PROTOCOLO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN

1. PRIMERA ETAPA (USAR PESO IDEAL)

Si el paciente está hemodinámicamente ESTABLE:

• MORFINA
i. Bolo: 0.05 mg/kg (administrado en 5 minutos), cada 15 minutos
ii. Infusión: 4 – 6 mg/h

Si el paciente está hemodinámicamente INESTABLE:

• FENTANILO
i. Bolo: 3 mcg/kg (rápido), cada 5 minutos
ii. Infusión: 1 – 2 mcg/kg/h

Si se anticipa que la ventilación mecánica va a necesitarse 48 o menos horas:

• PROPOFOL
i. Bolo: NO USAR BOLOS
ii. Mantenimiento: iniciar con 20 mcg/kg/minuto e ir incrementando la
tasa de infusión cada 10 minutos hasta lograr la meta terapéutica o
alcanzar los 100 mcg/kg/minuto o tener más de 72 h de infusión
continua

Si se anticipa que la ventilación mecánica va a necesitarse más de 48 horas:

• MIDAZOLAM
i. Bolo: 10 – 50 mcg/kg administrado en 10 minutos
ii. Infusión 0.33 mcg/kg/minuto

2. SEGUNDA ETAPA (USAR PESO ACTUAL)

Si se han alcanzado las dosis máximas arriba recomendadas, hay que

incrementar el nivel de analgesia y sedación según el esquema de Mitenko y
Ogilvie:

BOLO = VDss * CpDESEADA * kg de peso

INFUSIÓN = Clss * CpDESEADA * kg de peso

Para el fentanilo, la Cp se fijará entre 3 y 6 ng/mL y para el midazolam entre

40 y 100 ng/mL. Los parámetros farmacocinéticos que usarán para los cálculos
serán los siguientes:
 • FENTANILO
o VDss = 4 L/kg
o Clss = 13 mL/kg/minuto

• MIDAZOLAM
o VDss = 1.7 L/kg
o Clss = 11 ml/kg/minuto

Si con la dosis de MORFINA recomendadas en la PRIMERA ETAPA no se

logra la analgesia deseada, se cambiará a FENTANILO según lo recomendado en la
SEGUNDA ETAPA.

3. TERCERA ETAPA (USAR PRIMERO PESO IDEAL Y LUEGO ACTUAL)

Sin con el esquema recomendado en la SEGUNDA ETAPA no se logran las

metas de sedación deseadas, entonces, hay que AÑADIR al régimen de sedación
cualquiera de los siguientes medicamentos:

• DEXMEDETOMIDINA

i. Bolo: 1 mcg/kg administrado en 10 minutos

ii. Infusión 0.2 – 0.7 mcg/kg/hora

• CLONIDINA

i. Bolo: 150 mcg o 4 – 8 mcg/kg administrados en 15 minutos

ii. Infusión 2 mcg/kg/hora

• TIOPENTAL

i. VDss = 3 L/kg
ii. Clss = 4 ml/kg/minuto
iii. CpSS = 7.5 – 15 mcg/kg

• KETAMINA

i. Bolo: 2 mg/kg en bolo rápido

ii. Infusión 20 – 50 mcg/kg/minuto
TITULACIÓN DE LA SEDACIÓN Y DE LA ANALGESIA UNA VEZ
ALCANZADAS LAS METAS

Una vez alcanzada la meta de sedación (nivel 4 de la escala SAS) y

analgesia deseadas, se procederá a titular las tasas de infusión de los fármacos.
Primero se titula la infusión del hipnótico, dejando sin modificar la del analgésico.
Esto se hace después de la evaluación clínica del paciente (la valoración clínica se
hará cuando el paciente no esté siendo sometido a ninguna maniobra que despierte
molestia o dolor). Si se mantiene la meta deseada o se ha incrementado el nivel de
sedación (nivel 3 o menos de la escala SAS), se procederá a disminuir la tasa de
infusión en un 25% hasta que el paciente se salga o alcance el nivel deseado. Si el
paciente tiene un nivel inadecuado de sedación (nivel 5 o más de la escala SAS)
después de haber disminuido la tasa de infusión, se dará un bolo a la dosis
recomendada en la PRIMERA ETAPA y luego se regresará a la tasa de infusión
previa.
Cuando el paciente está muy sedado (nivel 1 o 2 de la escala de SAS) hay
que suspender la infusión del hipnótico hasta lograr que el paciente alcance un nivel
4 de la escala de SAS, reiniciando en ese momento la infusión del hipnótico al 50%
del nivel que se tenía previamente.
Cuando se considera necesario que el paciente esté profundamente sedado
(nivel 1 de la escala de SAS), hay que suspender cada 24 horas la infusión del
hipnótico hasta que se alcance el nivel 2 de la escala de SAS, reanudándose en ese
momento la infusión al mismo nivel que tenía el paciente previamente; si es
necesario se puede administrar un bolo adicional del hipnótico para alcanzar
rápidamente el nivel previo de sedación.
Cuando el paciente vaya a ser sometido a alguna maniobra que pueda
despertar molestia o dolor, es necesario administrar un bolo adicional del narcótico
que se esté usando; si se está usando morfina, el bolo debe ser administrado entre 10
minutos antes de la realización de la maniobra, mientras que en el caso del fentanilo
el bolo se administrará 4 minutos antes. Pueden administrarse hasta 2 bolos.
Cuando el paciente ha estado recibiendo medicamentos para sedación y
analgesia a dosis máximas y durante 1 semana o más, la titulación de los fármacos
debe ser más gradual, reduciendo en cada ajuste la dosis un 12.5 % en lugar de un
25% .
Si se están usando más de 2 fármacos, se comenzará la titulación con el
tercer o cuarto fármaco hasta suspenderlos por completo, siempre y cuando se
mantengan las metas terapéuticas.
 TRATAMIENTO DEL DELIRIUM

Antes de iniciar la sedación de un paciente, se aplicará el instrumento

estructurado para el diagnóstico del delirium; la aplicación del mismo se hará cada
turno durante los siguientes 6 turnos (próximas 48 h) y después de ésto cada día. Si
se ha hecho el diagnóstico de delirium en el paciente, previa evaluación de la
duración del intervalo QT y los niveles séricos de Mg++ y K+ , deberá usarse

1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
HALOPERIDOL
• Dosis de carga: 10 mg IV cada 20 minutos hasta lograr el control de la agitación
del paciente
• Dosis de mantenimiento: 25% de la dosis de carga cada 6 hs
• Si en cualquier momento del internamiento el paciente nuevamente se agita,
aplicar dosis de carga 10mg IV cada 20 minutos hasta control de la agitación,
independientemente de la dosis de carga o mantenimiento previa, lo cual se
repetirá cada vez que aparezca nuevamente agitación.
• Dosis de mantenimiento: 25% de la dosis de carga total cada 6 hs.
• Dosis de mantenimiento: si durante la dosis de carga se alcanzan 50 mg en 5 h u
80 mg en 24 h, dejar una dosis de mantenimiento de 10 mg/h. En caso de
continuar con agitación, incrementar en 5 – 10 mg/h la tasa de infusión hasta
lograr el control de la agitación. Si el paciente tiene un SAS de 4 disminuir en
50% cada día.
• Si es un paciente con nefropatía o hepatopatía utilizar el 30% de la dosis de
carga y si en 12 horas no se ha controlado la agitación utilizar el 50 % de la
dosis de carga
• Si es una paciente en edad geriátrica iniciar con el 25 % de la dosis de carga y si
en 12 horas no se ha controlado la agitación utilizar el 50% de la dosis de carga.
Sin embargo si en 24 horas no se ha logrado el control de la agitación se puede
utilizar el total de la dosis de carga.
• Cuando el paciente este recibiendo más de 35 mg de haloperidol al día, otro
medicamento concomitante que alargue el intervalo QT o padezca de
alargamiento del intervalo QT congénito, realizar ECG diariamente, Mg + y K+
por la mañana para ajustar la nueva dosis. Si el intervalo se alarga en un 25%
del basal disminuir la dosis de antipsicótico y suspender cuando llegue a 450
mseg.
• En caso de insomnio no agregar benzodiacepinas, utilizar el total de la dosis
únicamente por la noche.
• La sujeción gentil se utiliza únicamente en tanto se logra el control de la
agitación por medios farmacológicos y debe descontinuarse lo más pronto
posible valorando la posible suspensión en cada turno mientras la enfermera se
mantiene al lado del paciente. No debe perpetuarse o preferirse al control
farmacológico ya que exacerba el delirium y la agitación
• Retirar o sustituir medicamentos de riesgo para delirium como las
benzodiacepinas, bloqueadores H2, bloqueadores H1, metroclopramida y
 esteroides

2. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• Orientar al paciente sobre el mes, el año y el lugar donde se encuentra

• Solicitar al familiar apoyo en esta orientación
• Solicitar al familiar que traiga una grabadora para que su paciente escuche
música preferentemente de una estación de radio, evitando por completo
noticias
• Solicitar al familiar que le traiga a su familiar fotos pegadas en una cartulina y
las adhiera al vidrio del cubículo

SI SE CONSIDERA NECESARIO EL USO DE OTRO FÁRMACO EN

EL TRATAMIENTO DEL DELIRIUM O NO HAY RESPUESTA DEL
MISMO, SE HARÁ PREVIA CONSULTA CON EL DEPARTAMENTO DE
PSIQUIATRÍA (DRA. MARICARMEN FLORES, RADIO 25813399 CLAVE
5554082046 O CELULAR 0445554082046)

CUALQUIER DUDA QUE SE TENGA ACERCA DEL PROTOCOLO

DESCRITO HABLAR (A CUALQUIER HORA Y CUALQUIER DÍA DE LA
SEMANA) AL DR. BERNARDO GUTIÉRREZ SOUGARRET. RADIO: 5629
9800 clave 1900474, CELULAR: 04455 5401 0961.
Sin dolor

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor intenso

Dolor insoportable