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Fundada en 1551
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE POSTGRADO
INFORME PROFESIONAL
Para optar el Título de :
ESPECIALISTA EN PERIODONCIA
AUTOR
LIMA – PERÚ
2004
INDICE
Introducción
Protocolo de Atención del Paciente Periodontal
- CASOS CLÍNICOS
- Caso Clínico Nº 1
- Caso Clínico Nº 2
- Caso Clínico Nº 3
- Caso Clínico Nº 4
- Caso Clínico Nº 5
INTRODUCCION
Este informe tiene dos partes. La primera parte es el desarrollo del Protocolo de
Atención del paciente Periodontal y la segunda parte es la presentación de los 5 casos
clínicos en los cuales se pudo realizar las fases inicial y quirúrgica.
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bi bliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
Informe de Casos Clínicos. Allende Rojas, Pastor Jorge.
Este protocolo que a continuación se describe se ha dividido en dos partes que son la
fase de recolección de datos del paciente y la fase de tratamiento propiamente dicho.
Es una secuencia ordenada de todos los pasos a seguir desde la primera entrevista
con el paciente hasta la fase de control del mismo.
Luego del examen preliminar, el paciente de la Clínica de periodoncia, tiene que pasar
a través de los siguientes procedimientos:
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La historia clínica consiste en un formulario diseñado para ser utilizado por los
alumnos del Post-Grado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Es un documento de 8 paginas con
las siguientes partes:
1.1 Anamnesis
§ Filiación
§ Antecedentes Familiares
§ Antecedentes Personales
§ Motivo de la Consulta
1.2 Examen Clínico General
1.3 Examen Clínico Estomatológico
1.4 Ficha Clínica Periodontal.- Periodontograma
1.5 Indicación de Análisis de Laboratorio
1.6 Examen Radiográfico
1.7 Diagnóstico Presuntivo Sistémico
1.8 Diagnóstico Presuntivo Estomatoógico
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1.9 Pronóstico
1.10 Plan de tratamiento
1.1 Anamnesis:
Filiación: Son los datos personales del paciente, nombre completo, edad,
sexo, raza, lugar de nacimiento, domicilio, ocupación, estado civil, dirección,
teléfono, centro de trabajo.
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Generalidades.-
Abreviaciones Usadas:
MG ---> Margen Gingival
UCE ---> Unión Cemento Esmalte
SS ---> Sangrado al sondaje
P ---> Placa y/o tártaro
PS ---> Profundidad en el sondaje
NAC ---> Nivel de adherencia clínico
ID ---> Implante Dental
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Especificaciones:
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(Considere que las líneas entre los dientes serán de 2 mm. cada una)
GRADO I >
GRADO II
GRADO III
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4.- Grados de Movilidad mayores que cero (0) deben ser registrados en
azul en la superficie oclusal, dibujando sobre el diente correspondiente.
Especifique el sistema de medida de clasificación de la movilidad en
el espacio que le corresponde.
7.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser indicados con una
línea azul dentada a través del área(s) de contacto correspondiente.
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1.9 Pronóstico
• Estado general de salud y edad del paciente (Ej. Un paciente joven con
un sistema inmune disminuido que fuma tabaco).
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Pronóstico Desfavorable
Un periodonto que rodee a un diente y que exhiba dos o más de las siguientes
características, probablemente tenga un pronóstico desfavorable a largo plazo y
esté condenado a ser extraído.
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Estado de oclusión
- Las interferencias oclusales en céntrica y en movimientos excursivos
- Examinar la posición de los dientes en el arco
- Desgastes oclusales
- Se puede diseñar las posibilidades protésicas de rehabilitación.
- Encerado de Diagnóstico
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B. FASE DE TRATAMIENTO
Desde el punto de vista periodontal hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos:
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Disuelto el revelador (10 gotas o 1 tableta) y distribuido por todos los dientes se
indica al paciente que se enjuague para eliminar el exceso del producto. Con el
uso de un espejo facial se podrá enseñar al paciente la placa microbiana
coloreada, usando para ello una sonda periodontal o explorador y un espejo
bucal.
El Índice de O’leary nos permite medir sencillamente las áreas con placa
microbiana. Se toman las cuatro caras de las piezas dentarias presentes
(mesial, distal, vestibular y lingual o palatino). Se hace una regla de tres simple y
se halla el porcentaje de piezas con Placa Microbiana.
Cuando la higiene es regular puede ser utilizado una o dos veces por semana
(16 a 49% del Índice de O’leary)
Cuando la higiene es buena o excelente puede ser utilizado una o dos veces al
mes en forma indefinida (0 a 15% del Índice de O’leary)
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Cepillo Dental:
Normalmente el cepillo debe ser de consistencia suave y cabeza chica (Ej. Oral
B # 35 Indicator, Butler 411, etc.)
Técnicas de Cepillado:
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Colocación del Cepillo: Se coloca sobre las caras libres en un ángulo de 45º
con dirección apical y con una ligera presión sobre las piezas dentarias se
realiza movimientos horizontales cortos por un tiempo aproximado de 10
segundos. El paciente tiene que sentir que a la vez que sé esta cepillando los
dientes el cepillo logra contactar con el margen gingival.
La posición del cepillo en todas las piezas debe ser horizontal pero por
comodidad del paciente en las piezas antero superiores y antero inferiores por
las caras palatino y lingual respectivamente se pueden colocar en posición
vertical y realizar un movimiento vertical.
Hay que tener en cuenta que es muy difícil que el paciente adopte está técnica
de cepillado prontamente, por lo que se debe estar instruyendo y controlando
por lo menos hasta en tres oportunidades como mínimo o hasta que su índice de
higiene sea excelente.
Cepillo Interdental:
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Se recomienda su uso por lo menos una vez al día, (de preferencia en la noche
antes de acostarse) introduciendo el cepillo en cada espacio interproximal,
primero por vestibular (5 a 10 segundos) y luego por palatino (5 a 10 segundos)
Hilo Dental:
Tenemos dos tipos: hilo dental convencional ( con cera y sin cera) y el hilo dental
especial (Súper Floss de Oral B)
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La parte plástica sirve de pasador de hilo por debajo de los puentes fijos o de
los alambres de ortodoncia.
Se recomienda su uso por lo menos una vez al día y la secuencia será la misma
que la realizada para el uso del cepillo.
Otros:
Procedimiento:
Es necesario el uso de anestesia Local Infiltrativa o Troncular
Extensión: Puede ser por sextante, cuadrante, arcada en cada sesión.
También pueden realizarse ambas arcadas en una sola sesión.
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Instrumental:
Curetas McCall 17s/18s o 13s/14s
Raspadores Jacquette 30/33+ 31/32+ (anterior y Posterior)
Raspador Morse 0/00.
Curetas Gracey (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 9/10, 11/12, 13/14)
Curetas Gracey After Five y/o Mini Five (para bolsas mayores de 5 mm y zonas
de difícil acceso)
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1.5 Reevaluación:
2.1 Incisión:
Puede ser sulcular o a bisel interno, puede tener 1 o 2 incisiones
liberadoras o ser en sobre. Se realiza con el bisturí #12B y/o 15C.
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2.2 Decolado:
El colgajo puede ser a espesor completo y a espesor dividido. El colgajo a
espesor completo se levanta con legra (disección roma) y se usa en los
casos de cirugía periodontal resectiva y reg enerativas. El colgajo de
espesor dividido se realiza con bisturí (disección aguda) y se usa más en
los casos de preparación el lecho quirúrgico para la colocación de injertos.
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2.8 Sutura:
Se puede usar Seda Negra, Vycril o Dexon N° 4-0. Pueden realizarse
suturas continuas, interrumpida, tipo colchonero o suspensoria. La sutura se
debe retirar de 7 a 15 días.
2.10 Medicación:
En los casos de cirugía resectiva se utilizan analgésicos como Ketorolaco
(10 mg), Clonixinato de Lisina (125 mg) Paracetamol (500 mg) ,Ibuprofeno
de 400 mg. ya sea inyectables o por vía oral condicional al dolor. Y
Clorhexidina al 0.12 % cada 12 horas por 2 a 4 semanas (Plidex, Perio
Aid).
En los casos de cirugía regenerativa: Se usa además antibioticoterapia
como: Doxiciclina 100mg 20 tableta c/12 horas, Tetraciclina 500 mg c/8
horas por 7 días
2.11 Fisioterapia:
Las primeras horas (4ª 6 horas) se recomienda compresas frías por 5 a 10
minutos, descansar unos minutos y repetir este procedimiento varias veces.
Puede también preparar agua helada y usarlo sólo como depósito en la
zona tratada las veces que el paciente desee. A partir del día siguiente
buchadas vigorosas con agua caliente con sal por lo menos después de los
alimentos por 2 a 4 semanas.
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CASO CLÍNICO N° 1
CASO CLINICO Nº 1
Antecedentes Médicos:
No contributorios.
Antecedentes Dentales:
Hace 5 meses ha perdido dientes porque se movían.
Examen Estomatológico:
ATM: No presenta ruidos ni dolor.
Encía: Inflamación marginal generalizada y bolsas periodontales múltiples.
Dientes: Presenta siete piezas superiores con movilidad grado 3 y 5 piezas inferiores
con movilidad grado 2.
Oclusión: Alterada. Over jet moderado (8 mm.).
Examen Radiográfico:
Piezas superiores: presentan raíz clínica corta, lesiones cariosas múltiples y pérdida
de soporte óseo hasta el tercio apical.
Piezas inferiores: Presentan pérdida de soporte óseo hasta el tercio medio.
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Exámenes Auxiliares:
No contributorios.
Plan de tratamiento:
1.- Exodoncia de piezas superiores y ROG con hueso liofilizado y dique de goma
como barrera. Se usó el dique de goma experimentalmente. La paciente no
contaba con recursos para adquirir el material de barrera.
2.- Conservación de piezas inferiores mediante raspaje manual, alisado radicular e
instrucción de higiene oral.
3.- Confección de Prótesis Total inmediata superior y PPR inferior de acrílico.
Procedimiento Quirúrgico:
1.- Bajo anestesia local infiltrativa se realiza incisión sulcular y cuñas distales.
2.- Se eleva colgajo y se realiza exodoncias de piezas superiores cuidando de no
dañar el hueso alveolar residual.
3.- Limpieza minuciosa de los alvéolos de todo tejido de granulación.
4.- Llenado de los alvéolos con hueso liofilizado desmineralizado previamente
hidratado y cubierto con dique de goma como barrera.
5.- Cierre completo de la herida mediante sutura interrumpida y suspensoria.
6.- Se instala PT superior inmediata y PPR de acrílico inferior.
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Resultados y observaciones:
1.- Desde los primeros días se expone poco a poco el dique de goma, el cual es
mantenido con Plidex cada 12 horas.
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CASO N° 1: Paciente mujer de 71 años de edad con periodontitis del adulto avanzada.
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Fig. 1.6. Se aprecia la zona de las piezas 1.4, Fig. 1.7. Se aprecia la zona de las piezas
1.5, 1.7, 1.8 luego de realizadas las extracciones. 2.5, 2.4 luego de realizadas las
extracciones.
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Fig. 1.8. Vista mostrando el hueso Fig. 1.9. Vista mostrando el hueso
liofilizado y el dique de goma en el lado liofilizado y el dique de goma en el lado
derecho maxilar. izquierdo maxilar.
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CASO CLÍNICO N° 2
CASO CLINICO Nº 2
Antecedentes Médicos:
Hipertensión arterial (1943), Glaucoma (1959), Amigdalectomía (1962), Ictericia
obstructiva (1964), Infarto cardiovascular (1982), Diabetes (1985).
Alergia medicamentosa múltiple: Inderal, Diazepan, Urbadan, Capoten, Sulfas, -
Penicilina, Diclotride, Diltiazen, Nefidipino.
Antecedentes Dentales:
No contributorios. Ultima visita al Dentista fue hace 10 años por una odontalgia.
Examen Estomatológico:
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Examen Radiográfico:
Pérdida ósea severa en las piezas 1.8, 1.6 y 2.7. Remanente radicular pieza 4.5 y
lesión cariosa con probable compromiso pulpar en la pieza 2.3.
Exámenes Auxiliares:
Glucosa 170 mg/dl. Resto de valores no contributorios.
Plan de tratamiento:
1.- Exodoncia simple de piezas 1.8, 1.7, 2.3, 2.7, 4.5
2.- Raspaje manual, alisado radicular e instrucción de higiene oral.
3.- No confección de PPR superior e inferior de acrílico por decisión del paciente.
Procedimiento Quirúrgico:
1.- Bajo anestesia local infiltrativa se realiza Exodoncia simple de piezas 1.8, 1.7,
2.3, 2.7, 4.5.
Resultados y observaciones:
1.- Un aspecto importante a tener en cuenta son las expectativas del paciente. Este
aspecto es fundamental para la toma de decisiones en el plan de tratamiento.
2.- Las expectativas del paciente eran eliminar las piezas en mal estado y no
confeccionar las PPR correspondientes.
3.- Se le sugirió recuperar la pieza 2.3 con tratamientos de Endodoncia, perno,
corona y con un procedimiento de recuperación de espacio biológico. El
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CASO N°2: Paciente varón de 79 años de edad con periodontitis del adulto avanzado
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CASO CLÍNICO N° 3
CASO CLINICO Nº 3
Antecedentes Médicos:
No contributorios.
Antecedentes Dentales:
Hace un año le dijeron que tenía problemas de encía.
Examen Estomatológico:
ATM: Ruido en ambas ATM. No dolor a la palpación.
Encía: Inflamación marginal generalizada, bolsas múltiples de 4 a 8 mm., absceso
Periodontal a nivel de la pieza 3.6 y recesión gingival generalizada.
Dientes: Movilidad grado 3 en las molares.
Oclusión: Conservada.
Examen Radiográfico:
Pérdida ósea generalizada hasta tercio medio radicular.
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Exámenes Auxiliares:
No contributorios.
Plan de tratamiento:
1.- En sextante Nº1: Exodoncia de pieza 1.7 con ROG y RTG en la pieza 1.6.
2.- En sextante Nº3: RTG en las piezas 2.6 y 2.7.
3.- En sextante Nº4: Exodoncia de pieza 3.8, además RTG en las piezas 3.6 y 3.7
Procedimiento Quirúrgico:
1.- Primera cirugía: Bajo anestesia local infiltrativa se realiza incisión sulcular a
nivel de las piezas 1.6, 1.7. Se realiza Exodoncia de pieza 1.7. Se observa furca
grado 3 hacia mesial y distal de pieza 1.6 en la que se coloca hueso liofilizado
desmineralizado y membrana de teflón (Tefgen Plus). Se mantuvo protegida la
herida con apósito quirúrgico (Periobond) por cuatro semanas, el cual fue
cambiado semanalmente. El teflón se mantuvo en su lugar por 4 semanas,
luego del cual fue retirado.
2.- Segunda cirugía: Bajo anestesia local infiltrativa se realiza incisión sulcular a
nivel de las piezas 2.6 y 2.7. Presenta furca grado 3 en la pieza 2.6, en la cual se
coloca hueso liofilizado desmineralizado y membrana de colágeno (Instat).La
herida es cubierta con apósito quirúrgico (Periobond) durante 4 semanas las
cuales eran cambiadas semanalmente.
3.- Tercera cirugía: Bajo anestesia local infiltrativa y troncular se realiza incisión
sulcular a nivel de las piezas 3.6, 3.7, 3.8. Se realiza la Exodoncia de la pieza
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3.8. Presenta furca grado 3 a nivel de la pieza 3.6 se coloca vidrio cerámico
(Unigraf) con membrana de colágeno (Instat). La herida es cubierta con apósito
quirúrgico durante 4 semanas los cuales fueron cambiados semanalmente.
Resultados y observaciones:
1.- En las tres cirugías el apósito quirúrgico (Periobond) se mantuvo en boca por 4
|semanas.
2.- Los puntos fueron retirados a los 15 días.
3.- No se ha realizado la reevaluación en ninguno de los sextantes por el poco
tiempo transcurrido.
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CASO N°3: Paciente mujer de 57 años de edad con periodontitis del adulto avanzado. Ha
sido operada en los sextantes 1, 3 y 4.
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Fig. 3.9. Vista del sextante 3. Observe Fig. 3.10. Observe el defecto de furca
l a presencia de la fístula a nivel de la grado III a nivel de la pieza 3.6
pieza 3.6
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DSDEE
Fig. 3.11. Se observa la furca por vestibular. Fig. 3.12. Se observa la furca por
lingual.
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CASO CLÍNICO N° 4
CASO CLINICO Nº 4
Antecedentes Dentales:
Sangrado de encías desde hace 10 años aproximadamente. Hace año y medio se le
cayeron las dos molares superiores lado izquierdo y dos incisivos inferiores.
Examen Estomatológico:
Examen Radiográfico:
Pérdida ósea severa en las piezas 1.7, 1.4, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 3.4, 3.2, 4.2, 4.3, 4.4
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Exámenes Auxiliares:
No contributorios.
Plan de tratamiento:
Procedimiento Quirúrgico:
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Resultados y observaciones:
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CA
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CASO N°4: Paciente varón de 37 años de edad con periodontitis rápidamente progresiva.
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CASO CLÍNICO N° 5
CASO CLINICO Nº 5
Antecedentes Médicos:
No contributorios.
Hermana de 24 años presenta Periodontitis.
Antecedentes Dentales:
En 1996 cirugía Periodontal en sextante 4, Le colocaron Hidroxiapatita.
En 1997 cirugía Periodontal en sextante 1, le colocaron hueso liofilizado.
En 1998 cirugía Periodontal en sextante 2 le colocaron hueso autólogo.
Examen Estomatológico:
ATM: Dolor moderado y ruido en ATM izquierda.
Encía: No presenta signos de inflamación marginal. Recesión gingival generalizado.
Bolsas periodontales a nivel de las piezas 1.7, 2.2, 2.3
Dientes: Lesiones cariosas en las piezas 4.7, 4.8, 3.6.
Oclusión: Alterada. Presenta mordida abierta anterior.
Examen Radiográfico:
Pérdida ósea severa en las piezas1.7, 1.6, 2.2, 2.3,
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Exámenes Auxiliares:
No contributorios.
Plan de tratamiento:
Procedimiento Quirúrgico:
1.- Bajo anestesia local infiltrativa (Carbocaina) se realiza incisión sulcular entre las
piezas 2.2 y 2.3.
2.- Se coloca hueso liofilizado y membrana de colágeno (Instat).
3.- Se sutura con puntos interrumpidos y suspensorios.
4.- Se coloca apósito quirúrgico Periodontal (Periobond) durante 4 semanas, el
cual es cambiado semanalmente.
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Resultados y observaciones:
1.- Se mantiene el cemento quirúrgico y los puntos por 15 días, después de los
cuales se retira todo, se lava y se vuelve a colocar por dos semanas más.
2.- Se instala férula oclusal y a la semana la paciente empieza a sentir alivio en la
ATM.
3.- Después de 8 semanas se realiza desgaste selectivo el cual se repite a las dos
semanas. La paciente manifiesta mayor confort en la ATM.
4.- Se recomienda control clínico cada tres meses. Buena evolución.
5.- No se realiza control radiográfico por el poco tiempo transcurrido.
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Informe de Casos Clínicos. Allende Rojas, Pastor Jorge.
CASO N°5: Paciente mujer de 25 años de edad con periodontitis juvenil localizada.
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Es necesario remarcar que durante el dictado del curso de post grado llevado entre
los años 1997 al 2000 estuvieron vigentes las clasificaciones de las enfermedades
periodontales de la Asociación Dental Americana y de la Academia Americana de
Periodontología de 1989, son las que a continuación se describen brevemente.
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Gingivitis
Los siguientes hallazgos clínicos describen comúnmente el caso tipo I:
- No hay pérdida de inserción.
- El sangrado puede o no estar presente.
- Las seudobolsas pueden estar presentes.
- Solo los tejidos gingivales han sido afectados por el proceso inflamatorio.
Los siguientes hallazgos radiográficos describen comúnmente al caso tipo I:
- No hay evidencia radiográfica de pérdida ósea.
- La lamina dura de la cresta esta presente.
- El nivel de hueso alveolar esta a 1-2 mm del área de la unión cemento esmalte.
Periodontitis leve
Los siguientes hallazgos clínicos pueden estar presentes en un Caso Tipo II:
- El sangrado al sondaje puede estar presente en la fase activa.
- Profundidad de bolsa o pérdida de inserción de 3 a 4 mm.
- Áreas localizadas de recesión.
- Posible áreas de lesión de furca Clase I.
Los hallazgos radiográficos pueden incluir:
- Pérdida ósea horizontal suele ser común.
- Ligera pérdida del septum interdental.
- El nivel de hueso alveolar esta a 3-4 mm del área de la unión cemento esmalte.
Periodontitis moderada
Lo siguientes hallazgos clínicos pueden estar presentes en un caso tipo II.
- Profundidad de bolsa o pérdida de inserción de 4 a 6 mm.
- Sangrado al sondaje.
- Áreas de lesión de furca grado I y/o II.
- Movilidad dental de clase I.
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Periodontitis avanzada
Los hallazgos clínicos comunes en pacientes con caso tipo IV:
- Sangrado al sondaje.
- Profundidad de bolsa o pérdida de inserción de mas de 6 mm.
- Lesión de furca grado II y grado III.
- Movilidad dental de clase II o III.
Los hallazgos radiográficos incluyen:
- Pérdida ósea horizontal y vertical.
- El nivel de hueso alveolar esta a 6 mm o más del área de unión cemento
esmalte.
- Furcas de evidencia radiográfica.
- La proporción corona raíz es de 2:1 o mas (perdida de mas de 1/3 de hueso
alveolar de soporte.
Academia Americana de Periodontología
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Discrasias Sanguíneas
Pacientes con historias de desordenes sanguíneos, como la Leucemia Monocítica
Aguda, comúnmente muestran un compromiso o reducción de la respuesta inmune.
Los indicios clínicos pueden incluir: sangrado espontáneo o al sondaje o por
simplemente tocar los tejidos gingivales.
Enfermedades Mucocutáneos
Como ejemplos de esto se incluye: liquen plano, pénfigo vulgar y gingivitis
descamativa.
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Periodontitis Refractaria
Estos tipos de casos no responden normalmente a una terapia periodontal bien
ejecutada.
Peri -implantitis
Esta es una nueva categoría establecida por la AAP. Los pacientes de esta categoría
tienen implantes que exhiben un proceso similar a la Periodontitis en dientes naturales.
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CONCLUSIONES
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RECOMENDACIONES
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BIBLIOGRAFIA
5.- Current Procedural Terminology for Periodontics and Insurance Reporting Manual.
7ª Edition, pag.1, 1995.
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ANEXOS
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De izquierda a derecha: Sr. Dr. Juan Palacios Anicama, C.D. Pastor Jorge Allende Rojas
De izquierda a derecha: C.D. Alfredo Anaya Muñoz, C.D. Christian Rojas Valenzuela,
C.D. Pastor Jorge Allende Rojas, Sr. Dr. Juan Palacios Anicama, C.D. Sixto García Linares,
C.D. Carlos Lozano, C.D. Luis Sueldo Gálvez
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PALABRAS DE AGRADECIMIENTO
En todo este tiempo el Sr. Dr. JUAN PALACIOS ANICAMA profesor de las prácticas
clínicas ha sido quien nos ha sabido guiar por los caminos del conocimiento de la
Periodoncia. Dando muestras de su vocación de Maestro, en los últimos meses nos
brindó horas adicionales para seguir transmitiendo sus conocimientos y habilidades
quirúrgicas; por ello mi mas profundo reconocimiento a mi Maestro y guía.
Debo mencionar también mi agradecimiento al Sr. Dr. LUIS MAITA VELIZ por su
esfuerzo y empeño en estas prácticas clínicas y que se enriquecieron con los
pacientes de sus alumnos de pre-grado los cuales fueron tratados quirúrgicamente
por nosotros.
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