Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 36 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : RT. 03 Jelmu
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
1
V. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang berobat ke Puskesmas Tahtul Yaman dengan keluhan terlambat
haid sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengaku haidnya memang tidak teratur, namun
saat ini pasien merasa sering mual waktu bangun tidur dipagi hari.pasien juga merasa
nafsu makan turun dan mudah lelah. Pasien menjadi sering terasa pusing saat
beraktifitas seperti hanya sekedar menyapu dan memasak. Pasien sudah melakukan
cek kehamilan sendiri dirumah dengan menggunakan test pack dan hasilnya positif,
namun pasien ingin memastikannya kembali dengan melakukan pemeriksaan ke
puskesmas.
IX. Riwayat makan, alergi, obat obatan, perilaku kesehatan dll yang relevan
Pasien mempunyai kebiasaan makan yang tidak teratur, pasien makan ketika
sudah merasa sangat lapar. Ketika mau makan pasien sering makan mie instan
dan makan makanan jajanan di warung, pasien makan nasi dan lauk hanya saat
sore atau malam hari. Lauk yang dimakan biasanya ikan dan udang. Pasien
2
jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi terhadap makanan maupun obat – obatan tertentu. Sehari – hari
kegiatan pasien adalah sebagai ibu rumah tangga.
X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Pernafasan : 20x/menit
5. Nadi : 82x/menit
6. Suhu : 36,40 C
7. Status gizi : BB: 34,5Kg TB:147cm IMT=15,9
(severe thinness) LILA: 21,5 cm
Pemeriksaan Organ
Kepala :
Bentuk : Simetris, normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil
isokor, reflex cahaya +/+
Telinga : Serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : Sekret -/-, Epistaksis -/-
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), atropi papil (-)
Leher : Pembesaran tiroid (-)
Thoraks:
Paru :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan normal
Perkusi : Sonor
Auskustasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
3
Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan Obstetri (Abdomen)
Inspeksi : Datar
Palpasi : Leopold I, II, III, IV belum bisa dilakukan. TFU:
tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : DJJ (-)
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT<2 detik
Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT<2 detik
4
- Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan asupan nutrisi
dengan makanan bergizi dan seimbang serta asupan vitamin
- Menjelaskan kepada pasien untuk dapat mencapai kondisi kesehatan
yang lebih baik misalnya dengan olahraga teratur dan mencapai
berat badan ideal
- Menjelaskan kepada pasien pentingnya pemeriksaan rutin
kehamilan pada petugas kesehatan
- Menganjurkan pasien untuk mebaca buku KIA
b. Preventif :
Makan sedikit-sedikit namun sering
c. Kuratif :
Non Farmakologi
Pemberian makanan tambahan
Farmakologi
Asam folat tab 400mcg 1 x 1
Vit B 6 tab 75mg 1 x 1
Tradisional
Temulawak : 2 x 1 kapsul (500 mg ekstrak)/hari
d. Rehabilitatif
Menjelaskan kepada pasien agar teratur dalam menggunakan obat dan
memnghabiskan PMT yang diberikan
Makan tinggi karbohidrat dan tinggi protein
5
Resep Puskesmas Resep Ilmiah