BAB 3

TINJAUAN KASUS

Tanggal /waktu pengkajian : 18/04/2017 (12:30 WIB)

Tanggal /waktu MRS : 18/04/2017 (12:10 WIB)

Tempat Pengkajian : Di ruang IRD Ginekologi Akut Lt II RSDS

No. Rekam medik : 12.58.40.xx

3.1 Data Subyektif

3.1.1 Biodata
Nama : Ny “A” Nama wali : Ny “S”
Umur : 27 tahun Umur : 52 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :- Pekerjaan :-
Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya

3.1.2 Alasan masuk RS

Pasien rujukan dari apotik viva generik kebonsari Surabaya dengan
diagnosa abses bartholinitis dextra labia mayora.
3.1.3 Keluhan utama
Pasien mengatakan terdapat bejolan di vagina bagian kanan dan sudah
pecah serta mengeluarkan darah dan nanah berbau khas pada tanggal
18/04/2017 jam 04:30 WIB
3.1.4 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
06-04-2017 : Ibu mengatakan sekarang merasakan nyeri saat buang air
kecil. Karena suami pernah mengalami keluhan yang
sama sebelumnya, ibu memutuskan untuk minum obat
untuk mengatasi nyeri tersebut. Ibu minum obat baquinor
500 mg 2 kali sehari atas saran suami. Setelah 2 hari
 minum obat tersebut ibu kembali baikan. Pasien
meyebutkan sakit tersebut adalah ISK (Infeksi Saluran
Kemik).
14-04-2017 : Ibu mengatakan merasakan timbul benjolan pada vagina
bagian kanan, merasakan perih pada vagina saat BAK.
Jika dibuat berhubungan intim ibu merasakan kesakitan.
Jika dibuat berjalan, duduk ataupun berdiri ibu selalu
kesakitan.
15-04-2017 : Ibu datang ke apotik viva generik kebonsari Surabaya
untuk memeriksakan dirinya. Dilakukan pemeriksaan
oleh dokter umum dengan diagnosa abses bartholinitis
dan ibu serta suami diberika therapy antibiotik kemudian
disarankan oleh dokter untuk dirujuk ke RSUD dr.
Soetomo Surabaya untuk dilakukan operasi kecil. Ibu
menyetujui.
18-04-2017 : Ibu mengatakan keluar darah dan nanah pada jam 04:30
WIB ibu curiga benjolannya sudah pecah. Ibu
memutuskan untuk ke RSUD dr. Soetomo Surabaya
dengan membawa surat rujukan dari dokter.
b. Riwayat kesehatan sistemik
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit
menular (HIV/AIDS, Hepatitis, kondiloma akuminata, herpes, sifilis),
penyakit menurun (Hipertensi, tumor, kanker, DM), sistemik (ginjal,
asma, jantung).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah dan tidak sedang menderita
penyakit menular (HIV/AIDS, Hepatitis, kondiloma akuminata,
herpes, sifilis), penyakit menurun (Hipertensi, tumor, kanker, DM),
sistemik (ginjal, asma, jantung).

3.1.5 Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan menarche pada usia 12 tahun, siklusnya 25-28 hari, lama
menstruasinya 5-6 hari, jumlah perdarahan sedangdan ganti softex 2-3 kali
perhari.
3.1.6 Riwayat perkawinan
 Ibu menikah pada usia 23 tahun, suami usia 28 tahun, menikah 1 kali dan
lama meikah ± 4 tahun.
3.1.7 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan hanya memiliki satu anak. Pada saat ibu hamil ibu hamil 9
bulan. Komplikasi pada saat hamil PEB. Oleh sebab itu ibu diputuskan
untuk lahir SC di rumah sakit. Jenis kelami laki-laki, berat badan 3000 gr,
lama meneteki 8 bulan.
3.1.8 Riwayat KB
Ibu mengatakan sejak awal menikah sampai punya anak ibu tidak pernah
memakai KB.
3.1.9 Pola kebiasaan sehari-hari
No Pola Sebelum sakit Saat sakit
Nutrisi cukup makan 3x Ibu makan 3x sehari
sehari porsi sedang (nasi, terakhir jam 10:00 WIB
a Nutrisi sayur, lauk pauk) dengan menu soto ayam
dan minum air aqua 600
ml.
BAB 1-2 x/sehari, BAK 4- Ibu BAB 1 kali sebelum
5x/sehari, warna kuning dan kerumah sakit, BAK 1 kali
b Eliminasi
jernih subuh. Setelah itu ibu
BAK. 2 kali dirumah sakit.
Siang : 1-2 jam/hari Siang : Ibu belum tidur
c Istirahat
Malam : 7-8 jam/hari Malam : 7-8 jam/hari
ib u melakukan pekerjaan ibu tetap melakukan
rumah tangga, nyapu, masak pekerjaan rumah tangga,
dan mengantarkan anak akan tetapi ibu mengalami
pola
d kesekolah. gangguan di pola aktivitas
aktivitas
seperti ibu merasakan
nyeri saat berjalan ataupun
duduk.
Ibu mandi 2x sehari, gosok Sebelum kerumah sakit
gigi 2x sehari, ganti CD 2x ibu sudah mandi, gosok
Personal
d sehari, keramas 2x/minggu. gigi dan ganti celana
Hygiene
Ibu tidak menggunakan dalam. Ibu tidak
antiseptik. menggunakan antiseptik.
e Pola Ibu mengatakan aktif Ibu mengatakan kesakitan
 berhubungan seksual saat berhubungan,
sehingga memutuskan

Seksual untuk tidak berhubungan

intim. Terkahir hubungan
10 hari yang lalu.

3.2 Data Obyektif

3.2.1 Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/80 mmHg, 84 x/menit, Suhu : 368oC, RR :
18x/menit
BB/TB : 65 kg/158 cm
BMI : 24,5 kg/m2
3.2.2 Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Mata : Kojungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : Bibir tidak pucat, mukosa bibir basah
Leher :Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, dan pembengkakan vena
jugularis..
Abdomen : Tampak bekas operasi sesar di bagian bawah perut ibu,
tampak pembesaran yang di curigai hamil.
Genetalia : Tampak ada massa di dinding labia mayora, kanan warna
kemerahan dan mengkilat, tampak massa sudah pecah.

b. Palpasi
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, dan vena jugularis dan
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Genetalia : Teraba massa di dinding sebelah kanan labia mayora padada 1/3
bawah labia mayora.

3.2.3 Catatan medik

Pasien pernah diberikan injeksi ceftriaxone 1 gr dengan single dose di
apotik viva generic kebonsari surabaya.
3.3 Assesment
Abses bartholini pre insisi drainase
3.4 Penatalaksanaan
Tanggal/Jam Penatalaksanaan
18/04/2017 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
12:40 WIB
diberikan, Ibu mengerti kondisinya
Melakukan kolaborasi dengan dokter PPDS Obgyn
1) Informed consent pro marsupialisasi/insisi drainase
2) Asam tranexamat 500 mg setiap 8 jam
3) Novabion kapsul setiap 12 jam
12:45 WIB 4) Asam mefenamat setiap 8 jam
5) Amoxicillin tab 500 mg setiap 8 jam
6) Pro KRS, kontrol poli kandungan 3 hari lagi tgl
21/04/2017
Membantu ibu beristirahat di dalam ruangan tindakan dengan
13:10 WIB
meyelimuti ibu, ibu tampak tenang.
Membantu mempersiapkan alat-alat dalam melakukan
tindakan insisi drainase (drain karet)
- Spuit3 cc
- Lidocaine 2%
- Antiseptik
- cucing
- handscoon steril 2
- mess
- klem
16:30 WIB - tampon tang kecil
- benang dan jarum heating
- kassa steril
- pinset cirugis
- pinset anatomis
- gunting
- nalpuder
- kain steril 2 (tutup area vagina pasien, dan tempat alat
steril)
alat sudah disiapkan
Menyiapkan dan membantu ibu naik di meja ginek,
18:45 WIB
memposisikan dalam posisi litotomi, ibu sudah disiapkan
Memfasilitasi dokter SpOG dalam melakukan back up anastesi
lokal dengan lidokain 2 % (1 ampul) dalam melakukan
19:00 WIB
tindakan insisi drainase (dengan handscoon) atau darin karet,
tindakan sudah dilakuakan pada jam 19:20 WIB
Mengajarkan ibu teknik distraksi dan relaksasi, ibu tampak
19:25 WIB
tenang
Membantu menyeka pasien dan membantu memakaikan
19:30 WIB
softex, ibu sudah bersih dan merasa nyaman.
 Mengobservasi post tidakan insisi drainase
k/u ibu baik, TTV: TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
19:40 WIB Suhu 36oC, RR 20 x/menit, TTV normal.
Genetalia : ada jahitan yang di drainase dengan handscoon
drain, perdarahan normal (± 20 cc)
Memberikan terapi oral untuk diminum dirumah dan cara
minum
a. Asam mefeamat 500 mg setiap 8 jam
b. Asam tranexamat 500 mg setiap 8 jam
19:45 WIB
c. Novabion kapsul setiap 12 jam
d. Amoxicillin 500 mg setiap 8 jam
Obat sudah diterima kepada pasien dan pasien memahami cara
minum obatnya.
Memberikan HE kepada ibu tentang;
a. Nutrisi : makan-makanan bergizi, sayur, nasi, dan
buah, minum air minimal 1 ½ liter sehari, ibu
mengerti.
b. Personal hygiene : Mengajari ibu cara cebok yang
benar yaitu dari arah depan ke belakang, ganti celana
dalam minimal 2x sehari dan jangan memakai
19:50 WIB
pantyliner. Hindari pemakaian kamar mandi umum
yang kurang bersih, ibu mengerti.
c. Memberikan He kepada ibu tentang perawatan luka:
yaitu dengan menjaga luka area vaigna agar tidak
terlalu lembab, sering mengganti celana dalam
minimal 2-3 kali sehari. Tidak menarik karet yang
teraba di luar vulva, ibu bersedia
Meminta keluarga untuk megurus administrasi, administrasi
20:00 WIB
sudah selesai
Memfasilitasi pasien untuk KRS, menggunting gelang dan
20:30 WIB menegaskan kembali untuk kunjungan ulang ke poli
kandungan 3 hari lagi, ibu menyepakati