LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan

neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai

“final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan

sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila

terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak

dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. (Susan, 1998)

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang

digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor,

soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu,

penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan

skala koma Glasgow. (Carpenito, 2001)

2. Klasifikasi

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai

kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran

tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan

gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

1. Gangguan iskemik

2. Gangguan metabolik

3. Intoksikasi

4. Infeksi sistemis

5. Hipertermia
 6. Epilepsi

b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

1. Perdarahan subarakhnoid

2. Radang selaput otak

3. Radang otak

c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

1. Tumor otak

2. Perdarahan otak

3. Infark otak

4. Abses otak

3. Etiologi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni

gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi

(kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu

interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial

dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya

penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan

menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2)

dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi

penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.

 Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan

teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas

neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan

elektrolit.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran

individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit,

osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.

Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

1. Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme

sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak,

yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit

ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan

gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali

pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-

gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor

dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat

pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada

gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks

serebri. (Tucker, 1998)

 Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio

retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran)

disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua

bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.

1. Koma supratentorial

1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan

batang otak tetap normal.

2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer

serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom

mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah

herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

a. Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah

kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan

otak, mengakibatkan iskemi dan edema.

b. Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses

desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis;

secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan

medulla oblongata melalui celah tentorium.

c. Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa

kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus

 dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas

tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta

merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,

perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan

sebagainya.

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. Langsung menekan pons

b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan

menekan medulla oblongata.

4. Patofisiologi

Stimulus dari Batang otak (Mid brain  talamus medialis)

seluruh tubuh

Terima impuls sensorik = formatio retikularis

ARAS

Serabut non spesifik Talamus

Serabut Spesifik

Gyrus Postsentralis & Korteks serebri

Gyrus Primer Lainnya

Kesadaran menurun jika terjadi:

a. Gangguan pada ARAS (ascending reticular activating system)

yang merupakan susunan penggalak kewaspadaan

Gangguan ARAS :

Tumor otak, abses, perdarahan intraserebral, subarachnoid,

epidural,subepidural, trauma kepala denganl esi fokal.

b. Gangguan pada korteks serebri yang merupakan pengolah kesadaran

c. Sel neuron korteks tak dapat digalakkan. Lesi massa ini dapat menekan batang

otak  menekan ARAS penurunan kesadaran

d. Gangguan fungsi korteks serebri

e. Gangguan metabolisme neuron di SSP

f. G a n g g u a n s u p l a i O 2 dan glukosa ke otak sel neuron tak berfungsi

optimal.
 Penyebabnya : Epilepsi, hipoksia, obat-obatan, keracunan, penyakit metabolik,

hipotensi, alkohol.

5. Manifestasi Klinis

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

a. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

b. GCS kurang dari 13

c. Sakit kepala hebat

d. Muntah proyektil

e. Papil edema

f. Asimetris pupil

g. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative

h. Demam

i. Gelisah

j. Kejang

k. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

l. Retensi atau inkontinensia urin

m. Hipertensi atau hipotensi

n. Takikardi atau bradikardi

o. Takipnu atau dispnea

p. Edema lokal atau anasarka

q. Sianosis, pucat dan sebagainya

6. Komplikasi

Komplikasi yang muncul dapat meliputi:

 1. Edema otak

Dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat menyebabkan

kematian.

2. Gagal ginjal

Akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal.

3. Kelainan asam basa

Hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik hiperventilasi, sedangkan

alkaliosis metabolic terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolic dapat

terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam organic lainnya akibat

gagal ginjal.

4. Hipoksia

Sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan

permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan intersisial atau alveoli.

5. Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan

6. Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan

elektrolit atau hipokalsemia.

7. Kerentanan terhadap infeksi

Sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram negative, peritonitis,

infeksi jalan nafas atau paru.

8. Gangguan sirkulasi

Pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti jantung.

7. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab

penurunan kesadaran yaitu :

a. Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea

darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum,

alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

b. CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

c. PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan

tumor otak

d. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

e. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

f. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan

malformasi arteriovena.

g. Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral

yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral

yang luas dan neoplasma.

h. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,

jaringan parut otak, infeksi otak

i. MG ( Elektromiography )
 Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat

penyakit lain.

8. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,

pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi

dua komponen utama yaitu umum dan khusus.

Umum

a. Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi

bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial

yang meningkat.

b. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,

pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di

daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

c. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai

dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

d. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (EKG).

e. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah

aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100

mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/

morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran

pulih (maksimal 2 mg).

Khusus

Pada herniasi
a. Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.

b. Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20

menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

c. Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv

lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

d. Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural

hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian rimer

a. Airway

1) Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

2) Terjadi penurunan kesadaran

3) Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

4) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

5) Gelisah

6) Sianosis

7) Kejang

8) Retensi lendir / sputum di tenggorokan

9) Suara serak, Batuk

b. Breathing

1) Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

2) Sianosis

3) Takipnu

4) Dispnea

5) Hipoksia

6) Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

c. Circulation

1) Hipotensi / hipertensi

2) Takipnu

3) Hipotermi

4) Pucat

5) Ekstremitas dingin
 6) Penurunan capillary refill

7) Produksi urin menurun

8) Nyeri

9) Pembesaran kelenjar getah bening

2. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat penyakit sebelumnya

Apakah klien pernah menderita :

1) Penyakit stroke

2) Infeksi otak

3) DM

4) Diare dan muntah yang berlebihan

5) Tumor otak

6) Intoksiaksi insektisida

7) Trauma kepala

8) Epilepsi dll.

b. Pemeriksaan fisik

1) Aktivitas dan istirahat

 Data Subyektif:

 kesulitan dalam beraktivitas

 kelemahan

 kehilangan sensasi atau paralysis.

 mudah lelah

 kesulitan istirahat

 nyeri atau kejang otot

 Data obyektif:
  Perubahan tingkat kesadaran

 Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )

, kelemahan umum.

 gangguan penglihatan

2) Sirkulasi

 Data Subyektif:

 Riwayat penyakit stroke

 Riwayat penyakit jantung : Penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung , endokarditis bacterial.

 Polisitemia.

 Data obyektif :

 Hipertensi arterial

 Disritmia

 Perubahan EKG

 Pulsasi : kemungkinan bervariasi

 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3) Eliminasi

 Data Subyektif:

 Inkontinensia urin / alvi

 Anuria

 Data obyektif

 Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

 Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

4) Makan/ minum

 Data Subyektif:
  Nafsu makan hilang

 Nausea

 Vomitus menandakan adanya PTIK

 Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

 Disfagia

 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

 Data obyektif:

Obesitas ( faktor resiko )

5) Sensori neural

 Data Subyektif:

 Syncope

 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

 Kelemahan

 Kesemutan/kebas

 Penglihatan berkurang

 Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka

 Gangguan rasa pengecapan

 Gangguan penciuman

 Data obyektif:

 Status mental

 Penurunan kesadaran

 Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)

 Gangguan fungsi kognitif

  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak

imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

 Wajah: paralisis / parese

 Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )

 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil

 Kehilangan kemampuan mendengar

 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

 Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif /

negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil

6) Nyeri / kenyamanan

 Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

 Data obyektif:

 Tingkah laku yang tidak stabil

 Gelisah

 Ketegangan otot

7) Respirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

8) Keamanan

 Data obyektif:

 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

 Perubahan persepsi terhadap tubuh

 Kesulitan untuk melihat objek

  Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali

 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi

suhu tubuh

 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan

 Berkurang kesadaran diri

3. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan,

ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan

otak, depresi SSP dan oedema

b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret

c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat

pernapasan

d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

sekunder terhadap hipoventilasi

 4. Rencana Keperawatan
No Diagosa keperawatan Tujuan/kriteria hasil
1 Gangguan perfusi jaringan Tujuan : gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan berkurang/hilang setelah dilakukan
dengan hipoksia jaringan, tindakan keperawatan selama 1
ditandai dengan jam.
peningkatan TIK, nekrosis Kriteria hasil :
jaringan, pembengkakan - Tidak ada tanda – tanda
jaringan otak, depresi SSP peningkatan TIK
dan oedema - Tanda – tanda vital dalam batas
normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
2 Ketidakefektifan bersihan Tujuan : bersihan jalan nafas
jalan napas b.d obstruksi efektif setelah dilakukan tindakan
jalan nafas oleh secret keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan
kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat
auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress
pernapasan
GDA dan tanda vital dalam
batas normal
3 Ketidakefektifan pola nafas Tujuan :
berhubungan dengan Pola nafas efektif setelah dilakukan
Intervensi
1. Tentukan faktor yang berhubungan
dengan keadaan tertentu, yang dapat
menyebabkan penurunan perfusi dan
potensial peningkatan TIK
2. Kaji respon motorik terhadap perintah
sederhana
3. Pantau tekanan darah
4. Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat
ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan
penglihatan kabur
5. Perhatikan adanya gelisah meningkat,
tingkah laku yang tidak sesuai
6. Tinggikan kepala 15-45 derajat
7. Kolaborasi :
b. Berikan oksigen sesuai indikasi
c. Berikan obat sesuai indikasi
1. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk
dan sekresi
2. Posisikan tubuh dan kepala untuk
menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang
optimal
3. Penghisapan sekresi
4. Auskultasi dada untuk mendengarkan
bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi :
a. Berikan oksigenasi sesuai advis
b. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan.
rasional
1. Mengetahui penyebab utama
penurunan keasadaran
2. Menentukan kembali nilai GCS
pasien
3. Penurunan tekanan darah secara
drastis menandakan kondisi klien
semakin buru
4. Melihat seauh mana tanda-tanda
penurunan kesadaran
5. gelisah menandakan terjadinya
respon neurologis
6. mencegah terjadinya sesak nafas
7. oksigen dapat membantu pernafasan
klien
1. Terjadinya obstuksi diakibatkan
oleh batuk dan sekresi
2. Meningkatkan pola nafas klien
3. Mampu memberishkan jalan nafas
4. Bunyi jalan nafas menandakan
adanya sumbatan jalan nafas
5. Oksigen mampu mengurangi sesak
nafas
1. Dalam batas normal menandakan
pola nafas efektif
 adanya depresan pusat tindakan keperawatan selama 1 jam 2. Auskultasi bunyi nafas.
pernapasan
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
- Ekspansi dada normal
- Sesak nafas hilang / berkurang
- Tidak suara nafas abnormal
4 Gangguan pertukaran gas Tujuan :
berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan
abnormalitas ventilasi- keperawatan selaama 1 jam, pasien
perfusi sekunder terhadap dapat mempertahankan pertukaran
hipoventilasi gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
- Bunyi paru bersih
- Warna kulit normal
- Gas-gas darah dalam batas
normal untuk usia yang 5. Pantau irama jantung
diperkirakan
3. Pantau penurunan bunyi nafas.
4. Berikan posisi yang nyaman : semi
fowler
5. Berikan instruksi untuk latihan nafas
dalam
6. Catat kemajuan yang ada pada klien
tentang pernafasan
Kolaborasi :
b. Berikan oksigenasi sesuai advis
c. Berikan obat sesuai indikasi
1. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat
kesadaran setiap jam dan prn, laporkan
perubahan tinmgkat kesadaran pada
dokter.
2. Auskultasi dada untuk mendengarkan
bunyi nafas setiap jam
3. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X
dada harian, perhatikan peningkatan
atau penyimpangan
4. Evaluasi AKS dalam hubungannya
dengan penurunan kebutuhan oksigen.
Kolaboraasi :
b. Berikan cairan parenteral sesuai
pesanan
c. Berikan obat-obatan sesuai pesanan
: bronkodilator, antibiotik, steroid.
2. Bunyi nafas yang abnormal daat
dijadikan tanda terjadinya depresan
pusat pernafasan
3. Posisi semi fowler dapat membuka
jalan nafas lebih baik
4. Tehnik nafas daam mampu
mengurangi dampak pola nafas yang
tidak efektif
5. Dapat menentukan tindakan
selanjutnya
1. Penurunan dalam batas abnormal
dapat menyebabkan kematian
2. Perubahan bunyi nafas menjadi
tanda pernafasan sedang terganggu
3. Dapat segera dilakukan tindakan
jika terjadi penyimpangan
4. Membantu menentukan kebutuhan
gas klien
5. Irama jantung yang abnormal
menandakan terjadinya aggal
jantung
6. Therapy yang sesuai mampu
menyelamatkan klien
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi

VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ;
1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC
; 1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8.
Jakarta : EGC ; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process
approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK
Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of
medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.
Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of
disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC;
1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa:
Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)