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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

Introducción
En los pacientes diabéticos, la enfermedad coronaria se produce de manera más temprana
y más agresiva, siendo la coronariopatía más extensa y afectando con frecuencia a
múltiples vasos. El control intensivo y multifactorial del riesgo ha demostrado un
beneficio significativo en la reducción de eventos vasculares. Presentamos el caso de un
paciente de 63 años con diabetes de larga evolución y clínica de angor remitido para
estudio cardiológico por su médico de cabecera.
Antecedentes personales:
No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial a tratamiento. Dislipemia a tratamiento.
Portador de marcapasos en modo de estimulación DDDR desde hace 3 años por
disfunción sinusal.
Diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución complicada con retinopatía diabética
proliferante bilateral y nefropatía diabética a seguimiento por el servicio de Nefrología.
A tratamiento con
Insulina detemir (16 unidades a la noche), repaglinida (1 comprimido con desayuno,
comida y cena), atorvastatina 40 mg, eprosartan/hidroclorotiazida 600/12,5 mg.
Motivo de consulta
El paciente refiere, desde hace al menos un año, episodios autolimitados de dolor torácico
opresivo retroesternal irradiado a hombro izquierdo que se desencadenan al subir cuestas
y ceden con el reposo en menos de 5 minutos; desde hace 2 meses presenta un mal control
tensional con cifras superiores a 190/95 mmHg y episodios de dolor torácico con
esfuerzos menores, pero no con reposo.
Exploración física
TA en la consulta 198/106, FC 80 lpm, soplo sistólico en foco aórtico grado I/IV con
segundo ruido conservado. Sin datos de insuficiencia cardiaca. Pulsos presentes y
simétricos, aunque de baja amplitud en extremidades inferiores.
Pruebas complementarias
 Hemograma: leucocitos 10.780 (neutrofilos 81,3%, linfocitos 10,3%),
hemoglobina 13,3 g/dl, hematocrito 38,6%, VCM 85,3.
 Bioquímica: glucosa 131mg/dl, urea 43 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, colesterol 171
mg/dl (HDL 36 mg/dl, LDL 65 mg/dl), triglicéridos 194 mg/dl, cistatina C 1,73
mg/dl.
 Electrocardiograma: ritmo de marcapasos a 80 lpm.
 Ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado, con moderada hipertrofia
ventricular izquierda. Función sistólica ventricular izquierda ligeramente
deprimida, fracción de eyección 45%.
 Spect de perfusión miocárdica (99m Tc-tetrofosmin 25 mCi).
 Coronariografía: enfermedad trivascular grave. Tronco de coronaria izquierda sin
lesiones. Descendente anterior con enfermedad difusa y lesión grave que se inicia
desde su ostium y continúa en segmento medio con oclusión completa distal, ramo
diagonal de buen desarrollo con lesión grave en su segmento medio. Arteria
circunfleja ocluida a nivel proximal, con circulación colateral desde la coronaria
derecha. Coronaria derecha con lesión significativa a nivel medio.
Evolución
Se controla la tensión arterial añadiendo bisoprolol y amlodipino al tratamiento.Se
aumenta dosis de atorvastatina a 80 mg, pero el paciente refiere de nuevo episodios de
dolor con esfuerzo de características típicas para insuficiencia coronaria por lo que se
remite al paciente a realizar coronariografía con el resultado antes mostrado. Se confirma
con spect de perfusión miocardica viabilidad en todos los territorios y severidad de
isquemia por captación ventricular derecha y se presenta el caso en sesión médico
quirúrgica, siendo aceptado para revascularización coronaria y llevándose a cabo ésta con
arteria mamaria a descendente anterior, diagonal y obtusa marginal y vena safena a
coronaria derecha.
Discusión
Se trata de un caso que permite revisar la patología microvascular y macrovascular del
paciente diabético, así como el control de los factores de riesgo asociados y el tratamiento
médico y de revascularización una vez diagnosticada la patología coronaria. El primer
punto de revisión es si el paciente diabético de larga evolución, con hipertensión arterial
asociada, dislipemia y enfermedad microvascular podía haber sido diagnosticado antes y
esto cambiar el pronóstico de su enfermedad
Conclusión:
En el paciente diabético el control glucémico y el tratamiento intensivo de los factores de
riesgo asociados disminuye el número de eventos cardiovasculares y la progresión de la
enfermedad microvascular. El screening no parece aportar en la población diabética
global beneficio pronóstico. Y una vez diagnosticada la coronariopatía el tratamiento
médico parece la mejor opción en pacientes con un buen control de los síntomas, pero en
pacientes que persisten sintomáticos y con enfermedad multivaso, por ahora y a la espera
de nuevos ensayos con stent de última generación, la cirugía de revascularización parece
tener ventajas sobre el intervencionismo percutáneo.