INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Tipo de Documento Código Fecha
FORMATO SSOMA-FT-06 9/10/201
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZON ZOCIAL O DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento,
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL provincia)
CONSORCIO MARITIMO DEL 20602370320 Cal. Vizcaya 187 Urb. Javier Prado. San Luis, Lima Construcción
NORTE
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº DE TRABAJADORES AFILIADOS Nº DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR SCTR
40 0 PACÍFICO SEGURO
Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZON ZOCIAL O DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento,
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL provincia)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº DE TRABAJADORES AFILIADOS Nº DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE
CORTEZ JIMENEZ, WILLIAM ROBERTO 03675319
TIEMPO DE EXPERIENCIA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO
AREA TIPO DE CONTRATO EN EL PUESTO DE
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N TRABAJO

CARPINTERÍA OPERARIO MAYOR A 5 AÑOS M D MAYOR A 5 AÑOS

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDEN
ACCIDENTE INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO DENTRO DE LA OBRA: MEJORAMIENTO Y REPARACIÓN DEL DPA SUPE -
17 10 2017 8:55 AM 17 10 2017 ENCOFRADOS.

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

X MORTAL X
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso) DEDO ÍNDICE DE LA MANO DERECHA
NATURALEZA DE LA LESION CORTE SINTOMAS SANGRADO LEVE, DOLO
ATENCION BRINDADA PRIMEROS AUXILIOS, TRASLADO A CS PUERTO SUPE, TRASLADO A CLINICA SAN PEDRO
OBJETO, EQUIPO, SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESION EQUIPO: SIERRA CIRCULAR DE MANO
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DURANTE EL HORARIO DE TRABAJO, EL OPERARIO UTILIZA LA SIERRA CIRCULAR DE MANO PARA CORTAR LISTONES DE MADERA, LO HACE
NO ADECUADA (PANELES FENÓLICOS), Y AL SENTIR QUE EL EQUIPO SE TRABA EN PLENO CORTE CESA SU USO, AL MOVER EL LISTÓN DE M
CABLE DE LA SIERRA CIRCULAR DE MANO, LO QUE OCASIONA QUE EL EQUIPO -COLOCADO SOBRE EL PANEL FENÓLICO- SE MUEVA, E
TRABAJADOR INTENTA EVITAR QUE EL EQUIPO CAIGA AL SUELO CON UNA REACCIÓN DE SUJECIÓN Y EMPUJE, ESTO HACE QUE EL DEDO
DERECHA DEL OPERARIO TOQUE EL DISCO QUE AÚN MANTENÍA REVOLUCIONES PROPIAS DE SU EMPLEO, GENERANDO UN CORTE EN DIC
 DURANTE EL HORARIO DE TRABAJO, EL OPERARIO UTILIZA LA SIERRA CIRCULAR DE MANO PARA CORTAR LISTONES DE MADERA, LO HACE
NO ADECUADA (PANELES FENÓLICOS), Y AL SENTIR QUE EL EQUIPO SE TRABA EN PLENO CORTE CESA SU USO, AL MOVER EL LISTÓN DE M
CABLE DE LA SIERRA CIRCULAR DE MANO, LO QUE OCASIONA QUE EL EQUIPO -COLOCADO SOBRE EL PANEL FENÓLICO- SE MUEVA, E
TRABAJADOR INTENTA EVITAR QUE EL EQUIPO CAIGA AL SUELO CON UNA REACCIÓN DE SUJECIÓN Y EMPUJE, ESTO HACE QUE EL DEDO
DERECHA DEL OPERARIO TOQUE EL DISCO QUE AÚN MANTENÍA REVOLUCIONES PROPIAS DE SU EMPLEO, GENERANDO UN CORTE EN DIC

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

1- ACTO INSEGURO: NEGLIGENCIA POR MAL USO DE LAS ZONAS DE TRABAJO, EXCESO DE CONFIANZA.
2- CONDICIÓN INSEGURA: FATIGA MENTAL, ESTRÉS PERSONAL.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DIA
DIFUSIÓN DEL EVENTO. CHARLA DE SENSIBILIZACIÓN ING. EMILIO LÓPEZ RÍOS 18
DISPOSICIÓN DE LAS ZONAS DE TRABAJO ING. EMILIO LÓPEZ RÍOS 18

TESTIGOS

OPINION
RESIDENTE:
ING SSOMA:
JEFE OBRA:
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
NOMBRE: ING. FRANKLIN MEJÍA ACOSTA CARGO: ING. SUPERVISOR SSOMA FECHA: 17/10/2017

NOMBRE: ING. EMILIO LÓPEZ RÍOS CARGO: ING. ASISTENTE SSOMA FECHA: 17/10/2017
N DE ACCIDENTES
GESTIÓN
Fecha
9/10/2017

Nº DE TRABAJADORES EN
PO DE ACTIVIDAD ECONOMICA EL CENTRO LABORAL

Construcción 40

MBRE DE LA ASEGURADORA
PACÍFICO SEGURO
acion:
RATISTA, OTROS
Nº DE TRABAJADORES EN
PO DE ACTIVIDAD ECONOMICA EL CENTRO LABORAL

MBRE DE LA ASEGURADORA

N° DNI/CE EDAD
03675319 41

Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

LABORAL (Antes del accidente)

1.5

TO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

O Y REPARACIÓN DEL DPA SUPE - ZONA DE HABILITACIÓN DE

ENCOFRADOS.

Nº DE
Nº DIAS DE TRABAJADO
APACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO RES
MEDICO AFECTADOS

TOTAL 4 0
PERMANENTE

E DE LA MANO DERECHA
SANGRADO LEVE, DOLOR LEVE.
SLADO A CLINICA SAN PEDRO
CIRCULAR DE MANO

STONES DE MADERA, LO HACE SOBRE UNA SUPERFICIE

O, AL MOVER EL LISTÓN DE MADERA ESTE EMPUJA EL
ANEL FENÓLICO- SE MUEVA, ES ENTONCES QUE EL
PUJE, ESTO HACE QUE EL DEDO ÍNDICE DE LA MANO
GENERANDO UN CORTE EN DICHA ZONA DE LA MANO.
 FECHA DE EJECUCION FECHA DE EJECUCION DE LA
MEDIDA CORRECTIVA
MES AÑO
10 2017 10/18/2017
10 2017 10/18/2017

FECHA: 17/10/2017 FIRMA:

FECHA: 17/10/2017 FIRMA: