PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD BALI MANDARA
Jalan By Pass Ngurah Rai No. 548,Sanur, Denpasar-Bali
Email : rsud.balimandara@gmail.com

ORDER BARANG

Kepada

Yth. Plt. Direktur RSUD Bali Mandara

Cq. Pengurus Barang Pembantu RSUD Bali Mandara
di –
Denpasar
NO NAMA BARANG SATUAN BANYAKNYA Ket.
ANGK HURUF
A
1 Dot Pigeon 50 ml Buah 10 Sepuluh Untuk
kegiata
n
pelayan
an
Rawat
Intensif
Ruang
PICU/N
ICU
2 Dot Pigeon 120 ml Buah 10 Sepuluh

3 Empeng Buah 10 Sepuluh

4 Lap Meja Buah 3 Tiga

5 Perforator (Satu Lubang) Buah 1 Satu

Mengetahui Denpasar, 28 Mei 2018

Kepala Instalasi Rawat Intensif Yang Membuat Order

dr. Ngurah Putu Werda Laksana, Sp. An Ni Ketut Noviani Suwanti, Amd. Kep
 Surat Perintah Pengeluaran Barang (SPPB)

SKPD : UPT. RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

Unit kerja pemohon : Subag pelayanan
Tanggal permohonan : 28 Mei 2018

No NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA JUMLAH KETERANGAN

SATUAN HARGA

(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

1 Dot Pigeon 50 ml 10 buah 27.940 279.400

2 Dot Pigeon 120 ml 10 buah 22.990 229.900

3 Empeng 10 buah 28.940 289.400

4 Lap Meja 3 buah 9.350 28.050

5 Perforator (Satu 1 buah 22.000 22.000

Lubang)

Dikeluarkan: Tanggal 28 Mei 2018 Yang Menyerahkan

Penerima Barang Pengurus Barang Pembantu

Ni Ketut Noviani Suwanti, A.Md.Kep I Wayan Sudarsana

NIP: 19800625 200901 1 007

Mengetahui,
Ka. Sub. Bag Umum

I Gusti Putu Anom Surya, SST

NIP: 19660103 198803 1 020