ஆனந் த் ப ொதுச்சசவை மற் றும் சுற் றுச்சூழல் ொதுகொ ் பு வமயம்

(SOCIAL WORKER)

DATE:………………………………………..

விண்ண ் டிைம் (APPLICATION FORM)

Surname:………………………………………………………………………………………………………………..

First Name:…………………………………………………………………………………………………………….

Middle Name:………………………………………………………………………………………………………..

College Name:……………………………………………………………………………………………………..

Degree(Dept):……………………………………………………………………………………………………

Date of Birth:………….............................................................................Male.….. Female……..

Street:……………………………………………………………………Village Name:…………………………

Post Office Box: ………………....................................City:………………………………………….

Province/ State:………………………………………………….. Postal Code:…………………………….

Country:……………………………………………………………….Home Telephone:…………………….
 CHOOSE THE SELECT QUESTION
1)Is English your primary language of communication? Yes /No

2)Is French your primary language of communication? Yes /No

3)Was English your language of educational instruction in social work? Yes/ No

4)Was French your language of educational instruction in social work? Yes /No

5)Do you currently provide social work services principally in English? Yes/ No

6)Do you currently provide social work services principally in French? Yes/ No

7) ………………..I consent to the release of information pertaining to me which is

contained in the Register of the College to a person or an organization for the
purpose of research. (OR)

………………. I do not consent to the release of information pertaining to me which

is contained in the Register of the College to a person or an organization for the
purpose of research

8)Have you submitted your social work program to the Canadian Association of
Social Workers for evaluation? Yes /No

9)Have you engaged in the practice of social work within the five years
immediately before the date of this application? Yes/ No

10)Are you currently a member of the College in the social service work category?
Yes /No

11) If you answered “no” to (a), have you applied to become a member of the
College in the social service work category? Yes /No

12)Since members are eligible to vote in only one membership category, if you
are registered in both categories, please indicate whether you prefer to vote as a:
Social Worker Social /Service Worker
 Declaration and Authorization

1.ப ொதுச்சசவை திட்டத்வத 2014-ஆம் ஆண்டில் இருந்சத பதொடங் கி

விட்சடன்.மக்களுக்கொக பசய் கிற திட்டத்வத நல் ல மனசதொடு பசய் ய
சைண்டும் என நிவனக்கிசறன்.

2.இந்த ் டிைம் என் து எனது வமயத்தில் உறு ்பினரொகவும் ,அைர்கள்

அருகில் உள் ள பிரச்சிவனகவள உடனடியொக பதரிவிக்கவும் மட்டும்
தொன்.கல் லூரி டி ்வ முடித்து விட்டு மிக ்ப ரிய அளவிற் கு பகொண்டு
ச ொைசத எனது இலட்சியம் .

3. நொடு ைளம் ப ற ஒற் றுவமயுடன் பசயல் டுசைொம் .

நொன் பசய் யும் சமூக சசவைவய ஆதரியூங் கள் ...........................

உறு ் பினர் வகபயொ ் ம் ...........................................................

ப ொதுச்சசவைவய நிர்ைகி ் ைர் வகபயொ ் ம்

G.ANANTH KOILRAJ B.C.A