HOJA 1 DE 2

AUDITORIA QHSE DE CAMPO

Consecutivo Solic. de Serv.
COMPAÑÍA: NOMBRE SUPERVISOR:
FECHA CAMPO POZO :
TRABAJO SOLICITADO:
INICIO DE OPERACIÓN TERMINO OPERACIÓN

INSPECCION DE UNIDAD MOVIL

Num Aspecto a identificar Observaciones

1 Espejos laterales / micas de faros y focos

2 Condiciones de la carroceria
3 Estado de parabrisas/limpia parabrisas y medallon
4 Presenta fugas de aceite/otros fluidos?
5 Condiciones de las llantas
6 Funcionan las luces delanteras (Altas y bajas)
7 Funcionan las luces direccionales/emergencia
8 Funciona el claxon y Alarma de reversa
9 Cuenta con botiquin de primeros auxilios
10 Cuenta con cables pasa corriente y extintor vigente
11 Llantas de repuesto/gato/llave de cruz/triangulos de seguridad
12 El conductor cuenta con licencia de conducir vigente
13 Presenta tarjeta de circulacion y Poliza de seguro vigente
OBSERVACIONES ADICIONALES

INSPECCION DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Num Aspecto a identificar Observaciones
1 Personal porta correctamenete EPP
2 Condiciones de Overol de trabajo
3 Condiciones de Botas de trabajo
4 Condiciones de Lentes de seguridad
5 Condiciones de Guantes
6 Condiciones de Casco con logotipo
7 Condiciones de Barboquejo
8 Se cuenta con suficiente equipo para trabajos en alturas
¿El arnés de seguridad está libre de sustancias químicas,
9 aceites y/o grasas?
10 Condiciones del arnés de seguridad y cola de vida
11 Condiciones de partes metálicas del arnés y cola
El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin
12 trabamientos?
OBSERVACIONES ADICIONALES
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AUDITORIA QHSE DE CAMPO

Consecutivo Solic. de Serv.
INSPECCION DE HERRAMIENTAS DE TRABAJO
Num Aspecto a identificar Observaciones
¿Las herramientas son adecuadas (forma, peso, dimensiones)
1 aceptables para el desarrollo de la actividad a realizar?
¿Los trabajadores disponen con suficientes herramientas para
2 el desarrollo
¿Los de la actividad?
trabajadores cuentan con formación (capacitación) e
información (manuales de uso) sobre el uso de las
3 herramientas?
¿Las herramientas están siendo utilizadas para el fin que
4 fueron diseñadas?
Sí existe riesgo de ambiente inflamable o explosivo, la
5 herramienta utilizada ¿es de material antichispa?
¿Se cuenta con cajas, cinturones o recipientes diseñados
6 especialmente para transporte de herramientas?
Las herramientas son limpiadas y guardadas correctamente al
7 termino de las actividades

INSPECCION DE ANDAMIOS

Num Aspecto a identificar Observaciones

El andamio ha sido armado correctamente y contiene todos
1 sus elementos
Cuenta con escalera asegurada para el fácil ascenso y
2 descenso del andamio
Se mantienen acordonadas las areas alrededor de los trabajos
3 en alturas
4 Contiene Etiquetas de Inspeccion Autorizada.
El personal usa el EPP durante el montaje y desmontaje del
5 Andamio.
Se tiene el permiso de trabajo con riesgo contemplado para la
7 actividad de trabajos en alturas
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AUDITORIA QHSE DE CAMPO

Consecutivo Solic. de Serv.
COMPAÑÍA: NOMBRE SUPERVISOR:
FECHA CAMPO POZO :
TRABAJO SOLICITADO:
INICIO DE OPERACIÓN TERMINO OPERACIÓN

INSPECCION DE UNIDAD DE PRUEBA HIDROSTATICA

Num Aspecto a identificar Observaciones

¿Los componentes del equipo (Manguera, Conecciones,

1 Indicadores, Valvula Check) se encuentra en buen estado?
¿Las conecciones o uniones estan en buen estado o
2 cuentas con abrazaderas/sinchos de seguridad?
¿El equipo cuenta con indicadores de presion? Este esta
3 en buen estado y certificado
Los componentes del equipo de combustion interna
(Manguera, Seguros, valvulas de paso) ¿fueron revisados y
4 se encuentran en buen estado?

5 El equipo esta

SUPERVISOR CIA. REPRESENTANTE DE PROPESA

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:
F-OPE-07/R1.050308