NAMA

TANGGAL LAHI
NO. MEDREC

NO. TEMPAT T

M
N

U
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309
NAMA :
CATATAN PENGOBATAN TANGGAL LAHIR :
NO. MEDREC :
ALERGI : YA TIDAK ADA TIDAK TAHU ALERGI TERHADAP OBAT BERAT BADAN
STIKER ALERGI

UNTUK KESELAMATAN PASIEN

DOKTER
1 Tuliskan nama obat (Termasuk dosis, cara pemberian dan frekwensi)
2 Tulisan harus jelas dan terbaca, serta tulis nama dan tanda tangan anda untuk keabsahan resep.
3 Setiap ada perubahan instruksi obat harus dibuatkan resep baru.
4 Pembatalan/penghentian obat harus dilaksanakan dengan tanda tangan dokter pada kolom terkait
disertai 2 garis miring (//) pada kolom pemberian terakhir dan ditulis "STOP"
5 Tanda tangan dokter pada resep harus dilakukan dalam waktu 24 jam
6 Semua obat yang digunakan pasca operasi, ditulis dalam catatan pengobatan
PERAWAT
1 Periksa semua obat sebelum diberikan sesuai dengan peraturan RS Mata
2 Mengadakan pencatatan atas penerimaan dan pemakaian setiap jenis obat di ruangan masing-masing
menghindari kelalaian
3 Apabila obat tidak diterima harus diberikan alasannya
4 Pemberian obat-obatan sesuai dengan peraturan RS Mata
5 Perhatikan instruksi dokter dengan cermat dan teliti untuk setiap obat
6 Secata berpasangan, periksa ulang obat narkotika dan obat untuk anak sebelum diberikan sesuai dengan
peraturan RS Mata
OBAT-OBATAN YANG HANYA DIBERIKAN SATU KALI
DIBERIKAN OLEH
TGL. JAM NAMA OBAT CARA PEMBERIAN PARAF DOKTER FARMASI
TGL JAM PARAF

OBAT-OBATAN PRAMEDIKASI
 : ALERGI : YA TIDAK NO. URUT CATATAN
: STIKER ALERGI 2
:
3
: ALERGI TERHADAP OBAT BERAT BADAN per 4 j

OBAT-OBATAN per 3 j
CARA PARAF DIHENTIKAN
NAMA OBAT DOSIS FREK JML. FARMASI
PEMBERIAN DOKTER TGL T.T. DOKTER

TGL
JAM
NAMA : ALERGI : YA TIDAK NO. URUT
TANGGAL LAHIR : STIKER ALERGI
NO. MEDREC :
NO. TEMPAT TIDUR : ALERGI TERHADAP OBAT BERAT BADAN

OBAT-OBATAN
TGL JAM NAMA OBAT CARA DOSIS FREKUENSI JUMLAH PARAF DIHENTIKAN FARMASI
PEMBERIAN DOKTER TGL T.T. DOKTER
A
B
C

K
L

P
P

Q
BD : 06.00 18.00

: 06.00 12.00 18.00

per 4 jam : 06.00 10.00 14.00
18.00 22.00
per 3 jam : 06.00 09.00 13.00
16.00 19.00 22.00

14 16 20 24 08 12 14 16 20 24 08 12 14 16 20
CATATAN : ini hanya merupakan petunjuk. Tentukan jam pemberian obat sesuai petunjuk Dokter.
2 dd 1 : 06.00 18.00 ALERGI : YA
3 dd 1 : 06.00 12.00 18.00 TIDAK JELAS
per 4 jam : 06.00 10.00 14.00 TIDAK TAHU
18.00 22.00 STIKER ALERGI
per 3 jam : 06.00 09.00 13.00
16.00 19.00 22.00

TGL :
JAM :
09 12 15 18 21 24 09 12 15 18 21 24
 ALERGI : YA
TIDAK JELAS
OBAT-OBAT INFU
(TERMASUK DAR
TIDAK TAHU

STIKER ALERGI
Tgl.

08 12 14 16 20 24 08 12 14 16 20 24
PARAF
 NAMA : ALERGI : YA TIDAK ADA STIKER ALERGI
TANGGAL LAHIR : TIDAK TAHU
OBAT-OBAT INFUS NO. MEDREC :
(TERMASUK DARAH)
NO. TEMPAT TIDUR BERAT BADAN ALERGI TERHADAP OBAT

T.T T.T DIBERHENTIKAN

Tgl. Jumlah, dosis dan waktu pemberian infus JAM
DOKTER PERAWAT PARAF DOKTER JAM TGL. FARMASI

PARAF NAMA JELAS JABATAN PARAF NAMA JELAS JABATAN

 NAMA : ALERGI : YA TIDAK ADA
TANGGAL LAHIR : TIDAK TAHU
OBAT-OBAT INFUS NO. MEDREC : STIKER ALERGI
(TERMASUK DARAH)
NO. TEMPAT TIDUR BERAT BADAN ALERGI TERHADAP OBAT

T.T T.T DIBERHENTIKAN

Jumlah, dosis dan waktu pemberian infus JAM
DOKTER PERAWAT PARAF DOKTER JAM TGL. FARMASI
NAMA JELAS JABATAN PARAF NAMA JELAS JABATAN