Вы находитесь на странице: 1из 6

BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 36 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : RT. 03 Jelmu
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Latar Belakang Sosial-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga


a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah anak/saudara :-
c. Status ekonomi keluarga : Menengah
d. Kondisi rumah
Pasien tinggal dengan suami dan kedua orang tua di sebuah rumah panggung,
rumah dengan luas sekitar 7 x 5 m2 terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu
dan ruang keluarga, 1 dapur dan satu kamar mandi. Ventilasi dan jendela
cukup sehingga pergantian udara dan pencahayaan di dalam rumah baik.
Sumber air mengunakan PDAM dan pencahayaan dari PLN.
e. Kondisi lingkungan di sekitar rumah :
Kondisi lingkungan pasien tidak padat dengan sekitarnya. Lingkungan rumah
pasien cukup bersih.

III. Aspek Perilaku dan Psikologis dalam Keluarga


Tidak ada masalah psikologis dalam keluarga.

IV. Keluhan Utama


Terlambat Haid

1
V. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang berobat ke Puskesmas Tahtul Yaman dengan keluhan terlambat
haid sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengaku haidnya memang tidak teratur, namun
saat ini pasien merasa sering mual waktu bangun tidur dipagi hari.pasien juga merasa
nafsu makan turun dan mudah lelah. Pasien menjadi sering terasa pusing saat
beraktifitas seperti hanya sekedar menyapu dan memasak. Pasien sudah melakukan
cek kehamilan sendiri dirumah dengan menggunakan test pack dan hasilnya positif,
namun pasien ingin memastikannya kembali dengan melakukan pemeriksaan ke
puskesmas.

VI. Riwayat Obstetri:


Gravida: 1 Partus: 0 Abortus: 0
Tanggal pemeriksaan: 20 oktober 2018
Tanggal HPHT : 26 Agustus 2018
Taksiran persalinan: 3 Juni 2019

VII. Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat keluhan yang sama (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat Hipertensi (-)

VIII. Riwayat Penyakit Keluarga :


- Riwayat alergi dalam keluarga (-)
- Riwayat hipertensi (-)

IX. Riwayat makan, alergi, obat obatan, perilaku kesehatan dll yang relevan
Pasien mempunyai kebiasaan makan yang tidak teratur, pasien makan ketika
sudah merasa sangat lapar. Ketika mau makan pasien sering makan mie instan
dan makan makanan jajanan di warung, pasien makan nasi dan lauk hanya saat
sore atau malam hari. Lauk yang dimakan biasanya ikan dan udang. Pasien

2
jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi terhadap makanan maupun obat – obatan tertentu. Sehari – hari
kegiatan pasien adalah sebagai ibu rumah tangga.

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Pernafasan : 20x/menit
5. Nadi : 82x/menit
6. Suhu : 36,40 C
7. Status gizi : BB: 34,5Kg TB:147cm IMT=15,9
(severe thinness) LILA: 21,5 cm
Pemeriksaan Organ
Kepala :
Bentuk : Simetris, normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil
isokor, reflex cahaya +/+
Telinga : Serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : Sekret -/-, Epistaksis -/-
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), atropi papil (-)
Leher : Pembesaran tiroid (-)
Thoraks:
Paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus kiri dan kanan normal
 Perkusi : Sonor
 Auskustasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

3
 Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan Obstetri (Abdomen)
Inspeksi : Datar
Palpasi : Leopold I, II, III, IV belum bisa dilakukan. TFU:
tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : DJJ (-)
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT<2 detik
Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT<2 detik

XI. Pemeriksaan Laboratorium


HCG (+)
Hb: 11,2

XII. Usulan Pemeriksaan Penunjang :


- USG

XIII. Diagnosa Kerja


G1P0A0 Gravida 8-9 minggu JTH intrauterin + KEK

XIV. Diagnosa Banding


-
XV. Manajemen.
a. Promotif :
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, faktor resiko dan
penyebab penyakitnya, serta komplikasinya.

4
- Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan asupan nutrisi
dengan makanan bergizi dan seimbang serta asupan vitamin
- Menjelaskan kepada pasien untuk dapat mencapai kondisi kesehatan
yang lebih baik misalnya dengan olahraga teratur dan mencapai
berat badan ideal
- Menjelaskan kepada pasien pentingnya pemeriksaan rutin
kehamilan pada petugas kesehatan
- Menganjurkan pasien untuk mebaca buku KIA
b. Preventif :
 Makan sedikit-sedikit namun sering
c. Kuratif :
Non Farmakologi
 Pemberian makanan tambahan
Farmakologi
 Asam folat tab 400mcg 1 x 1
 Vit B 6 tab 75mg 1 x 1
Tradisional
Temulawak : 2 x 1 kapsul (500 mg ekstrak)/hari

d. Rehabilitatif
 Menjelaskan kepada pasien agar teratur dalam menggunakan obat dan
memnghabiskan PMT yang diberikan
 Makan tinggi karbohidrat dan tinggi protein

5
Resep Puskesmas Resep Ilmiah

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi


Puskesmas Tahtul Yaman Puskesmas Tahtul Yaman
Dokter Tiya Safarini Dokter Tiya Safarini
SIP : 1234567 SIP : 1234567

Jambi, Oktober 2018 Jambi, Oktober 2018

Pro :Umur: Pro :Umur:


Alamat: Alamat:

Resep tidak boleh ditukar tanpa


sepengetahuan dokter