Departemen KeperawatanGawat Darurat

StikesPanakkukang Makassar

LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMOTHORAKS

OLEH:
Arham, S.Kep
17.04.055

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Dr. Ns. MakkasauPlasay, M.Kes., M.EDM ) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
TA.2017/2018
 BAB I
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Pneumotorak merupakan suatu keadaan dimana terdapat akumulasi udara
ekstrapulmoner dalam rongga pleura, antara plura visceral dan parinteral, yang
dapat menyebabkan timbulnya kolaps paru. Pada keadaan normal rongga pleura
tidak berisi udara, supaya paru – paru leluasa mengembang terhadap rongga dada.
(Rahajoe, 2012)
Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga
pleura. Padakondisi normal, rongga pleura tidakterisiudarasehinggaparu-
parudapatleluasamengembangterhadaprongga dada.(Srillian, 2013).

pneum
B. Etiologi ot
1. Infeksisalurannafas
2. Adanya rupture bleb pleura
3. Traumatic misalnyapadalukatusukan
4. Acute lung injury yang di sebabkanmaterifisik yang terinhalasidanbahankimia
5. Penyakit paru obstruktif kronis(PPOK)emfisema , akut berat asma , fibrosisparu,
kankerdan tumor metastasekepleura,TBparu
a) Klasifikasi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi
dua, yaitu:
1. Pneumotoraks spontan yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.
Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:
a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba
tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering
pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur bulla
kecil (12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru.
b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan
didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, Tersering
pada pasien bronkitis dan emfisema yang mengalami ruptur emfisema
subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain: Tb paru, asma lanjut, pneumonia,
abses paruatau Ca paru. fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK),
kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.
2. Pneumotoraks traumatik, Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu
trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura,
dinding dada maupun paru.
Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :
a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi
karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.
b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat
komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan
menjadi dua, yaitu :
1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks
yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari
tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.
2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu
pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke
dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan
 pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik,
maupun untuk menilai permukaan paru.
Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke
dalam tiga jenis, yaitu :
a. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini, pleura dalam
keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada
hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya
mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap
oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami
re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya
sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di
rongga pleura tetap negatif.
b. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks dimana
terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan
bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini
tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks
terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan
perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat
inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi
positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal,
tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang
terluka (sucking wound).
c. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan
tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena
ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara
masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus
menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam
rongga pleura tidak dapat keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura
makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul
 dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan
gagal napas.
Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks
dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :
a. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil
paru (< 50% volume paru).
b. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru
(> 50% volume paru)
C. Patofisiologi
Rongga dada mempunyai dua struktur yang penting dan digunakan untuk
melakukan proses ventilasi dan oksigenasi, yaitu pertama tulang, tulang – tulang
yang menyusun struktur pernapasan seperti tulang klafikula, sternum, scapula.
Kemudian yang kedua adalah otot-otot pernapasan yang sangat berperan pada
proses inspirasi dan ekspirasi. Jika salah satu dari dua struktur tersebut mengalami
kerusakan, akan berpengaruh pada proses ventilasi dan oksigenasi. contoh kasusnya,
adanya fraktur pada tulang iga atau tulang rangka akibat kecelakaan, sehingga bisa
terjadi keadaaan flail chest atau kerusakan pada otot pernapasan akibat trauma
tumpul, serta adanya kerusakan pada organ viseral pernapasan seperti, paru-paru,
jantung, pembuluh darah dan organ lainnya 4 di abdominal bagian atas, baik itu
disebabkan oleh trauma tumpul, tajam, akibat senapan atau gunshot. Tekanan
intrapleura adalah negatif, pada proses respirasi, udara tidak akan dapat masuk
kedalam rongga pleura.
Jumlah dari keseluruhan tekanan parsial dari udara pada kapiler pembuluh darah
rata-rata (706 mmHg). Pergerakan udara dari kapiler pembuluh darah ke rongga
pleura, memerlukan tekanan pleura lebih rendah dari -54 mmHg (-36 cmH2O) yang
sangat sulit terjadi pada keadaan normal. Jadi yang menyebabkan masuknya udara
pada rongga pleura adalah akibat trauma yang mengenai dinding dada dan merobek
pleura parietal atau visceral, atau disebabkan kelainan konginetal adanya bula pada
subpleura yang akan pecah jika terjadi peningkatan tekanan pleura.
Akibatnya dari trauma tersebut pasien pneumotorak akan merasakan sesak napas
akibat udara yang mulai masuk mengisi rongga pleura. Jika terus berlanjut penderita
akan terlihat gelisah akibat kesulitan bernapas. Usaha dari tubuh untuk
mengkompensasi akibat sesak napas yang terjadi adalah bernapas yang cepat
(takipneu) dan denyut nadi yang meningkat (takikardia). Udara yang masuk
kedalam rongga pleura ini akan menyebakan terjadi pendesakan pada parenkim
paru- paru hingga menjadi kolaps, jadi yang mengisi rongga dada yang mengalami
pneumotoraks adalah udara, pada saat diperiksa dengan mengetuk dinding dada
akan terdengar suara hipersonor, akibat akumulasi udara pada rongga pleura.
Kolapsnya paru-paru yang terdesak oleh udara yang berada di rongga pleura ini
menyebabkan proses ventilasi dan oksigenasi berkurang atau malah tidak terjadi,
sehingga jika didengarkan dengan stetoskop suara napas tidak terdengar
 Pneumathoraks. Robekan pada percabangan trakeobronkial menyebabkan
kolaps paru dan pergeseran mediastinum ke sisi yang tidak sakit.
D. Manifestasi Klinis
Gejala dan tandanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke
dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps. Gejalanya bisa
berupa :
1. Sesak nafas
2. Nyeri dada kejam yang timbul secara tiba-tiba dan semakin nyeri jika penderita
menarik nafas dalam atau terbatuk.
3. Dada terasa sempit
4. Mudah lelah
5. Denyut jantung cepat
6. Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
7. Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat akan tidur.
8. Gejala lain yang mungkin ditemukan :
9. Hidung tampak kemerahan ,Cemas, stress, tegangTekanan darah rendah
(hipotensi)
10. Tension pneumotorak
- Hipoksemia (tanda awal)
- Ketakutan
- Gawat napas (takipneu berat)
- Peningkatan tekanan jalan napas puncak dan merata, penurunan komplians, dan
auto-tekanan ekspirasi akhir positif (auto-PEEP) pada pasien yang terpasang
ventilasi mekanis.
- Kolaps kardiovaskuler (frekunsi jantung >140x/menit pada setiap hal berikut :
sianosis perifer, hipotensi, aktivitas lintrik tanpa denyut nadi). Morton, 2012
E. Komplikasi
1. Tension pneumathoraks dapat menyebabkan pembuluh darah kolaps, akibatnya
pengisian jantung menurun sehingga tekanan darah menurun. Paru yang sehat
juga dapat terkena dampaknya.
 2. Pneumothoraks dapat menyebabkan hipoksia dan dispnea berat. Kematian
menjadi akhir dari pneumothoraks jika tidak ditangani dengan cepat.
F. Pemeriksaanpenunjang
1. Analisa Gas Darah
Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan
mekanisme pernapasan dan kemampuan mengkompesasi. P4 Co2 mungkin
normal atau menurun, saturasi O2 biasanya menurun.
2. Rontgen
Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen yang
tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas paru berupa garis
radioopak tipis yang berasal dari pleura visceral. Pada foto terlihat bayangan
udara dari pneumothoraks
yang berbentuk cembung,
yang memisahkan pleura
parietalis dengan pleura
viseralis,Bila
penumothoraksnya tidak
begitu besar, foto dengan
pernafasan dalam (inspirasi
penuh) pun tidak akan menunjukkan kelainan yang jelas.
Dalam hal ini dianjurkan membuat foto dada dengan inspirasi dan ekspirasi
penuh. Selama ekspirasi maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke
apeks, sehingga rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar.
3. Pemeriksaan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit. Hb :
mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah
4. Pemeriksaan EKG
5. Sinar X dada, menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural, dapat
menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)
G. Penatalaksanaankegawatdaruratan
1. Chest wound/sucking chest wound
Luka tembus perlu segera ditutup dengan pembalut darurat atau balutan tekan
dibuat kedap udara dengan petroleum jelly atau plastik bersih. Pembalut plastik
yang steril merupan alat yang baik, namun plastik pembalut kotak rokok
(selofan) dapat juga digunakan. Pita selofan dibentuk segitiga salah satu
ujungnya dibiarkan tebuka untuk memungkinkan udara yang terhisap dapat
dikeluarkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya tension pneumothoraks. Celah
kecil dibiarkan terbuka sebagai katup agar udara dapat keluar dan paru-paru akan
mengembang.
2. Blast injury or tention
Jika udara masuk kerongga pleura disebabkan oleh robekan jaringan paru, perlu
penanganan segera. Sebuah tusukan jarum halus dapat dilakukan untuk
mengurangi tekanan agar paru dapat mengembang kembali.
3. Penatalaksanaan WSD ( Water Sealed Drainage )
4. Perawatan Per-hospital
Beberapa paramedis mampu melakukan needle thoracosentesis untuk
mengurangi tekanan intrapleura. Jika dikehendaki intubasi dapat segera
dilakukan jika keadaan pasien makin memburuk. Perwatan medis lebih lanjut dan
evaluasi sangat dianjurkan segera dilakukan. Termasuk dukungan ventilasi
mekanik.
5. Pendekatan melalui torakotomi anterior, torakomi poskerolateral dan skernotomi
mediana, selanjutnya dilakukan diseksi bleb, bulektonomi, subtotal pleurektomi.
Parietalis dan Aberasi pleura melalui Video Assisted Thoracoscopic Surgery
(VATS).
H. Pencegahan
1. Untuk mencegah pneumotoraks, sebisa mungkin hindari benturan keras di
daerah dadadan factor yang beriko di lingkungansekitar.
2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin terlalu
keras
Departemen KeperawatanGawat Darurat
StikesPanakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA PNEUMOTORAKSEC VULNUS ICTUM
HEMOTORAKS DEXTRA DI RUANG IGD BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
Arham, S.Kep
17.04.055

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Dr. Ns. MakkasauPlasay, M.Kes., M.EDM) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
TA.2017/2018
 PATHWAY PNEUMOTORAX
Gangguanpadasalurannafas
(PPOK)TB
paru,infeksisalurannapas,inflamas
iparuakutdankronik
Udara masuk kedalam kavum
Meningkatkan tekanan intra pleura
Kemampuan dilatasi alveoli
menurun
Atelektasis
ketidakefektifPolanafas
Trauma tajam (tusukan)
dantrauma tumpul
Torak
Pneumotoraks
Sucking chest wound Saat inspirasi rongga dada Pergeseran mediastinum
mengembang
Hipoksia
Gerakan fragmen costa Penyumbatan aliran vena
yang trauma menyebabkan kava superior dan inferior
gesekan
Kehilangan kesadaran
Penyumbatan aliran vena
Stimulasi saraf kava superior dan inferior
koma
Nyeriakut Menurunkancardiac output
Kematian
Intoleranaktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Danu santoso, Halim, 2014, Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Hipokrates

Halim Dabusantoso (2013) Ilmu penyakit paru, jakarta ; Hipocrates

Nurarif,Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA, NIC-NOC Jilid 3.

Punarbawa, I Wayan,dkk. (Tanpa Tahun). Identifikasi Awal dan Bantuan Hidup Dasar pada

Pneumotorak. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.[Jurna]

http://download.portalgaruda.org/article.php?article=82536&val=970 diakses pada

tanggal 11 Mei 2015 pukul 15.00

Rahajoe Nastini, Supriyanto Bambang. 2012. Buku Ajar Respirologi anak Edisi 1. IDAI

Udjianti, Juni Wajan . 2010 . Keperawatan Kardiovaskular . Jakarta : Salemba Medika

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA,

Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC

 Lampiran 1
SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD BEDAH Tanggal : 23/10/2018 Jam : 02:21:40 WITA

No. Rekam Medik : 860610

Nama Inisial : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 11-04-2003/ 16 tahun
Alamat : Takalar
Rujukan :  Ya dariRumah sakit Takalar
Diagnosa : Pneumotoraks Ec Vulnus Ictum Hemotoraks Dextra GCS 15 ( E4/M6/V5)
 Tidak  Datang sendiri Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. A
Alamat : Takalar
Transportasi waktu datang : Ambulans Rumah sakitTakalar
Alasan masuk : luka tusukan pada dada kanan

PRIMARY SURVEY

Airway
1. Pengkajian jalan napas TRAUMA SCORE
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak A. Frekuensi Pernafasan
 Resusitasi : 10 – 25 4
Tidak dilakukan resusitasi 25 – 35 3
 Re-evaluasi : > 35 2
Tidak dilakukan < 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0
Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan > 89 mmHg 4
 Dada simetris :Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak nafas : Ya Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi 32 x / mnt 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : YaTidak 0 0
 Suara nafas :
- Kanan : Ada Jelas D. Pengisian kapiler
Menurun Ronchi < 2 dtk 2
WheezingTidakAda > 2 dtk 1
- Kiri : Ada Jelas Menurun Tidak ada 0
Ronchi Wheezing TidakAda
 SaturasiO2 : 98 % E. Glasgow Coma Score (GCS)
 O2 : 3 liter/menit 14 – 15 5
Pada : Suhu ruangan Nasal canule 11 – 13 4
NRBLainnya 8 – 10 3
 Assesment : - 5 – 7 2
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi 3 – 4 1
 Re-evaluasi :
 Tidak dilakukan TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
 Masalah keperawatan : ketidakefektifan = 3+0+4+2+5=14
pola napas
REAKSI PUPIL
Circulation
1. Keadaan sirkulasi Kanan Ukuran (mm) KiriUkuran (mm)
 Tensi : 140 /90 mmHg  Cepat 2 mm 2 mm
 Nadi : 90 x / mnt
 Konstriksi : isokor
Kuat Lemah Regular Irregular
 Suhu Axilla : 36.8oC  Lambat :-
 Temperatur Kulit : Hangat Panas  Dilatasi :-
Dingin
Tak bereaksi-
 Gambaran Kulit : Normal Kering
Lembab/basah
 Assesment : -
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak dilakukan
Disability
Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :
Pain response :
Unresponsive : Tingkat kesadaran
Nilai GCS 15, (E 5 M 6 V 4)
 composmentis 15

Exposure
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Tidak ada
Hiperthermia :Tidak ada
TTV
TD: 140/90mmHg
N : 90 x/menit
P : 32 x/menit
S : 36,8oc
Pengkajian nyeri :
Nyeri terjadi karena adanya trauma pada dada,
dengan skala 4 Ringan NHS
- Ekspresi wajah : 2 (mengerutkan dahi)
Masalah keperawatan : Nyeri akut
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi (dada) Intensitas (4)
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

DS : 1.
- Pasien mengatakan sulit
Ketidakefektifan pola napas
bernafas
DO :
- Nampak dada pasien ada
luka terbuka
- Frekwensi nafas 32x/menit
2 DS :
- Pasien mengatakan nyeri di Nyeri akut
bagian dadanya sebelah Domain 12 : Kenyamanan
kanan Kelas 1 : Kenyamanan fisik
DO : Kode : 00132
- Pasien di tusuk benda
tajam di bagian dada dan
nyeri seperti teriris/tajam
dengan skala 4 nyeri hilang
timbul selama 1-3 menit
3 Faktor Resiko : Domain : 11 (Keamanan /perlindunagan)
- Keluarga pasien Kelas : 2 (cedera fisik)
mengatakan klien gelisah Kode : 00115
- Klien nampak gelisah Resiko Jatuh
- Skor 10 resiko jatuh
sedang
- TD 140/90mmhg
N : 90x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/NOC INTERVENSI/NIC

1 Ketidakefektifan Pola Napas
Domain II: Kesehatan Fisiologi
Kelas E: Jantung Paru
DS :
- Pasien mengatakan sulit
bernafas
DO :
- Nampak dada pasien ada luka
terbuka
- Frekwensi nafas 32x/menit
2 Nyeri akut b/d agens cidera
fisik(trauma)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30- Manajemen airway
45menit diharapkan (0403) Status Pernapasan: Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman
Ventilasi dengan indicator hasil: suara napas
a. 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
normal (16-20 kali/menit) Memperhatikan pengembangan dinding dada
b. 040302 Irama Pernapasan normal (Fase Ekspirasi Kolaborasi : Pemberian O2
Fase Inspirasi)
c. 040303 Kedalam inspirasi normal
d. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak ada
e. 040310 Suara napas tambahan tidak ada
f. 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
g. 040317 Orthopnea tidak ada
h. 040318 Suara Perkusi napas normal
i. 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak ada
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemannyeri
lebihdari 1 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

DS : skala 3 (ringan) dengan criteria hasil : PQRST

a. Tingkat Nyeri Kolaborasi untuk pemberian terapi: ranitidine dan
- Pasien mengatakan nyeri di
b. Kontrol Nyeri ketorolac
bagian dadanya sebelah kanan
c. Tingkat Ketidaknyamanan :
DO :
- Pasien di tusuk benda tajam
di bagian dada dan nyeri
seperti teriris/tajam dengan
skala 4 nyeri hilang timbul
selama 1-3 menit
Resiko jatuh
Faktor Resiko :
- Keluarga pasien mengatakan dengan kriteria hasil :
klien gelisah
- Klien nampak gelisah
- Skor 10 resikojatuhsedang
- TD 140/90mmhg
N : 90x/menit
a. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 16 Pencegahan jatuh
sampai 30 menit resiko jatuh dapat dapat diminimalisir Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik yang
dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
1. Keseimbangan : kemampuan untuk lingkungan tertentu
mempertahankan ekuilibrium Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk mempengaruhi resiko jatuh
bekerja sama secara volunteer untuk melakukan Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
gerakan yang bertujuan dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau
pemberi asuhan untuk meminimalkan factor resiko
yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
 IMPLEMENTASI DAN EVELUASI

No Waktu/tanggal Implementasi Evaluasi

1 Rabu,24/2018 Manajemen airway Rabu, 24/2018 06.00 WITA
02.30 WITA Mengobservasi frekuensi, irama,dan suara napas S:
Hasil : pernafasan cepat, ireguler terdengar suara nafas tambahan  Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak
02.34 WITA rochi
napas dan selalu gelisah
Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
O:
02.36 WITA Hasil : terlihat menggunakan otot bantu pernapasan
 Pasien tampak sesak, RR : 32 x/menit, masih
Memperhatikan pengembangan dinding dada
02.37 WITA
ada bunyi napas tambahan (ronchi)
Hasil ; terlihat pengembangan dinding dada cepat
 Pemberian O2 A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
Hasil : terpasang Nasal kacul : 3 liter/menit teratasi
P : lanjutkan intervensi : Manajemen airway
3 Rabu,24/2018 Manajemannyeri Rabu, 24/2018 06.10 WITA
02.40 WITA Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan termaksut S : klien mengatakan nyeri masih terasa
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor O:
presipitasi - Nampak masih ada wajah meringis
Hasil : - Skala nyeri 3
Pasien mengalami trauma pada dadanya yaitu luka tusukan A : Masalah nyeri akut belum teratasi
dan rasa sakitnya seperti teriris/tajam dengan skala 4 nyeri P : lanjutkan intervensi :
hilang timbul dengan dutrasi 1-3 menit. Manajemen Nyeri
03.00 WITA  mengobservasi reaksi nonverbal (ekspresi wajah) dari ketidak
 nyamanan
Hasil : Pasien nampak meringis
03.30 WITA Memberikan injeksi Ceftriaxone 1gram/iv
Hasil : pasien tidak merasa pusing dan alergi
03.31 WITA  pemberian terapi:
Ranitidine 30mg//iv dan Ketorolac 25mg/ /iv
04.10 WITA  melakukan pengkajian ulang skala nyeri setelah pemberian
analgetik
Hasil : setelah dilakukan pemberian obat skala nyeri 3 berarti
nyeri berkurang
02.30 WITA 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat Rabu, 24 Oktober 2018 Jam 06.00 WITA
meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu. S : keluarga pasien mengatakan paham tentang arahan
Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang yang di berikan
memiliki resiko untuk jatuh, klien dan keluarga mengerti. O : terpasang rel tempat tidur
02.32 WITA 2. Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk A : masalah teratasi
mencegah jatuh dari tempat tidur. P:-
Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.
02.35 WITA 3. Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang faktor resiko
yang berkontribusi terhadapat jatuh dan
Hasil : keluarga klien memahami
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1) Riwayatkesehatan
SAMPLE
S : Ada luka pada dada sebelah kanan
A : Pasien tidak memiliki alergi
M : Tidak ada medikasi sebelumnya
P : Tidakada riwat penyakitsebelumnya
L : Terakhir makan dan minum pukul 17.20 WITA
E : Kejadian terjadi pada saat pasien berada di pertas pernikahan pada malam
jam 21:40 WITA kemudian sekelompok orang tak di kenal datang
menghadang pasien dan menusuk pasien dari arah depan dengan
menggunakan senjata tajam sehingga mengenai dada sebelah kanan pasien
dan senjata langsung di cabut oleh pelaku setalah mengenai pasien.
2) Riwayat dan mekanisme trauma

O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

“Tiap kali bergerak dan ketika batuk”

P :Provokatif (penyebab)

“Trauma padadadanya (pneumotoraks)”

Q : Quality (kualitas)

“Tajam”

R :Radiation (paparan)

“Tidak ada radiasi”

S :Severity ( tingkat keparahan)

“ketika bergerak”

T :Timing (waktu)

“Hilang timbul”
3) TTV
TD: 140/90mmHg
N :90 x/menit
P : 32 x/menit
S :36,8oc
4) Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inpeksi :Bentuk kepala normolsefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan berubah, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
b. Mata
Inspeksi : Anemis, tidak ada perdarahan subkujungtiva/kelainan pada
mata
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi :Telinga simetris kiri dan kanan,nampak, daun telinga lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir lembab, gigi lengkap
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru,
ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 32x/i, cepat
 Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
i. Abdomen
Inspeksi : tidak distensi abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 16x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : tidakadanyeripada pelvis
k. Genetalia
Tidak sempat di kaji
l. Integumen
Kulitelastis, CRT <2 detik.
m. Ekstremitas atas: Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, , terpasang infuse NaCl 0,9% 24 tetes/menit dibatasi. Nadi
kuat.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 3
4 5
1) Pemeriksaan penunjang
1) Foto Toraks PA/AP
Klinis :Pneumotoraks
Kesan :
- Pneumotorax dextra
- Emfisema subkutis
- Terpasang chest tube
Hasilpemeriksaan :
- Terpasang chest tube pada pheumothorax dextra dengan tip pada midline
setinggi paravetebral CV Th2
- Tampak hiper lusena vaculardi sertai pleura white line padasisi lateral
hemithorax kanan
- Cor : bentuk dan kesan normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulangintak
- Tampak bayangan lusenpadasisi lateral Hemithorax dextra kesan pada
jaringan lunak
2) Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium klinik

Nama : Angga RM : 860610

JK : Laki-laki Tgl Registrasi : 24-10-2018 02:25:59
Diagnosa : Pneumotoraks Ec Tgl Hasil : 24-10-2018 02:54:08
Vulnus ictum hemothoraksdextra
Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologirutin
WBC 18.4 4.00-10.0 10’3/uI
BRC 4.33 4.00-6.00 10’6/uI
HBG 14.3 12.0-16.0 %
HTC 42 37.0-48.0 Menit
MCV 96 - Detik
MCH 33 22.0-30.0
MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl
PLT 187 150-400 10’3/ul
RDW-SD
RDW-CV 11.5 10.0-15.0
MPV 7.8 10-50 %
PDW 12.8 10.0-18.0 fL
PCT
NEUT 0.15 0.15-0.50 fL
LYMPH 84.90 50.0-75.0 %
MONO 8.6 20.0-40.0 %
EO 4.4 2.00-8.00 U/L
BASO 1.5 1.00-3.00 10’3/ul
RET 0.11 0.00-0.10 10’3/ul
LED I
LED jam II 10-14
Koagulasi -
PT 11.6 22.0-30.0 detik
INR 0.82
APTT 19.6 detik
 KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 141 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 17 10-50
Kreatinin 0.83 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati mg/dl
SGOT 25 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Albumin 4.2 3.5-5.0 gr/dl

2) Terapi medikasi

No NamaObat Golongan Dosis Indikasi

1. Ceftriaxone Antibiotik 1gr/12jam/iv obat yang digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri
2. Ranitidine Analgetik/obat 30mg/8jam/iv Pengobatan alternatif untuk
penghambat pasien yang tidak dapat diterapi
resptor H2 secara oral, untuk pasien pasca
operasi, mengatasi nyeri
3. Ketorolac Anti inflamasi 25mg/8jam/iv Penatalaksanaan jangka pendek
non streroid terhadap nyeri akut sedang
(OAINS) sampai berat setelah prosedur
bedah.
 PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY
DUMPTY (SHD)

Nama pasien : Angga Tanggal lahir : 4/11/2003

No.RM : 860610 JK : Laki-laki
Pamater Kriteria Skor Skoring 1 saat Skoring 2 Skoring 3 Skoring 2 Skoring 2 Skoring 2
msk tgl Tgl.... Tgl... Tgl.. Tgl.. Tgl..
24/10/2018
Ruang

Umur Di bawah 3 4
thn
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1 1
Jenis Laki-laki 2 2
kelamin Perempuan 1
Kelainan 4
Neurologi
Perubahan
dalam
Diagnosa oksigenasi
(masalah
saluran 3 3
nafas,Dehidr
asi, Anemia,
Aneroksia/sa
kit kepala
Kelainan 2
psikis/perila
ku
Diagnosis 1
lain
Gangguan Tidak sadar 3
kognitif terhadap
keterbatasan
Lupa 2
keterbatasan
Mengetahui 1 1
kemampuan
diri
Riwayat 4
jatuh dari
tempat tidur
saat bayi-
Faktor anak
lingkungan Pasien 3
menggunaka
n alat bantu
 atau box
atau mebel
Pasien 2 2
berada di
tempat tidur
Di luar 1
ruang rawat
Dalam 24 3
Respon jam
terhadap Dalam 48 2
observaso/ jam riwayat
obat/penan jatuh
gan efek 1
anastesi >48

Bermacam- 3
macam obat
yang di
gunakan
:obat
sedatif(kecu
Penggunaa ali pasien
n obat ICU yang
menggunaka
n sedasi dan
paralisis)hip
notik
Salah satuh 2
dari
pengobatan
di atas
Pengobatan 1 1
lain
Total 10
Nama & paraf yang
melaukan penelitian
Tingkat resiko dan tindakan :

 Skor 7-11 : risiko renda untuk jatuh

 Skor ≥12: risiko tinggi untuk jatuh
 Skor minimal : 7
 Skor maksimal : 2