PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de manejo de la carcinomatosis

peritoneal
R. Molina Villaverdea,c,d,*, A. Gutiérrez Calvob y M. Álvarez-Mon Sotoa,c,d
Servicios de aEnfermedades del Sistema Inmune y Oncología y bCirugía General. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. cUnidad
Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. dDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Carcinomatosis peritoneal
- Quimioterapia intraperitoneal
- Hipertermia
Concepto. La carcinomatosis peritoneal (CP) incluye toda la diseminación tumoral que afecta a la serosa
peritoneal y las estructuras anatómicas vecinas.
Manifestaciones clínicas. Suele manifestarse de forma muy diversa y tiene un marcado mal pronóstico.
Tratamiento. El tratamiento habitual de la CP es paliativo mediante el uso de quimioterapia sistémica
asociada o no a la cirugía. El tratamiento multidisciplinar con cirugía radical, quimioterapia intraperito-
neal e hipertermia ha conseguido, en algunos casos, un aumento de supervivencia y ha supuesto uno de
los últimos avances en el tratamiento del cáncer metastático.

Keywords: Abstract
- Peritoneal carcinomatosis Management protocol for peritoneal carcinomatosis
- Intraperitoneal chemotherapy
- Hyperthermia Concept. Peritoneal carcinomatosis (CP) includes all tumor spread affecting the peritoneal serosa and
surrounding anatomical structures.
Clinical manifestations. Usually it manifests very differently and has a bad prognosis.
Treatment. The usual treatment is palliative systemic chemotherapy with or without surgery. The
multidisciplinary treatment with radical surgery, intraperitoneal chemotherapy and hyperthermia, in some
cases, increased survival and has been one of the last advances in the treatment of metastatic cancer.

Generalidades de la carcinomatosis mores, como el mesotelioma peritoneal y el carcinoma sero-

peritoneal
El término carcinomatosis peritoneal (CP) incluye toda la
diseminación tumoral que afecta, de forma localizada o ma-
siva, la serosa peritoneal y las estructuras anatómicas vecinas.
El término CP fue utilizado por primera vez por Simpson,
en 1931, para describir la diseminación peritoneal de una
neoplasia avanzada de ovario1.
Mayoritariamente, se origina en tumores gastrointestina-
les y ginecológicos, asociada o no a otra expresión tumoral
metastásica. El peritoneo también puede ser el origen de tu-
*Correspondencia
Correo electrónico: mvraq@hotmail.com
so de la superficie peritoneal2.
En Europa, se calculan más de 400.000 nuevos pacientes/
año con cáncer colorrectal (CCR), en los que se detecta una
CP coincidiendo con el diagnóstico del tumor primario en el
10% de los pacientes. En el 10-35% de los pacientes que
recidivan después del tratamiento de un CCR la recidiva es
exclusivamente peritoneal.
En el cáncer gástrico (CG), la CP suele ser frecuente,
incluso en las fases iniciales de la enfermedad, observándose
durante la cirugía en el 15-50% de los pacientes.
Los sarcomas son tumores con una incidencia aproxima-
da de 2-3 casos por cada 100.000 habitantes/año. Solo el
30% de los sarcomas se localizan en la cavidad abdominal, y
un porcentaje escaso de ellos inicia el proceso de metástasis
de forma exclusiva en el peritoneo, dando lugar a la denomi-
nada sarcomatosis peritoneal.

Medicine. 2017;12(32):1941-4 1941

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)
Criterios de sospecha y diagnóstico
La CP suele manifestarse de forma muy diversa, desde esca-
sos implantes milimétricos adyacentes al tumor primario,
hasta la ocupación de todo el abdomen y la pelvis por masas
tumorales voluminosas. La mayoría de los pacientes con CP
evolucionan hacia la obstrucción intestinal, la formación de
ascitis, la caquexia tumoral o la combinación de todas ellas.
La incidencia de la CP es difícil de establecer con segu-
ridad, debido a las limitaciones diagnósticas. La ecografía, la
tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética
y la tomografía por emisión de positrones (PET) son sensi-
bles para diagnosticar las recidivas viscerales, retroperitonea-
les y algunos signos indirectos de CP, pero no detectan la
enfermedad peritoneal infracentimétrica.
La TC es una exploración fácil de realizar. Posee gran
valor en el diagnóstico de los tumores primarios y en las re-
cidivas que afectan a los órganos sólidos y el retroperitoneo,
pero presenta limitaciones para identificar los pequeños im-
plantes peritoneales, especialmente los localizados en intesti-
no delgado, hojas mesentéricas y sistema porta.
La PET/TC posee baja sensibilidad en tumores menores
de 1 cm, pobre especificidad y limitaciones para detectar los
tumores de bajo grado o en aquellas lesiones predominante-
mente mucinosas como el pseudomixoma peritoneal. Se sue-
le utilizar para descartar las afectaciones tumorales extraab-
dominales que contraindican el tratamiento radical de la CP.
La laparoscopia es un método efectivo para realizar el
diagnóstico, establecer la localización y la extensión de la en-
fermedad peritoneal y determinar la histología tumoral, pero
presenta limitaciones técnicas3.
El volumen y la distribución de la CP deben ser evalua-
dos y cuantificados pre y operatoriamente. El sistema más
utilizado es el índice de cáncer peritoneal que describe 13
regiones anatómicas, dividiendo la cavidad abdominal en 9
regiones y el intestino delgado en otras 4. Puntúa cada re-
gión de 0 a 3 puntos, según el tamaño tumoral. La puntua-
ción máxima es de 394,5 (tabla 1).
Medidas terapéuticas
y secuenciación de empleo
El tratamiento habitual de la CP es de índole paliativo me-
diante el uso de quimioterapia (QT) sistémica asociada o no
a la cirugía. Tradicionalmente, desde el punto de vista tera-
péutico, la CP se ha considerado como un estadio tumoral
IV no diferenciable de otras localizaciones metastásicas. La
cirugía como tratamiento único en la CP se asocia, indepen-
dientemente de la extensión inicial de la enfermedad y de la
radicalidad quirúrgica, a una nueva recidiva peritoneal.
Es excepcional que un paciente diagnosticado de CP y
sometido a cualquier tipo de tratamiento paliativo perma-
nezca vivo a los 5 años del tratamiento.
En los últimos años, se ha incrementado el interés por la
diseminación peritoneal de los tumores, debido a los mejores
resultados clínicos conseguidos con los tratamientos multi-
modales y a los recientes conocimientos sobre el desarrollo y
el crecimiento peritoneal de las neoplasias.
1942 Medicine. 2017;12(32):1941-4
TABLA 1
Índice de carcinomatosis peritoneal (ICP)
Regiones Tamaño
O Mesogastrio 0 No tumor
1 Hipocondrio derecho 1 < 0,5
2 Epigastrio 2 0,5-5 cm
3 Hipocondrio izquierdo 3 > 5 cm o confluente
4 Vacío izquierdo
5 Fosa ilíaca izquierda
6 Hipogastrio
7 Fosa ilíaca derecha
8 Vacío derecho
9 Yeyuno proximal
10 Yeyuno distal
11 Íleon proximal
12 Íleon distal
La dificultades para el reclutamiento de pacientes con pre-
sentaciones clínicas muy variadas y el complejo proceso de
homogeneización de cada uno de los elementos que constitu-
yen un tratamiento complejo, especialmente la cirugía, además
de los problemas para que los pacientes acepten ser asignados
a una rama de tratamiento paliativo frente a las posibilidades
de un tratamiento potencialmente curativo, condicionan la
realización de estudios prospectivos controlados. Por ello, la
mayoría de la información existente sobre el tratamiento mul-
tidisciplinar proviene de estudios no controlados.
Actualmente, el tratamiento multidisciplinar de la CP
está considerado como el tratamiento de referencia para el
pseudomixoma peritoneal y el mesotelioma maligno perito-
neal, y se recomienda en las CP secundarias a CCR. Existe
un amplio consenso para su uso en pacientes seleccionados
con neoplasias de ovario platino resistentes y en algunos ca-
sos de sarcomatosis peritoneal6.
En el CG, el papel del tratamiento multidisciplinar está
en curso de evaluación, al igual que en los infrecuentes tu-
mores primarios serosos del peritoneo y los aún más raros
psammocarcinomas y tumores desmoplásicos de células pe-
queñas que afectan a pacientes jóvenes.
El tratamiento multidisciplinar, que consta de tres tipos de
actuaciones terapéuticas diferentes pero de aplicación conjun-
ta, solo permite obtener beneficios clínicos cuando cada una
de las terapias se utilizan de forma estricta, ordenada y com-
pleta: cirugía radical, QT intraperitoneal e hipertermia7,8.
Cirugía radical
La cirugía radical en la CP es posible gracias a una estrategia
quirúrgica descrita por Sugarbaker que denominó procedi-
mientos de peritonectomía, y constituye un elemento tera-
péutico fundamental en el tratamiento multidisciplinar de la
CP. Los procedimientos de peritonectomía permiten elimi-
nar el tumor macroscópico presente en las serosas peritonea-
les, además de la exéresis de las vísceras y estructuras vecinas
infiltradas en profundidad por el tumor. Solo es necesario
extirpar el peritoneo y las estructuras visiblemente afectadas
por el tumor, preservando el peritoneo sano como elemento
protector de la diseminación tumoral.
 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL
En las CP extensas o limitadas pero de gran volumen pue-
de ser necesario realizar exéresis multiviscerales y/o amplias
resecciones intestinales, en ocasiones multisegmentarias, segui-
das de las anastomosis digestivas correspondientes. La afecta-
ción tumoral de una parte importante del intestino delgado
puede limitar o impedir la realización de la cirugía radical.
Además de la afectación extensa y/o multisegmentaria
del intestino, existen otros hallazgos operatorios que com-
prometen o limitan la citorreducción completa en los pa-
cientes con CP, como la afectación grosera del peritoneo
visceral del hilio hepatobiliar, la retracción completa del me-
senterio y/o la afectación masiva ganglionar retroperitoneal9.
Quimioterapia intraperitoneal
La QT administrada de forma regional pretende alcanzar
concentraciones altas de un agente citotóxico en tumores lo-
calizados en un punto determinado del organismo. Adminis-
trada por vía intraperitoneal, permite realizar un tratamiento
muy intensivo de los tumores localizados en la cavidad abdo-
minal en relación con la dosis de fármacos utilizada.
Los quimioterápicos utilizados por vía intraperitoneal
varían según el tumor primario que origina la CP. Las molé-
culas más utilizadas son el 5-FU, mitomicina C, doxorubici-
na, cisplatino, paclitaxel, gemcitabina, etopósido, bleomicina,
metotrexato, melfalán, interferón, oxaliplatino e irinotecán.
Los fármacos que actúan a nivel intraperitoneal pueden ser
administrados de forma aislada o en combinación (tabla 2).
Las modalidades de administración de la QT intraperito-
neal varían según el momento de administración de los fár-
macos y la forma de aplicarlos en la cavidad abdominal. El
máximo beneficio citotóxico se consigue cuando se utiliza
inmediatamente después de la cirugía, antes del «atrapamien-
to» celular tumoral por la fibrina y de la compartimentación
de la cavidad abdominal por las adherencias quirúrgicas.
Quimioterapia intraperitoneal posoperatoria inmediata
Cuando la QT intraperitoneal se administra entre los días 0
y 5 del postoperatorio inmediato, recibe el nombre de qui-
mioterapia intraperitoneal postoperatoria inmediata (EPIC,
del inglés early postoperative intraperitoneal chemotherapy). La
EPIC se inicia después de la extirpación del tumor, lo que
permite arrastrar y eliminar la fibrina y los restos microscó-
picos celulares de la cavidad abdominal, que a continuación
se baña homogéneamente con la solución de quimioterápi-
cos. La solución acumulada durante 24 horas se retira diaria-
mente mediante varios catéteres dispuestos en localizaciones
anatómicas establecidas.
Con la EPIC se administran varios ciclos de QT intraperi-
toneal que incrementan las posibilidades de exposición del qui-
TABLA 2
Esquemas de quimioterapia intraperitoneal más utilizados
Cáncer gástrico: cisplatino 25 mg/m2/l + mitomicina C 3,3 mg/m2
Cáncer colorrectal: mitomicina C 40 mg dosis total (30 + 10)
Mesotelioma: cisplatino 50 mg/m2 + adriamicina 15 mg/m2
Pseudomixoma: cisplatino + adriamicina
Cáncer de ovario: cisplatino 50-75 mg/m2 + adriamicina 15 mg/m2
mioterápico a las células tumorales, pero tiene el inconvenien-
te de que produce mayores efectos adversos sistémicos,
permite la compartimentación y el secuestro localizado de los
quimioterápicos, favorece la infección, las complicaciones loca-
les intraabdominales y la obstrucción intestinal, además de las
complicaciones propias del uso de catéteres intraabdominales.
Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
La asociación del calor a la QT intraperitoneal potencia el
efecto terapéutico regional de algunos quimioterápicos y
provoca un shock tóxico directo sobre las células tumorales.
Esta aplicación combinada de tratamiento regional recibe el
nombre de quimiohipertermia peritoneal (HIPEC, del in-
glés hyperthermic intraperitoneal chemotherapy).
Algunos estudios realizados con animales demuestran que
la quimiohipertermia ofrece un mayor beneficio terapéutico
que la hipertermia o la QT intraperitoneal administradas ais-
ladamente. La hipertermia in vitro provoca la destrucción
de las células tumorales cuando se alcanzan temperaturas de
43ºC. Las células sanas resisten temperaturas de hasta 45ºC.
Existen dos modalidades de aplicación de la HIPEC que
explicamos a continuación
La técnica descrita por Sugarbaker, denominada técnica
abierta o coliseum, es la más extendida. Consiste en la admi-
nistración de la HIPEC con el abdomen abierto. El ciruja-
no, después de la eliminación completa de la enfermedad
tumoral peritoneal, administra la solución de quimioterápi-
cos a la temperatura adecuada y la distribuye homogénea-
mente por toda la cavidad abdominal durante todo el tiem-
po de exposición previsto. Finalizado este baño abdominal
de quimioterápicos se aspira el mismo y se realizan las su-
turas digestivas.
La otra modalidad, denominada técnica cerrada, aplica la
HIPEC una vez han finalizado todos los tiempos quirúrgicos
y cerrando momentáneamente el abdomen para la administra-
ción, a vientre cerrado, de la quimiohipertermia. Con esta mo-
dalidad de HIPEC se pretende incrementar la penetración del
quimioterápico en el tumor mediante una mayor presión ab-
dominal provocada por volúmenes de solución de quimioterá-
picos superiores a los utilizados en la técnica abierta.
No existe ningún estudio que demuestre si una u otra
modalidad de administración de la HIPEC aporta un mayor
beneficio clínico a los pacientes10,11.
La cirugía radical junto con la QT intraperitoneal tiene
un uso cada vez mayor en el tratamiento de la CP de origen
apendicular, colónico y peritoneal primario con estudios en
los que se demuestra beneficio tanto en la calidad de vida
como en la supervivencia de los pacientes. Está en evaluación
en el caso de CP de origen gástrico y tiene algunas indicacio-
nes concretas en la de origen ovárico. En la figura 1 se pro-
pone un algoritmo de tratamiento para la CP de origen di-
gestivo, que es en la que hay una mayor evidencia.
Los procedimientos quirúrgicos requeridos para la cito-
rreducción efectiva son largos, mórbidos y requieren de la
experiencia del equipo quirúrgico12.
Es necesaria una correcta política en la acreditación de
centros que garanticen la multidisciplinariedad del manejo y
la aplicación adecuada de los conocimientos actuales para
seguir avanzando en este tipo de tratamiento.
Medicine. 2017;12(32):1941-4 1943
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

Carcinoma peritoneal de origen digestivo

Única localización Otras localizaciones metastásicas

ICP Valorar tratamiento sistémico

según tipo de tumor y estado
general del paciente

< 13 > 13

Selección de pacientes

Candidato No candidato

Citorreducción y QT ip

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo terapéutico de la carcinomatosis peritoneal de origen digestivo.

ICP: índice de carcinomatosis peritoneal; QT: quimioterapia.

Responsabilidades éticas ✔
2. Lifante JC, Glehen O, Cotte E. Natural history of peritoneal carcinoma-
tosis from digestive origin. En: CeelenW, editor. Peritoneal carcinomato-
sis: a multidisciplinary approach. New York: Springer; 2007. p. 119-29.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
3. r Pomel C, Appleyard T, Gouy S, Rouzier R, Elias D. The role of
laparoscopy to evaluate candidates for complete cytoreduction of
que para esta investigación no se han realizado experimentos peritoneal carcinomatosis and hyperthermic intraperitoneal che-
motherapy. Eur J Surg Oncol. 2005;31:540-3.
en seres humanos ni en animales.
✔
4. Jacques P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis
and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res.
1996;82:359-74.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔
5. Tentes AA. Peritoneal Cancer Index: a prognostic indicator of survival in
advanced ocarian cancer. Eur J Surg Oncol. 2003;29:69-73.
✔
6. rr Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M. Implementación y
desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis pe-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técni-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa- ca de Sugarbaker. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i
Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut.
cientes. Generalitat de Catalunya; 2009.
✔
7. Raue W, Tsilimparis N, Langelotz C, Rau B, Schwenk W, Hartmann J, et
al: Initial results after implementation of a multimodal treatment for pe-
ritoneal malignancies. Acta Chir Belg. 2011;111:68-72.
Conflicto de intereses ✔
8. rr González-Moreno S, González-Bayon LA, Ortega-Pérez G.
Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: Rationale and techni-
que. World J Gastrointest Oncol. 2010;2:68-75.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔
9. r Esquivel J, Sticca R, Sugarbaker P, Levine E, Yan TD, Alexander
R, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal
chemotherapy in the management of peritoneal surface malignicies
of colonic origin: a consensus statement. Society of Surgical Onco-
Bibliografía logy. Ann Surg Oncol. 2007;14:128-33.
✔
10. Goere D, Malka D, Tzanis D, Gava V, Boige V, Eveno C, et al. Is there a
possibility of a cure in patients with colorectal peritoneal carcinomatosis
r Importante rr Muy importante amenable to complete cytoreductive surgery and intraperitoneal che-
motherapy? Ann Surg. 2013;257:1065-71.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
11. rr Loggie BW, Thomas P. Gastrointestinal cancers with peritoneal

✔ ✔ Guía de práctica clínica

carcinomatosis. Surgery and hyperthermic intraperitoneal che-
Ensayo clínico controlado motherapy. Oncology. 2015;29:515-21.
✔ Epidemiología ✔
12. r Losa F, Barrios P, Salazar R, Torres-Melero J, Benavides M, Mas-
suti T, et al. Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemothera-
py for treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal ori-
✔
1. Simpson JA. Implantation peritoneal carcinomatosis of ovarian origin.
Am J Pathol. 1931;7:423-43.
gin. Clin Transl Oncol. 2014;16:128-40.

1944 Medicine. 2017;12(32):1941-4