VOLUMEN 28
NÚMER03. MAyo-JUNIO DE 1986
Diagnóstico situacional en sistemas
de atención médica
Cordera A, Kuthy J, SuciJIa H: Diagnóstico
Pública Méx., 1986; 28: 243-249.
Resumen: Los sistemas de atención médica. para actuar
positivamente, tienen necesidad de conocer su realidad
social, económica. demográfica. administrativa. etc., pa-
ra poder identificar sus problemas reales y desarrollar
L a idea de organizar la atención médica en
sistemas integrales es relativamente nueva
y la podemos ubicar a principios del siglo ac-
tual. Su desarrollo ha sido acelerado, pero en
razón de su extraordinaria complejidad, cons-
tantemente se producen aportes significativos
que ayudan a una mejor comprensión de sus
múltiples interacciones y, por lo tanto, a mejo-
rar las acciones para ser más útiles a la comuni-
dad que sirven.
Recientemente, en 1978, Alastair Campbell
hizo notar que hay tres diferentes tipos de siste-
1 Académico Numerario. Academia Nacional de Me-
dicina, México.
2 Ex-Presidente de la Academia Nacional de Medici-
na, México.
3 Maestro en Administración de la Atención Médica y
de Hospitales, Universidad Nacional Autónoma de Mé-
xico, México.
MAYO-JUNIO DE 1986
DR. ARMANDO CORDERA I
DR. JOSÉ KUTHY'
DR. HÉCTOR SUCILLA3
situacional en sistemas de atención médica. Salud
programas orientados a su solución. El diagnóstico pe-
riódico de la situación es un elemento esencial para modi-
ficar la realidad y lograr una mejor salud de la población.
mas de atención médica en el mundo. El llama-
do "comercial-competitivo" se rige por las le-
yes de la oferta y la demanda; el de tipo "admi-
nistrativo-profesional" agrupa profesionistas
diversos, cuya función esencial es definir las
necesidades sociales de la población, ya partir
de ellas, organiza r los servicios para satisfacer
o neutralizar sus necesidades socio-médicas,
una tercera categoría se da en aquellos sistemas
llamados "democrático-consultativos", que
son únicos en su país, por lo que usuarios y
proveedores del servicio juegan papeles inter-
cambiables.' "
Los sistemas de atención médica directos,
que proporcionan las instituciones de seguri-
dad social, pertenecen al tipo administrativo-
profesional y tienen como obligación funda-
mental definir las necesidades socio-médicas
de la población. Así, se pueden estimular todas
las demandas que van a tener un impacto posi-
243

tivo y disuadir las que son frívolas y sólo
aumentan el trabajo, sin mejorar la salud de la
población derechohabiente.'?'
Sin embargo, la mayoría de las publicacio-
nes se refiere a estudios llevados a cabo en los
sistemas de tipo comercial-competitivo yeso
causa gran confusión en administradores mé-
dicos con poca experiencia. ya que los criterios
de cada uno son totalmente diferentes.
Si la función primordial de los funcionarios
médicos de un sistema administrativo-profe-
sional de instituciones de seguridad social es
definir las necesidades socio-médicas de la po-
blación derechohabiente, es indispensable to-
mar como base cuál es el diagnóstico de la
situación, lo cual constituye un proceso com-
plejo, debido a que se han utilizado varios
términos con diferente significado, por lo que
es necesario definir con claridad nuestro tema
de estudio.
El diagnóstico situacional o del contexto,
también llamado análisis situacional. es un
proceso creativo que consiste en analizar. en
forma ordenada y coherente, varios elementos
que le dan al espacio social características pro-
pias. Manuel Castells considera cuatro amplias
categorias, de las cuales se deben deducir mu-
chas otras, de segundo y tercer orden: el autor
propone el estudio inicial de: 1) el medio físico
o ambiental: 2) la población: 3) la organización
política y social: 4) la tecnología.')' La Comi-
sión Económica y Social para Asia y el Pacífico
(ESCAP). dependiente de la Organización de
las Naciones Unidas (ONU). recomienda un
estudio de la fuerza del trabajo, los medios de
producción. las relaciones socio-económicas.
las actitudes y conductas sociales. el sistema
político integral. las leyes y normas. así como
sus interacciones. para poder definir las necesi-
dades socio-médicas.':"
Bárbara Starfield señala que para un sistema
de salud hay que recordar que dentro del geno-
tipo de la población interactúan tres elementos
esenciales: 1) el ambiente fisico y social: 2) las
características de la práctica médica: 3) la con-
ducta de los pacientes,'!' Cordera considera la
demografla. la geografía. la economía y la so-
cio-cultura. como los elementos de primer or-
den y de ellos deriva los valores sociales que
tienen gran influencia para explicar la nutri-
ción, vivienda. ingreso, educación, comunica-
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Cordera A, Kuthy J, Sucilla H
ciones y sanea miento ambiental. que condicio-
nan la epidemiología local o regional'?' y que
nos permiten identificar la morbilidad, ya sea
aguda. crónica, degenerativa o psico-social, así
como la mortalidad.
Estos fenómenos son percibidos en forma
variada por los diversos grupos. que les asig-
nan interpretaciones diferentes, según se trate
de la población derechohabiente que utiliza los
servicios. los médicos o administradores que
proveen la atención y las autoridades institu-
cionales.
Un motivo de confusión ha sido el llamarle a
este primer paso Diagnóstico de Salud. que
tiene como fin definir los aspectos positivos y
negativos de la salud comunitaria. aunque en
nuestro medio esté centrada en los aspectos
riega ti vos. Foucault ha hecho notar q uc esa fue
una acción importante en el siglo XVIII. cuan-
do los países de Europa Central estaban cons-
tantemente en competencia comercial o militar
y debían conocer cuántas personas eran capa-
ces de producir o de pelear.'?' Por lo tanto. es
sólo una parte. aunque muy importante. del
diagnóstico situacional.
El diagnóstico situacional debe considerarse
como una investigación. en lugar y tiempo pre-
ciso. Tampoco debe confundirse con el análisis
estadístico. que utiliza datos existentes. Sin
embargo. esta modalidad puede ser muy útil
como procedimiento inicial. que proporciona
un panorama general. La investigación social
nos permite conocer hechos relevantes y actua-
lizados. que nos sirvan de base para definir las
necesidades socio-médicas y la construcción de
la realidad social sobre la que vamos a actuar.
Aceptamos que cada individuo habita un
mundo que corresponde a su propia realidad y
lo conoce en diferentes grados.!" Asimismo,
la realidad se forma con hechos identificables y
significados. que serán interpretados por cada
individuo. según el lugar que ocupa en la socie-
dad,'?' ya que cada individuo o grupo tiene la
conciencia de que su mundo consiste de ciertas
realidades que se relacionan con su posición
social. económica. política. religiosa. laboral.
entre otras.
Con base en esa construcción social de la
realidad. los funcionarios de los sistemas admi-
nistrativo-profesionales de atención médica
podrán hacer la definición de los problemas
SALl'O PUBLICA DE MEXICO
 Diagnóstico situacional en sistemas de atención médica
significativos y trascendentes, se planfificarán
las acciones, se llevará a cabo el proceso opera-
tivo y se evaluarán los resultados, que sin duda,
habrán modificado la situación inicial. Vemos,
pues, la importancia del diagnóstico situacio-
nal o del contexto, como punto de partida para
todas las acciones del sistema de atención mé-
dica. El cambio social es más fácil de apreciar
históricamente, pues la interpretación de los
hechos actuales requiere de conocimientos
profundos en varias disciplinas, que son apre-
ciados por distintas personas o grupos en
forma diferente, debido a los valores o prejui-
cios relacionados con aspectos ideológicos. Sin
embargo, tenernos que buscar una forma efi-
ciente de contar con datos relevantes que nos
ayuden a tomar decisiones positivas, para me-
jorar la salud de la población en su estado
actual.
El diagnóstico situacional tiene valor duran-
te un tiempo relativamente corto, ya que la
sociedad cambia constantemente y el sistema
de atención médica se ve obligado a identificar
oportunamente esas modificaciones, para ac-
tuar positivamente. En términos generales, se
acepta que la validez es por un año civil; aun-
que, desde luego, hay factores geográficos o
tecnológicos que tienen una validez más pro-
longada.
La palabra diagnóstico, etimológicamente,
viene de día a través, gnosos conocimiento,
pero su significado real trasciende ese concep-
to, ya que consiste en comparar una realidad
con una norma; en este caso generalmente im-
plícita, o con un modelo. Por lo tanto, nos
remite a nociones de isomorfia.r'?' El diagnósti-
co situacional es el elemento diferencial más
importante de los sistemas de atención médica,
con otros enfoques de la administración, los
cuales inician sus acciones con la planificación.
Los sistemas de cualquier índole, que toman
el contexto como previamente conocido, cen-
tran sus acciones en la organización interna
eficiente, pero corren muchos riesgos si sus
productos o servicios no son los que la pobla-
ción requiere,!'!'
Idealmente, el diagnóstico situacional debie-
ra ser siempre sincrónico, pero eso sólo será
posible cuando se logre un sistema nacional de
información de la salud que pueda suminis-
trarnos el conocimiento pertinente en tiempo
MAYO-JUNIO DE 1986
real; mientras tanto, habremos de conformar-
nos con hacer análisis periódicos.
Mantener información en tiempo real para
conocer la situación es un ideal que aún esta-
mos lejos de alcanzar. Se tienen problemas
conceptuales, técnicos, administrativos y sobre
todo, económicos, ya que su diseño e implanta-
ción exige el concurso de un gran número de
expertos de diversos campos del saber y de
diferentes niveles jerárquicos. Los datos sólo
serán útiles si se captan en los niveles operati-
vos más bajos posibles; en este caso, los corres-
pondientes a cada derechohabiente, identifi-
cando cuáles son los que no sufrirán cambio en
su vida y agregando oportunamente los datos
contingentes que tengan impacto permanente.
La complejidad del sistema de salud y la
enorme cantidad de datos que se pueden reca-
bar, ha obligado a proponer métodos raciona-
les para tratar de solucionar el problema. Pro-
bablemente el instrumento más promisorio sea
la creación de un modelo que pueda comparar-
se con la realidad, para hacer el diagnóstico y
explicar las conductas de cada variable inde-
pendiente; por lo mismo, permitirá plantear
algunas hipótesis de solución a los problemas
significativos que así se han identificado.
La exploración de cada uno de los elementos
debe hacerse mediante un formulario claro,
preciso y sencillo que sea único para todo el
país, lo cual se debe aplicar a todas las unida-
des que tienen contacto primario con el pacien-
te, ya que si se utiliza en hospitales de segundo
o tercer nivel se tendría el riesgo de duplicar los
datos. Estas unidades requieren de datos dife-
rentes, relacionados con la disponibilidad de
recursos, acceso, calidad, costo, análisis de la
operación en diferentes servicios, y otros; acer-
ca de ello haremos algunos señalamientos más
adelante.
Otra circunstancia importante que se debe
considerar es que en México hay muchos indi-
viduos que pertenecen como asegurados o de-
rechohabientes a más de una institución, pero
ese es un problema de nivel nacional que re-
quiere del desarrollo de un sistema de informa-
ción nacional para la salud. En el caso particu-
lar de una institución, lo único que nos interesa
es conocer el comportamiento de ese individuo
y su familia, en relación con servicios concretos
que presta esa organización.
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El formulario tendrá que organizarse de tal
forma que pueda ser contestado por el directi-
vo de la unidad de atención médica con relativa
facilidad y con un criterio de precisión acepta-
ble. Sabernos que hay preguntas fáciles de con-
testar, que pueden darnos una información
significativa, pero también puede suceder que,
siendo fáciles, los datos sean inútiles. Asimismo,
hay preguntas que requieren de un esfuerzo
considerable para ser contestadas, siendo algu-
nas muy importantes y otras sin valor. El crite-
rio del grupo que elabore el formulario es fun-
damental para lograr un equilibrio racional en
el tipo de preguntas que se incluirán, para obte-
ner una información confiable, sensible y vali-
dada.
El formulario no se puede considerar como
un instrumento definitivo, ya que es natural
que en razón de los hallazgos, sufra modifica-
ciones. Los criterios para elaborar el análisis y
su interpretación es indispensable que sean de-
finidos previamente. Si no se hiciera en esa
forma, la única alternativa es la discusión con
base en conocimientos teóricos sólidos y rela-
cionados con el modelo seleccionado.
Es frecuente que cuando se está estudiando el
contenido del formulario, alguno de los parti-
cipantes haga notar que varios datos se pueden
obtener por otros medios, lo cual es cierto,
pues los sistemas estadísticos actuales permi-
ten conocer un buen número de ellos. Sin em-
bargo. en ese caso es necesario recurrir a varias
fuentes que los ha n captado con criterios varia-
bles. Además. se considera que es deseable que
el directivo de cada unidad haga el esfuerzo de
obtener conocimientos de primera mano en
relación a su área de responsabilidad, para
poder actuar positivamente sobre una realidad
concreta y actualizada. Recordemos la positiva
experiencia que representa durante el servicio
social del médico pasante la investigación so-
cio-cultural que lleva a cabo para conocer su
área de acción.
Se recomienda desarrollar las preguntas im-
portantes y pertinentes, siguiendo el orden del
modelo. Cada pregunta debe ser estudiada pa-
ra definir cuál será su utilidad. Por ejemplo. si
el primer macro elemento es la demografía. se
debe hacer un listado exhaustivo de las posi-
bles preguntas y aliado anotar cuál es su razón
de ser incluidas: después, seleccionar las más
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Cordera A, Kuthy J, Sucilla H
útiles; supongamos que se consideró esencial el
sexo y los diversos grupos de edad y que la
razón de ello es que cada grupo tiene un riesgo
diferente. Si tomáramos los datos como habi-
tualmente han sido captados previamente, ten-
dría mas variables continuas de cinco años de
edad, pero sucede que en la realidad el grupo
de 0-1 año de edad tiene un riesgo mayor a
padecimientos infecto-contagiosos, gastroin-
testinales y respiratorios, mientras que de 1 a 4
años de edad, aparecen los problemas por des-
nutrición; de 5 a 14 predominan los accidentes.
Dependiendo de cómo definamos los riesgos
en diferentes grupos de edad, se tendrán que
captar los datos.
Después de los aspectos demográficos, po-
dremos analizar en forma similar lo relativo a
problemas socio-culturales, geográficos, eco-
nómicos, alimentación, vivienda, educación,
empleo. saneamiento ambiental. epidemiolo-
gía. valores sociales de diferentes grupos socia-
les y otros. El primer listado será sumamente
largo, pero por selecciones sucesivas con base en
la justificación de cada pregunta, lograremos
un número aceptable de preguntas.
Otro capítulo que requiere un conocimiento
actualizado es el que se relaciona con las carac-
terísticas operativas de la unidad de atención
médica. Aquí habrá que considerar la deman-
da satisfecha. la real y la probable; los recursos
disponibles para atenderla y cómo se encuen-
tran organizados: el acceso; la aceptación por
distintos grupos sociales; la calidad; y el costo.
Con base en los problemas definidos, con los
datos anteriores se debieran tener programas
de cobertura y prioritarios que solucionen. o
cuando menos neutralicen. los riesgos proba-
bles de la población derechohabiente. Su com-
paración con la realidad es de suma importan-
cia.
Las siguientes preguntas debieran hacerse
para evaluar la calidad de la planificación con
la que se está trabajando y debe incluir datos
acerca de la claridad conceptual de los propósi-
tos. objetivos. políticas y estrategias. pues debe
haber congruencia entre conocimientos y ac-
ción.
Las funciones preventiva, curativa y de con-
trol de las enfermedades se deben investigar.
así como la organización en general. la tecno-
logía utilizada. la estructura y la productividad
SALVO PUBLICA DE I\1EXICO
 Diagnóstico situacional en sistemas de atención médica
del personal.
El formulario también debe contener datos
acerca de la capacidad directiva para guiar las
acciones, el control ejercido y sobre todo, co-
mo se están evaluando los resultados y la satis-
facción de derechohabientes, prestadores del
servicio yautoridades.
Una vez definidas las preguntas que son sig-
nificativas y trascendentes, será necesario
enunciarlas sin dar libertad en su respuesta. Es
decir, las preguntas no pueden ser abiertas y se
deben probar hasta que sean lo suficientemen-
te claras y precisas para que todas sean contes-
tadas con el mismo criterio. El formulario debe
ir acompañado de un instructivo.
Este instructivo, que será el que dé con-
gruencia y uniformidad a los resultados, tiene
que considerarse como un instrumento educa-
tivo de primer orden, ya que informará a los
directivos de las unidades de primer contacto
de las leyes, teorías o conceptos que rigen la
conducta de cada una de las variables del mo-
delo en sus diversos grados. Por lo tanto, será
un elemento de gran utilidad para lograr la
descentralización, ya que ésta tiene las caracte-
risticas fundamentales de una administración
situacional o contingentes que obviamente tie-
ne como punto de partida el diagnóstico del
contexto.
Este conocimiento ordenado y coherente de
la realidad, es indispensable para definir las
necesidades sociales relacionadas con la salud
de la población, responsabilidad principal de
los directivos médicos de los sistemas de salud
de tipo administrativo-profesional.
Al estudiar los hallazgos es seguro que po-
dremos limitar las zonas geográficas de nues-
tro caso, en razón de sus problemas y de necesi-
dades similares, convirtiéndose el diagnóstico
situacional en la base de la regionalización.
También se puede considerar un medio exce-
lente para lograr la participación democrática,
ya que en cada unidad será necesario que to-
men parte diversos grupos sociales, ya sean
usuarios o prestadores del servicio.
Como ya lo hemos señalado, las unidades de
primer contacto con el paciente, responsables
de la atención primaria de la población, tienen
que analizar cuáles son las características con
las que prestan sus servicios, pues al conocer
esta realidad se podrá saber si son las adecua-
MAYO-JUNIO DE 1986
das para satisfacer las necesidades socio-médi-
cas de la comunidad. Estos datos son los mis-
mos que interesan en relación a unidades hos-
pitalarias de segundo o tercer nivel que no
tienen una población adscrita y que habitual-
mente reciben pacientes referidos por las uni-
dades de primer nivel; este es un problema
serio en nuestro país, pues la organización de
cada institución es diferente, y las que atienden
población abierta tienen mayor riesgo de du-
plicar los datos.
Cuando se conocen los datos sociocultura-
les, económicos, demográficos y geográficos,
tendremos que conocer algunos aspectos pro-
pios de la organización actual de los servicios.
Generalmente se acepta que las características
más importantes son: la disponibilidad de re-
cursos, el acceso de la población a los servicios,
la aceptación de los servicios por diversos gru-
pos, la calidad de las prestaciones y su costo.
Estos rubros requieren de definiciones previas,
pues ha habido una confusión frecuente en sus
significados.
La disponibilidad de los recursos actuales es
un rubro que ha recibido mucha atención por
parte de los administradores y se conoce con
gran detalle el número de camas, de aparatos
de laboratorio o de rayos X, de consultorios,
de personal de diversas categorías y otros, pero
casi nunca se asocia con su organización, 10
cual es fundamental para conocer su potencial.
En efecto, una cama tiene un valor diferente si
se le utiliza con los conceptos tradicionales de
la práctica privada o si se maneja con el criterio
de cirugía ambulatoria o simplificada.
En cada caso, los recursos se tienen que
estudiar en razón de las funciones, la tecnolo-
gía y la estructura, tanto organizacional como
fisica y, desde luego, con la capacidad del per-
sonal.
El acceso a los servicios es muy importante
y no debe confundirse con las vías de acceso,
que siendo indispensables, no son el único
factor.
El Banco Mundial ha definido el acceso co-
mo la forma de eliminar todas las barreras
económicas, geográficas y culturales, para que
la población pueda acudir oportunamente a
recibir la atención que requiere.U-'
La aceptación por los servicios que se impar-
ten, tiene cuando menos que estudiarse en tres
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grandes grupos: la población usuaria, que cen-
tra su interés en el problema de salud que vive,
o el de más reciente aparición en su familia o
amigos; la de los prestadores del servicio, que
lo relacionan con sus conocimientos y'expecta-
tivas; y el de las autoridades, cuyos intereses
giran alrededor de la calidad y su relación con
aspectos económicos, legales o políticos.
La calidad de los servicios requiere también
de una definición explícita, pues hay algunos
funcionarios que pretenden estudiarla en ra-
zón de indicadores o estándares nacionales o
internacionales. Lee y Jones, desde 1933, seña-
laron que la buena calidad es la que ejercen y
enseñan los médicos líderes de una comunidad,
la que está dispuesta a pagar por esos servi-
cios.'!' La diversidad de variables que intervie-
nen en la calidad, y la gama de problemas a los
que se puede aplicar, requieren de conceptos
claros y precisos.
El costo es un problema de creciente impor-
tancia en una época de crisis económica y de
constantes cambios tecnológicos, los cuales
tienen un precio ascendente. Las soluciones
para disminuir el costo requieren de conoci-
mientos profundos, de valor y habilidad políti-
ca para aplicar medidas con un enfoque in-
tegral.
El estudio integral de la situación con un
enfoque multidisciplinario, permitirá identifi-
car una gran variedad de problemas que se
tienen que jerarquizar para definir los proble-
mas de cobertura y prioritarios que permitan
satisfacer, o cuando menos neutralizar, los
problemas de salud más importantes de la po-
blación.
Si contarnos con un diagnóstico situacional
Cordera A, Kuthy J, Sucilla H: Situatíonal diagnosis for health eare systems. Salud Pública Méx.,
1986; 28: 243-249.
Summary: Medical care systems lo he effective have to
know about the social, economic. demographic and ad-
ministrative reality in which they are operating. ln this
way they will be able to identify real problems and deve-
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Cordera A, Kuthy J, Sucilla H
del área de cobertura de cada unidad de aten-
ción médica y analizamos cuáles son sus pro-
blemas de salud, cuáles son los medios que
tienen para prevenir, curar o controlar las en-
fermedades y cómo interactúan los valores so-
ciales de los diversos grupos sociales, será posi-
ble que razonablemente se orienten las accio-
nes para lograr un impacto positivo en la
población.
El Instituto Mexicano del Seguro Social ini-
ció esta importante etapa administrativa en el
programa IMSS-COPLAMAR para zonas ru-
rales. En cada unidad se tiene un rotafolio
actualizado con los datos significativos y perti-
nentes para orientar la acción comunitaria y
del personal institucional. lo que ha permitido
un alto grado de descentralización gracias a esa
participación comunitaria manejada democrá-
ticamente. logrando resultados altamente sa-
tisfactorios para la salud de la población rural.
La Subdirección General Médica del propio
Instituto inició sus diagnósticos situacionales
en 1983, mediante cuestionarios que cubren
prácticamente todos los elementos enunciados
en este artículo.
El Instituto de Seguridad y Servicios Socia-
les para Trabajadores del Estado aplicó, en
1984, un formulario similar para conocer cuál
es la situación de cada una de sus unidades.
Las acciones derivadas de estos conocimien-
tos tienen que ser mejor orientadas y producir
un impacto social positivo en nuestra pobla-
ción derechohabiente. Aquí ca be recordar la
frase del eminente médico y filósofo francés
contemporáneo, Georges Canguilhem "para
actuar, cuando menos hay que conocer".'!"
lop programs that can resolve these conditions. A perio-
dic diagnosis ofthe broadersocial situation is an esscntial
element which must be applied within the systcms. in
order to improve the health of the population.
SA'lllO PUBLICA DE MEXICO
Diagnóstico situacional en sistemas de atención médica

REFERENCIAS

1. Campbell A: Medicine. health and justice. Edinburg:
Churchill-Livingstone, 1978.
2. Royal Commission on The National Health Service:
Repart H.M.S.O. London. 1979.
3. Castells M: La cueslion urbana. México: Ed. Siglo
XXI. 1970.
4. Economic and Social Commission for Asia and the
Pacific (United Nation) and Royal Tropical Institute
(Netherlands): Planning. devetopment and geakrg.
Bangkok. 1982.
5. Starfield B: Health services research: a working mo-
del. N Engl J Med 1973; 289(3).
6. Cordera Pastor A: Un modelo de administración de la
salud. Gac Med Mex 1983; 119( 12).
7. Foucault M: La crisis de la medicina o la crisis de la
antimedicina. Educ Med Salud 1976; 10(2).
8. Berger PL. Lucmann T: The social construction 01
reality. Garden City. N.V., Anchor Books, 1967.
9. Durkheim E: En Boordieu P. Chamboredon JC.
Pa sseron JC: El oficio del sociólogo. México: Ed.
Siglo XXI. 1975.
10. Apezechea H: Aspectos de la situación de salud en
Uruguayo Montevideo: C.I.E.S.U., 1977.
11. Emery FE. TristEL: Svstems Ihinking. Penguin.
Harmond sworth 1978.
12. World Bank Heahh. Sector poticy papero Washing-
ton. D.C .. 1980.
13. Lee RI ycols: Thefundamenralsofgoodmedicalcare.
The University of Chicago Press, Chicago, 11.. 1983.
14. Canghuilhem G: Lo normal)' lo patológico. México:
Ed. Siglo XXI. 1971.

MAYO-JUNIO DE 1986 249