RADIOLOGÍA DE TÓRAX

El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural y puede ser traumático
o espontáneo. Los neumotórax espontáneos se subdividen en primarios, sin causa identificable,
y secundarios cuando están asociados a enfermedad pulmonar previa.

ETIOPATOGENIA

Neumotórax espontáneo primario:

El neumotórax espontáneo primario se produce con mayor frecuencia en varones jóvenes o de
mediana edad y fumadores. Algunos pacientes presentan historia familiar. Su etiopatogenia
viene dada por la rotura de una bulla o un bleb en los vértices pulmonares (K6).

Bleb: acumulación de aire en el espacio vascular de la pleura visceral.

Bulla: imagen aérea patológica (enfisema) de más de 1 cm. de diámetro.

Neumotórax espontáneo secundario:

Las causas son multifactoriales. La mayoría se asocia a roturas de bulas de un enfisema o

espacios quísticos subpleurales en una fibrosis pulmonar. La obstrucción bronquial también
favorece la rotura de bullas o quistes subpleurales en pacientes con EPOC, neumonías o
tapones mucosos. El neumotórax puede producirse también como complicación en
enfermedades pulmonares quísticas como la histiocitosis X, la Linfangioleiomiomatosis o
infecciones pulmonares (abcesos, TBC, Neumocistis Jirovecii). En alguna ocasión el neumotórax
es secundario a carcinoma broncogénico o metástasis (sarcomas más frecuentemente).

Ventilación mecánica: los pacientes en ventilación mecánica son un grupo de alto riesgo de
desarrollar neumotórax, especialmente cuando se utiliza presión positiva. La incidencia alcanza
hasta el 15% y puede ser bilateral y rápidamente fatal.

Imagen del neumotórax en radiografía:

El hallazgo clásico en una radiografía de pie es la visualización de la pleura visceral como una
línea curva paralela a la pared torácica, que separa el pulmón parcialmente colapsado del aire
pleural periférico (FOTO K1 y K2). La zona del neumotórax es lógicamente una zona avascular.
Una radiografía tomada en espiración puede hacer más fácil la visualización del neumotórax y
la línea pleural (FOTO K3).
 RADIOLOGÍA DE TÓRAX

(Foto K1 Y K2)

(Foto K3)

La búsqueda de la línea pleural es un signo útil debido a que un neumotórax puede ser pequeño
y sutil (K5).

Las sombras curvilíneas que se proyectan en las zonas superiores de los pulmones pueden
confundirse con la línea pleural de un neumotórax. Estas opacidades pueden estar dadas por
 RADIOLOGÍA DE TÓRAX

líneas vasculares, tubos, pelo, bulas y pliegues cutáneos. En la práctica lo que más se confunde
con neumotórax son los pliegues cutáneos y las bulas. Los pliegues cutáneos pueden
diferenciarse de un neumotórax al observar que sobrepasan los límites de la pared torácica o se
visualizan vasos mas allá de la imagen lineal observada. Un dato útil es observar que la
opacidad del pliegue cutáneo es una interfase (K4) que puede tener un borde translúcido
lateralmente, mientras que la pleura visceral tiende a producir una línea (K5) mucho más fina.

(Foto K4)

(Foto K5)
 RADIOLOGÍA DE TÓRAX

Los quistes y las bulas producen una imagen lineal igual que el neumotórax, pero sus contornos
son cóncavos hacia la pared torácica. Las sinequias que cruzan la cavidad pleural pueden
imitar una bulla, pero estas son generalmente rectas y no curvas.

La disminución de volumen pulmonar del neumotórax no necesariamente se asocia a un

aumento de la densidad del parénquima, excepto en colapsos importantes en los que el pulmón
puede verse como una masa hiliar, frecuentemente con broncograma aéreo. La atelectasia
puede hacer visibles las bulas o los blebs apicales.

Es importante destacar que para diagnosticar un neumotórax es necesario tener un alto índice
de sospecha. En un número importante de pacientes el neumotórax puede no ser identificados
a simple vista, es por ello que, existiendo la posibilidad de un neumotórax, este se debe buscar
dirigidamente. Las situaciones más frecuentes relacionadas con un neumotórax son los
traumatismos, la colocación de vías venosas centrales, catéteres de quimioterapia o
marcapasos.

Una forma particular de presentación de un neumotórax son los pacientes con derrame
loculados asociados a neumotórax llamados hidroneumotórax tabicados. En estos casos el
neumotórax puede estar libre en la cavidad pleural y también ubicado en el espesor del
derrame revelando imágenes complejas con niveles hidroaéreos cuando el paciente está de pie
o burbujas aéreas en decúbito. En ocasiones un hidroneumotórax tabicado podría simular una
lesión pulmonar excavada o un absceso pulmonar. La diferenciación entre ambas entidades no
es el objetivo de este curso y no se presentará aquí.

Neumotórax a tensión:

Un tipo especial de neumotórax es el neumotórax a tensión que corresponde a una situación

crítica, más frecuentemente asociado a ventilación mecánica o trauma. En el neumotórax a
tensión se produce por un mecanismo valvular en un defecto que permite la entrada de aire al
espacio pleural pero no su salida. Este fenómeno produce un colapso pulmonar completo e
impide el retorno venoso.

Los signos de neumotórax a tensión en la radiografía son la desviación del mediastino y la

depresión del diafragma (K7). La desviación del mediastino debe valorarse con cuidado ya que
no necesariamente indica un neumotórax a tensión pues cierto grado de desviación siempre es
visible, lo que traduce la menor presión intrapleural del lado sano (K8). Si la desviación es
moderada el diagnóstico de neumotórax a tensión debe ser considerado.

El grado de depresión del diafragma es el signo más útil y este es el signo cardinal en caso de
ventilación mecánica.

Es importante tener presente que el neumotórax a tensión puede acompañarse de escaso

colapso pulmonar en caso de extensas condensaciones.
 RADIOLOGÍA DE TÓRAX

(Foto K7)

(Foto K8)
 RADIOLOGÍA DE TÓRAX

Otras complicaciones.

El 20 al 50% de los neumotórax se acompañan de derrame pleural, el que puede ser sanguíneo,
seroso o sanguinolento y producen en la radiografía de tórax un nivel hidroaéreo, a menos que
el neumotórax sea mínimo en cuyo caso el derrame puede tener morfología meniscal. Cuando
se observa un nivel en una radiografía casi con seguridad el paciente tiene un hidroneumotórax
y es un signo muy útil para el diagnóstico de patología pleural. Una interfase recta en la
radiografía frontal o lateral de un paciente de pie es muy infrecuente y cualquier interfase de
éstas características debe hacer sospechar un hidroneumotórax

El hemotórax es más frecuente en pacientes con trauma o neumotórax primario y se debe a la

rotura de los vasos costales o de adherencias entre la pleura parietal y visceral. El
pioneumotórax puede verse especialmente en pacientes con neumonías necrotizantes
(Stafilococo, Klebsiella, Pseudomona, anaerobios) o perforación del esófago. La radiografía no
es capaz de establecer el diagnóstico de estas patologías exclusivamente con la imagen y es
necesario contar con los antecedentes clínicos para sospechar estos diagnósticos.