Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I. DATOS GENERALES
NIVEL AFECTIVO:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( )
Otro: _____________________________________________________________________
NIVEL VERBAL:
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Verbalización excesiva ( )
Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros: ____________________________________________________________________
*HISTORIA PERINATAL
Cuántos embarazos ha tenido: __________
Se deseaba el embarazo Sí ( ) No ( )
Fue del sexo deseado Sí ( ) No ( )
Duración del embarazo: _______________
Dificultades durante el embarazo: Sí ( ) No ( ) Cuales_____________
Dificultades emocionales en el embarazo: Sí ( ) No ( ) Cuales _____________
El parto fue: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ) Otro: ____________________
Condiciones del parto Casa ( ) Hospital ( ) Otro: ________________________
Lloró inmediatamente al nacer Sí ( ) No ( )
Lesiones observadas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cuidados adicionales Sí ( ) No ( )
Especificar: _______________________________________________________________
Fue alimentado con pecho materno Sí ( ) No ( )
Rechazo el pecho materno Sí ( ) No ( )
A qué edad ocurrió el destete: ____________
Le dieron biberón Sí ( ) No ( )
A qué edad dejo el biberón: __________
De qué forma lo dejo Brusca ( ) Progresiva ( )
Tuvo problemas de alimentación Sí ( ) No ( )
De qué tipo: Vomito ( ) Diarrea ( ) Otro: ____________
*SALUD
Ha sufrido o sufre enfermedades: Sí ( ) No ( )
Cuales:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
*DESARROLLO MOTOR
¿A qué edad controló su cuello, sostuvo la cabeza?: _____________
¿Sonríe espontáneamente? Sí ( ) No ( )
¿A qué edad se sentó solo?:____________________________________
¿A qué edad gateó?: __________________________________________
¿A qué edad se sostuvo en pie?: _________________________________
Esto lo hizo Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
¿A qué edad dio sus primeros pasos?: ________________________
¿A qué edad subió y bajo escaleras solo?: _____________________
¿A qué edad corrió?: _________________
Es capaz de comer solo: Sí ( ) No ( ) Desde los: _____________
Habilidad manual observada Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )
Tropieza y cae con frecuencia Sí ( ) No ( )
*LENGUAJE
¿A qué edad empezó a balbucear?: ___________________________________________
¿A qué edad pronuncio sus primeras palabras?: _________________________________
¿A qué edad pronuncio sus primeras frases?: ___________________
Calidad del lenguaje Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( )
*CONDUCTUAL
Horario de sueño: __________________________________________
¿Con quién duerme el niño(a)?: _________________________________
Necesita algo en especial para dormir Sí ( ) No ( )
¿Qué necesita?: ____________________________________________
Habla o llora mientras duerme Sí ( ) No ( )
Despierta con frecuencia Sí ( ) No ( )
¿Con qué frecuencia?: _______________________________________
¿Cuántas veces come en el día?: _______________________________
Horario de alimentación en:
Desayuno_______ Almuerzo: _______ Cena: ________ Otra: ________________________
¿Qué hacen cuando no quiere comer?:
__________________________________________________________________________
Acepta todo tipo de alimentos Sí ( ) No ( )
Cuales rechaza: ____________________________________________________________
Tiene buen apetito Sí ( ) No ( )
Se chupa el dedo Sí ( ) No ( )
Usa chupón Sí ( ) No ( )
Hay algo que le cause miedo al niño Sí ( ) No ( )
¿Qué? :
__________________________________________________________________________
Pide sus necesidades Sí ( ) No ( )
¿Tiene acceso a la computadora o celular? (videojuego, redes sociales, tareas, cuántas
horas al día? _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
*CONTROL DE ESFÍNTERES
V. DINÁMICA FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar: (nombre, parentesco, edad, ocupación)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con ellos? (excluyendo a los padres)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Se viste solo Sí ( ) No ( )
Qué prendas se coloca solo: ___________________________________________________
Se desviste solo Sí ( ) No ( )
Qué prendas se quita solo: ____________________________________________________
Se baña: El solo ( ) Con ayuda ( )
*RELACIONES PARENTALES
Tiempo que le dedica al niño:
El padre: ______________________La madre: __________________________________
Tema que conversan con el niño: (papá y mamá)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño
Conversar ( ) Castigo corporal ( ) Amenazas ( ) Encierro ( ) Otro: __________________
Cuáles son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tiene alguna responsabilidad en casa: Sí ( ) No ( )
Cuál: _____________________________________________________________________
Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Algún problema específico en el hogar con el niño Sí ( ) No ( )
Describa con detalle el problema:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VI. HISTORIA ESCOLAR