)

MENTERtKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

PERATURANMENTERIKESEHATANREPUBLIKINDONESIA
NOMOR269/MENKES/PER/111/2008

TENTANG

REKAM MEDIS

MENTERIKESEHATANREPUBLIKINDONESIA,
Menimbang Bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3 )Undang-Undang Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,perlu mengatur kembali
Penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan;
Mengingat 1.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor3495);
2. Undang-Undang Nomor29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4437)
sebagaimanatelahdiubahdenganUndang-UndangNomor8Tahun
2005tentang Penetapan PeraturanPemerintah PengantiUndang•
UndangNomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahanalas Undang•
UndangNomor32Tahun 2004 tentangPemerintahanDaerah
(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2005Nomor108,
TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor4548);
4. PeraturanPemerintahNomor10Tahun1966tentangWajibSimpan
Rahasia Kedokteran(Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun
1966 Nomor21,TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor2803);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran NegaraRepublik IndonesiaTahun 1996
Nomor39,TambahanLembaran NegaraRepublikIndonesia Nomor
3637);
6. PeraturanPemerintahNomor38Tahun2007tentang Pembagian Urusan
PemerintahanAntara Pemerintah, Pemerintah Daerah
ProvinsidanPemerintahDaerahKabupaten/Kota(LembaranNegara
Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran
NegaraRepublikIndonesiaNomor4737);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/Xll/1986
tentangUpayaPelayananKesehatanSwasta DiBidangMedik;
8. PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/ll/1988
tentangRumahSakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/Xll/2005
tentangOrganisasl danTata KerjaDepartemenKesehatan;
 MENTERtKESEHATAN
REPUBLIKINDONESLA

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PERATURAN MENTER!KESEHATANTENTANGREKAMMEDIS.

BABI
KETENTUANUMUM

Pasal 1

DalamPeraturaniniyangdimaksuddengan:

1.Rekammedisadalahberkas yangberisikancatatandandokumentenlangidentitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan, tindakandanpelayananlainyangtelahdiberikan
kepadapasien.
2.Dokterdandoktergigiadalahdokter, dokterspesialis, doktergigidandoktergigi spesialislulusan
pendidikankedokteranataukedokteran gigibaikdidalammaupun di luar negeri yang
diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
3. Sarana pelayanankesehatanadalahlempatpenyelenggaraanupayapelayanan
kesehatanyangdapatdigunakanuntukpraktikkedokteranataukedokterangigi.
4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanankesehatansecaralangsungkepadapasienselaindokterdandoktergigi.
5. Pasienadalahsetiaporangyangmelakukankonsultasimasalah kesehatannyauntuk
memperolehpelayanankesehatan yangdiperlukan baiksecaralangsung maupun tidak
langsungkepadadokterataudoktergigi.
6. Catalan adalahtulisan yangdibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakanyangdilakukankepada pasiendalamrangkapemberianpelayanan kesehatan.
7. Dokumen adalahcatatandokter, doktergigi, dan/atautenagakesehatan tertentu,
laporanhasilpemeriksaan penunianq,catatanobservasi danpengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekamanelektrodiagnoslik.
8. OrganisasiProfesiadalah lkatan Dokter Indonesia untukdokter dan Persatuan
DokterGigiIndonesiauntukdoktergigi.

BABII
JENISDAN151REKAMMEDIS

Pasal 2
(1)Rekammedis harusdibuatsecaratertulis,lengkapdanjelasatausecaraelektronlk.
(2)Penyelenggaraan rekammedisdenganmenggunakanteknologiinformasielektronik
diaturlebihlanjutdenganperaturantersendiri.
 )
--·
MENTERlt<ESEHATAN
REPUBUt<INOONESIA

Pasal3
(1)lsirekam medis untukpasien rawat jalan padasaranapelayanan kesehatan sekurang-
kurangnyamemuat:
a. identitaspasien;
b. tanggaldanwaktu;
c. hasilanamnesis,mencakupsekurang-kurangnya keluhandanriwayatpenyakit;
d. hasilpemeriksaanfisikdanpenunjangmedik:
e. diagnosis;
f.rencanapenatalaksanaan;
g. pengobatandan/atautindakan:
h. pelayananlainyangtelahdiberikankepadapasien:
i.untukpasienkasusgigidilengkapidenganodontogram klinik;dan j.
persetujuantindakanblladiperlukan.

(2) lsirekam medis untukpasien rawat inapdan perawatansatu harisekurang•

kurangnyamemuat:
a. identitaspasien;
b. tanggaldanwaktu;
c.hasilanamnesis,mencakupsekurang-kurangnya keluhandanriwayatpenyakit;
d. hasilpemeriksaanfisikdanpenunjangmedik;
e. diagnosis;
f.rencanapenatalaksanaan;
g. pengobatandan/atautindakan:
h. persetujuantindakanbiladiperlukan:
i.catatanobservasiklinisdanhasilpengobatan;
j. ringkasanpulang(dischargesummary);
k. nama dantandatangandokter,doktergigi,atautenaga kesehatantertentuyang
memberikanpelayanankesehatan;
I.pelayananlainyangdilakukanolehtenagakesehatantertentu:dan
m.untukpasienkasusgigidilengkapidenganodontogramklinik.

(3) lsirekammedisuntukpasiengawatdarurat.sekurang-kurangnya memuat:

a. identitaspasien;
b. kondisisaatpasientibadisaranapelayanankesehatan:
c. identitaspengantarpasien:
d. tanggaldanwaktu;
e. hasilanamnesis,mencakupsekurang-kurangnyakeluhandanriwayatpenyakit;
f.hasilpemeriksaanfisikdanpenunjangmedik;
g. diagnosis;
h. pengobatandan/atautindakan;
i.ringkasankondisipasiensebelummeninggalkanpelayananunitgawatdaruratdan
rencanatindaklanjut;
j. namadantandatangandokter,doktergigi, atautenaga kesehatantertentuyang
memberikanpelayanankesehatan:
k. saranatransportasiyangdigunakanbagipasienyangakandipindahkankesarana
pelayanankesehatanlain;dan
I.pelayananlainyangtelahdiberikankepadapasien.
 MENTERJ KESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA

(4) lsirekammedispasiendalamkeadaanbencana,selainmemenuhi ketentuan

sebagaimanadimaksudpadaayat(3)ditambahdengan:
a. Jenisbencanadanlokasidimanapasienditemukan;
b. kategorikegawatandannomorpasien bencanamasal;dan c.
identitasyangmenemukanpasien:
(5)Isl rekammedisuntuk pelayanandokterspesialisatau doktergigispesialisdapat
dikembangkansesuaidengankebutuhan.
(6)Pelayanan yangdiberikan dalamambulansatau pengobatanmasaldicatatdalam
rekammedis sesuaiketentuansebagaimanadiaturpadaayat(3)dandisimpanpada
saranapelayanankesehatanyangmerawatnya.

Pasal 4
(1)Ringkasan pulangsebagaimanadiaturdalam Pasal3 ayat (2) harus dibuatoleh
dokterataudoktergigiyangmelakukanperawatanpasien.
(2)Islringkasan pulangsebagaimana dimaksud pada ayat(1)sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitaspasien;
b. diagnosismasukdanindikasipasiendirawat;
c.ringkasanhasilpemeriksaanfisik danpenunjang,diagnosisakhir,pengobatandan
tindaklanjut:dan
d. nama dan tanda tangan dokter ataudoktergigi yang memberikanpelayanan
kesehatan.

BAB Ill
TATACARAPENYELENGGARAAN

Pasal 5
(1)Setiapdokterataudoktergigidalam menjalankanpraktikkedokteran wajibmembuat
rekammedls.
(2)Rekam medissebagaimana dimaksud padaayat(1)harusdibuatsegera dan
dilengkapisetelahpasienmenerimapelayanan.
(3)Pembuatanrekam medissebagaimanadimaksudpadaayat(2)dilaksanakan melalui
pencatatandan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,tindakan,dan
pelayananlainyangtelahdiberikankepadapasien.
(4)Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanankesehatansecaralangsung.
(5)Dalam halterjadikesalahandalammelakukanpencatatanpadarekammedis dapat
dilakukanpembetulan.
(6)Pembetulansebagaimanadimaksud padaayat(5) hanya dapatdilakukandengan
carapencoretantanpamenghilangkancatatan yangdibetulkandandibubuhiparaf
dokter,doktergigiatautenagakesehatantertentuyangbersangkutan.

Pasal 6
Dokter,doktergigidan/atau tenagakesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
danlataudokumenyangdibuatpadarekammedis.
 --·
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA

Pasal 7
Saranapelayanankesehatan wajibmenyediakanfasilitasyangdiperlukandalamrangka
penyelenggaraanrekammedis.

BAB IV
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DANKERAHASIAAN

Pasal 8
(1)Rekammedispasienrawatinap dirumahsakitwajibdisimpansekurang-kurangnya
untukjangkawaktu5 (lima)tahunterhitungdaritanggalterakhirpasienberobatatau
dipulangkan.
(2)Setelah bataswaktu5(lima)tahunsebagaimana dimaksudpadaayat(1)dilampaui,
rekammedis dapatdimusnahkan,kecualiringkasan pulangdanpersetujuantindakan
medik.
(3)Ringkasanpulangdanpersetujuantindakanmedik sebagaimanadimaksudpadaayat (2)
harusdisimpanuntukjangkawaktu 1O (sepuluh)tahunterhitungdari tanggal
dibuatnyaringkasantersebut.
(4)Penyimpananrekammedisdanringkasan pulangsebagaimanadimaksudpadaayat (1),
dan,ayat (3), dilaksanakan olehpetugas yangditunjukolehpimpinan sarana
pelayanankesehatan.

Pasal 9
(1)Rekam medispada sarana pelayanankesehatan nonrumahsakitwajibdisimpan sekurang-
kurangnyauntukjangkawaktu2(dua)tahunterhitungdaritanggalterakhir pasienberobat.
(2)Setelahbataswaktusebagaimanadimaksudpada ayat(1)dilampaui,rekammedis
dapatdimusnahkan.

Pasal 10
(1)lnformasi tentang identitas, diagnosis, riwayatpenyakit, riwayat pemeriksaandan riwayat
pengobatanpasien harus dijaga kerahasiaannyaoleh dokter, doktergigi, tenaga
kesehatantertentu,petugaspengeloladanpimpinansaranapelayanan kesehatan.
(2)lnformasi tentang identitas, diagnosis,riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayatpengobatandapatdibuka dalamhal:
a. untukkepentingankesehatanpasien;
b. memenuhipermintaanaparaturpenegakhukumdalamrangkapenegakanhukum
alasperintahpengadilan;
c. permintaandan/ataupersetujuanpasiensendiri;
d. permintaantnsntusi/lembapaberdasarkanketentuanperundang-undangan;dan
e. untukkepentinganpenelitian,pendidikan, dan audit medis,sepanjang tidak
menyebutkanidentitaspasien.
(3)Permintaanrekam medisuntuktujuansebagaimanadimaksudpadaayat (2)harus
dilakukansecaratertuliskepadapimpinansaranapelayanan kesehatan.
 --·
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA

Pasal 11
(1)Penjelasantentangisirekammedishanyaboleh dilakukanolehdokterataudokter
gigiyangmerawatpasiendengan izin tertulispasienatau berdasarkanperaturan
perundang-undangan.
(2)Pimpinansaranapelayanan kesehatan dapatmenjelaskanisi rekammedissecara
tertulisatau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkanperaturan
perundang-undangan.

BAB V
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DANTANGGUNG JAWAB

Pasal12
(1)Berkasrekammedismiliksaranapelayanankesehatan.
(2)lsirekammedismerupakanmilik pasien.
(3)lsirekammedis sebagaimana dimaksudpadaayat(2)dalambentukringkasanrekam medis.
(4)Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,
dicatat,ataudicopyolehpasienatau orangyangdiberikuasaataualaspersetujuan
tertulispasienataukeluargapasienyangberhakuntukitu.

Pasal 13
(1)Pemanfaatanrekammedisdapat dipakaisebagai:
a. pemeliharaankesehatandanpengobatanpasien;
b. alatbuktidalamprosespenegakanhukum, disiplinkedokteran dankedokteran
gigidanpenegakkanetikakedokterandanetikakedokterangigi;
c.keperluanpendidikandanpenelitian;
d. dasarpembayarbiaya pelayanankesehatan;dan e.
datastatistikkesehatan.
(2)Pemanfaatanrekammedissebagaimanadimaksudpadaayat(1)hururc yang
menyebutkanidentitaspasienharusmendapatpersetujuansecaratertulisdaripasien
atauahliwarisnyadanharusdijaga kerahasiaannya.
(3)Pemanfaatan rekam medisuntuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukanpersetujuanpasien,biladilakukan untukkepentingannegara.

Pasal 14
Pimpinansaranapelayanankesehatan bertanggungjawabalashilang,rusak,pemalsuan,
danlataupenggunaanolehorangataubadanyangtidakberhakterhadaprekammedis.

BAB VI
PENGORGANISASIAN

Pasal 15
Pengelolaanrekammedisdilaksanakansesuaidenganorganisasidantatakerjasarana
pelayanankesehatan.
 ..,._.
MENTERtKESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA

BAB VII
PEMBINAANDANPENGAWASAN
Pasal16
(1)KepalaDinas KesehatanPropinsi, KepalaDinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan
organisasi profesiterkaitmelakukanpembinaandanpengawasanpelaksanaan
peraturaninisesuaidengantugasdanfungsimasing-masing.
(2)Pembinaandanpengawasansebagaimanadimaksudpadaayat(1)diarahkanuntuk
meningkatkanmutupelayanankesehatan.
Pasal 17
(1)Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi,KepalaDinasKesehatanKabupaten/Kota,dapatmengambil tindakan
administratifsesuaidengankewenangannyamasing-masing.
(2)Tindakanadministratifsebagaimanadimaksud padaayat(1)dapatberupa teguran
lisan,tegurantertulissampaidenganpencabutanizin.

BAB
VIIIKETENTUANPERALIH
AN
Pasal 18
Dokter,dokter gigi,dansaranapelayanankesehatanharusmenyesuaikan dengan
ketentuansebagaimana diaturdalamPeraturaninipaling lambat1 (satu)tahunterhitung
sejaktanggalditetapkan.

BAB IX
KETENTUANPENUTUP
Pasal19
Padasaat PeraturanMenteriinimulai berlaku,Peraturan Menteri KesehatanNomor
749a/Menkes/Per/Xll/1989 tentangRekam Medis,dicabutdandinyatakantidak berlaku lagi.

Pasal 20
Peraturaninimulaiberlakupadatanggalditetapkan.

Agarsetiaporangmengetahuinya,memerintahkan pengundangan PeraturanMenleriini

denganpenempatannyadalamSeritaNegaraRepublikIndonesia.

DitetapkandiJakarta
padatanggal12Maret2008

Dr.dr.SITIFADILAHSUPARI,Sp.JP(K)