CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

TN. M , umur 75 tahun Anamnesa : 1. Dyspneu with 1.1 TB paru - Thorax - Oksigen 10 lpm via - Vital sign (GCS, BP, - Mengenai pemeriksaan
RPS Chronic 1.2 Bronchiectasis PA NRM RR, HR) penunjang apa saja yang
Chief complaint : sesak napas - Dyspneu productive cough 1.3 PPOK - BTA - IVFD asering 1500 - Keluhan subjektif akan disarankan untuk
Anamnesis : - Productive cough – dengan SPS cc/24 jam pasien dikerjakan
RPS : chronic - Spirometri - Nebulizer : - Pemeriksaan fisik - Penggunaan masker
- Sesak napas dirasakan 6 hari - Keringat malam salbutamol/12 jam lengkap - Edukasi mengenai higiene
SMRS, semakin memberat, sesak - Penurunan BB lingkungan
RPD
- Expectoran 3x1 tab
terjadi sewaktu waktu terutama
bila bersamaan dengan batuk, - Riwayat pengobatan
dalam kurun waktu 1 tahun TB 4 tahun yll selama
terakhir sering kambuh kambuhan 6 bulan dan
- Batuk 2 mgg SMRS, berdahak, dinyatakan sembuh
dahak warna kuning kental, dahak Riwayat merokok:
susah untuk dikeluarkan, dalam - 20 batang/hari selama
kurun waktu 1 tahun terakhir 50 tahun
sering kambuh kambuhan
- Pasien mengeluhkan badan sering Pemeriksaan fisik :
sumer sumer terutama 1 bulan Nampak lemah
terakhir SMRS GCS 456
BP 118/87 mmHg
- Pasien juga mengeluhkan sering Nadi 89 x/mnt (reguler)
keluar keringat pada saat malam RR 30x/menit
hari dan penurunan BB temp 37,2ºC
- Nyeri dada, mual, muntah, rasa
panas di dada, pusing tidak Head and neck : AICD
dikeluhkan -/-/-/- , JVP N, tracheal
- BAB dan BAK dalam batas deviation - , pulsasi carotis
normal palpable

Thorax :
Inspeksisimetris, retraksi
RPD : intercostae +
- HT dan DM disangkal Palpasisterm fremitus+/
- Riwayat pengobatan TB tidak ada +
- Sakit jantung disangkal perkusi son/son, ekskursi
- Asma / mengi disangkal 3 cm
RPK : auskultasi  ves/ves suara
- HT disangkal nafas tambahan + rh+/+
- DM disangkal wh+/+
- TB disangkal
Riwayat merokok : Cardiovascular :
- Kurang lebih 50 tahun, 1 hari 20 Inspeksi  iktus tak
batang, rokok melinting sendiri tampak
 Palpasi  thrill -, iktus
Pemeriksaan fisik : unpalpable
Nampak lemah Perkusi  batas jantung
GCS 456 dbn
BP 118/87 mmHg Auskultasi  S1S2
Nadi 89 x/mnt (reguler) tunggal, M-, G-
RR 30x/menit Abdominal :
temp 37,2ºC Inspeksiflat, darm
countour -, darm steifung -
Head and neck : AICD -/-/-/- , JVP N, Palpasisoefl, H/L/R ttb ,
tracheal deviation - , pulsasi carotis undulasi -
palpable perkusi timpani, shifting
dullness -
Thorax : auskultasi  BU + normal
Inspeksisimetris, retraksi intercostae +
Palpasisterm fremitus+/+ Extremity : akral hangat
perkusi son/son, ekskursi 3 cm merah kering, CRT< 2
auskultasi  ves/ves suara nafas tambahan detik, saturasi 86%
+ rh+/+ wh+/+
Hasil Laboratorium :
Cardiovascular : Diff count 0/0/68/5/8
Inspeksi  iktus tak tampak Hct 33,9
Palpasi  thrill -, iktus unpalpable Hb 12,0 gr%
Perkusi  batas jantung dbn LED 66/80
Auskultasi  S1S2 tunggal, M-, G- Leukosit 5.900 sel/UL
Abdominal : Trombosit 287.000 sel/UL
Inspeksiflat, darm countour -, darm GDA 121
steifung -
Palpasisoefl, H/L/R ttb , undulasi -
perkusi timpani, shifting dullness -
auskultasi  BU + normal

Extremity : akral hangat merah kering,

CRT< 2 detik, saturasi 86%

Hasil Laboratorium :
Diff count 0/0/68/5/8
Hct 33,9
Hb 12,0 gr%
LED 66/80
Leukosit 5.900 sel/UL
Trombosit 287.000 sel/UL
GDA 121