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PLANILLA DE INSCRIPCION PARA LAS AUDICIONES DE LAS

AGRUPACIONES REGIONALES 2018

Orquestal Coral Alma Llanera


FOTO
Música Popular y Otros Géneros Educación Especial
(PARTICIPANTE)

Orden de
Audición INSTRUMENTO:

DATOS PERSONALES

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

C.I.: GÉNERO: EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO:

MASCULINO FEMENINO / /
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

TELÉFONO DE HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR: OTRO TELÉFONO (FAMILIAR - ALLEGADO):

/
POSEE WHATSAPP: NRO. TELÉFONO QUE POSEE WHATSAPP: CORREO ELECTRONICO(S)
SI NO /

INSTRUMENTO MUSICAL: INSTRUMENTO ASIGNADO: INSTRUMENTO PROPIO:

MARCA: SI NO

SI NO
MODELO: FECHA DE ASIGNACIÓN: NRO. DE SERIAL O DE INVENTARIO:

/ /
SERIAL: NRO.DE COMODATO: FECHA DEL ULTIMO COMODATO:

INSTRUMENTOASEGURADO: POSEE COMODATO:

SI NO SI NO

DATOS PERSONALES

NÚCLEO AL CUAL PERTENECE: ORQUESTA Y/O CORO AL CUAL PERTENECE:

NIVEL QUE OCUPA EN LA ORQUESTA Y/O CORO AL CUAL PERTENECE: AÑOS DE ESTUDIO
¿RECIBE CLASE DE INSTRUMENTO?
DEL INSTRUMENT O
O CANTO: SI NO

NOMBRE Y APELLIDO DEL INSTRUCTOR (ES) CON QUIEN ACTUALMENTE RECIBE CLASE DEL INSTRUMENTO O CANTO: TIEMPO DE ESTUDIO CON ESTE INSTRUCTOR:

NOMBRE Y APELLIDO DE LOS INSTRUCTORES CON QUIEN RECIBIÓ CLASES:

CURSOS O CLASES MAGISTRALES:

NÚCLEOS DEL ´´SISTEMA¨ O INSTITUCIÓN EN LOS CUALES HA RECIBIDO FORMACIÓN MUSICAL:

OTROS ESTUDIOS MUSICALES:

DIRECTOR MUSICAL O DEL NÚCLEO / GERENTE ESTADAL


FIRMA Y SELLO
Apellidos, Nombres C.I. Cargo Teléfono(s)

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