CASOS CLÍNICOS

Varón de 79 años con dolor abdominal

y rectorragia
C. Piñero Pérez, J. Martínez Moreno y M.I. Martín Arribas
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 79 años, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión ar-
terial (HTA), fibrilación auricular paroxística y cardiopatía isquémica.
Como antecedentes quirúrgicos indicaba una apendicectomía. Estaba en tra-
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
tamiento con ácido acetilsalicílico (AAS), metformina, parches de nitrogliceri-
na, furosemida, digoxina, valsartán y bisoprolol. Dos años antes se le había ¿Qué pruebas
practicado una colonoscopia, por rectorragias, con el diagnóstico de divertícu- complementarias
los y hemorroides. No tenía otros antecedentes digestivos. estarían indicadas?
Acudió a su centro de salud por presentar desde 12 horas antes dolor abdomi-
nal moderado-intenso localizado fundamentalmente en hemiabdomen iz- ¿Cuál sería la sospecha
quierdo, sin náuseas ni vómitos, con varias deposiciones líquidas en cantidad diagnóstica actual y el
escasa y urgencia defecatoria. El paciente había estado en tratamiento con diagnóstico diferencial?
levofloxacino durante siete días por una infección respiratoria, habiendo ter-
minado dicho tratamiento hacía cinco días. No había tenido fiebre y ninguno ¿Cuál fue el
de sus convivientes había presentado una clínica similar. Se prescribió trata- procedimiento
miento con dieta y probióticos y se le remitió a su domicilio. diagnóstico de certeza?
Unas horas más tarde comenzó con rectorragia y empeoramiento del estado
general, sin mejoría del dolor abdominal, por lo que acudió al Servicio de ¿Cuál sería el
Urgencias del hospital. La exploración física puso de manifiesto los siguientes planteamiento
hallazgos: afectación del estado general, sin sensación de gravedad, tensión terapéutico?
arterial (TA) 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 100 latidos por minuto El caso completo se publica íntegramente
y temperatura de 37° C. En la auscultación cardiopulmonar pudieron obser- en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
varse crepitantes en bases pulmonares. En la exploración abdominal se apreció
dolor con la presión en el flanco y fosa ilíaca izquierdos, sin signos de irrita-
ción peritoneal; ruidos intestinales normales; no se palpaban masas. La satu-
ración de O2 era del 97% y la glucemia capilar de 230 mg/dl.

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 Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia
¿Qué diagnóstico diferencial
se plantea inicialmente?
Los síntomas guía son dolor abdominal agudo y rectorragia.
Las enfermedades que pueden manifestarlos son numerosas,
por lo que hay que tener en cuenta los síntomas o signos
asociados, o la ausencia de otros relevantes.
Habría que tener en cuenta la siguientes entidades1:
1. Enterocolitis infecciosas. Suelen cursar con fiebre y
puede haber datos epidemiológicos que apoyen la sospecha
clínica. Distinguimos entre: a) bacterianas: Shigella, Salmo-
nella, Campylobacter, Klebsiella oxytoca, E. coli serotipo O157:H7;
b) virales: citomegalovirus (CMV), se presenta en pacientes
inmunodeprimidos; c) colitis seudomembranosa (toxina Clos-
tridium difficile), cuando ha habido tratamiento antibiótico
reciente, es muy raro que aparezca rectorragia y d) parásitos:
Entamoeba hystolitica, Angiostrongylus costaricensis.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal. Es infrecuente la
presentación tan aguda y a una edad avanzada.
3. Enfermedad diverticular del colon. La hemorragia por
divertículos se manifiesta típicamente como rectorragia súbi-
ta pero indolora.
4. Cáncer colorrectal. Los síntomas no suelen ser agudos
si no está complicado.
5. Colopatía inducida por antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE).
6. Isquemia mesentérica aguda. Se manifiesta por dolor
abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos perito-
neales al comienzo, y en pacientes con factores de riesgo car-
diovascular o antecedentes isquémicos a otros niveles.
7. Colitis isquémica (CI). La secuencia dolor abdominal
agudo-rectorragia, sin fiebre es muy típica. Hay que tener en
cuenta los antecedentes de riesgo (enfermedades vasculares,
diabetes, HTA) aunque con frecuencia no existen. Se han im-
plicado algunos fármacos como la digital, diuréticos, estróge-
nos, AINE y fármacos psicotropos. En los pacientes jóvenes
debe buscarse intencionadamente el uso de cocaína. Puede
estar desencadenada (10% de los casos) por una obstrucción
del colon por neoplasia, diverticulitis, vólvulo, etc. (las lesio-
nes aparecen en el segmento dilatado, proximal a la estenosis).
En estos casos sería más difícil la sospecha clínica.
¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas inicialmente?
En todo paciente con dolor abdominal agudo intenso, tras
una valoración clínica inicial, se debe hacer una analítica ge-
neral y obtener radiografías simples de tórax y abdomen que
nos permitirán tener una orientación sindrómica o la exclu-
sión de determinadas patologías (obstrucción intestinal, per-
foración de víscera hueca, etc.). En algunos casos está indica-
do realizar ecografía o una tomografía axial computadorizada
(TAC) abdominal urgente.
En Urgencias se obtuvieron muestras de sangre y orina.
Se tomaron también muestras de heces para cultivo, parási-
tos y toxina del C. difficile. En el hemograma se obtuvieron
los siguientes resultados: hemoglobina 12 g/dl, leucocitos
13.000/μl con 92% neutrófilos. Urea 95 mg/dl, creatinina
0,95 mg/dl, iones sodio y potasio normales, perfil hepático
normal, lactatodeshidrogenasa (LDH) 450 UI/l, amilasa y li-
pasa normales. Coagulación: INR 1, fibrinógeno 800 mg/dl.
La determinación de creatinfosfocinasa (CPK) y otros marca-
dores de daño miocárdico fueron normales. El resultado de
prueba de la proteína C reactiva (PCR) fue de 10 mg/l (n ≤ 1).
La gasometría venosa reflejaba un pH de 7,35, con lactato
normal. El sedimento de orina no mostró alteraciones.
Las radiografías simples de tórax y abdomen no mostra-
ban alteraciones relevantes. No había gas extraluminal ni
dilatación de asas intestinales.
¿Qué diagnóstico es más probable?
La secuencia dolor abdominal (síntoma inicial en 80%), ur-
gencia defecatoria y rectorragia (70%) es muy característica
de la CI2. Es la forma más frecuente de isquemia intestinal
(70%) y se produce cuando el colon se ve transitoriamente
privado del flujo vascular, normalmente en una de las tres
áreas más vulnerables a los accidentes isquémicos: colon de-
recho, ángulo esplénico (punto de Griffith) y la unión recto-
sigmoidea (punto de Sudeck).
Si la afectación está limitada al colon izquierdo, el dolor
suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdo-
men o en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon de-
recho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. En
las formas graves, la afectación transmural llega a irritar la
serosa peritoneal. En estos casos aparece un dolor muy in-
tenso, localizado justamente sobre el nivel del segmento
afectado y acompañado de peritonismo. La diarrea suele es-
tar presente en gran parte de los casos. También pueden apa-
recer otros síntomas como náuseas y vómitos. La fiebre sólo
ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa, en cuyo
caso pueden aparecer signos de inestabilidad hemodinámica
y disminución del nivel de conciencia, fundamentalmente en
pacientes ancianos.
En casi la mitad se observa leucocitosis moderada. Puede
haber elevación de la urea y alteraciones en los electrolitos si
hay deshidratación. La elevación de la CPK, fosfatasa alcali-
na y LDH sugiere necrosis gangrenosa. El lactato plasmáti-
co, producto del metabolismo bacteriano del colon, aumenta
sus niveles de un modo precoz en la necrosis. La acidosis
metabólica se asocia con un mal pronóstico.
La radiografía simple de abdomen puede mostrar la pre-
sencia de “impresiones dactilares”, que reflejan la presencia de
edema y hemorragia submucosa y suele apreciarse en las pri-
meras 24 horas desde la presentación clínica. En las formas
graves puede apreciarse distensión de las asas y signos de íleo.
¿Qué pruebas diagnósticas
permitieron hacer un diagnóstico
de certeza?
El paciente fue valorado por el Servicio de Cirugía en Ur-
gencias, donde se decidió iniciar un tratamiento conservador
con sueroterapia y antibioterapia empírica, dada la ausencia
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 Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Fig. 1. Colonoscopia en la que puede observarse una mucosa edematosa, ulcera-
da, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódulos rojo-violáceos.
de irritación peritoneal en la exploración. Ingresó en el ser-
vicio de digestivo, donde se realizó una colonoscopia sin pre-
paración a las 12 horas.
En la colonoscopia se observó mucosa edematosa, ulce-
rada, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódu-
los rojo-violáceos (fig. 1) desde 15 cm del margen anal hasta
el ángulo esplénico. Se tomaron biopsias.
La colonoscopia constituye la prueba de elección para con-
firmar el diagnóstico. Debe realizarse sin preparación y con baja
insuflación para no agravar la hipoxia tisular y está contraindicada
en casos de peritonitis. En las fases iniciales de la isquemia la
Sospecha clínica de colitis isquémica
Peritonitis
Sí
US/Doppler/TC
Sospecha clínica
de isquemia
mesentérica aguda
No Sí
Angiografía
Laparotomía
Fig. 2. Actuación ante la sospecha de colitis isquémica.
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mucosa muestra un aspecto pálido y edematoso con áreas
aisladas de hiperemia.
Cuando la isquemia es intensa aparecen zonas de edema
y hemorragia submucosa (nódulos rojo-violáceos) que se co-
rresponden con las “impresiones dactilares” que a veces se
ven en la radiografía simple de abdomen o en la TAC. Estos
signos se observan con mayor frecuencia en los 2-3 primeros
días y desaparecen pronto. Por esta razón, la colonoscopia
debería realizarse tan pronto como sea posible y preferible-
mente dentro de los tres primeros días. Cuando la colonos-
copia se realiza más tarde, los hallazgos únicamente reflejan
la evolución natural de la enfermedad, con desaparición
completa de las lesiones o sustitución de los nódulos hemo-
rrágicos por un patrón de ulceración segmentaria, indistin-
guible de otros tipos de colitis. En los casos más graves, la
endoscopia muestra áreas de mucosa negruzca que reflejan
la presencia de gangrena; en estos casos debe interrumpirse la
exploración por riesgo de perforación.
Si la endoscopia está contraindicada (peritonismo), la
ecografía y la TAC del abdomen pueden ser de utilidad para
mostrar el engrosamiento de la pared y la extensión del seg-
mento afectado. El engrosamiento de la pared permite gra-
duar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y gra-
ve (> 12 mm). Algunos signos, como la presencia de líquido
libre en el peritoneo o la “neumatosis coli” indican gravedad3.
En el caso de nuestro paciente se solicitó TAC abdominal,
donde se observó un engrosamiento de la pared del sigma.
Varios días después se recibieron los resultados de las biopsias,
donde se describía un patrón inflamatorio agudo sobre un epi-
telio erosionado, áreas de extravasación sanguínea y numero-
sos leucocitos polimorfonucleares, compatible con CI.
En la figura 2 se muestra el algoritmo utilizado en la
práctica clínica ante la sospecha de CI.
No
Colonoscopia + biopsias
Necrosis gangrenosa
Sí No
Determinar Evaluar otras
topografía y opciones en el
extensión diagnóstico
diferencial
 Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia
¿Cuál fue el tratamiento
y la evolución del paciente?
Desde su estancia en Urgencias, el paciente comenzó un tra-
tamiento con reposo digestivo, sueroterapia y antibioterapia
con metronidazol y ciprofloxacino intravenoso.
El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos
de peritonitis. Se recomienda el reposo intestinal y la suero-
terapia. La nutrición parenteral se inicia si no presentan me-
joría clínica en 24-48 horas. Debe de evitarse el bajo gasto y
retirar los fármacos vasoconstrictores. No hay estudios clíni-
cos que apoyen definitivamente el empleo de antibióticos. Su
utilización se basa en estudios experimentales. Podrían acor-
tar el tiempo de evolución de la enfermedad4.
El paciente presentó una evolución favorable, con desa-
parición del dolor y la rectorragia al segundo día del ingreso,
y se normalizaron los parámetros analíticos. El resultado de
los estudios microbiológicos de heces y la determinación
de la toxina de C. difficile fueron negativos.
Fue dado de alta y se le citó para una revisión endoscó-
pica dos semanas después. En ese momento se encontraba
con episodios de diarrea leve. En la endoscopia se constató la
presencia de un edema de la mucosa, con pequeñas úlceras
superficiales desde 15 cm del margen anal hasta el ángulo
esplénico. Un mes después se encontraba asintomático.
Es recomendable realizar una colonoscopia entre una o
dos semanas después del ingreso para certificar la curación
de las lesiones o documentar la evolución a una colitis ulce-
rativa segmentaria, en cuyo caso debe hacerse un seguimien-
to para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a
colitis persistente o se complica con una estenosis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. •  Brandt LJ, Boley S. Intestinal ischemia. En: Feldman M, Fried-
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mica ¿Debe mejorarse el índice de sospecha clínica? Gastroenterol
Hepatol. 2005;28(3):181.
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Medicine. 2012;11(6):388e1-e4   e4