observó que, por
una parte, la presión necesaria para llenar los pulmones era mucho menor utilizando suero (no
tendría esa fuerza contraria a la expansión de los pulmones que es la tensión superficial), y,
por otra parte, el ciclo de histéresis era muy estrecho.
Por tanto, la presión necesaria para mantener un determinado volumen pulmonar será
no solo la necesaria para contrarrestar el rebote elástico, sino también la tensión alveolar
superficial.
Observamos que la relación no es lineal, sino que a niveles pulmonares altos la pared
es más distensible, y menos distensible a niveles pulmonares bajos. Esto se debe a que las
presiones a ambos lados de la caja torácica se igualan cuando el volumen pulmonar es de unos
4 L, es decir, el 70% de la CPT. La caja torácica tiende siempre a este volumen, que está por
encima del que ocupan los pulmones durante una respiración en reposo.
Obtenemos que la posición en reposo del sistema de ventilación es de unos 3L, el final
de una respiración en reposo, y que coincide con la presión 0.
La resistencia tisular es, en condiciones normales, muy pequeñas, y supone solo entre
el 15 y el 20% de la resistencia total no elástica. Se piensa que esto es debido a la función que
realiza el parénquima. Estas resistencias se reparten entre las del pulmón (el parénquima
pulmonar) y las que genera la caja torácica. Cuando hay una lesión del parénquima, esta
resistencia puede aumentar mucho, llegando a superar los valores de la resistencia que ofrece
la vía aérea al paso del aire (esto nos demuestra la importante función del parénquima sano en
disminuir la resistencia).
El flujo de aire estará determinado, como todo flujo, por el gradiente de presión y la
resistencia que ofrezca la vía aérea:
𝐺𝑟𝑎𝑑𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛
𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑖𝑟𝑒 =
𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎
Sin embargo, la resistencia que ofrecen las vías aéreas al flujo del aire no es uniforme a
lo largo de la vía. Puede modificarse a lo largo del tiempo, y también depende del tipo de flujo
(laminar o turbulento). Por lo tanto, el flujo de aire será variable.
8𝜂𝐿
𝑅=
𝜋 𝑟4
Sin embargo, las vías aéreas no son un tubo uniforme. Cada vez que la vía se bifurca,
los tubos se hacen más pequeños, sin embargo, la sección total va a aumentando. Con ello, las
vías aéreas de pequeño diámetro, contrariamente a lo que establecería la anterior ecuación
para un tubo único y uniforme, ofrecen una resistencia muy pequeña por ser tan numerosas.
Además, la resistencia dependerá del tipo de flujo. El flujo es laminar cuando las
moléculas de fluido circulan paralelas al eje del tubo, de manera que solo las moléculas que
van por el exterior sufren fricción con la pared, mientras que las del interior se deslizan sobre
otras moléculas de aire. Cuando el flujo es turbulento, las moléculas avanzan de manera
desordenada, de manera que en todo momento van chocando con la pared (sufren fricción
contra ella). Por esto, el flujo turbulento aumenta mucho la resistencia.
Uno de los factores que interviene en la forma del flujo es la intensidad. Cuando el
flujo es muy alto, hay más probabilidades de que sea turbulento. De hecho, de manera
fisiológica, el flujo es turbulento en la tráquea y en la primera porción de los bronquios (y por
Pero, además, el diámetro de las vías no se mantiene estable a lo largo del tiempo. Va
a depender de factores neurológicos y humorales, del volumen pulmonar y del balance de
presión entre el interior y el exterior.
- Factores neurológicos y humorales: según los factores que actúen, puede producirse
constricción de las vías o dilatación.
Factores constrictores: son constrictores la estimulación simpática, la
acetilcolina, la histamina, los leucotrienos, el tromboxano A2, la
serotonina, los agonistas α-adrenérgicos y el descenso de la presión
parcial de CO2 en las vías pequeñas.
Factores dilatadores: son dilatadores la estimulación simpática (a
través de receptores β2, los agonistas circulantes de β2, el óxido nítrico
y el descenso de la presión parcial de oxígeno o el aumento de la
presión parcial de dióxido de carbono en las vías pequeñas.
- Volumen pulmonar: según aumenta el volumen pulmonar, disminuye la resistencia.
Esto se debe a que la expansión de los pulmones somete a las vías aéreas a una
tracción hacia fuera (el aire ejerce presión sobre la vía, dilatándola), de manera que el
radio aumenta, y con ello disminuye la resistencia.
- Presión transbronquial: es el balance de presión entre el interior y el exterior de la vía,
que va cambiando a lo largo del ciclo respiratorio.
De esta manera, la resistencia que ofrecen las vías respiratorias durante la inspiración,
es decir, durante la entrada de aire, es menor que la que ofrecen durante una espiración en las
También podemos observar este efecto en las curvas isovolumétricas. Estas curvas se
obtienen midiendo los valores, para un volumen concreto, del flujo de aire durante la
espiración en función de la presión intrapleural (que es proporcional al esfuerzo espiratorio).
Normalmente se hacen varias curvas a distintos volúmenes. Estas curvas son asintóticas, es
decir, llega un punto en que el flujo se estabiliza aunque aumentemos mucho la presión
intrapleural. Este fenómeno ocurre en las curvas por debajo del 75% de la capacidad pulmonar
total (aproximadamente). Por encima de este valor, las curvas no llegan a alcanzar una meseta
La limitación del flujo espiratorio se debe a la compresión dinámica de las vías aéreas.
Cuando realizamos esfuerzos espiratorios muy grandes, la presión intrapleural aumenta hasta
alcanzar valores positivos. La presión alveolar aumenta con la intrapleural. Sin embargo, la
presión en el interior de las vías respiratorias va disminuyendo conforme nos acercamos a las
zonas más proximales. Con ello, puede llegar un punto (a nivel de bronquiolos) en que la
presión exterior supere a la presión interior. Con ello, disminuye el calibre de la vía y aumenta
mucho la resistencia, impidiendo el aumento del flujo.
El flujo espiratorio está determinado por la diferencia de presión que hay entre los
alveolos y la boca (el inicio y el final del recorrido del aire), además de por la resisitencia que
ofrece la vía. El flujo en los alveolos es mayor, y según nos acercamos a zonas proximales la
presión va disminuyendo, hasta alcanzar el mínimo en la boca.
Estos valores nos sirven para detectar alteraciones en la función pulmonar. Por
ejemplo, un valor reducido del FEV1/CVF nos indicaría un aumento de resistencia en las vías
aéreas (es decir, una enfermedad pulmonar obstructiva). En las alteraciones pulmonares de
tipo obstructivo, como la bronquitis, el asma o el enfisema, se aumenta la resistencia de las
vías respiratorias, y el pulmón funciona a un volumen mayor para compensar parcialmente
este aumento de la resistencia. Se observa una reducción del FEV1 y del FEV1/CVF. En las
alteraciones pulmonares de tipo restrictivo, como la fibrosis, estaría disminuida la
distensibilidad del pulmón, de la caja torácica o de ambos. En este caso, el pulmón funciona a
volúmenes más pequeños, ya que es incapaz de expandirse más. La relación FEV1/CVF es
normal, ya que tanto la FEV1 como la CVF están bajas.
𝑉 𝐶𝑂2
𝐶𝑜𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑜 = ≈ 0,8
𝑉 𝑂2
Para calcular la ventilación alveolar debemos medir el espacio muerto anatómico. Para
ello, utilizamos el método de Fowler. Se realiza una inspiración de oxígeno puro, y en la
espiración se va midiendo el contenido en nitrógeno del aire. El primer aire en salir es el del
espacio muerto (que es el que se encuentra más cercano a la salida), y corresponderá a un gas
sin nitrógeno, ya que este aire no ha llegado a los alveolos, no se ha mezclado con el volumen
residual y sigue siendo oxígeno puro. A continuación, comienza a aumentar el contenido en
nitrógeno del aire hasta alcanzar una meseta, que corresponde con la salida del aire que
estaba alojado en los alveolos. Hasta el momento en que se alcanza la meseta, el aire que sale
Sabemos que: 𝑉𝑀 = 𝑉𝑇 − 𝑉𝐴
𝑝𝐶𝑂2
𝑉𝑀 = 𝑉𝑇 × (1 − )
𝑝𝐶𝑂2𝐴
De esta manera, podemos calcular el volumen del espacio muerto fisiológico, y a partir
de éste la ventilación alveolar.
La presión intrapleural no es igual en las porciones más superiores que en las más
inferiores. La presión en las bases del pulmón es mayor, la que ejerce la presión hidrostática
sobre estos alveolos. Si la presión es mayor en las bases, el volumen residual (en situación de
reposo, tras una espiración) tenderá a acumularse en los alveolos de los vértices y menos en
las bases. Por eso, los alveolos más inferiores se dejan deformar con más facilidad que los
superiores, porque la distensibilidad disminuye a volúmenes altos. Cuando entra el aire en la
espiración, va a donde hay menor resistencia, y por eso las bases están mejor ventiladas (entra
más aire nuevo). Una vez se han llenado los alveolos de las bases, el aire empieza a ir a los
vértices. Esta distribución es un espectro, y hablamos de diferencias regionales.
Cuando hacemos una espiración forzada, los alveolos de las bases se colapsan, y al
principio de la siguiente inspiración el aire va a los vértices. Los alveolos de los vértices se
llenan mucho y se hacen muy poco distensibles, por lo que cuando se abren los alveolos de las
bases el aire va hacia ellos y siguen estando mejor ventilados.
El cierre de las vías aéreas afecta principalmente a las vías de pequeño diámetro de las
bases pulmonares, donde la presión intrapleural es mayor. Durante una espiración en reposo,
el aire procede mayoritariamente de las bases, y durante una espiración forzada, de los
vértices.
La constante de tiempo varía con la distensibilidad y con la resistencia. Cuando las vías
aéreas que conducen a un alveolo ofrecen mucha resistencia, el aire llega a éste muy
lentamente, por lo que el pulmón comienza a exhalar antes de que se haya llenado (la
constante de tiempo está muy aumentada, el alveolo se llena muy despacio y no se ventila
bien). Depende de la frecuencia respiratoria, porque este efecto se acentúa mucho a
frecuencias altas, al ser el tiempo de inspiración aún menor de lo normal (el alveolo se llena
muy poco).
La resistencia de los vasos se modifica en función del ciclo respiratorio, según si los
pulmones se están llenando o vaciando. Según los pulmones, y con ello los alveolos, se van
llenando, los alveolos ejercen más presión sobre el espacio intersticial, donde se encuentran
los capilares intraalveoloares (situados entre capilares). Éstos se ven comprimidos y aumenta
la resistencia. En los vasos extraalveolares el efecto es el opuesto. Partiendo del volumen
residual, según se llenan los pulmones, la pared del vaso se pega a las paredes del pulmón y al
aumentar éste su volumen tira de la pared del vaso, abriéndolo y disminuyendo su resistencia.
La resistencia disminuye exponencialmente hasta llegar a la capacidad respiratoria funcional, y
luego se estabiliza.
- Presión: mayor en las bases que en los vértices (la diferencia de presión entre los
extremos arterial y venoso se mantiene).
- Resistencia: disminuye progresivamente hacia las bases.
- Flujo sanguíneo: es mayor en las bases, pudiendo ser incluso nulo en los vértices.
Generalmente la perfusión de las bases es 5 veces la de los vértices.
Las paredes de los vasos son muy delgadas y muy sensibles a los cambios de presión.
Cuando la presión arterial aumenta, según nos acercamos a las bases, aumenta el diámetro de
los capilares y se abren otros que estaban cerrados (fenómeno de reclutamiento),
consiguiendo bajar la resistencia. Además, en zonas de muy baja presión capilar puede ocurrir
que la presión del aire alveolar la supere y los colapse. En condiciones normales, la presión
capilar supera ligeramente a la alveolar.
Se tiende a considerar los pulmones en tres zonas, la zona 1 o apical (incluye los
vértices), la zona 2, media; y la zona 3 que comprende las bases.
En las zonas 2 y 3 la presión capilar supera a la presión alveolar, por lo que el flujo es
continuo. En concreto en la zona 3, el flujo es mucho mayor, hasta 5 veces superior al
existente en los vértices. En ellos, la presión capilar y la presión alveolar están bastante
cercanas, por lo que en determinadas circunstancias puede interrumpirse la perfusión.
Cuando aumenta el gasto cardíaco, por ejemplo cuando estamos haciendo ejercicio
físico, el flujo adicional se acomoda mediante reclutamiento, distensión de los capilares y
aumento de la presión arterial pulmonar. Normalmente, los dos primeros fenómenos
Además, hay diferencias locales en el flujo capilar que son independientes de su altura.
Son consecuencia directa de las variaciones en la presión parcial de oxígeno. Cuando baja la
pO2 en un alveolo, se produce una vasoconstricción local que disminuye el flujo, a través de un
mecanismo que aún no se conoce bien. En un principio se pensó que se debía a la liberación de
histamina, mientras que actualmente se cree que es directamente la hipoxia la que crea una
alteración local en la permeabilidad al potasio, que sería la causa última de la vasoconstricción.
Esta vasoconstricción es un beneficio fisiológico, ya que la sangre evita los alveolos con
poco oxígeno y es derivada a los que están mejor ventilados, de manera que se optimiza la
oxigenación de la sangre.
Relación ventilación-perfusión
La relación ventilación perfusión es la proporción entre el flujo sanguíneo pulmonar y
la ventilación alveolar. Es la adaptación a la demanda tisular de oxígeno: la ventilación debe
ajustarse al ritmo con que la sangre se lleva el oxígeno a los tejidos (que a su vez dependerá de
la regulación del flujo en función de la actividad metabólica) y al ritmo con que llega CO2 al
alveolo. Es decir, la ventilación y la perfusión deben estar acopladas.
𝑉̇ 4 − 5 𝐿/𝑚𝑖𝑛
= = 0,8
𝑄̇ 5 − 6 𝐿/𝑚𝑖𝑛
Hay situaciones límite en las que esta relación se ve muy alterada. Por ejemplo, si
tenemos un bronquiolo obstruido no llega aire nuevo a esos alveolos y la relación entre
ventilación y perfusión será de 0 (no hay ventilación). Si la obstrucción se encuentra en un
capilar, entonces la relación sería de virtualmente infinito, ya que la perfusión sería nula. En el
primer caso, se estaría comportando como un shunt (es decir, la sangre evita el proceso de
oxigenación), y en el segundo caso como un espacio muerto fisiológico.
El intercambio gaseoso tiene lugar entre el aire de los alveolos y la sangre de los
capilares alveolares. Tiene lugar a través de la barrera alveolo-capilar por difusión pasiva. Los
gases se intercambian hasta igualar las concentraciones.
El intercambio de gases a nivel de la pared alveolar ocurre por difusión pasiva, a favor
de gradiente. De acuerdo con la ley de Fick, la velocidad de difusión depende de:
- Superficie de membrana: los alveolos ocupan una gran superficie, ya que son muy
numerosos (recordemos el aumento de la sección total).
- Grosor de la pared: es muy pequeño. Los gases tienen que atravesar el endotelio
capilar, un mínimo espacio intersticial y el epitelio alveolar, lo que constituye la
llamada barrera alveolo-capilar.
Debido a esta mayor velocidad de difusión, las alteraciones que aumentan el grosor de
la membrana o reducen la superficie de intercambio apenas producen hipercapnia.
Transporte de oxígeno
El oxígeno se transporta en la sangre de dos maneras distintas: disuelto en el plasma y
en el interior de los eritrocitos. La solubilidad del oxígeno en el plasma es muy pequeña, por lo
que la sangre solo es capaz de transportar 3 mL de O2 por cada litro de esta manera. En el
interior de los eritrocitos, el oxígeno se une a la hemoglobina (Hb), que es capaz de transportar
el 98% restante de oxígeno.
La molécula de hemoglobina está formada por cuatro cadenas proteicas, que varían
según el tipo de hemoglobina, y por un grupo hemo. Los valores normales de hemoglobina son
de unos 16 g/dL en varones y de 14 g/dL en las mujeres. Lo mismo ocurre con los eritrocitos
(aproximadamente 5,4 millones por mL en el varón frente a 4,8 millones en la mujer).
Hay dos tipos de hemoglobina fundamentales, la del adulto y la fetal. En el caso del
adulto está compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas beta, mientras que en la fetal
identificamos dos cadenas alfa y dos gamma.
La cantidad de oxígeno que se une a la hemoglobina varía en función del valor que
toma la presión parcial de oxígeno en la sangre. Podemos realizar una curva según esta
relación, que tendría la forma siguiente:
La relación no es lineal, sino que hace una curva en forma de S. Esto se debe a la
cooperatividad de la molécula de hemoglobina. Ésta tiene cuatro sitios de unión para el
oxígeno, y la unión de una primera molécula de O2 facilita la unión de una segunda, y así
sucesivamente.
Esta diferencia de presión parcial de oxígeno entre los tejidos y los pulmones es la que
permite que la sangre descargue oxígeno en los tejidos y se cargue en los pulmones.
Si queremos que llegue más sangre a los tejidos, por ejemplo porque el músculo
esquelético demande más oxígeno, tenemos que aumentar el flujo sanguíneo tisular, y
secundario a ello se hiperventila (aumentamos el GC, la sangre pasa más rápido por la
circulación pulmonar y tenemos que recambiar el aire más a menudo).
Si aumenta la p50 significa que la hemoglobina necesita una presión parcial de oxígeno
más alta para conseguir que la mitad se sature, y por tanto tiene una menor capacidad para
transportar oxígeno. Cuando disminuye, ocurre lo contrario.
Efecto Bohr
Este desplazamiento de la curva de saturación ocurre de forma continua entre los
pulmones y los tejidos. Es lo que se llama efecto Bohr, y consiste en los cambios de afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno entre los pulmones debido a los cambios en la presión parcial
de CO2, la cual se refleja en cambios en el pH.
En los tejidos se está produciendo mucho CO2 como resultado de los procesos
metabólicos que tienen lugar allí. Éste entra en los eritrocitos, donde está la enzima anhidrasa
carbónica, la cual lo combina con agua para formar bicarbonato y protones. Los protones no
solo disminuyen el pH, sino que compiten por el oxígeno con la hemoglobina. El aumento en la
concentración de protones que deriva de este aumento de CO2 desplaza el equilibrio que se
había establecido entre la hemoglobina oxigenada y la hemoglobina unida a protones, de
manera que la Hb pierde afinidad por el oxígeno y la gana por los protones. Esta disminución
de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en los tejidos permite que éste sea liberado.
En los pulmones, donde la presión parcial de CO2 es mucho más baja, ocurre lo
contrario, el aumento del pH desplaza la curva a la izquierda.
En los pulmones, sin embargo, este efecto tiene muy poca importancia, ya que a esas
presiones ya hemos alcanzado la meseta de saturación, y por mucho que aumentemos la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno no puede saturarse mucho más.
Para tratar las intoxicaciones por monóxido de carbono, se dan a respirar oxígeno,
porque aumenta la presión parcial de oxígeno (intentando aumentar la saturación de la
hemoglobina, desplazando el CO) y dióxido de carbono, que es un inductor de la respiración.
El CO2 que no se transporta disuelto entra en los eritrocitos, una pequeña parte se une
a la hemoglobina y la mayoría es convertida por la enzima anhidrasa carbónica en bicarbonato,
el cual sí es soluble y capaz de viajar por el plasma en cantidades grandes. Según se forma el
bicarbonato, sale por un transportador intercambiándose con cloro, manteniendo así el
equilibrio iónico. Esta reacción es reversible, y de hecho en el pulmón va en el sentido
contrario: el bicarbonato disuelto entra en el eritrocito intercambiándose por un cloro y es
convertido por la anhidrasa carbónico a CO2, que puede ser expulsado al alveolo.
Regulación automática
Hay una serie de receptores sensoriales (quimiorreceptores y mecanorreceptores) que
envían señales a un centro regulador situado en el encéfalo. Allí se decide cuál es la respuesta
adecuada, que se envía a través de la médula espinal a los efectores, que son los músculos
respiratorios de la caja torácica y el músculo liso de las vías aéreas.
Hoy se ha visto que esta organización no es en absoluto tan clara. Por el contrario,
estos grupos son bastante difusos, y no pueden localizarse anatómicamente tan bien como se
pensaba. Se cree que la actividad básica estaría generada por áreas: por dos grupos de
neuronas bulbares, el área ventral y el área dorsal, que interaccionando con otras áreas y los
receptores sensitivos serían capaces de generar el ritmo básico de la respiración; y por las
áreas pneumotáxica y apnéustica de la protuberancia.
El impulso nervioso que se transmite al nervio frénico se inicia de forma débil y crece
en forma de rampa. Durante la inspiración, la actividad de las neuronas inspiratorias bulbares
crece de forma gradual, con fenómenos de retroalimentación positiva. Sin embargo, termina
de manera muy abrupta. La espiración en condiciones normales se produce por retroceso del
tejido pulmonar elástico.
Regulación química
La regulación química se realiza a través de quimiorreceptores. Tenemos
quimiorreceptores centrales, situados en el SNC, los cuales son sensibles a variaciones en la
composición del líquido cefalorraquídeo; y quimiorreceptores periféricos, que se localizan en
el arco aórtico y en la bifurcación de las carótidas. Mientras que los receptores centrales solo
son sensibles a las variaciones de CO2 y H+, los receptores periféricos detectan además
cambios en los niveles de oxígeno. Por tanto, debemos analizar las respuestas ventilatorias al
CO2, al oxígeno y al pH.
Se han realizado estudios que indican que cuando hay una hipoxia hipóxica, la
variación en la ventilación está mediada por los receptores carotídeos; mientras que las
hipoxias anémica y citotóxica (intoxicación por CO) están mediadas por los receptores aórticos.
Cuando la acidosis se mantiene, por ejemplo en una acidosis metabólica crónica como
la de la diabetes mellitus, sí conseguimos aumentar la ventilación, porque los protones acaban
atravesando la barreara hematoencefálica y los quimiorreceptores centrales y periféricos
envían la misma señal de hiperventilar.
Regulación no química
La llevan a cabo mecanorreceptores, propioceptores y barorreceptores.
El origen de las neuronas que ejercen este control está en la corteza cerebral. Sus
fibras discurren por la médula, paralelas a las automáticas, y se dirigen hacia los músculos
respiratorios.
Pero, además, el riñón tiene otra serie de funciones importantes. Algunas de ellas son
exclusivas del riñón, como la regulación de los equilibrios hidroelectrolítico y osmolar (y a
través de ellos el volumen extracelular); otras de estas funciones las realiza en colaboración
con otros sistemas, como la regulación de la presión arterial, la regulación del equilibrio ácido-
base, la secreción de hormonas y la gluconeogénesis.
En una persona normal, el agua supone el 60% de su peso corporal, que se distribuye
en tres compartimentos: el líquido intracelular, el líquido extracelular y el líquido
transcelular. El líquido intracelular es el que se acumula en el interior de las células, y supone
el 40% del peso corporal, unos 28L. El líquido extracelular se divide entre el plasma (unos 3L) y
el líquido intersticial (unos 11 L). El líquido transcelular es el que se encuentra en los espacios
pleural, peritoneal, en la cavidad pericárdica y en el espacio articular. En condiciones normales,
el líquido transcelular es mínimo, son espacios básicamente virtuales, pero pueden verse
aumentados en determinadas patologías.
La diuresis y natriuresis por presión es un mecanismo del riñón para regular la presión
arterial a largo plazo. No depende de la estimulación nerviosa ni hormonal, y de hecho no se
conoce bien. Cuando hay un aumento de presión a largo plazo, mantenido, dicha presión llega
a los vasos renales, incluyendo las partes más distales. En los capilares peritubulares se recibe
el aumento de presión y se dificulta la reabsorción de agua y sodio: para ser reabsorbidos
tienen que entrar en el capilar, sin embargo la presión en él está aumentada, por lo que, según
las fuerzas de Starling, disminuye la reabsorción. Con ello, se eliminan más sodio y agua en
orina, disminuyendo la volemia y corrigiendo, al menos en parte, el aumento de presión. Este
mecanismo es lento y muy eficaz, y es el principal mecanismo que controla la presión a largo
plazo.
Regulación del pH
Junto con el pulmón, es uno de los principales órganos encargados de regular el
equilibrio ácido-base. Lo hace a través del control del bicarbonato, los protones y el dióxido de
carbono.
𝐶𝑂2 + 𝐻2 𝑂 ↔ 𝐶𝑂3 𝐻− + 𝐻 +
Por tanto, cuando hay una insuficiencia renal, además de los problemas de depuración
plasmática, etc., no hay una eritropoyesis adecuada, y se produce una anemia por déficit de
eritropoyetina que denominamos anemia nefrogénica. En pacientes en diálisis, había que
realizar transfusiones periódicas. Hoy se puede administrar EPO.
Gluconeogénesis
La gluconeogénesis es una función característica del hígado, pero que también puede
ser ejecutada por el riñón. En una situación de ayuno muy prolongado, cuando se agotan las
reservas hepáticas, el riñón contribuye también a producir glucosa. Son los dos únicos órganos
que expresan la enzima glucosa-6-fosfatasa, necesaria para este proceso.
La cápsula de Bowman es una cavidad que recubre y rodea el glomérulo. Tiene una
hoja visceral con podocitos, en íntimo contacto con los capilares, y una hoja parietal. Entre
ambas se acumula el filtrado del plasma. La cápsula de Bowman es un fondo ciego que supone
el inicio de la vía urinaria. El plasma del glomérulo se filtra hacia esta cápsula, desde donde
seguirá la porción tubular de la vía urinaria. Allí experimenta una serie de procesos hasta que
se excreta.
Después hay unos procesos de reabsorción, que se produce en todos los segmentos,
en mayor o menor medida y a veces selectiva. Es cuantitativamente mayor en el túbulo
contorneado proximal, pero es también muy importante en los túbulos distal y colector, ya
que allí está sujeta a regulación.
El aporte sanguíneo al riñón llega a través de la arteria renal. Penetra por el hilio del
riñón y se divide en ramas, que van subiendo por las pirámides renales con el nombre de
arterias interlobares. Cuando llegan al límite entre la corteza y la médula, estas arterias giran
90º y se disponen paralelas a la superficie renal. Son las arterias arcuadas o arqueadas. De ellas
salen las arterias interlobulillares hacia la corteza, que a su vez van a dar las arteriolas
aferentes. Las arteriolas aferentes dan los capilares glomerulares, que se recanalizan y recogen
en una arteriola eferente (no en una vénula, como cabría esperar). Esta arteriola eferente, a su
vez, dará el plexo capilar
peritubular.
Además, de las
arterias eferentes que se
ponen en relación con
nefronas yuxtamedulares,
que dan unos vasos
rectos. Éstos salen hacia
abajo, tienen una porción
descendente y una
porción ascendente, con
ramos intercomunicantes.
Son vasos con poco flujo,
que contribuyen a crean
una hipertonicidad
(importante para
concentrar la orina).
Como cualquier otro flujo, el flujo sanguíneo renal está determinado por la diferencia
de presión y por la resistencia.
∆𝑝
𝐹𝑆𝑅 =
𝑅
Hay que tener en cuenta que las presiones altas en lechos capilares van a favorecer la
filtración, según las fuerzas de Starling (por aumento en la presión hidrostática capilar);
mientras que a presiones bajas sucede lo contrario. De esta manera, el glomérulo será un
lecho fundamentalmente de filtración y el plexo peritubular de reabsorción.
𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 = 𝐾𝑓 × (𝑝𝐶 − 𝑝𝑖 − 𝜋𝐶 + 𝜋𝑖 )
La presión en los lechos capilares, por tanto, tiene mucha relevancia para determinar si
hay filtración o reabsorción y en qué medida. Se ve condicionada por el flujo y sobre todo por
las resistencias (mediante vasoconstricción, que aumenta la resistencia).
Pero, además, hay mecanismos de tipo metabólico. En primer lugar, cuando aumenta
el flujo en un vaso, la mayor cantidad de sangre hace un lavado de metabolitos relajadores
(que recordemos que son el tono secretor, como el NO). Con ello, el vaso pierde estimulación
vasodilatadora y se contrae un poco, tendiendo a disminuir (restaurar) el flujo. El sistema que
funcionaba en la mayor parte de los tejidos, que liberaban sustancias indicadoras de la
actividad metabólica, tiene escasa importancia en el riñón, por ser un tejido con poca
demanda metabólica. Es particularmente importante el mecanismo de feedback
tubuloglomerular, que “sustituye” al anterior. Cuando aumenta la presión arterial, se produce
el consiguiente aumento en la filtración, y llega a los túbulos una mayor carga de agua, sodio e
iones en general, previo a la puesta en marcha del mecanismo. Esto es detectado a nivel de la
mácula densa, que produce varias sustancias vasoconstrictoras que actuarán sobre la arteria
aferente (secreción paracrina). La más importante es la adenosina, que actúa sobre receptores
diferentes a los normales (receptores A1) para producir vasoconstricción. Las prostaglandinas
también parecen tener un papel importante. Esta vasoconstricción responde oponiéndose al
aumento de flujo, por lo que también es un mecanismo de autorregulación.
El flujo sanguíneo renal es muy alto, aproximadamente el 25% del gasto cardíaco, que
son unos 1100 mL/min. Como los elementos formes de la sangre no intervienen en los
procesos de filtrado, nos interesa básicamente el flujo plasmático renal, que podemos deducir
conociendo el hematocrito: si el hematocrito normal es el 45%, entonces el 55% del volumen
sanguíneo es volumen plasmático. Recordemos que el hematocrito es la fracción de volumen,
normalmente en porcentaje, que ocupan las células en la sangre. Así, deducimos que el flujo
plasmático renal (FPR) es de unos 605mL/min (0,55x1100mL/min). De este flujo, se filtra
aproximadamente el 20%. Este valor se conoce como fracción de filtración (el porcentaje de
FPR que se filtra), que suele mantenerse muy constante. A partir de ambos valores, el FPR y la
fracción de filtración, podemos calcular la tasa de filtración glomerular (FG), que es de unos
125 mL/min.
Por último, encontramos la tercera barrera, que es la más selectiva. En las hendiduras
o ranuras de filtración hay diafragmas, que están uniendo los pedicelos de células vecinas.
Están formados por una serie de proteínas, entre las cuales destaca la nefrina. Además, hay
proteínas que regulan y dan identidad al diafragma. Tiene un tamaño de poro de entre 4 y 14
nm, que prácticamente no deja pasar a ninguna proteína. La albúmina tiene un tamaño límite.
En condiciones normales, son capaces de atravesar las tres barreras el agua, los solutos, los
iones, la glucosa, los aminoácidos, los péptidos pequeños… Las proteínas normalmente no
pasan. Se observa que cuando hay mutaciones en el gen de alguna de las proteínas de los
diafragmas de las ranuras de filtración hay una proteinuria congénita.
En la filtración también intervienen las cargas de las sustancias que deben ser filtradas.
Los tres componentes de la barrera están recubiertos de cargas negativas: el glicocálix del
endotelio capilar, la membrana basal y el diafragma. De esta manera, las sustancias con carga
negativa tendrán una mayor tendencia a ser repelidas. Esto solo afecta a las sustancias que,
por tamaño, están en el límite de filtración: una molécula más pequeña que el poro pasará
independientemente de su carga. Sin embargo, tiene mucha importancia para determinar si
las sustancias con un tamaño límite se filtran o no. Si tienen carga negativa, serán repelidas. La
albúmina, que se encontraba en el límite de tamaño, tiene cargas negativas, por lo que en
condiciones normales solo se filtra una mínima cantidad (0,1 por 1000) que luego se recupera.
Hay otras proteínas de un tamaño similar pero sin cargas negativas, y que por tanto pueden
filtrarse. Es el caso de la hemoglobina. Cuando se produce hemólisis, se libera hemoglobina,
𝐹𝐺 = 𝐾𝑓 × 𝑃𝑁𝐹
Coeficiente de filtración
El coeficiente de filtración es un término determinado por una serie de variables, tanto
relativas a la permeabilidad de la barrera (la superficie que se utiliza para la filtración, el grosor
de la barrera, el tamaño y la cantidad de poros) como relativas a la sustancia que queremos
filtrar (tamaño y carga).
PROXIMAL DISTAL
pCG + 60 + 58
PCB -15 - 15
ΠCG -25 -33
PNF +20 +10
También pueden darse de manera fisiológica, por ejemplo, una contracción de las
células mesangiales por vasoconstrictores disminuiría la superficie de filtración.
Una de las sustancias que se utilizan para hacer estos aclaramientos es la inulina. Es un
oligosacárido no propio, que ni se produce ni se consume, con lo cual su cantidad no varía. Va
disuelta en plasma y se filtra toda en el glomérulo. Además, no es reabsorbida, por lo que toda
la inulina del suero filtrado se ve en orina. Por tanto, el aclaramiento sería igual al filtrado
glomerular: el volumen en que iba diluida la inulina que aparece en la orina es el volumen que
se ha filtrado.
𝑃𝑥 × 𝐶𝑥 = 𝑈𝑥 × 𝑉𝑈
𝑈𝑥 × 𝑉𝑈
𝐶=
𝑃𝑥
Hay otra sustancia con propiedades similares a las de la inulina: se filtra toda y no se
reabsorbe nada, si bien no estrictamente. Es la creatinina, un metabolismo del músculo
esquelético cuyos niveles se mantienen muy constantes a medio plazo (salvo lesión muscular).
Podemos medir los niveles en plasma y los niveles en orina. Por tanto, también podemos
realizar un aclaramiento de creatinina, que nos permite calcular el filtrado glomerular.
El PAH o ácido para amino hipúrico es una sustancia que se filtra en su totalidad (y por
tanto el 20% de la cantidad de PAH en plasma pasa a la orina) y además todo el restante PAH
es secretado (80%). Es decir, que todo el PAH que había en el plasma aparece en orina. Por
tanto, el aclaramiento no sería igual al filtrado glomerular, como en los casos anteriores, sino
al flujo plasmático renal (la cantidad de sangre que pasa por el riñón, se filtre o no).
Conociendo el hematocrito, esto nos permite calcular el flujo plasmático renal.
Igual que ocurría en la filtración, las sustancias que se reabsorben tienen que atravesar
una barrera para pasar de la luz tubular al capilar:
Reabsorción de nutrientes
En condiciones normales, los nutrientes se absorben en su totalidad. Concretamente,
la glucosa se reabsorbe en un 100% en el túbulo contorneado proximal. En el borde apical de
las células, hay un cotransportador de sodio con glucosa: es un simporte, el sodio entra a favor
de gradiente y arrastra a la glucosa consigo. En la primera parte del TCP, estos transportadores
son predominantemente del tipo SGLT-2. En la última parte del TCP, donde la concentración
de glucosa en la luz va siendo cada vez más baja, encontramos mayor abundancia de
transportadores SGLT-1, que son menos abundantes pero tienen mucha mayor afinidad por la
glucosa. Así conseguimos introducir la máxima cantidad de glucosa en las células.
Podemos observar que las curvas de filtración y reabsorción son superponibles hasta
llegar a niveles de concentración plasmática de glucosa de 200 mg/100mL. Los transportadores
comienzan a saturarse y alcanzamos una meseta. Hemos llegado al transporte máximo para
glucosa, Tm, que es de unos 320 mg/min. Si además representáramos la concentración en
orina, observamos que hasta niveles de 200 mg/100mL es de 0. A partir de este punto, que
denominamos umbral de glucosuria, comenzamos a detectar glucosa en orina; y la curva
empieza a crecer hasta alcanzar una recta paralela a la de filtración.
Al igual que lo que ocurría con los transportadores de glucosa, los transportadores de
aminoácidos son saturables, por lo que si hay muchos podemos comenzar a detectarlos en
orina (aminoaciduria). La aminoaciduria puede ser selectiva si se debe al fallo de un
transportador en concreto.
Los mecanismos locales no se conocen muy bien, pero hacen que se mantengan los
porcentajes de reabsorción, de manera que la cantidad de reabsorción es proporcional a la
filtración. Si el filtrado es muy grande, y hay muchos solutos, hay más sustratos que reabsorber
y unirse a los transportadores, lo cual conlleva la reabsorción de sodio por los
cotransportadores. No es el único mecanismo, pero los demás no están bien caracterizados.
La aldosterona actúa fundamentalmente a nivel del TD y CC. Hace que se inserten más
canales ENaC en la membrana, facilitando la entrada de sodio. También aumenta la presencia
y actividad de la bomba sodio-potasio. Aunque cuantitativamente en estos segmentos la
reabsorción de sodio es pequeña, es la más importante, ya que está sometida al ajuste fino del
final del proceso.
La vasopresina tiene escasa importancia, pero actúa a nivel del cotransporte sodio-
cloruro-potasio y sobre las bombas sodio-potasio, favoreciendo su actividad.
El péptido atrial natriurético, por último, ejerce una acción básicamente contraria a la
de la angiotensina II. Inhibe a la bomba sodio-potasio, haciendo que se reabsorba menos sodio
sobre todo en la porción proximal. Además, tiene efecto relajador sobre las arteriolas aferente
y eferente, con lo cual, llega más sangre a los capilares peritubulares, aumenta la presión
hidrostática capilar y se dificulta la reabsorción.
Reabsorción de agua
El agua sigue la reabsorción de sodio. El 67% se reabsorbe en el túbulo contorneado
proximal. En el segmento descendente del asa de Henle, que solo era permeable al agua, se
reabsorbe otro 10%. En el SGA no hay reabsorción de agua; y la reabsorción en el TD y CC es
muy variable, oscila entre el 7-20%. Está muy sujeto a la regulación por la ADH.
El sodio crea un gradiente osmótico, por lo que, si hay permeabilidad, el agua sigue al
sodio para equilibrar las concentraciones. Sale fundamentalmente a través de acuoporinas y
por vía paracelular. En el TCP, las uniones intercelulares son bastante laxas y dejan que el agua
pase, por lo que bastan diferencias de concentración pequeñas para que el agua se reabsorba
(es un proceso muy rápido). Según avanzamos por los túbulos, la superficie va siendo menor y
las uniones menos permeables.
- TCP: se utiliza básicamente la vía paracelular. El sodio sale de la luz y es seguido por el
agua, con lo que el cloro, cada vez más concentrado (está saliendo agua) se acumula
en la luz, y acaba siguiendo al agua para equilibrar las concentraciones.
- SGA: tenemos un transportador específico, el cotransporte sodio-cloruro-potasio. El
sodio entra a favor de gradiente, arrastrando al cloruro con él. Luego sale por canales
pasivos en el borde basolateral para alcanzar el intersticio.
- TD y CC: entra por el cotransporte sodio-cloro y sale por canales pasivos del borde
basolateral.
Calcio
Aproximadamente el 60% del calcio en el plasma está en forma iónica y puede
filtrarse. El resto se transporta unido a proteínas, que no pasan a la cápsula de Bowman.
Fosfato
El fosfato se filtra libremente en grandes cantidades. El 80% se reabsorbe en el TCP.
Entra en las células por cotransporte con sodio, y sale por difusión facilitada en la membrana
basolateral. En los demás segmentos no hay reabsorción de potasio, por lo que el 20% se
excretará.
En el segmento grueso ascendente se reabsorbe otro 25% del potasio filtrado, a través
del cotransporte sodio-cloruro potasio. Además, está entrando a las células principales del SGA
a través de la bomba sodio-potasio. Esto crea un gradiente alto que empuja el potasio fuera de
la célula, hacia la luz, a través de los canales ROM-K; y luego vuelve a reabsorberse por vía
paracelular.
En las células principales del TD y CC encontramos canales ROM-K. La salida del potasio
a la luz se ve favorecida por la carga negativa que ha dejado la entrada de sodio a través de los
canales ENaC. Ambos procesos, por tanto, están acoplados: el ENaC genera el gradiente
necesario para que salga el potasio. De hecho, si los bloqueamos deja de salir potasio.
En caso de llevar una dieta muy pobre en potasio, habría que reabsorberlo. También
puede tener que reabsorberse en otros casos, como en una diarrea (se está perdiendo mucho
potasio en las heces). Las células intercalares del TD y CC son las encargadas de reabsorberlo.
En ellas hay una ATPasa del borde apical que saca protones a la luz, intercambiándolos por
potasio. Cuando se produce reabsorción, es más potente que la secreción, por lo que de forma
neta se recupera potasio.
Esta regulación funciona muy bien a largo plazo, pero además debemos controlar los
niveles a largo plazo de potasio. Esta función la realiza el riñón. La secreción de potasio a nivel
del riñón va a estar regulada por tres factores: la dieta, la aldosterona y el flujo tubular,
además de la acidosis.
Secreción de protones
La secreción de protones tiene mucha importancia en la regulación de protones.
En el borde apical de las células hay también bombas de protones, que sacan protones
a la luz con gasto de ATP, es decir, por transporte activo primario. Comparativamente, estas
bombas tienen más importancias en las porciones distales, el contrario que el intercambiador
sodio-protón.
En las células intercalares del túbulo distal y del conducto colector encontramos
también las bombas protón potasio (que reabsorben un potasio para secretar un protón), que
están condicionadas a que se esté reabsorbiendo potasio.
Cuando se empezó a utilizar la penicilina, se vio que había un mecanismo muy eficaz
que era capaz de eliminarla rápidamente por la orina. La penicilina era un medicamento muy
caro, por lo que se purificaba a partir de la orina de los pacientes. Entonces, se observó que los
medicamentos que estaban siendo tratados además con otros fármacos eliminaban menos la
penicilina. Esto se debe a que si hay más aniones orgánicos, compiten con la penicilina por los
Además, tenemos los cationes orgánicos, como los derivados de las catecolaminas, la
creatinina, las anfetaminas…, que se comportan como bases débiles. Para su secreción, existen
unos transportadores, denominados genéricamente OCT (transportadores de cationes
orgánicos), que funcionan por varios mecanismos (no todos son transportes terciarios).
Pueden encontrarse tanto en el borde basolateral como en el apical, y reconocen a varios
cationes. Tienen características de competitividad y son saturables.
Imaginemos que una persona se ha intoxicado con barbitúricos, que son ácidos
débiles. Debemos excretarlos lo más rápida y eficazmente posible. Los mecanismos de diuresis
normales tienden a secretar el bartital hacia la luz. Una parte se unirá a protones, obteniendo
la forma neutra, que podría ser reabsorbida. Como queremos eliminar los barbitúricos
rápidamente, nos interesa mantenerlo todo en la forma iónica. Para ello, damos bicarbonato,
que alcaliniza la orina, desplazando el equilibrio hacia la forma disociada: como tenemos una
orina más alcalina, con una baja concentración en protones, el barbitúrico tiende a disociase
para alcanzar el equilibrio.
Si la intoxicación es, por ejemplo, por anfetaminas, que son cationes, tendríamos que
hacer exactamente lo contrario, es decir, acidificar la orina. Esto se hace con cloruro amónico.
La ADH actúa uniéndose a receptores V2, que median la migración de las acuoporinas a
la membrana a través de la proteína G.
Las acuoporinas son proteínas canal, que permiten el transporte del agua por
mecanismos de difusión facilitada. Por tanto, el agua debe ser empujada por un gradiente
osmótico de la luz al intersticio. En el intersticio se está creando una hiperosmolaridad,
responsable de crear este gradiente osmótico, que en las partes más profundas llegan hasta
los 1200 miliosmoles por litro. El mecanismo que genera esta hiperosmolaridad se denomina
multiplicación a contracorriente.
Por tanto, en el segmento grueso ascendente están saliendo electrolitos, pero el agua
se queda en la luz. Esto hace que la orina se vaya diluyendo (llega a una osmolaridad de unos
200 miliosmoles/L), mientras que en el intersticio va aumentando la osmolaridad por la carga
extra de electrolitos sin agua. De esta manera estamos creando una hiperosmolaridad en el
intersticio (400 miliosomoles/L). El gradiente de osmolaridad no puede ser mayor de 200
mOsm/L, ya que entonces los iones comenzarían a difundir paracelularmente de vuelta a la
luz, impidiendo que aumente.
A partir del túbulo distal, los procesos de formación de orina están regulados por la
hormona antidiurética.
Por otra parte, cuando hay abundancia de ADH, la permeabilidad del túbulo distal y de
los túbulos colectores al agua aumenta muchísimo, y permiten que el agua se mueva
libremente hasta igualar la concentración osmolar con el intersticio. Por tanto, puede alcanzar
concentraciones de 1200 miliosmoles/L como máximo. De esta manera, podemos eliminar una
gran cantidad de solutos sin perder mucho volumen.
Hay una cantidad mínima de orina que tenemos que eliminar, ya que hay una serie de
metabolitos que deben ser excretados necesariamente, y crean osmolaridad. Cada día,
eliminamos como mínimo 600 miliosmoles/L, en un mínimo de medio litro, si lo excretamos a
la máxima concentración.
𝑈𝑜𝑠𝑚 × 𝑉̇
𝐶𝑜𝑠𝑚 =
𝑃𝑜𝑠𝑚
𝑈𝑜𝑠𝑚 × 𝑉̇
𝐶𝐻2 𝑂 = 𝑉̇ −
𝑃𝑜𝑠𝑚
El aclaramiento de agua libre representa la intensidad con que se excreta agua libre de
soluto en los riñones. Cuando es positivo, significa que estamos excretando un exceso de agua
(estamos eliminando más agua del plasma que solutos), y la orina está diluida. Estamos
quitando agua y concentrando el plasma. Cuando el aclaramiento de agua libre es negativo,
significa que se ha reabsorbido más agua que solutos, y la osmolaridad de la orina es mayor
que la del plasma. Es orina muy concentrada, y el plasma se queda hiperosmolar.
Hay que tener en cuenta que la salida de urea hacia el intersticio depende de la
concentración que haya en el túbulo colector. Si hay mucha concentración de ADH, se está
reabsorbiendo mucha agua, la urea se concentra mucho y se incrementa la osmolaridad en el
intersticio. Además, la ADH favorece la inserción de transportadores UT. Recordemos que la
ADH tiende a concentrar la orina, por lo que favorece la creación del gradiente hiperosmolar.
Si ocurre lo contrario, es decir, hay poca ADH, el agua no se reabsorbe en el CC y la urea está
más diluida, por lo que se reabsorbe en mucha menor medida.
La capacidad de concentrar la orina también varía mucho entre especies. Por ejemplo,
la rata del desierto apenas bebe agua, por lo que debe concentrar mucho la orina. Tienen las
asa de Henle muy desarrolladas, de tal manera que pueden alcanzar osmolaridades de hasta
5000 mOsm/L. El castor, en el otro extremo, solo llega a concentrar hasta 600 mOsm/L.
Esta agua se distribuye en compartimentos. Dos tercios del agua están en el interior de
las células, en lo que se conoce como compartimento intracelular. El resto del líquido queda
en lo que denominamos compartimento extracelular. De esta fracción, un cuarto está en el
plasma (el líquido de los vasos sanguíneos) y el resto es líquido intersticial (el medio interno
que rodea todas las células en el resto del organismo). Hay otro compartimento, muy
pequeño en condiciones normales, que es el compartimento transcelular, que es el líquido
que queda entre serosas: el líquido pericárdico, el pleural, peritoneal, cefalorraquídeo… en
total, tiene un volumen de aproximadamente 1L, que puede aumentarse mucho en derrames
o edemas específicos, como la ascitis.
Para que la proporción de agua que tenemos se mantenga constante, debe haber un
equilibrio entre las entradas y las salidas. Aunque haya cambios a corto plazo, a medio y largo
plazo deben mantenerse constantes.
Los ingresos de agua en nuestro cuerpo son muy variables. Dependen del clima, de las
costumbres, de la actividad… de promedio, ingresamos unos 2,3 L, de los cuales la principal
fuente es la ingesta. Se considera ingesta el líquido obtenido en el agua y los líquidos que
bebemos y en el agua presente en los alimentos. En total, la ingesta aporta unos 2,1 L. Los
restantes 200 mL son de agua metabólica, y provienen de la degradación de carbohidratos.
Las pérdidas deben igualar a los ingresos. Se producen por varias vías, tanto insensibles
como sensibles. Son pérdidas insensibles la evaporación a través de la piel (unos 350 mL) y el
agua que se pierde en hidratar el aire que respiramos (350 mL). Por otra parte, están las
pérdidas sensibles, entre las que se incluyen el sudor (100 mL), las heces (100 mL) y la orina
(1400 mL). Están sujetas a variaciones. Por ejemplo, cuando hay quemaduras en la piel se
pierde mucha más agua por evaporación (se pierde la barrera protectora); cuando hay diarrea
se pierde más agua en las heces, cuando hace calor sudamos más… sin embargo, es
principalmente el riñón el que adecua las pérdidas para equipararlas a los ingresos.
Control de la osmolaridad
La ADH se sintetiza en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Es
transportada por vía axónica por neuronas hasta el lóbulo posterior de la hipófisis o
neurohipófisis, donde se secreta a la sangre.
A una presión arterial normal, de unos 100 mmHg, el riñón elimina una cantidad
equivalente a la que se ingiere, que es de unos 130 meq por día. Si aumentamos la ingesta, el
riñón será capaz de eliminar el sodio extra gracias a los mecanismos de natriuresis por presión.
Por mecanismos que aún no se conocen muy bien, la ingesta extra de sodio aumenta la
presión arterial. Se ha propuesto (Guyton) que el sodio va acompañado por agua: una mayor
ingesta conllevaría un acúmulo de volumen en el líquido intersticial y en el plasma, que
aumentaría el gasto cardíaco y con ello la presión. Por tanto, en primer término el consumo de
una mayor cantidad de sal aumentaría la presión arterial, lo que permite por este mecanismo
que se pueda eliminar más sodio.
Por tanto, si tomamos un exceso de sodio de forma duradera, y contando con que no
intervengan otros mecanismos reguladores (que en realidad sí intervienen), podríamos
mantener el equilibrio entre la ingesta y la excreción del sodio a expensas de mantener una
presión arterial elevada.
Sin embargo, hay otros mecanismos que intervienen, como el sistema renina-
angiotensina, y que desplazan la curva de presión arterial y sodio en orina en un sentido o en
el otro. Por ejemplo, a grandes presiones arteriales disminuye mucho la secreción de renina en
el aparato yuxtaglomerular, lo cual dificulta la reabsorción tubular y con ello facilita la
excreción de sodio.
No se conoce muy bien la causa de la mayoría de los casos de hipertensión, por lo que
hablamos de hipertensión especial. En estos casos, la curva está desplazada hacia la derecha,
es decir, necesitamos aumentar más la presión para poder eliminar bien el sodio. En general,
estos pacientes son capaces de manejar una dieta normal en sodio a expensas de mantener
esa hipertensión. Sin embargo, si reducimos la ingesta de sodio, el paciente es capaz de
equilibrar las ingestas de sodio con una presión arterial normal. Son los pacientes hipertensos
sensibles a la sal. Aproximadamente en la mitad de los casos de hipertensión esencial hay
respuesta a la dieta pobre en sal, por lo que pueden tratarse simplemente con medidas
dietéticas. Aquellos que no responden a este tipo de dieta deben tratarse con medidas
adicionales.
Inicialmente estamos reteniendo solo agua por la acción de la ADH, por lo que el
líquido quedaba isotónico, pero a continuación actúan los demás mecanismos que son capaces
de normalizar la osmolaridad.
Como ocurría con el agua o con el sodio, hay que equiparar los ingresos a las pérdidas.
Los ingresos de protones son generalmente consecuencia del metabolismo, que produce carga
ácida. Por una parte, el CO2 es una fuente de ácido, ya que la acción de la anhidrasa carbónica
lo disocia en bicarbonato y los protones. Se conoce como ácido volátil, ya que podemos
eliminarlo por los pulmones. Por otra parte, se producen ácidos en forma de productos
metabólicos distintos del CO2, como el ácido sulfúrico, el ácido láctico (que proviene del
metabolismo de carbohidratos), los cuerpos cetónicos (ácidos que se generan en el
metabolismo de lípidos), etc. Son los ácidos fijos, ya que no pueden eliminarse en el pulmón
en su forma gaseosa. Estas producciones de ácido se manejan bien normalmente, y se
eliminan sin problemas a través de los pulmones y del riñón, que están encargados de regular
el pH para evitar alteraciones del equilibrio ácido-base.
Por tanto, podemos tener pérdidas de protones (por ejemplo con los vómitos,
perdemos contenido gástrico, que es muy ácido) y el pH aumentaría; y podemos tener
pérdidas de bicarbonato (por ejemplo en la diarrea, en la que estamos perdiendo líquido del
colon, que es rico en bicarbonato) y tendríamos una acidosis.
[𝐻𝐶𝑂3− ]
𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔
0,03 × 𝑝𝐶𝑂2
Los protones del metabolismo difunden fácilmente a todas las células, entre ellas a las
células de los túbulos de la nefrona, en forma de CO2. En las células encontramos anhidrasa
carbónica, gracias a la cual obtenemos protones y bicarbonato a partir de dióxido de carbono y
agua. Los protones pasan a la luz del tubo por cualquiera de los mecanismos descritos
anteriormente (las bombas protón sodio o la bomba protón potasio). Por otra parte, el
En la luz de los túbulos se están acumulando protones, que van a unirse al bicarbonato
para formar dióxido de carbono y agua en una reacción catalizada por la anhidrasa carbónica
que se encuentra en el borde en cepillo de las células. Este bicarbonato, al que se unen los
protones, es el proveniente de la filtración. El CO2, por su parte, difunde fácilmente a las
células de los túbulos, donde se vuelve a combinar con agua para dar una molécula de
bicarbonato, que pasará a los capilares. Es decir, por cada molécula de bicarbonato que
perdemos en el túbulo al combinarse con un protón se forma una de CO2, que vuelve a la
célula y genera otra molécula de bicarbonato que sí puede reabsorberse.
Cuando se agota el fosfato, hay en la luz otro tampón muy potente, que es el
amoníaco, que tiene una gran capacidad para captar protones convirtiéndose en amonio. Esta
reacción tiene una pK de 9, por lo que a pH inferior (y en el organismo el pH siempre será
Una vez se han agotado los tampones, los protones empiezan a acumularse en su
forma libre y el pH se va acidificando. Podemos llegar a un pH tan bajo como de 4,5; pero no
más bajo, ya que a partir de este punto desaparece el gradiente de salida de protones. Los
tampones, por tanto, nos permiten eliminar muchos protones antes de comenzar a disminuir
el gradiente, es decir, sin bloquear el sistema.
Tenemos que tener en cuenta que en condiciones normales el riñón elimina una
cantidad de ácido de unos 50-100 meq/día, que es la cantidad de ácidos fijos que se producen
normalmente. La cantidad de CO2 producida, es decir, los ácidos volátiles, darían lugar a unos
3000 meq/día, pero en condiciones normales se eliminan por los pulmones. Sin embargo,
cuando hay una parada o una obstrucción de las vías, el CO2 empuja la reacción del tampón
bicarbonato produciendo protones, que se acumulan generando una acidosis. Por eso hay que
administrar bicarbonato.
Cuando hay una acidosis, podemos distinguir entre acidosis respiratoria y acidosis
metabólica. Hablamos de acidosis respiratoria cuando el origen está en una mala eliminación
de CO2 a nivel de los pulmones. Según la ecuación de Henderson-Hasselbach, esto acarrea una
disminución del pH, una acidosis, que es respiratoria porque el origen está en los pulmones. La
acidosis metabólica, por otra parte, está debida a un exceso en la producción de protones a
nivel del metabolismo, por ejemplo, cuando estamos produciendo mucho ácido láctico por
estar trabajando en condiciones anaerobias. También puede deberse a una disminución de la
presencia de bicarbonato.
La orina no vuelve por los uréteres porque su porción final es intramural, y la propia
contracción de la vejiga actúa como esfínter y los cierra. Además, los uréteres tienen un
peristaltismo poco activo, con ondas cada 1-5 minutos, que van empujando la orina hacia la
vejiga.
El esfínter externo, por otra parte, es músculo esquelético, por lo que recibe inervación
de motoneuronas, concretamente del nervio pudendo. Normalmente está contraído, y cuando
se va a producir la micción se relaja para permitir el paso de la orina. Cuando la presión en la
vejiga es muy alta, llega un punto en que no podemos mantenerlo cerrado y se produce la
micción.
Toda la información, tanto la del simpático como la del parasimpático, llega al SNC por
vías aferentes, concretamente al tronco miccional del puente, por tanto, tenemos un cierto
control consciente.
Por una parte, hay un la vejiga unos barorreceptores que detectan aumentos de
presión. Estas neuronas envían señales que acompañan a los nervios parasimpáticos y
producen un reflejo de micción, es decir, una estimulación parasimpática que produce una
contracción de la vejiga y una relajación del esfínter interno. Este sistema es el único que actúa
en los recién nacidos, sin embargo, en adultos es mucho más complejo.
Además hay otros receptores, mucho más sensibles, que aumentan el tono simpático
según va aumentando la presión. Relajan la vejiga permitiendo acumular más líquido sin que
aumente mucho la presión, evitando la estimulación de los barorreceptores asociados al
sistema parasimpático. Cuando hay un llenado muy considerable, estos receptores no son
capaces de mantener la presión baja y se produce el reflejo miccional.
Insuficiencia renal
En general, podemos distinguir dos tipos de insuficiencia renal: aguda y crónica.
La insuficiencia renal aguda suele deberse a un shock (hipotensión), que causa una
falta de perfusión renal. Hemodinámicamente, debemos reestablecer el gasto cardíaco, ya que
entrar en fallo renal es uno de los grandes peligros del shock. Hay que tener en cuenta que, a
pesar de que el flujo renal es muy alto en condiciones normales y suple sobradamente las
necesidades metabólicas del riñón, éstas son muy altas, por lo que puede producirse necrosis
fácilmente si el aporte de sangre es malo. La insuficiencia renal aguda puede deberse también
a una obstrucción en una barrera de filtración (por ejemplo, por atascos de mioglobulina tras
una rabdomiolisis), o a infecciones agudas que afecten al glomérulo (por ejemplo, por depósito
de inmunocomplejos en la barrera de filtración). Normalmente, si conseguimos resolver la
insuficiencia renal aguda, normalmente por hemodiálisis, la función renal se recupera.
Hay un proceso fisiológico de pérdida de neuronas con la edad. Esta primera pérdida
inicial de función se suple sin problemas gracias a la función del resto de nefronas, por lo que
podemos mantener la función renal durante mucho tiempo aunque haya una gran destrucción
de nefronas. Sin embargo, las nefronas que siguen siendo funcionales están sobrecargadas,
por lo que a lo largo de los años van claudicando: van filtrando más proteínas, se producen
depósitos y su vida media se acorta. Es un proceso normal, que se produce tarde o temprano si
vivimos lo suficiente. Solo se trata cuando empiezan a aparecer síntomas.
El líquido de diálisis tiene que tener unas características muy específicas para poder
limpiar el plasma. Debe carecer de sustancias que queremos eliminar, para crear un gradiente
más potente que las lleve hacia el líquido de diálisis; tener una concentración en glucosa igual
a la del plasma (no queremos variar la concentración de glucosa), una concentración de
bicarbonato ligeramente más alta que la concentración plasmática, ya que entra a la sangre y
se combina con protones, neutralizándolos; y sodio y potasio en una concentración
ligeramente inferior a la del plasma para eliminar una pequeña parte.
Hay que dializar varias veces por semana, con una duración de 3-4h por sesión.
Además, tiene ciertos riesgos, ya que no deja de ser una circulación extracorpórea. En cada
paciente hay que llevar un control estricto, y realizar analíticas periódicas para comprobar que
se mantiene la homeostasis del plasma.
El aparato digestivo está formado como un tubo conectado al exterior en dos puntos,
la boca y el ano. Todo el tubo digestivo se considera medio externo, separado por la mucosa
del medio interno del organismo. Esta mucosa actúa como barrera, ya que el tubo digestivo
entra en contacto con microorganismos y sustancias potencialmente dañinas; y es esencial
preservarla. Para ello entran en juego hormonas como la gastrina. Además, con los alimentos
pueden llegar sustancias cancerígenas, que hay que eliminar vía heces. Otro mecanismo de
protección es el recambio constante de las células de la mucosa. También encontramos, bajo
la mucosa, un tejido linfoide intersticial muy desarrollado, con linfocitos, células plasmáticas y
otros elementos del sistema inmune, en cadenas ganglionares. Si a pesar de los mecanismos
anteriormente mencionados absorbemos una sustancia dañina (por ejemplo, un
microorganismo), éste entraría en contacto con este sistema. Si aun así la sustancia consigue
sobrepasarlo, existe aún otro mecanismo defensivo en el hígado (al que llegan todos los
elementos absorbidos en el tubo digestivo, a excepción de las grasas que pasan a los vasos
linfáticos). El hígado cuenta con numerosas células con actividad fagocítica (células de
Kupffer). Cumple funciones de detoxificación de fármacos y tóxicos, generando metabolitos
que no dañen el medio interno.
Por otra parte, el tubo digestivo es el mayor órgano endocrino de todo el organismo,
no solo por tamaño sino también por cantidad de hormonas. Algunas de ellas actúan también
como neurotransmisores. Fundamentalmente, estas hormonas actúan regulando la actividad
motora y secretora.
Son glándulas anejas las glándulas salivales, el hígado con la vesícula biliar o el
páncreas. Éste último es una glándula mixta: la parte exocrina libera su secreción a la luz del
tubo, y la parte endocrina libera sustancias a la sangre.
Cada segmento del tubo digestivo está especializado en una determinada función, y
van actuando secuencialmente según el alimento va atravesándolo en sentido anal. Estos
segmentos están separados por esfínteres (zonas de alta presión en situación de reposo).
Cada parte del tubo digestivo, por tanto, está especializada en una determinada
acción. En la boca se produce una gran parte de la digestión mecánica para formar el bolo
alimentario, y además comienza la digestión química de los hidratos de carbono. A
continuación encontramos el esófago, especializado en el transporte de sustancias, por lo que
su mucosa es muy resistente al roce. Además, secreta moco, permitiendo que circulen.
Después está el estómago, que tiene una importante función de almacenamiento, permitiendo
que nos alimentemos solo cada cierto tiempo. También tiene función secretora y de triturado
de alimentos. En los periodos digestivos, solo partículas de mínimo tamaño, que pueden ser
digeridas por el intestino delgado, atraviesan el esfínter pilórico. Por último, en el intestino se
produce la absorción de nutrientes, agua y electrolitos. Para ello, además de la digestión
química y mecánica de los alimentos, es necesario que se hallen en solución isoosmótica con el
plasma, lo que se consigue con una gran secreción de agua y electrolitos a la luz.
Para que la absorción sea más eficiente, es muy importante que haya una superficie
muy grande. En el intestino hay varios mecanismos para conseguirlo: por una parte, tiene una
gran longitud, unos 7m. Además, hay pliegues grandes, con un eje de submucosa y forma
helicoidal (las válvulas conniventes), otros pliegues más pequeños, digitiformes y con eje de
mucosa (las vellosidades intestinales), y pliegues apicales de la membrana de los enterocitos
(las microvellosidades), que nos multiplican la longitud por 3, por 30 y por 600
respectivamente.
Circulación esplácnica
Es el sistema formado por la circulación sanguínea en el tubo digestivo, en el bazo, en
el páncreas y en el hígado. La sangre que proviene de los tres primeros va luego directamente
al hígado, donde es filtrada.
En esta zona se absorben los nutrientes, que pasan a los capilares que hay en el eje de
las microvellosidades intestinales y van al hígado a través de la vena porta. Allí, la sangre
vuelve a capilarizarse en los senos venosos, se recoge en la vena hepática y va a la circulación
general. De esta manera, el hígado actúa como órgano filtrador de todo aquello que proviene
el tubo digestivo, el bazo y el páncreas, y puede almacenar y enviar nutrientes, en función de
las necesidades generales del organismo.
La sangre de la vena porta supone el 70% del riego que recibe. Esta sangre es pobre en
oxígeno, por lo que el hígado necesita también un aporte de sangre oxigenada. Por tanto, el
30% de sangre restante le llega a través de la arteria hepática. Además, ésta lleva al hígado las
grasas, que al absorberse a través del sistema linfático y no del sanguíneo no llegan a través de
la vena porta. Por tanto, en el hígado va a haber una mezcla de sangre venosa y arterial.
El flujo mesentérico, por otra parte, está controlado por el sistema nervioso entérico.
Éste es un sistema independiente, igual en tamaño y complejidad al SNC, e incluido en la pared
del tubo digestivo. Actúa a través de reflejos en función del contenido de la luz del intestino.
Por ejemplo, produce vasodilatación postpandrial, a través de sustancias como el VIP y el NO.
Además, hay una regulación de los sistemas simpático y parasimpático. Las fibras
parasimpáticas son preganglionares, y hacen sinapsis con el SNE para producir vasodilatación.
Las fibras simpáticas, por el contrario, son postganglionares, y median una vasoconstricción
potente.
Por último, hay una regulación metabólica (por productos liberados) y una regulación
hormonal, a través de las sustancias que se liberan dentro y fuera del tubo digestivo.
Si medimos la actividad eléctrica del tubo digestivo (desde el exterior), se observa que
el potencial de membrana no es estable, sino que presenta oscilaciones rítmicas. En los picos
de estas oscilaciones es muy fácil que alcancen el potencial umbral, mientras que en las
depresiones es muy difícil. Estas oscilaciones se denominan ondas lentas. Permiten
contracciones anulares, que aparecen y desaparecen. Estas ondas fásicas aparecen en toda la
longitud del tubo digestivo a partir del estómago distal, y determinan la frecuencia máxima de
Si consideramos un anillo transversal del tubo, observamos que las ondas lentas
aparecen a la vez. De esta manera, todo el anillo se contrae a la vez, y podemos generar una
presión alta en la luz, que al momento desaparece. Las contracciones, por tanto, son fásicas.
Hay un pequeño desfase en el momento de aparición de la contracción a lo largo del tubo, de
manera que van avanzando a lo largo de los anillos. Las ondas, por tanto, se desplazan a una
determinada velocidad. Además, en general van en sentido de la boca al ano, aunque puede
invertirse.
Se descubrió que las responsables de las ondas lentas eran unas células descritas por
Cajal, situadas en acúmulos a lo largo del tubo digestivo, de origen mesenquimal (no neuronal)
y distintas a las células marcapasos, y que sin embargo se comportaban igual que éstas.
El papel de las células intersticiales de Cajal fue demostrado con ratones Nock out para
estas células. Comparados con los normales, se observó que carecían de ondas lentas, y no
vivían mucho tiempo, ya que el tubo digestivo no podía tener actividad de movimientos fásicos
(anillos de contracción y relajación).
Se distribuye en dos plexos que ya han sido comentados, los plexos de Meissner y de
Auerbach. Se encuentran muy comunicados.
El tipo de inervación del sistema nervioso entérico sobre el músculo liso es muy
distinto al de las neuronas motoras sobre el músculo esquelético. El neurotransmisor se libera
al medio, y actuará cuando encuentre un receptor adecuado. Es decir, las unidades
neuroefectoras (recordemos que la unidad funcional era la unidad motora que forman
músculo liso y SNE) no está morfológicamente diferenciada.
Estos circuitos se organizan en reflejos, que pueden ser de vía corta (cuando solo está
implicado el SNE) o de vía larga. La actividad motora y secretora del tubo digestivo debe estar
acompasada con las necesidades del organismo (por ejemplo, las emociones pueden provocar
cambios importantes). Para ello necesitamos estos reflejos de vía larga, con neuronas cuyos
somas ya no se encuentran en el tubo digestivo. El SNE se conecta con fibras parasimpáticas
preganglionares y fibras simpáticas preganglionares noradrenérgicas. El parasimpático aporta
fibras desde el vago (hasta la flexura esplénica) y los nervios esplácnicos pélvicos (colon
descendente, sigma, recto y ano, estos últimos están particularmente bien inervados). En
general, la estimulación parasimpática induce un aumento de actividad en el SNE, que se
traduce en un aumento de la actividad gastrointestinal. Las fibras del simpático, por otra parte,
provienen de T1-L3. Entran en los nervios esplácnicos mayor, menor e imo y se van a hacer
Entre los reflejos de vía larga se han estudiado reflejos entéricos excitadores e
inhibidores. Se observó que desaparecían si se seccionaba el vago. Los reflejos excitadores
principales son los reflejos gastro-entérico, gastro-ileal, gastro-cólico y duodeno-cólico.
Consisten en que la llegada de alimento al estómago genera una señal que impulsa la actividad
en dichas regiones distales. Además, hay una serie de reflejos entéricos inhibidores,
fundamentalmente los reflejos ileo-gástrico e intestino-intestinal, que van de zona distal a
proximal, e inhiben la actividad para impedir que sigan llegando sustancias.
- Propulsión: permite el tránsito del contenido de la luz. Así, los alimentos van pasando
de forma programada por cada una de las partes del tubo digestivo. Nos permite una
digestión y una absorción eficaces, de manera que aquello que no ha podido ser
Todos estos patrones se basan en tres tipos de movimientos del tubo digestivo: el
peristaltismo, la segmentación y el íleo fisiológico, que están programados por el sistema
nervioso entérico, que además los adapta a los diferentes estados digestivos.
Masticación
La masticación es un proceso que tiene lugar en la cavidad oral. En ella cumplen un
papel fundamental todas las piezas dentarias. Los procesos de masticación pueden ser
voluntarios, pero gran parte del proceso es debido al reflejo masticatorio. Sus funciones son
las siguientes:
Deglución
La deglución es el proceso de transporte del bolo alimentario desde la boca hasta el
estómago, que tiene lugar en una zona muy concreta, la laringofaringe. Es muy importante
asegurarnos de que no entren elementos extraños en la laringe, ya que podría obstruir las vías
respiratorias.
Como están implicadas tanto las vías respiratorias como la vía digestiva, tiene que
haber una regulación muy estricta de todos estos músculos. Muchos de ellos son esqueléticos,
inervados por motoneuronas. Esta regulación se ejerce a nivel del centro de la deglución, un
núcleo que se encuentra en el bulbo, que está en relación estrecha con el centro respiratorio.
Durante la fase involuntaria hay que coordinar el músculo esquelético del tercio
proximal del esófago, el músculo liso de los dos tercios distales (que ya cuentan con SNE) y los
esfínteres esofágicos superior e inferior. La fase involuntaria comienza con la etapa faríngea,
que dura alrededor de un segundo. Durante este tiempo, se produce el cierre de la
nasofaringe, la inhibición de la respiración, el cierre de la vía respiratoria (elevando la laringe y
descendiendo la epiglotis), la apertura de los esfínteres esofágicos superior e inferior, el inicio
de una onda peristáltica primaria y la relajación receptiva del estómago proximal. A
continuación hay una etapa esofágica, en la que se produce una onda peristáltica secundaria.
Trastornos en la deglución
- Disfagia: es la sensación de dificultad de paso del bolo durante la deglución. Cuando se
acompaña de dolor hablamos de odinofagia. Se produce por fallos del peristaltismo en
el cuerpo del esófago o en la relajación del EEI.
Además, hay una regulación humoral. Por ejemplo, hay una gran cantidad de
hormonas capaces de aumentar o disminuir la presión sobre el esfínter esofágico inferior:
Hay dos tipos de reflejos que relajan el estómago, consiguiendo que se adapte a la
ingesta de grandes cantidades de comida: el reflejo de relajación receptiva y el de
acomodación. El de relajación receptiva se inicia con la deglución, y viaja a través del vago para
estimular la secreción de NO en el SNE y relajar el estómago proximal. De esta manera,
consigue que el estómago se relaje para poder recibir el bolo, y que no aumente la presión
intragástrica. El reflejo de acomodación, por otra parte, es el reflejo vago-vagal, que se activa
cuando la comida choca contra las paredes del estómago.
Además, tenemos una regulación hormonal. Hay muchas hormonas que pueden actuar
en dosis farmacológicas (es decir, a concentraciones muy altas). Sin embargo, solo la CCK
puede actuar a concentración fisiológica, es decir, igual a la del plasma (del orden de
picogramos). Se libera en células del duodeno y en casi todo el intestino delgado, y viaja por la
sangre para actuar sobre las células nerviosas. Aumenta la relajación receptiva y la
acomodación.
El vaciamiento está regulado por señales que vienen tanto del estómago como del
duodeno. Las señales del estómago son, principalmente, reflejos neuronales de vía corta y la
Para que pueda producirse este tipo de actividad motora son necesarias las células de
Cajal. Durante la fase digestiva, están generando contracciones de segmentación y de
peristaltismo. Las contracciones de segmentación o de mezcla son cortas, de
aproximadamente un minuto de duración, y tienen lugar en un segmento corto del intestino,
de unos 10 cm. Las contracciones de peristaltismo ocupan entre 5 y 10cm, y se mueven en
dirección anal a un ritmo de 0,5-2cm/min, es decir, no son contracciones muy rápidas.
Además, la frecuencia del REB va a variar a lo largo del intestino delgado, desde las 12 ondas
lentas por minuto del duodeno hasta las 8 del íleon. Esto va a depender de las zonas
marcapasos, que se van encontrando en diferentes sitios del intestino. En estas zonas
encontramos células intersticiales de Cajal, tanto células marcapasos como células implicadas
en la transmisión de los potenciales de acción, formando una red. Asimismo, en cada zona los
movimientos van a tener una función ligeramente diferente. En el duodeno, favorece la mezcla
con las secreciones pancreáticas, el tamponamiento de los protones y el paso rápido hacia
otras zonas (por ello necesita un mayor REB). A lo largo del yeyuno y el íleon, el número de
ondas lentas va disminuyendo, favoreciendo la absorción pero aún permitiendo el tránsito.
Durante el periodo interdigestivo, por otra parte, van a producirse complejos motores
migratorios (CMM), que son contracciones peristálticas rápidas que van recorriendo el tubo
digestivo, desde el estómago distal hasta el esfínter ileocecal. Tardan unos 80-120 min en
efectuar todo el recorrido, y se mantienen hasta que se produce la siguiente ingesta. Su
función principal es de limpieza, impiden que se acumulen las secreciones, que de otra manera
dañarían la pared, barren los microorganismos que van ascendiendo por el tubo digestivo y
permiten el paso de todos aquellos elementos que durante el periodo digestivo no han podido
atravesar el píloro (como pipos, huesos de aceitunas, etc.). No son contracciones dolorosas, a
no ser que haya producción de gases, en cuyo caso distenderían la pared estimulando
nociceptores.
- Fase I: dura 45-60 minutos. Hay ondas lentas, pero sin espigas.
- Fase II: 30-45 minutos. Aproximadamente el 50% de las ondas lentas alcanza el
potencial de disparo, produciendo contracciones peristálticas. Como no se producen
muchos PA, las contracciones son de pequeña amplitud.
- Fase III: dura 5-10 min. Coincide con un pico de motilina. Todas las ondas lentas
producen contracciones, que además son de gran amplitud.
Cuando se acumula mucho material, la parte final del íleon se distiende y se producen
reflejos de vía corta que relajan el esfínter, que permiten el paso del quimio hacia el ciego. Este
vaciamiento está reforzado por el reflejo gastroileal, que se produce tras la ingesta: aumenta
el peristaltimo del íleon, contrae su parte distal y relaja el esfínter. Está mediado por la
gastrina y por el SNA. Por otra parte, la apertura del esfínter es inhibida por la distensión o la
irritación química del ciego (evitando que el material fecal vuelva hacia el íleon).
El material del intestino grueso es cada vez más sólido, y llega un momento en que las
contracciones anulares no generan fuerza suficiente para moverlo. Para ello aparecen los
movimientos en masa, que son contracciones simultáneas de porciones de unos 20cm, que
mueven las heces al siguiente segmento (hacia el recto). Ocurren unas 3-4 veces al día,
después de las comidas, estimulados por el reflejo gastrocólico.
Defecación y vómito
Mediante los movimientos en masa, el material fecal llega al recto, produciendo una
distensión en la pared que estimula los mecanorreceptores que se encuentran allí. Éstos
mandan, a través de vías sensitivas, la información a la porción sacra de la médula. De allí
parten neuronas sensitivas que van por el SNC hasta la corteza, haciéndonos conscientes de la
necesidad de defecar.
Es un acto reflejo, regulado por el centro del vómito del bulbo raquídeo, que se activa
por estímulos mecánicos sobre boca y garganta, por sustancias químicas como toxinas o
algunos fármacos, por miedo, por información de los sentidos especiales (olfato, vista, gusto) o
por el sistema vestibular-cinetosis.
La OMS recomienda la
administración de una bebida alcalina para no perder o recuperar parte del agua. En un litro de
agua se ponen unos gramos de glucosa, cloruro sódico, limón (que da sabor para los niños y
contiene potasio) y bicarbonato. Como las vellosidades no están dañadas, los transportadores
permanecen funcionales. La glucosa y el sodio entran por los canales normales (SGLT-1), pero
su mecanismo de acción se invierte: es la glucosa la que entra a favor de gradiente y arrastra al
sodio contra gradiente. El sodio es seguido por agua, con lo que evitamos la deshidratación y la
bajada de presión tan rápidas, dando tiempo a la administración de suero y antibióticos.
En general, los componentes principales de las secreciones son el moco, que facilita el
transporte; agua, que diluye; una serie de iones como sodio, potasio, protones, sodio y
bicarbonato, que participan sobre todo en el transporte de los nutrientes para el medio
interno; sustancias reguladoras del pH (HCl y bicarbonato), que crean un ambiente óptimo
para la acción de determinadas enzimas; y enzimas digestivas. Las enzimas digestivas son
secretadas mayoritariamente por el páncreas, aunque no de forma exclusiva. Por ejemplo, con
la saliva se secreta la α-amilasa, una enzima implicada en la digestión de los hidratos de
carbono. La mayoría de las enzimas digestivas tiene que ser liberada de forma inactiva, ya que
en su forma activa tienen capacidad para digerir la propia célula, y en la luz del tubo se van
activando. Hay excepciones a esto, por ejemplo, la α-amilasa no altera la estructura celular y
puede liberarse directamente en su forma activa. Las secreciones hepáticas no secretan
enzimas digestivas, pero su secreción es necesaria. Por ejemplo, posibilita la acción de las
lipasas.
El control de las secreciones tiene lugar en tres fases, que son más o menos
importantes según el lugar donde se produzca la secreción. Son las fases cefálica, cuando los
estímulos vienen del exterior o del SNC; gástrica, si los estímulos provienen del estómago (es
el principal estímulo para las secreciones en el estómago); e intestinal, cuando los estímulos
son del intestino (es inhibitoria para el estómago, y la principal estimuladora de las secreciones
intestinales, por ejemplo, abre el esfínter de Oddi).
Secreción salival
La saliva se secreta en cantidades muy elevadas. La secreción basal, en ausencia de
estímulos, es de unos 0,25-0,35 mL/min, pero cuando se estimula alcanza los 7 mL/min.
Debido a esta gran actividad, deben estar muy bien vascularizada, por dos motivos: tienen que
llegar bien los estímulos, y además las glándulas salivales extraen el agua y los iones que
secretan del plasma.
Las glándulas salivales pueden clasificarse según el tipo de secreción. Si es muy fluido,
con mucha agua y sin mucinas, decimos que es serosa; y si la secreción es poco voluminosa y
con mucho moco hablamos de secreción mucosa. Podemos hablar también de secreción
mixta. Además, distinguimos entre glándulas salivales menores, que tapizan toda la boca; y
glándulas salivales mayores, que serían las parótidas, las submandibulares y las sublinguales.
Las glándulas salivales menores son las responsables de la secreción basal (5%). Secretan
mucina y α-amilasa, que es la primera enzima digestiva. Las parótidas son glándulas serosas,
responsables del 20% de la secreción, y secretan también α-amilasa. Las submandibulares son
glándulas mixtas, y dan cuenta del 70% de la secreción salival. También secretan α-amilasa.
Por último, las glándulas sublinguales (5% de la secreción) son mixtas de predominio mucoso.
Además, tiene función protectora. La saliva y el flujo de saliva son básicos para
eliminar los restos de comida de la boca, que de otra manera serían una fuente nutricia para
las bacterias. De hecho, si no hay saliva se produce una gran cantidad de actas e infecciones.
Muchas sustancias presentes en la saliva, como la lisozima, las peroxidasas o las lactoferrinas
tienen una acción antibacteriana: las lactoferrinas se unen al hierro, impidiendo su utilización
por las bacterias, las lisozimas aglutinan bacterias activando la autolisis, y las peroxidasas
interfieren con el metabolismo bacteriano.
Por otra parte, regula la ingesta de agua: cuando se nos seca la boca, nos incita a
beber agua. Esto es particularmente importante en personas ancianas, que pueden
deshidratarse con facilidad.
Luego tiene una serie de funciones digestivas. La α-amilasa actúa ya a nivel de la boca,
sobre todo en la hidrólisis de los glúcidos. La lipasa lingual es secretada en las glándulas de von
Ebner (glándulas serosas linguales), pero actúa en el estómago, ya que necesita un pH ácido.
Se ha observado que digiere las grasas de la leche, por lo que es imprescindible durante la
lactancia. La succión sería el estímulo para la secreción de esta enzima.
Los procesos que tienen lugar en el conducto estriado son metabólicamente muy
costosos. El bicarbonato se obtiene por acción de la anhidrasa carbónica y se secreta
intercambiándolo por cloruro. El potasio, por otra parte, se intercambia por protones, que a su
vez vuelven a salir intercambiándose por sodio (se mete sodio en la célula). En el polo basal
hay bombas sodio-potasio que restauran las concentraciones, y canales que introducen
potasio y sacan cloruro. De esta manera, se consigue secretar bicarbonato y potasio,
introduciendo cloruro y sodio.
Además, se están produciendo moco y bicarbonato, que forman una parte muy
importante de la barra protectora de la mucosa.
Se secreta como forma inactiva, es decir, el pepsinógeno. El medio tan ácido del
estómago es capaz de catalizar su proteólisis a pepsina, que es la forma activa. Ésta, a su vez,
va a autocatalizar su activación en un fenómeno de retroalimentación positiva. La pepsina es
una gran agente proteolítico, que va generando pequeños péptidos y aminoácidos que pasan
hacia el duodeno y actúan como estímulo para el páncreas.
Todos estos agentes, a su vez, están regulados por la prostaglandina E2, que se secreta
en los vasos; y por la somatostatina, que hacen un feedback negativo cuando baja mucho el pH
a nivel del receptor de gastrina. La somatostatina, además, es capaz de inhibir la síntesis de
gastrina por las células G.
Fisiológicamente, al igual que ocurre con todas las secreciones, podemos considerar
tres fases en la regulación de la secreción gástrica: cefálica, gástrica e intestinal.
- Fase cefálica: son respuestas inducidas por el SNC y mediadas por el vago. En general,
son reflejos activadores condicionados, como el olor, sabor, masticación, deglución o
hipoglucemia. Se produce una estimulación vagal que actúa mediante el SNE
directamente sobre las células parietales (estimulando la bomba protón-potasio) y
sobre las células G para estimular la producción de gastrina. Además, la gastrina y la
ACh estimulan la secreción de histamina.
- Fase gástrica: da cuenta del 50% de la regulación. Son respuestas reflejas locales y a la
gastrina. Básicamente, responde a la distensión y a los péptidos y aminoácidos,
activando la bomba protón-potasio y la secreción de gastrina a través de reflejos tanto
de vía corta como de vía larga. También se estimula, por tanto, la secreción de
histamina. Cuando el pH desciende por debajo de 3, en el antro se estimula la
secreción de somatostatina, que inhibe la liberación de gastrina y de HCl.
- Fase intestinal: los péptidos y aminoácidos están estimulando las células G del
duodeno y del antro para que secreten gastrina tras la llegada del quimo al duodeno.
Por tanto, hay también secreción de histamina. Además, hay una serie de mecanismos
que inhiben la secreción ácida, fundamentalmente en el duodeno. En respuesta al
ácido, se libera secretina, que inhibe la liberación de gastrina y de HCl. Si hay una
solución hiperosmótica en la luz, por otra parte, se inhibe la secreción de HCl, aunque
no se conoce el mediador. Hay reflejos nerviosos que también consiguen disminuir la
Barrera mucosa
El contenido de la luz del estómago es muy agresivo por su elevado contenido en ácido
y pepsina. Por tanto, es muy importante proteger la pared del estómago. Para ello existe una
barrera mucosa, que a su vez está formada por varias barreras.
- Barrera de moco-bicarbonato: las células secretan moco, y entre éste y las células hay
abundante bicarbonato disuelto. De esta manera, los protones primero tienen que
atravesar una capa gruesa de moco (que atrapa muchos) y luego el tampón de
bicarbonato antes de llegar a las células.
- Epitelio: es un epitelio especial, con una resistencia específica frente al ácido y una
enorme capacidad reparadora. Los fosfolípidos de la membrana apical forman una
línea hidrófoba, y las uniones intercelulares restringen la permeabilidad a los protones
y son resistentes al etanol y al ácido acetilsalicílico.
- Flujo sanguíneo: se ha visto que una disminución del flujo produce ulceraciones y la
destrucción de la barrera mucosa. Los capilares aportan el bicarbonato necesario para
formar esa “marea alcalina” bajo el moco que tampona los protones. Además,
proporciona el aporte de oxígeno y glucosa necesario para mantener esas células, y
lava los protones y agentes tóxicos que consiguen difundir.
- Prostaglandinas: controlan la secreción de HCl en las células cromafines y la secreción
de moco y bicarbonato. Además, favorecen la reepitelización, modulan el flujo
sanguíneo y protegen el endotelio. También parecen estar implicados en mejorar la
resistencia al ácido del epitelio mediante la síntestis de fosfolípidos. Por ello, las
aspirinas y los antiinflamatorios no esteroideos, que bloquean su producción, pueden
romper la barrera mucosa y producir úlceras. Un exceso de prostaglandinas, por otra
parte, puede producir una hipertrofia de la mucosa.
Helicobacter pylori es una bacteria cuyo hábitat natural es el medio ácido del
estómago humano, aunque también puede vivir en el intestino. Tiene esta capacidad porque
tiene una enzima, la ureasa, capaz de transformar la urea en amonio. De esta manera, se
rodea de cargas positivas (el amonio) y puede repeler los protones. Crea un nicho cercano a la
pared, que a lo largo del tiempo produce efectos inflamatorios. Esto se debe a que hay un
elemento extraño en contacto con las células de la pared, que va a atraer macrófagos y otros
elementos inflamatorios. Lleva a la rotura de la pared y de vasos y a las úlceras con sangrados.
Se ha observado que cada población tiene unas cepas características, por lo que se está
utilizando H. pylori en estudios antropológicos, para ver las migraciones.
Hay una prueba muy sencilla y no invasiva capaz de detectar la bacteria, la urea en
aliento, que se realiza cuando una persona acude por dolor de estómago, malestar, etc. Se
administra urea marcada cor C13 (inocuo) por vía digestiva. Si H. pylori está en el estómago
rompe la urea marcada formando amoníaco y CO2 marcado, que es muy liposoluble. Llega a la
sangre, y cuando pasa por los pulmones es liberado al exterior y puede ser detectado por un
aparatito que detecta carbono marcado en el aliento.
El hígado va a producir la bilis, muy importante para la digestión de las grasas. Además
de la formación de la bilis, el hígado está implicado en una gran cantidad de funciones.
Participa en el metabolismo de los hidratos de carbono, ya que es capaz de convertir la
glucosa de la sangre en grasa y glucógeno, que almacena; y viceversa (produce glucosa a partir
del glucógeno almacenado y otras moléculas, como aminoácidos y ácido láctico), pudiendo
secretar glucosa a la sangre. También participa en el metabolismo lipídico, ya que sintetiza
triglicéridos y colesterol, excreta colesterol con la bilis y puede producir cuerpos cetónicos en
determinadas situaciones. Además, sintetiza proteínas plasmáticas, como proteínas de fase
aguda (que se secretan en respuesta a estímulos de estrés), albúmina, factores de coagulación,
proteínas fijadoras de esteroides y otras hormonas. Almacena hierro y vitaminas como la A, la
B12, la D, la E y la K. Por último, está implicado en la detoxificación de la sangre: las células de
Kupffer fagocitan sustancias extrañas, puede alterar químicamente moléculas biológicamente
activas como hormonas o fármacos, produciendo urea, ácido úrico y moléculas de toxicidad
más baja; que luego se excretan a la bilis.
La bilis se forma en los hepatocitos (las células mayoritarias del hígado), y va a través
de los canalículos biliares y los conductos biliares hasta alcanzar la vesícula biliar, donde se
almacena en los periodos interdigestivos.
La estructura del hígado es muy importante, entre otras cosas, para la formación de la
bilis y su correcta secreción. Se han propuesto varios modelos para explicar la estructura del
hígado, que se basan en un lóbulo, que sería la unidad (anatómica o funcional), y que se repite
a lo largo de todo el tejido.
Secreción biliar
La secreción biliar se produce en tres etapas, una de síntesis en
los hepatocitos, que es continua; otra etapa de almacenamiento en la vesícula biliar y una
última etapa en la que se secreta a la luz duodenal.
La bilis está compuesta por agua (82%), ácidos biliares (12%, se producen unos 250-
500mg por día), lecitina y otros fosfolípidos (4%), colesterol no esterificado (0,7%), bilirrubina
conjugada, proteínas (como la IgA, productos del catabolismo hormonal y proteínas
metabolizadas en el hígado), electrolitos (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, magnesio y
calcio), moco y medicamentos y sus metabolitos.
Uno de los aspectos más característicos de la secreción biliar es que algunos de los
elementos más abundantes de ella (la bilirrubina y los ácidos biliares) salen al duodeno,
cumplen su función y son reabsorbidos para volver al hígado.
Ácidos biliares
Los ácidos biliares o sales biliares son sustancias anfipáticas, es decir, tienen una parte
liposoluble y una parte hidrosoluble. Deben encontrarse en una concentración micelar crítica y
a una temperatura micelar crítica. Entonces, actúan como detergentes capaces de emulsionar
las grasas, estabilizándolas en forma de micelas (discos cilíndricos). Estas micelas están
formadas por ácidos biliares, con su parte hidrófoba en contacto con fosfolípidos, colesterol y
otras grasas como vitaminas liposolubles (A, D, E, K); y con su parte hidrófila expuesta al
contenido luminal, de forma que puedan circular por él. Las lipasas tienen que penetrar en
estas micelas.
Estos ácidos biliares son derivados del colesterol. En el hepatocito, sufren una
modificación por la enzima 7α hidroxilasa, que lo transforma en ácidos biliares primarios (50%
ácido cólico y 30% ácido quenodesoxicólico) añadiendo grupos polares. Una vez se han
formado estos grupos polares se unen a sodio, potasio, etc., formando las sales biliares. La 7α
hidroxilasa es el elemento limitante, capaz de producir solo el 5% de los ácidos grasos
necesarios cada día. Por eso es tan importante la reabsorción, ya que si no se produciría
esteatorrea (eliminación de grasas, incluyendo vitaminas liposolubles, al exterior). Luego, en el
propio hepatocito, pueden conjugarse con glicina o taurina, generando cuatro tipos de ácidos
biliares conjugados: ácidos glucocólico, taurocólico, glucoquenodesoxicólico y
tauroquenodesoxicólico.
Se considera que hay en ictericia cuando los valores de bilirrubina total en sangre
exceden los 2 mg/100mL. La bilirrubina total en sangre, siempre unida a albúmina, incluiría la
bilirrubina libre (bilirrubina unida a albúmina, BI), que es la que aún no ha pasado por los
hepatocitos, y la bilirrubina conjugada (bilirrubina conjugada unida a albúmina, BC). La
bilirrubina conjugada se llama también directa porque es muy fácil de medir. La bilirrubina
libre se llama indirecta porque no puede medirse como tal, sino que lo que se hace es
conjugarla en el laboratorio y medir la bilirrubina total. La bilirrubina indirecta sería, por tanto,
la diferencia entre la bilirrubina total y la bilirrubina conjugada o directa. Los valores normales
de la bilirrubina total oscilan ntre 0,3 y 1 mg/100mL.
Con esta regulación, logramos que haya un comportamiento diferente en los periodos
interdigestivos y en los periodos digestivos. En periodos interdigestivos, el esfínter de Oddi
está cerrado, y la bilis se almacena en la vesícula biliar, donde se absorben agua y electrolitos
por transporte activo de sodio. Continúa habiendo secreción de bicarbonato estimulada por la
secretina. En los periodos digestivos, por otra parte, las grasas del duodeno estimulan la
liberación de colecistocinina, que contrae directamente la vesícula biliar y consigue relajar el
esfínter de Oddi a través de neuronas nitrérgicas. De esta manera, conseguimos la secreción a
la luz del duodeno.
Patologías
Una de las patologías más frecuentes es la ictericia, que ya ha sido desarrollada en
relación a la bilirrubina.
Secreción pancreática
El páncreas es una glándula mixta, con una parte endocrina constituida por los islotes
de Langerhans (implicada fundamentalmente en la homeostasis de la glucosa) y una parte
exocrina formada por acinos glandulares.
La parte exocrina está formada por glándulas de estructura muy similar a las salivales,
con células acinares y ductales. Produce enzimas esenciales para la vida, ya que nos permite
obtener los nutrientes adecuados, digiriendo proteínas, hidratos de carbono y lípidos. Además,
sintetiza estas enzimas de tal forma que no digieran el propio páncreas (cuando esto ocurre
hablamos de pancreatitits). También proporciona un pH adecuado para la actividad de estas
enzimas, ya que desde el estómago está llegando un material muy ácido que hay que
alcalinizar (no solo para que actúen estas enzimas, sino también para proteger la mucosa), y
diluye el quimo que llega al duodeno. Por tanto, podemos hablar de uno componente
inorgánico, que sería el líquido alcalino (pH 8) y de un componente orgánico, que comprende
las enzimas y zimógenos. La secreción pancreática es isoosmótica y supone unos 1500-3000
mL/día.
Las células acinares de las glándulas pancreáticas son las que están produciendo las
proenzimas y enzimas que van a ser secretadas. Es una secreción muy poco voluminosa, con
más de 20 enzimas distintas. Las proenzimas, como las proteasas y fosfolipasas, tienen una
parte inhibidora, que mientras se mantenga impide su acción, protegiendo las células
pancreáticas. Por tanto, en el páncreas la secreción de una gran cantidad de enzimas se
produce en forma de zimógeno (inactiva). Luego están las células centroacinares, dentro del
propio acino y tapizando el conducto de salida. Secretan un volumen muy grande de agua,
acompañado de electrolitos, concretamente cloruro y bicarbonato, y es isoosmótica. A lo largo
de la glándula se observa que cambia la composición iónica, aunque se mantiene como
solución voluminosa e isoosmótica. A continuación encontramos las células ductales, ya fuera
del acino, que secretan más bicarbonato y menos cloro. Al igual que las anteriores, están
estimuladas por la secretina. Por último, en los canalículos se produce un intercambio
completo entre el bicarbonato y el cloro, de forma que la secreción final es muy rica en
bicarbonato y bastante pobre en cloro.
El origen del bicarbonato es el dióxido de carbono del plasma o de la propia célula, que
se combina con agua por acción de la anhidrasa carbónica. Luego, el bicarbonato sale a través
de un antiporte de cloruro. Para poder intercambiarse luego con el bicarbonato, el cloruro
tiene que salir de la célula. Lo hace a través de los canales CFTR (que cuando fallan producen
fibrosis quística). Estos canales, además, producen activación de otros canales iónicos como los
ENaC, permitiendo la salida de agua. Estos canales responden a la secretina, que produce un
aumento del cAMP y de la actividad de las kinasas, produciendo su translocación a la
membrana.
Enzimas pancreáticas
Las enzimas pancreáticas son las siguientes:
Las proteasas tienen un método particular de activación, que comienza siempre con el
paso de tripsinógeno a tripsina. Una vez en la luz del duodeno, el tripsinógeno es hidrolizado
por la enteropeptidasa, una enzima embebida en la pared de los enterocitos. La tripsina, una
enzima proteolítica activa, produce una autocatálisis, ya que proteoliza el tripsinógeno para
obtener más tripsina. Además, proteoliza los demás zimógenos para obtener sus formas
activas: la quimiotripsina del quimiotripsinógeno, la carboxipeptidasa de la
procarboxipeptidasa, la elastasa de la proelastasa, el colipasa de la procolipasa, la fosfolipasa
A2 de la profosfolipasa A2 y la colesterol-esterasa de la carboxiléster-hidrolasa.
A lo largo de todo el intestino delgado, por otra parte, vamos a encontrar las criptas de
Lieberkühn entre las vellosidades intestinales. El epitelio intestinal está compuesto
mayoritariamente (aunque no exclusivamente) por células caliciformes secretoras de moco y
enterocitos. Los enterocitos de las vellosidades están implicados en la reabsorción de diversas
sustancias, mientras que los de las criptas secretan agua y electrolitos. Por tanto, la secreción
intestinal será el conjunto del moco secretado por las caliciformes y la secreción acuosa de los
enterocitos de las criptas.
Los enterocitos de las criptas producen unos 1800 mL/día de secreción intestinal,
básicamente líquido extracelular de pH alcalino (7,5-8). El jugo intestinal está compuesto por
agua, iones y moco, pero no contiene enzimas: éstas se quedan en la membrana luminal de los
enterocitos. El moco tiene función de protección mecánica. La secreción acuosa de los
enterocitos es reabsorbida enseguida por los enterocitos de las vellosidades, pero el breve
tiempo que permanece en la luz se utiliza como vehículo para la absorción de sustancias.
Las enzimas que se utilizan para hidrolizar las proteínas pueden ser endopeptidasas, si
realizan el corte en algún sitio en el interior de la cadena; o exopeptidasas, si realizan el corte
en los extremos. Las endopeptidasas, en general, reconocen aminoácidos específicos cerca del
punto de corte. Las exopeptidasas, a su vez, pueden ser carboxipeptidasas (si cortan en el
extremo C-terminal) o aminopeptidasas (si cortan en el extremo N-terminal), y también
pueden reconocer otros aminoácidos.
A continuación hay una digestión de membrana. Las enzimas del borde en cepillo de
los enterocitos continúan la digestión, de
manera que apenas quedan péptidos grandes
y hay algunos di y tripéptidos y una mayoría de
aminoácidos, que pueden ser absorbidos.
La absorción de aminoácidos y di y
tripéptidos depende básicamente de
cotransportes con sodio, por eso es tan
importante que se mantenga el gradiente.
Las enzimas que tenemos para la digestión de los glúcidos son capaces de romper
enlaces α1-4, que son los que se encuentran en el almidón y el glucagón. Sin embargo, en la
celulosa abundan los enlaces β1-4, que no somos capaces de digerir. En los animales
herbívoros sí hay una enzima capaz de degradarla, además, la flora bacteriana del colon
también puede digerirla; sin embargo, en la especie humana simplemente se elimina,
cumpliendo antes una serie de funciones. En general, podemos denominar como fibra de la
dieta a todos aquellos glúcidos que no somos capaces de digerir, y que incluiría la celulosa, la
hemicelulosa, la peptina, las gomas y los mucílagos. La fibra es capaz de captar muchos iones,
que a su vez retienen agua, por tanto, adquiere mucho volumen. De esta manera, va a
proporcionar un volumen muy importante para que toda la actividad digestiva pueda tener
lugar: la distensión de las paredes activa reflejos de vía corta que estimulan la actividad
peristáltica y secretora.
A continuación se produce una digestión de membrana por parte del enterocito, que
contiene disacaridasas (maltasa, sacarasa y lactasa), de forma que obtenemos monosacáridos
que ya pueden ser absorbidos y que pasarán a la porta.
También puede haber una mala absorción por alteración de la superficie de absorción
o de la circulación portal o venosa central.
El aporte de lípidos es tanto exógeno como endógeno. Los triglicéridos son sobre todo
de origen exógeno, mientras que los fosfolípidos y el colesterol son mayoritariamente
endógenos.
Además, la eficiencia de la absorción depende del tipo de lípidos: es muy alta para los
triglicéridos (>95%) y solo del 30-60% para el colesterol.
En primer lugar, hay una etapa luminal. Los lípidos son pulverizados por los
movimientos del estómago distal, y gotitas muy pequeñas atraviesan el píloro hasta el
duodeno. Allí son estabilizados y solubilizados en micelas, en las cuales se puede producir la
digestión. En la formación de las micelas tienen un papel fundamental las sales biliares. Son
anfipáticas, con un dominio hidrófobo que interacciona con los lípidos y un dominio hidrofílico
que los solubiliza, permitiendo su transporte en la luz. Estas micelas, formadas por sales
biliares, fosfolípidos y colesterol, transportan ácidos grasos, monoglicéridos y vitaminas
liposolubles. Para que
se puedan formar las
micelas es necesaria
una concentración
mínima de sales, que
se denomina
concentración micelar
crítica, y deben estar a
una temperatura
micelar crítica. A
continuación debe
actuar la enzima
lipasa para digerir los
lípidos. Sin embargo,
la lipasa es una
enzima muy polar, por lo que necesita un cofactor, la colipasa (sintetizada en forma inactiva)
para poder realizar su actividad. Reduce los TAG a MAG y AG, que pueden ser absorbidos.
Absorción de vitaminas
Son vitaminas liposolubles las vitaminas A, D, E y K, y son hidrosolubles la C, la niacina,
el ácido fólico y las vitaminas B1, B2, B6 y B12. Todas ellas se absorben por difusión pasiva
excepto la B1, que se absorbe por transporte activo dependiente de sodio; la C, que se absorbe
por difusión pasiva pero también por transporte activo dependiente de sodio; y la B12, que
forma un complejo con el factor intrínseco y entra por transporte con receptor en el íleon
terminal. Además, las vitaminas liposolubles llevan el mismo camino que los demás lípidos, es
decir, en la luz intestinal forman micelas y luego se empaquetan en quilomicrones.